Современные методы борьбы с helicobacter pylori в ротовой полости с целью предотвращения рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) сопровождаются патологическими изменениями тканей пародонта [2]. Патология полости рта диагностируется у 92% больных с заболеваниями ЖКТ, и в основном она представлена пародонтитом. Главной особенностью заболеваний пародонта, на фоне хронического поражения ЖКТ, является более ранняя, чем у лиц без фоновой патологии, генерализация патологического процесса, т.е. уже на ранних стадиях в патологический процесс вовлекается пародонт всех зубов, отмечаются более интенсивные явления воспаления, нередко сопровождающиеся выделением гноя из пародонтальных карманов. У больных с сочетанной гастродуоденальной патологией течение пародонтита часто носит непрерывно рецидивирующий характер, отмечается резистентность к традиционной терапии, ремиссия заболевания отличается нестойкостью [1].

Согласно современным данным воспалительные заболевания пародонта относятся к инфекционным воспалительным заболеваниям, поэтому нормализация микрофлоры является непременным условием их рациональной терапии. Хорошо известно, что при гингивите и пародонтите происходит отчетливый сдвиг микрофлоры в сторону преобладания анаэробной: по данным Slots J., при воспалении в пародонтальных карманах количество штаммов анаэробных бактерий увеличивается до 70-80%, тогда как в норме количество анаэробов не превышает 20-30%. В последние годы большое значение в развитии язвенной болезни придается инфекционному фактору - Helycobacter pylory - HP. Имеются данные об обнаружении этих бактерий в микросреде зубных бляшек и слюне. Пародонтальные карманы могут служить естественным резервуаром для Helycobacter pylory, так как при этом обеспечиваются микроаэробные условия [6,8]. Не вызывает сомнения тот факт, что хеликобактериоз инициируется попаданием Helycobacter pylory в полость рта по орально-оральному или фекально-оральному пути передачи и депонируется в ней, как в постоянном резервуаре. Ряд исследователей рассматривают присутствие HP в полости рта, как источник реинфекции слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью [4]. Другие [7], обнаружив тотальную инфицированность HP, полагают, что данный микроорганизм в полости рта является комменсалом.

Установлено, что их селекция происходит, в частности, при резких перепадах концентрации препаратов, что наблюдается при местном применении различных антибактериальных лекарственных форм (в виде полосканий, паст и гелей, легко смываемых слюной) [3]. Разрешение этой проблемы может быть реализовано следующими путями:

• использование антисептических препаратов, которые в отличие от антибиотиков обладают широким антибактериальным спектром и не индуцируют резистентность микробов;
• создание пролонгированных лекарственных форм на основе компонентов, сорбирующихся на слизистой оболочке полости рта или создающих депо в пародонтальных карманах.

Болезни пищеварительной системы, безусловно, сказываются на здоровье зубов и пародонта. Гастриты, дуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, с одной стороны, нарушают процессы усвоения белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов - строительного материала всех тканей и органов, с другой, создают ограничение в возможности приема тех или иных питательных и лекарственных веществ. По данным многих ученых, у людей с выраженными явлениями пародонтоза, в крови находят антитела к бактерии Helicobacter pylori - виновнице язвенной болезни же-лудка. Рецидив дуоденальной язвы после проведения терапии, направленной на эрадикацию HP, часто связан с реинфекцией (повторным инфицированием). Из результатов исследований частоты реинфекции в течение первого года, после проведения соответствующего лечения (больные повторно обследовались каждые 12 месяцев), вытекает, что она колеблется в пределах от 0 до 35%. Ежегодный процент реинфекции имеет тенденцию уменьшаться до 3% и ниже, спустя первый год. Более высокие цифры частоты реинфекции в течение первого года, приводимые рядом исследователей, можно объяснить тем, что они наблюдали ложную реинфекцию, то есть обострение “старой” инфекции. Ложная реинфекция может наблюдаться:

1. Когда после проведения эрадикационной терапии небольшое число микроорганизмов остается, но не выявляется при контрольном обследовании.
2. В результате сохранения Нр в других отделах желудочно-кишечного тракта(например, на зубном налете, в слюне или фекалиях), что ведет к аутоинфекции желудка.

При наличии показаний к проведению эрадикационной терапии обычно назначают антисекреторный препарат в сочетании с антибиотиком, что объ-ясняется следующими причинами:

1. Некоторые эффективные в отношении HP антибиотики менее стабильны в кислой среде, а их эффект потенцируется антисекреторными препаратами.
2. Для заживления язвы необходима соответствующая среда, которая достигается приемом этих препаратов.

На сегодняшний день имеются три группы антисекреторных препаратов: антагонисты Н2- рецепторов, ингибиторы протонового насоса и Пи- лорид.

