Амилоидоз щитовидной железы у больного периодической болезнью (клинический случай)

Периодическая болезнь (ПБ), известная также под названием доброкачественного семейного перитонита, возвратного полисерозита, средиземно-морской семейной лихорадки, армянской болезни, пароксизмального синдрома Джейнуэя-Мозенталя, болезни Сигаля-Маму и т.д., относится к генетически обусловленным заболеваниям. В силу своей этнотропности (чаще поражает армян, евреев и арабов) заболевание довольно распространено в Республике Армения, однако за последние десятилетия отмечается неуклонно прогрессирующий рост заболеваемости ПБ во всем мире [О.В.Виноградова, 1973; А.А. Айвазян, 1982], поэтому ПБ уже не считается этнически и территориально ограниченной патологией [В.М.Арутюнян, Г.А.Григорян, 1997].

Одним из наиболее частых осложнений ПБ является амилоидоз, который характеризуется глубоким нарушением белкового обмена и образованием в межуточной ткани сложного гликопротеинового комплекса - амилоида (от лат. amyllum - крахмал). Амилоидоз впервые описан Рокитанским, а своим названием обязан Вирхову, который, на основании, характерного прокрашивания йодом, решил, что образующиеся массы имеют углеводную природу. Однако, через несколько лет Фридрайх и Кекуле, на основании химического анализа, доказали гликопро- теидную природу амилоида.

Уже значительно позднее, только в прошлом столетии, появились первые классификации Любараша и Реймана, основной принцип которых - деление на первичный и вторичный амилоидоз - сохраняется до настоящего времени [Б.И.Шулутко, 1992]. Вторичный амилоидоз - наиболее частая форма амилоидоза,для нее характерна органная локализация отложений амилоида. Наиболее часто поражаются селезенка, почки, печень, надпочечники, кишечник, что характерно для, так называемого, паренхиматозного амилоидоза. Реже наблюдается поражение миокарда, скелетных мышц, легких, нервов, сосудов, кожи, свойственные мезенхимальному амилоидозу.

Наиболее редкой формой является амилоидоз щитовидной железы R.А. Куlе, 1983]. При этом отложения амилоида выявляются как в строме, так и в сосудах железы, что ведет к атрофии железистой ткани с функциональной недостаточностью щитовидной железы [H.Rodney, L.Raymond. at al., 1997]. Достаточно сложной проблемой, в плане диагностики, является амилоидоз стромы при медуллярном раке щитовидной железы, когда, вследствии резкого увеличения железы, достаточно трудно бывает определить наиболее «информативную» зону для проведения тонкоигольной биопсии в целях патоморфологической верификации диагноза. Поэтому, у таких больных, для определения обьема предстоящей операции, довольно часто приходится руководствоваться лишь инструментальными методами исследования (УЗ-и, КТ). Таким образом, редкость патологии, недостаточная изученность этиопатогенеза, а также сложности в диагностике и лечении этих больных, обуславливают повышенный интерес к этой проблеме.

Под нашим наблюдением находится больной С.Л., 36 лет, с опухолевидным увеличением щитовидной железы, страдающий периодической болезнью (абдоминальная форма) с 4-летнего возраста. Наследственный анамнез у больного отягощен. Из анамнеза известно, что в течение года у больного наблюдалось в среднем до 15 приступов абдоминалгии, повышения температуры до 38^оС, с сопутствующей нейро-вегетативной симптоматикой, а также тошнотой, иногда рвотой и выраженным метеоризмом. Больной неоднократно был обследован в специализированной клинике, диагноз был подтвержден обнаружением генетических маркеров болезни. Больной длительное время получает колхицин, на фоне которого, со слов больного, частота и интенсивность приступов несколько уменьшились. В течение последнего времени, в связи с транзиторной протеину- рией, больной находился под контролем нефролога. Опухолевидное увеличение в передней области шеи отмечает в течение 10-12 лет, однако за последние 3 года больной отмечает особенно интенсивный темп увеличения передней области шеи ,с затруднением дыхания и дисфагией, а также сильные головные боли и приступы стенокардии. Вследствие этого больной обратился во 2 хирургическое отделение РМЦ «Армения» и был госпитализирован (01/10.07) с диагнозом: Амилоидоз щитовидной железы V^o степени с компрессионным нарушением дыхания. Периодическая болезнь (абдоминальная форма). Системный амилоидоз. Нефротический синдром.

