Методика мобилизации слизистонадкостничного лоскута при непосредственной имплантации после удаления зуба

Проблема восстановления зубного ряда после удаления зуба, является одной из актуальных задач стоматологии. Существующие методики замещения потери зубов по традиционной методике заключаются в использовании съемных или мостовидных протезов.Они сопровождаются обточкой твердых тканей и покрытием коронками интактных опорных зубов [1,2]. Применение внутрикостных зубных имплантатов позволяет решить многие проблемы при вторичной адентии (частичная или полная потеря зубов). Большое значение для функционирования и долговечности имплантата имеет особенность интеграции конструкции с костной тканью альвеолярного отростка челюсти. Современные данные дают основание полагать актуальным остеоинтеграцию [3,4,7,10,11,12]. Экспериментальные данные по немедленной имплантации в лунку удаленного зуба и полученные при этом положительные клинические наблюдения показывают возможность этого метода. Однако, невозможность создания имплантата, имитирующего форму удаленного корня зуба, его неплотное прилегание к альвеоле и последущие осложнения в связи с его приживлением диктовало изыскание новых методов, материалов, направленных как для успешной костной интеграции, так и для формирования слизистонадкостничного лоскута [5,6,8,9].

Исходя из поставленных задач, нами предлагается новая методика оперативного вмешательства для формирования слизистонадкостничного лоскута при немедленной имплантации после удаления зуба. В данной работе мы акцентируем внимание не на технике применения одномоментной (непосредственной) имплантации, а на способе атравматично го формирования лоскута. Клиническими условиями для выполнения данной методики являются: оссифи цированная (кальцифицированная) кость, приемлемая ширина и высота альвеолярного отростка, возможность стабилизации имплантата в момент установки, адекватная зона слизистонадкостничного края, а также способность защитить инсталирован ный имплантат от чрезмерной окклюзионной нагрузки. Этого можно достичь, когда зубыантагонисты могут выключить из окклюзии временный протез на имплантатах или в случае когда антагонистом протеза на имплантатах, установленных на беззубой челюсти, является съемный протез.

В объем вмешательств для непосредственной имплантации после удаления зуба по показаниям входят  острые и хронические периодонтиты, не подлежащие консервативному лечению, травма и вывих зубов, заболевание пародонта, осложнения при эндодонтических вмешательствах (выведение пломбировочного материала за апекс, отлом инструмента в канале и т.д.). Им должны предшествовать рентгенологические исследования (ортопантомография, прицельные внутриротовые снимки, рентгеновская компьютерная томография (РКТ)), а также лабораторные исследования (общий анализ крови, бактериологический анализ полости рта). При выявлении общей патологии внутренних органов и систем необходима консультация соответствующих специалистов. Предлагаемая оригинальная, атравма тичная (щадящая) методика формирования слизистонадкостничного лоскута без его откидывания, с целью иммобилизации края десны после введения имплантата, заключается в следующем:

Под инфильтрационной или проводниковой анестезией, с учетом топографической зоны и групповой принадлежности зуба, проводятся вертикальные разрезы по переходной складке размером 0.5-1,5см, по проекции удаленного зуба до кости. Тупым распатором “тоннельным” методом отсепаровываяется от костной ткани слизистонадкостничный лоскут до края десны удаленного зуба без его откидывания. После установления соответствующего имплантата в сочетании с остеогенными препаратами и достижения хорошей первичной стабилизации его в лунке удаленного зуба, подготовленный и освобожденный от костной ткани слизистонадкостничный лоскут ушивается вокруг имплантата и формируется имитирующий зубодесневой край. Введение имплантата в лунку удаленного зуба в сочетании с остеогенными препаратами создает фактор покоя для последующей костной интеграции.