Антагонисты Н2-рецепторов (АГР). Точкой приложения препаратов этой группы являются рецепторы клеточных мембран, но они также способны подавлять секрецию кислоты и увеличивать рН желудочной среды. Они способствуют заживлению язвы, но не обладают антибактериальной активностью. Кроме ранитидина (Glaxo Wellcome), в эрадикационной терапии используются фамотидин (Yamanouchi, Япония) и низатидин (Lilly, США).

Ингибиторы протонового насоса. Препараты этой группы действуют непосредственно на париетальные клетки желудка. В экспериментах in vitro они оказывали очень слабый эффект в отношении Hp. Наиболее широко известным препаратом этой группы является омепрозол (Astra, Швеция), но используются также иансопрозол (Takeda, Япония) и пантопразол (Byk Gulden, Германия).

Пилорид (ранитидин висмута цитрат) - новое химическое соединение с уникальным сочетанием свойств: активность в отношении Hp, подавление секреции кислоты в желудке, защитные сойства по отношению к слизистой оболочке желудка

Физико-химические свойства, значительно отличающие Пилорид от простой смеси ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата, сводятся к следующим:

• температура плавления, спектроскопические параметры (в частности характер диффракции и спектры ядерно- магнитного резонанса, ЯМР), водораство римость (висмута цитрат практически нерастворим в воде, Пилорид же полностью растворяется при рН

4). Биологическими свойствами, отличающими Пи- лорид от смеси ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата, явлются его активность по отношению к HP и подавление образования пепсина.

Минимальная подавляющая концентрация (МПК) Пилорида по отношению к HP приблизительно равна половине той, которой обладает эквимолярная смесь ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата. Увеличение антимикробной активности препарата связано с растворимостью солей висмута. Благодаря наличию висмута в Пилориде этот препарат оказывает антибактериальное действие по отношению к HP и снижает активность пепсина (in vitro), а также, по не ясному пока механизму, оказывает протективный эффект на слизистую оболочку желудка. Пилорид был разработан с тем расчетом, что при растворении в желудке он обеспечивает высокую концентрацию висмута в нем. Всасываемость висмута при пероральном приеме препарата составляет 0,5% принятой дозы, остальная же часть в неизмененном виде проходит через ЖКТ. Исследования in vitro показали, что сочетание Пилорида с кларитромицином обладает синергизмом в проявлении бактерицидного эффекта в отношении Hp. О синергизме говорят, когда эффект от комбинированного применения препаратов превышает сумму эффектов каждого из них в отдельности. Выяснилось, что при сочетанном применении указанных препаратов он составляет 24 часа. Применение Пилорида повышает бактерицидную активность кларитромицина в отношении штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику. В исследо-ваниях in vitro было показано, что бактерицидная активность комбинации Пилорида с кларитромицином в отношении бактериальных штаммов, резистентных к кларитромицину, в 1000 раз выше, чем при изолированном применении Пилорида. Таким образом, Пи- лорид является синергистом кларитромицина, даже в отношении резистентных к нему штаммов Hp.

Таким образом, наиболее мощным фактором, способствующим развитию и поддержанию болезней пародонта, является развитие дисбиоза в полости рта, который развивается или на фоне сниженного иммунитета, или сам приводит к его изменению. Этим и объясняется целесообразность применения антибактериальных средств. Огромное количество антибиотиков прошли испытание на активность по отношению к HP. Ниже приводится список доказавших свою эффективность антибиотиков: Кларитромицин - высокоэффективный препарат из группы ма- кролидов; обладает кислотоустойчивостью и хорошо всасывается из желудочно- кишечного тракта (ЖКТ) Амоксициллин- препарат из группы пенициллина, часто используемый в эрадикационной терапии; кислотоустойчив, но менее активен по отношению к HP, чем кларитромицин. Для большего эффекта его комбинируют с метронидазолом или тинидазолом. Метронидазол, тинидазол - эти антибиотики из группы имидазолов имеют сходную химическую структуру. Их бактерицидный эффект проявляется при низких значениях рН, однако серьезную проблему представляет рост резистентности HP к антибиотикам. Следовательно, они часто применяются в ком-бинации с одним или двумя антибиотиками из других групп. Тетрациклин - данный препарат используется в комбинации, как минимум, с еще одним антибиотиком и чаще всего вместе с амоксициллином.

Вместе с тем широкое (а подчас необоснованное и бесконтрольное) применение антибактериальных препаратов приводит к формированию штаммов с резистентностью к ним. Установлено, что их селекция происходит, в частности, при резких перепадах концентрации препаратов, что наблюдается при местном применении различных антибактериальных лекарственных форм (в виде полосканий, паст и гелей, легко смываемых слюной) [3]. Pазрешение этой проблемы может быть реализовано следующими путями:

• использование антисептических препаратов, которые в отличие от антибиотиков обладают широким антибактериальным спектром и не индуцируют резистентность микробов;
• создание пролонгированных лекарственных форм на основе компонентов, сорбирующихся на слизистой оболочке полости рта или создающих депо длительное время в пародонтальных карманах.