Рис.1. Больной С., до операции.

При поступлении состояние больного сред-ней тяжести. Кожа и видимые слизистые несколько бледноваты. Дыхание с участием вспомогательных мышц, с втяжением межреберных промежутков и трепетанием крыльев носа (инспираторная одышка). Аускультативно выявляется ослабленное везикулярное дыхание, аэрация в базальных областях обеих легких ослаблена. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичны. АД: 110/70мм.рт.ст. РБ: 84уд/в мин, умеренного наполнения, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется на 4-5см ниже реберной дуги. Кишечник нормально функционирует, стул кашицеобразный, с остатками непереваренной пищи (синдром мальдигестии). Диурез в норме, выявлена никтурия.

Обьективно: конфигурация шеи резко нарушена, размеры щитовидной железы увеличены - V^o степень по Николаеву. Образование имеет макронодулярную поверхность, твердоэлластическую консистенцию, несмещаема. Кожа в этой области не изменена, регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Клинико-лабораторные данные: группа крови и Rh-фактор - А(II)Rh (+); серологическое исследование: HBsAg(=), НСV(=), RW=); общий анализ крови: НЬ-120гр/л, Эр-4,1х10¹²/л, лейк- 9,8х10⁹/л, эозиноф.-5, лимф.-14, СОЭ-33мм/ч; биохимическое исследование крови: общий белок- 70,5г/л, глюкоза-5,8ммоль/л, креат.-110,4мкм/л, мочевина-10,5ммоль/л, билирубин: общий- 14,7мкм/л, связ.-2,5мкм/л, своб.-12,2мкм/л, АСАТ- 32м/л, АЛАТ-30м/л, тимол-6, амилаза-160, ГГТ-78, ЩФ-386; электролиты: К⁺-4,8 N⁺-138,5 Са⁺⁺-1,25; коагулограмма: протромб. индекс-77%, фибриноген А-488, время свертывания крови-6'00"-7'10"; общий анализ мочи: уд.вес-1018, рН-кислая, эпит.-ед.в п/зр., лейк.-7-8 в п/зр., эр.-0-2 в п/зр., следы белка- 0,0330/00, сахар-аЬ8, кристаллы мочевой кислоты- знач. кол-во в п/зр. Гормоны в крови: Тироксин (общий) - 7,40 мкг/дл (норма 6,09-12,23); Т3 (общий) - 0,55 нг/мл (норма 0,87-1,78); ТТГ - 3,06 мк ЕД/мл (норма 0,345,60).

Клинико-инструментальные исследования: X- гау: Легочный рисунок усилен за счет сосудистого компонента, корни отечны за счет застоя в малом круге кровообращения. Верхнее средостение расширено, имеется картина загрудинного зоба. С обеих сторон синусы запаяны, не исключается наличие минимального количества жидкости, больше справа. Сердце расширено в поперечнике за счет левых полостей. УЗ-и: Печень увеличена на 3,5-4 см, диффузно изменена, гомогенна, ж/п без особенностей. Селезенка - 14,5 см, гомогенна. Почки нормальных размеров, паренхима сохранна, диффузно изменена. Уродинамика не нарушена. Щитовидная железа резко увеличена, негладкая, гетероэхогенна с наличием гипоэхогенных очагов. ЭКГ: Синусовый ритм. Неполная а-У блокада 1 ст. Гипертрофия ЛЖ. Нарушение коронарного кровотока на задне-верхушечно-боковой стенке ЛЖ. Эхо-КГ: Дилатация и гипертрофия ЛЖ. Снижение глобальной систолической функции ЛЖ, аорта уплотнена, створки митрального и аортального клапанов утолщены, подвижность ограничена. Митральная и трикуспидальная регургитация 2 степени. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ. Ларингоскопия: Слизистая гортани светло-розовая, голосовые связки белые, левая голосовая связка несколько отстает при движении. Голосовая щель широкая, гортань и трахея резко деформированы и отклонены от средней линии в лево.