Важной проблемой, которая также ждет своего оптимального решения, является профилактика послеоперационных осложнений в имплантологии, включающая в себе не только факторы заживления самой раны, но и подлежащей костной ткани в зоне оперативных вмешательств. Знакомство с литературными данными и собственные клинические наблюдения убедили нас в том, что наиболее частыми осложнениями в раннем постоперационном периоде является нагноение и отторжение имплантатов, вызванные в первую очередь инфекционным началом. Это связано с тем, что оперативное вмешательство приходится проводить в условиях непрерывно текущего воспалительного процесса и открытой раневой поверхности, что является дополнительными воротами входной инфекции. Предлагемые при этом различные варианты защитных лечебных повязок и их прописей, хотя и получили заслуженное признание, не лишены определенных недостатков, в связи с функциональной и косметической неполноценно тью, громоздкостью, кратковременным терапевтическим эффектом, а также требованием дополнительного времени для их приготовления.

Результаты клинических испытаний, проведенных за последние годы коллективом кафедры терапевтической стоматологии ЕГМУ, а также апробация в научноклинических подразделениях научноисследовательского института стоматологии М3 (г. Москва), позволили выявить и установить высокую эффективность и целесообразность использования адгезивных двухслойных пленок “Диплен” при различных стоматологических заболеваниях для целенаправленной терапии и уменьшения воздействия травматических и микробных факторов. Кроме того, дублированным пленкам можно придать направленное терапевтическое действие. Например, разработана технология пленки с внесением во внутренний слой антибиотиков,антисептиков, витаминов, микроэлементов. Методика заключается в следующем: после наложения швов и иммобилизации слизистонадкостничного лоскута, ножницами разрезается пленка “Диплен” по размеру, с целью покрытия операционного поля и введения в межзубной промежуток. Увлажненная ротовой жидкостью пленка, плотно фиксируется на слизистой оболочке полости рта.

На наш взгляд, предлагаемая пленка, призванная укрепить успехи оперативных вмешательств в имплантологической практике, найдет широкое применение и перспективна, поскольку, учитывая сложную архитектонику челюстнолицевой области, а также возможность ее введения в межзубной промежуток, создает барьер для проникновения инфекции в послеоперационную рану. Высокие адгезивные свойства (36-48часов) органической пленки, позволяют больным соблюдать гигиену полости рта посредством полосканий, орошений. В эстетическом плане, пленка оценивается положительно, так как она прозрачна и не различима от подлежащей ткани. Пленка удобна при исспользовании, мгновенно фиксируется на поверхности тканей и лишена многих недостатков известных материалов для повязок, в частности их громоздкости. При непосредственном протезировании пленка может механически оградить имитирующий зубодесневой край от края временного протеза.

По выше приведенной методике у 24 пациентов установление 27 имплантатов. Установка имплантатов без откидывания слизистонадкостничного лоскута, использование в постоперационном периоде адгезивных пленок “Диплен”, высокий коэффициент приживления при первичной стабилизации, позволяет рекомендовать методику в широкую практику имплантологии. 

Список литературы 

1. Перова М.Д. Клиническое и теоретическое обоснование комплексной программы повышения эффективности дентальной имплантации Авт. дис. канд. мед. наук, С. Петербург 1999г.
2. Козлов В.А., Васильев А.В. Имплантация опор для зубных протезов. Учебнометодическое пособие, СанктПетербург, 2002г.
3. Branemark PI. Introduction to osseointegration. Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence; 1985.
4. Albrektsson T, Branemark PI, Hansson H, Lundstrom J. Acta Orthop Scand. 1981
5. Henry P, Rosenberg I. Pract Periodont Aesthetic Dent.1994.
6. Misch C. Int Oral Implantol. 1990.
7. Bazilay I, Graser G, Caton J, Shenkle G. Dent Res. 1988. 
8. Bazilay I, Graser G, Iranpour B, Natiella J. Int J Oral Maxillofac Implants. 1991.
9. Roberts WE. Osseointegration in Oral Rehabilitation. Chicago: Quintessence; 1993.
10. Koh CS, Lee J, Choi K, Lee MS. Oral Implantol 1997. 
11. Buchs A, Hahn J, Vassos D. Oral Implantol. 1995.
12. Block MS, Kent JN, Kay JF. Oral Maxillofac Surg. 1987 

Вопросы, ответы, комментарии