На сегодняшний день «золотым стандартом» анаэробицидных средств является метронидазол, демонстрирующий, в частности, высокую эффек-тивность при воспалительных заболеваниях пародонта, в особенности в сочетании с хлоргекседином. Гель для десен «Метрогил дента профессиональный» - единственный препарат в готовом к стоматологическому применению виде, который содержит метронидазол 25% и хлоргекседин в форме 0,1% раствора хлоргекседина глюконата в стабильных концентрациях. «Метрогил дента профессиональный» имеет приятный вкус, водорастворим, поэтому не препятствует оттоку экссудата. Гель обладает высокой текучестью, поэтому может полностью заполнять пародонтальный карман. После контакта с десневой жидкостью, содержащей эстеразы, происходит гидролиз неактивного метронидазола бензоата. Метронидазол оказывает анаэробицидное действие на бактерии, находящиеся в пародонтальных карманах или зубодесневой борозде.

Антибиотикорезистентность Нр становится серьезной проблемой в проведении эрадикационной терапии. Резистентность можно подразделить на первичную (внутреннюю) и вторичную (приобретенную):

• первичная вызывается штаммами Нр, резистентными до начала проведения эрадикационной терапии,
• вторичная предполагает резистентность, развившуюся в ходе безуспешной эрадикационной терапии.

Резистентность к метронидазолу связывают с неудачным лечением. Наблюдается выраженное географическое различие в частоте резистентности к метронидазолу, что отражает различную широту применения этого препарата в различных странах. Данные исследований свидетельствуют о том, что резистентность НР к метронидазолу в мире растет и в некоторых странах сможет достичь свыше 80%. Устойчивость Нр к другим антибиотикам, в том числе к кларитромицину, также обнаружена, но в меньшей степени (для кларитромицина в Западной Европе она составляет 5-10%).

В лечении пациентов, не отвечающих адекватно на стандартное лечение, наряду с эрадикационной терапией можно использовать озонотерапию. Анализ клинических данных свидетельствует об эффективности озонотерапии при воспалительных заболеваниях пародонта и ЯБДК. При клиническом исследовании отмечены уплотнение десневого края, снижение или полное исчезновение кровоточивости, уменьшение подвижности зубов и нормализация стоматологических индексов. Вероятно, уменьшение степени микробного обсеменения происходит не за счет непосредственного действия озона на H.pylori, а обусловлено опосредованным влиянием через стимуляцию как местного, так и общего иммунного ответа. Высокая клиническая эффективность комплексной терапии с включением озона у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК коррелирует с положительной динамикой иммунного статуса. При достижении ремиссии ЯБДК и воспалительных заболеваний пародонта отмечается нормализация показателей клеточного звена иммунитета, а число CD +-лимфоцитов даже несколько увеличивается, что вносит свой вклад в восстановление структуры пародонта. У пациентов с индуцированной, на фоне озонотерапии, ремиссией воспалительных заболеваний пародонта и ЯБДК в ротовой жидкости установлена нормализация концентраций всех изучаемых цитокинов, однако они несколько превышали таковые в контроле. У лиц, не достигших ремиссии ЯБДК, существенного изменения содержания цитокинов в ротовой жидкости не происходит.

После применения озонотерапии в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне длительно не рубцующейся ЯБДК установлено достоверное снижение уровня аутоантител к тканям десны, желудка и двенадцатиперстной кишки[6]. Это указывало на восстановление местного гомеостаза, нормализацию антигенной структуры ранее вовлеченных в патологический процесс тканей и, соответственно, снижение уровня гомологичных аутоантител в сыворотках больных.

Таким образом, результаты клинико-инструментальных и лабораторных исследований свидетельствуют о целесообразности использования озонотерапии в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ЯБДК, что способствует купированию проявлений воспалительных заболеваний пародонта, репарации хронической дуоденальной язвы, восстановлению системного иммунитета и цитокинового баланса в ротовой жидкости. Озонотерапия направлена на иммунную модуляцию, купирование воспалительных изменений, индукцию самоограничивающегося вос-палительного процесса как в пародонте, так и в гастродуоденальной области [6].