В целях патоморфологической верификации диагноза произведена биопсия щитовидной железы с гистологическим исследованием биоптата. Результат: на серийных гистологических препаратах картина амилоидоза щитовидной железы, с выраженной атрофией железистой ткани. Произведена дополнительная окраска конгоротом на амилоид. Отложения амилоида наблюдаются диффузно, по всему полю зрения, а также в стенках кровеносных сосудов и в строме, по ходу ретикулярных волокон.

Рис.2. Резецированный препарат железы

Учитывая данные инструментальных методов исследования (признаки выраженной деформации и механического сдавления трахеи), а также резко затрудненное дыхание больного и признаки гипоксии, поставлены показания к хирургическому лечению.

После соответствующей предоперационной подготовки больного и консультации смежных специалистов (кардиолога, эндокринолога, невропатолога и нефролога) произведена операция (09/10.07). Интраоперационно была выявлена резко увеличенная щитовидная железа с бугристой поверхностью, интимно спаянная с окружающими тканями и сдавливающая трахею.

Рис.3. Больной С., после операции.

Произведена субфасциальная субтотальная резекция левой доли щитовидной железы и гемиструмэк- томия справа. С большими техническими трудностями удалось мобилизовать и удалить загрудинно расположенный большой узел (до 5-7см в диаметре), сдавливающий трахею. Послеоперационный период протекал без осложнений, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Патогистология: Картина амилоидоза парен-химы и стромы щитовидной железы, с выраженной атрофией железистой ткани.

Рис.4. УЗИ железы через 4 месяца после операции.

Сразу же после операции больной стал отмечать облегчение дыхания, в дальнейшем одышка и головные боли постепенно исчезли. Общее состояние больного после проведенной операции значительно улучшилось, однако сохранялись общая слабость и быстрая утомляемость. На ЭКГ - положительная динамика. Гормоны в крови: Трийодтиронин (Т₃) -0,33ng/mL (норма 0,6-1,85); Тироксин (Т₄) - 1,31mkg/dL (норма 4,8-12,0); ТТГ - 15,4—μIU/ml (0,5-4,1). Больной повторно консультирован эндокрино- логом и ему назначена заместительная терапия. Через 4 месяца больной повторно вызван для контрольного обследования. Общее состояние удовлетворительное, жалоб на одышку, загрудинные и головные боли, а также на дисфагию не предьявляет. На фоне заместительной терапии отмечает улучшение самочувствия и повышение работоспособности. УЗИ: Щитовидная железа после струмэктомии справа и субтотальной резекции слева. Правая доля - 2,3 х 2,6 х 5,5 см, левая доля - 2,1 х 2,0 х 4,1 см, диффузно изменена, имеются узлы - самый большой справа (1,2 см и 2,1 см), слева также имеется узел - 2,3 см в диаметре. Узлы имеют гиперэхогенную структуру и гладкие края. Заключение: Амилоидоз щитовидной железы. В настоящее время больной находится под нашим динамическим контролем, а также под контролем нефролога и эндокринолога.

В нашем сообщении мы бы хотели привлечь внимание к довольно редко встречающейся форме вторичного амилоидоза - к амилоидозу щитовидной железы. Несмотря на то, что амилоидоз является терапевтической патологией, однако, в редких случаях, он может привести к таким осложнениям, которые требуют хирургического вмешательства. Следует отметить, что особенностью данного клинического случая является отсутствие отчетливых признаков поражения наиболее уязвимых для амилоидоза органов-мишеней (почек, печени, сердца) и превалирование в клинической картине поражения щитовидной железы. Причины такого течения заболевания не изучены, а сама проблема амилоидоза остается одной из наиболее важных в современной медицине. 

Список литературы 

1. Виноградова О.М. Периодическая болезнь. Москва, „Медицина”, 1973. 200с.
2. Айвазян А.А. Периодическая болезнь. Ереван, ,,Айа- стан”, 1982. 216с.
3. Арутюнян В.М., Григорян Г. А. Поражения опорно-двигательного аппарата при заболеваниях внутренних органов. Ереван, «Айастан», 1997. 253с.
4. Шулутко Б.И. Внутренние болезни /лекции/. Ленинград, 1991. 592с.
5. Kyle R.A. Amyloidosis. «Mayo Clin. Roc.», 1983. v.58, p.665-683
6. Rodney H., Raymond L., Comenzo, Skinner M., New England Journal of Medicine, 1997, 9. 

Вопросы, ответы, комментарии