Торакальные поражения при периодической болезни со смертельным исходом

Ключевые слова: периодическая болезнь, амилоид, сердечный амилоидоз, легочный амилоидоз, морфология

Периодическая болезнь (ПБ), или семейная средиземноморская лихорадка (ССЛ), – наследственное заболевание, которое проявляется лихорадкой и кратковременными серозитами: перитонитом, плевритом, перикардитом [1, 5]. 

Заболевание, несмотря на ее распространенность лишь в отдельных этнических группах (среди выходцев из Средиземноморского региона), неизменно привлекает к себе внимание исследователей как своеобразием клинической картины, так и, особенно, частотой развития при ней амилоидоза [3, 6].

Амилоидоз относится к наиболее серьезным, прогностически значимым осложнениям ПБ. Почечный амилоидоз, как наиболее частое осложнение ПБ, приводит к почечной недостаточности и служит причиной смерти подавляющего большинства больных. 

Подтверждением наследственной природы болезни стало открытие гена MEFV (MEditerranean FeVer). В настоящее время выявлено не менее 29 мутаций гена ПБ, что явилось предпосылкой для проведения исследований по изучению зависимости между особенностями генотипа и клиническими проявлениями заболевания, включая амилоидоз [2]. 

Диагностика заболевания в основном клиническая, с помощью генетического тестирования и биопсии гистологического материала. Последнее имеет важное значение для выявления амилоидоза. 

Изучение ПБ в Армении особенно актуально, поскольку частота заболевания за последние десятилетия значительно возросла. Помимо того, исследования, касающиеся морфологических особенностей, атипичных форм, клинико-морфологических корреляций ПБ, малочисленны.

В данной работе изучены клинико-морфологические особенности торакальных поражений при ПБ с целью выявления морфологических изменений сердца и легких в танатогенезе параллельно с клиническими проявлениями. 

Материал и методы

Проведен морфологический анализ 68 секционных наблюдений умерших с диагнозом ПБ. Материал исследования распределен по формам и стадиям ПБ, по возрасту больного, по сроку манифестации болезни. Проведено также ретроспективное изучение данных клинических и инструментальных исследований этих случаев.

Гистологические препараты окрашивались гематоксилином и эозином, метиловым фиолетовым, конго красным с последующей поляризационной микроскопией, тиофлавином (Sigma Aldrich, Германия). Ставилась иммуногистохимическая реакция моноклональными антителами против амилоида А. 

Результаты и обсуждение

В 2 случаях в танатогенезе превалировала прогрессирующая левожелудочковая сердечная недостаточность. Макроскопически выявлена кардиомегалия, утолщение клапанов сердца. Микроскопически определялись глыбчатые отложения амилоида в эндокарде, строме миокарда, а также в стенке сосудов всех типов (рис.1). Особенно большие отложения амилоида обнаруживались в мелких артериальных и частично венозных сосудах миокарда и эпикарда. В сосудах несколько более крупного калибра отложение амилоида определялось в адвентиции и периадвентициальной ткани.

Рис. 1. Амилоидные массы в  строме миокарда, конго красный, х200	Рис. 2. Амилоид в альвеолярных       перегородках легкого и зона эмфиземы, конго красный, х400

В строме миокарда амилоидные массы вытесняют мышечную ткань сердца, приводя к атрофии кардиомиоцитов. Различные группы мышечных волокон подверглись гипертрофии. В некоторых участках обнаруживались дистрофические изменения кардиомиоцитов. Вокруг амилоидных масс выявились диффузные разрастания соединительной ткани с перифокальной умеренной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.

Интересен тот факт, что кардиопатический амилоидоз иногда выявлялся в тех случаях, где обнаруживались неамилоидные почечные поражения.