Большой научный интерес представляет разработанная доктором Pайнер Хаасом вакцина против Helicobacter pilory. Организм человека вырабатывает антитела, которые способны уничтожать бактерию. По наличию этих антител в анализе (либо респираторном, либо в анализе слюны или крови) и устанав-ливается, что человек заражен хеликобактером пилори. К сожалению, естественных антител не хватает, чтобы справиться с бактерией. Поэтому, рекомендуется сперва пройти курс лечения антибиотиками и лишь потом сделать прививку, которая усиливает выработку антител, чтобы в случае повторного заражение, организм молниеносно на него среагировал. Вакцина состоит из двух ингредиентов. Это белок самой бактерии и иммуностимулятор. Белок «притворяется» бактерией, а иммуностимулятор заставляет вырабатываться большое количество антител к ней. Действие прививки продолжается от трех до пяти лет. Особенно эффективна она при лечении язвенной болезни: за этот срок язва успевает окончательно зарубцеваться и очень редко дает рецидив. Но ревматикам и тем, кто страдает мигренями, прививка и лечение антибиотиками могут не помочь, Дело в том, что обезболивающие вещества, которые они вы-нуждены принимать, крайне пагубно влияют на со-стояние язвы. У остальных же групп населения этот метод показал себя весьма успешным.

Для комплексного терапевтического воздей-ствия на глубокие патологические процессы и нарушения клеточного обмена как нельзя лучше подходят природные, растительные средства [7]. Пластины «ЦМ֊1» - природное средство местного применения, длительного (пролонгированного) действия предназначены для лечения и профилактики заболеваний тканей пародонта непосредственно в очаге воспаления. Пластины «ЦМ-1» являются средством медицинского назначения и имеют полное медицинское название - «Пластина десневая рассасывающаяся органическая лечебно-профилактическая ЦМ-1». Пластины «ЦМ-1» обладают многосторонним фармакологическим действием: противовоспалительным, противомикробным, дезинфицирующим, дубящим; улучшают регенеративные и обменные процессы в пораженных тканях, стимулируют местный иммунитет, укрепляют сосуды, восстанавливают нормофлору в ротовой полости. Достоинством терапевтического действия Пластин «ЦМ-1» является их способность в течение длительного времени создавать депо лечебных природных веществ, воздействовать на патологический процесс, устранять патогенетические факторы, устранять клинические признаки болезни и приводить нарушения к норме. Пластины накладывают на вестибулярную поверхность десны обеих челюстей и прижимают их до полного прилипания. Применяют один-два раза в сутки: днем на 1,5 - 2 часа и на ночь перед сном. Остатки пластин удаляют. Длительность лечения зависит от тяжести заболевания и составляет от 5 до 30 дней. Опыт применения Пластин «ЦМ-1» для лечения пародонтита на фоне язвенно-воспалительных заболеваний желудка и кишечника показал, что в процессе лечения происходит улучшение состояния не только тканей пародонта, но и состояния желудка и кишечника (Чемикосова Т.С., Шаболин Д.). Одновременное применение в процессе лечения Пластин «ЦМ-1» и «Тонзинала» даёт более высокий клинический эффект по сравнению с результатами лечения пародонтита данными препаратами по отдельности. Применение раствора «Тонзинал» вначале процедур позволяет удалять патологическую воспалительную слизь и одновременно оказывать противомикробное и противовоспалительное действие. Дальнейшее применение Пластин «ЦМ-1» оказывает комплексное терапевтическое воздействие непосредственно в очаге воспаления в течение длительного времени. «Применение Пластин «ЦМ» в комплексном лечении болезней пародонта у больных язвенной болезнью желудка, ассоциированной с Helicobacter Pylori инфекцией, показало их высокую терапевтическую эффективность [7].

Все вышеуказанные методы борьбы с ОТ и антихеликобактерные препараты имеют ту или иную степень эффективности, хотя до сих пор ни одной компании не удалось синтезировать препарат или создать вакцину, которые бы на все 100% излечивали больных, страдающих от этой, по выражению D.Yroham, “новой чумы XX века”. 

Список литературы 

1. Балобанова И.Г., Чуршина Т.В., Балобанов В.Ю. Современные тенденции развития гастроэнтерологии. Ижевск, 1995. С.11-12.
2. Григорьян А.С., Грудянов А.И., Рабухина Н.А., Фролова О.А. Болезни пародонта. Москва, 2004. 287 с.
3. Булкина Н.В., Островская Л.Ю. Новые возможности местной антибактериальной терапии воспалительных за-болеваний пародонта на фоне патологии органов пищеварения.
4. Цимбалистов А.В., Робакидзе Н.С. Клиническая стоматология. - 2001. - №1. - С.16-18.
5. Мануйлов Б.М. Некоторые особенности фитотерапии в стоматологии. Методические рекомендации, 2005.
6. КаргинД.В. Клинические особенности, диагностика и оценка эффективности лечения воспалитель-ных заболеваний пародонта у пациентов с различными вариантами течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Автореферат. Волгоград-2007
7. Karczewska E., Konturek J.E., Konturek P.C. et al. Dig. Dis. Sci. 2002. Vol.47, N5. P.978 —986.
8. Schein W., Meryn S. Wien — Klin. — Wochenschr. 1994.106(17): 54: 

Вопросы, ответы, комментарии