Во всех случаях амилоидоз сердца сопровождался поражением легких. Легочные поражения при ПБ клинически часто проявлялись в виде пневмонии. В секционном материале выявлено утолщение плевры со скоплениями глыбок амилоида. Обнаружен выраженный амилоидоз в межальвеолярных перегородках, в стенках бронхиол и бронхов, а также в стволовых бронхах и трахее под собственной пластинкой слизистой оболочки и в стенках желез с их атрофией (рис.2). Местами наблюдалась десквамация покровного эпителия. В легочной ткани выявлены кальцификаты. В ряде случаев обнаруживались очаги фиброза. Клинически у больных была выявлена легочная гипертензия. 

Установлено, что у всех больных, погибших от осложнений ПБ, наблюдалось поражение почек, но степень выраженности и характер наблюдаемых изменений различен. В основном они сводятся к амилоидозу и гломерулиту. Амилоидоз почек выявленo в аутопсийном и биопсийном материале в виде отложений в клубочках и в стенках сосудов и классифицирован по “Scoring and Grading System“ в 6 групп [4]. В 10 случаях (14,7%) было установлено наличие неамилоидных поражений почек. Был обнаружен интракапиллярный мезангиопролиферативный или экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит, с пролиферацией нефротелия и подоцитов по типу полулуний. Гломерулит иногда выявлялся наряду с лобулярными амилоидными отложениями в мезангии клубочков. В двух случаях (2,9%) вместе с торакальными поражениями выявлены неамилоидные поражения почек в виде мезангиопролиферативного гломерулонефрита. Морфологически исследованы надпочечники во всех аутопсийных случаях, и в большинстве случаев выявлен амилоидоз. Наблюдалось отложение амилоида в корковом веществе, вплоть до полного замещения стромы амилоидными массами. Амилоид определялся также в мозговом веществе в стенках сосудов, вокруг них. В четырех случаях (5,9%) наряду с торакальными поражениями выявлен амилоидный зоб.

Итак, кардиопатический амилоидоз проявился морфологически кардиомегалией, утолщением межжелудочковой перегородки и левого желудочка. Микроскопически  – отложениями амилоида в стенках сосудов, в строме миокарда. Во всех исследованных случаях амилоидоз сердца сопровождался поражением легких. 

Кардиопатический амилоидоз при ССЛ приводит к сердечной недостаточности и смерти. Легочный амилоидоз выявляется наряду с сердечным амилоидозом и клинически проявляется респираторной дисфункцией и легочной гипертензией. 

Нефропатический амилоидоз – не единственное доминирующее проявление ПБ. Встречаются случаи, когда амилоидоз сердца и легких значительно превосходит поражение почек и выступает на первый план в танатогенезе. Неамилоидные поражения почек, которые дают негативный результат при гистологическом исследовании пункционно-биопсийного материала на амилоид, иногда протекают вместе с торакальными пора

Литература

1. Cakalagaoglu F., Ikinci A., Koc M., Arıkan H. Renal amyloidosis-correlation morphology and clinical features. Virchows Arch., 2007; p.451;515.
2. Cazeneuve C., Ayrapetyan H., Papin S., Roudout-Thoraval F. et al. Identification of MEFV-independent modifying genetic factors for Familial Mediterranian Fever. Am. J. Hum. Genet., 2000, 67, p.1136-1143.
3. Erdem H., Simsek I., Pay S., Dinc A., Deniz O., Ozcan A. Diffuse pulmonary amyloidosis that mimics interstitial lung disease in a patient with familial Mediterranean fever. J. Clin. Rheumatol., 2006;12(1), p.34-36. 
4. Sen S., Sarsık B. A Proposed Histopathologic Classification, Scoring, and Grading System for Renal Amyloidosis: Standardization of Renal Amyloid Biopsy Report. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 2010, Vol. 134, 4, p.532-544. 
5. Wirtz G., Andres E., Kessler R.. Thoracic impairment from familial Mediterranean fever: review of the literature and a case study. Rev. Pneumol. Clin., 2009, 65(5): 313-7.
6. Yildiz A., Akkaya V., Kilicaslan I., Turkmen A., Gorcin B., Atilgan D., Sever M.S. Cardiac and intestinal amyloidosis in a renal transplant recipient with Familial Mediterranian fever. J. Nephrol., 2001, 14(2), p.125-127.

Вопросы, ответы, комментарии