Материнская смертность при гнойно-воспалительных заболеваниях у родильниц (обзор литературы)

Материнская смертность в разное время и в разных странах определялась неодинаково, но, к счастью, сейчас достигнуто согласие, и на практике почти повсеместно применяется определение, принятое Международной федерацией акушеров и гинекологов, и учтены рекомендации девятого пересмотра “Международной классификации болезней и причин смерти” (МКБ-9) (Всемирная организация здравоохранения, 1977). Федерация определяет материнскую смерть, как смерть, наступившую
в связи с беременностью, рождением ребенка или в течение 6 недель послеродового периода, а МКБ несколько детализирует это определение: “это смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после окончания беременности независимо от ее продолжительности или локализации, по любой причине, связанной с беременностью или усиленной ею
или с ее ведением, но не связанной с несчастным случаем или случайным эпизодом”. Достигнуто общее согласие и в отношении классификации случаев материнской смерти.

1.Непосредственно акушерская смерть вследствие акушерских осложнений беременности, родов или послеродового периода. Это понятие приравнивается к термину “истинная материнская смерть”, который ранее использовался, например, в Британском “Конфиденциальном опроснике”.

2. Непосредственно акушерская смерть вследствие ранее существовавших болезней или заболевания, развившегося во время беременности, но не явившегося ее результатом, а усугубившегося под ее влиянием.

3. Случайная смерть - от причин, не связанных с беременностью, не усугубившихся вследствие последней; эта категория исключается из международного определения материнской смертности.

4. Ассоциированная материнская смерть – эта категория, употребляющаяся ранее, включает непосредственно акушерскую и случайную смерть.

Смерть, связанная с беременностью, была включена в десятый пересмотр “Международный классификации болезней» (МКБ-10) для использования в странах, где причину смерти невозможно уточнить.

В связи с тем, что материнская смертность значительно сократилась, ее показатели больше не соотносятся с 1000 беременностей или родов, и, чтобы избавиться от неудобных дробных цифр, знаменатель изменили: теперь материнская
смертность рассматривается, как число случаев материнской смерти на 100000 живорожденных или всех рожденных (как живых, так и мертвых) или на 100000 материнств [8].

Главными причинами материнской смерти являются кровотечения, гипертензивные нарушения, тромбоэмболия, гнойно-септические заболевания.

Выявленными факторами риска для развития тромбоэмболии оказались ожирение, длительный постельный режим, хирургические роды и указание на тромбоэмболические осложнения в анамнезе.

Из внезапных, не получивших объяснениясмертей наибольшую группу, почти не уменьшающуюся в последнее время, составляет эмболия амниотической жидкостью. Возможными факторами риска являются возраст (более 35 лет), указание на наличие многих родов в анамнезе, перерастяжение матки, необычно сильные маточные сокращения, применение препаратов окситоцина, разрыв матки и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС). Однако вышеуказанные факторы риска не всегда присутствуют при эмболии амниотической жидкостью.

Достаточно интересны в современной литературе сведения относительно гнойно-септических осложнений, как причин материнской смертности.

В.И.Кулаков [1], О.В.Шарапова [10] указывают на относительно высокий уровень материнской и младенческой смертности в России.

Б.Н.Новиков [2] указывает, что принципиально важным показателем, характеризующим деятельность службы в целом, а в равной степени и всей медицины города, является уровень материнской смертности. Так, в 1999 году имело место 15 случаев материнской смертности, что составило 47,8 на 100000 живорожденных. В структуре материнской смертности первое место (33%) занимает экстрагенитальная патология. Около 1/3 случаев материнской смертности обусловлено кровотечениями, 20% связано с гнойно-септической инфекцией после родов и 2 женщины (13%) погибли от обнаруженной
внематочной беременности.

Важно отметить, что в последние годы наблюдалась известная стабилизация показателя материнской смертности в Петербурге, который оказался ниже, чем в Москве (в 1995 и 1996 соответственно 64,5 и 52,3 на 100000 живорожденных)
и ниже, чем республиканский показатель: по Российской Федерации уровень материнской смертности за эти годы соответственно составил 58,07 и 48,9, а по Петербургу 31,9 и 34,4.

На этом фоне благополучно выглядела ситуация с летальностью от сепсиса: если в структуре материнской смертности по РФ он занимал 3-е место, составляя 11,9-14,0% от общего числа летальных исходов [9], то по Петербургу за 1991-1995 г.г. в результате перитонита и сепсиса погибло всего 7 женщин (4 на 100000 родов). В 1996 году летальных исходов от сепсиса не
было.

Однако в 1997 году произошел “прорыв” материнской смертности вследствие гнойно-септической инфекции: из 14 материнских смертей 6 связаны с сепсисом. То есть за один год от сепсиса фактически погибло столько же женщин,
сколько за предыдущие шесть лет (7 случаев за 1991-1996 г.г.).

Замедление темпов снижения материнской смертности от сепсиса отмечено во всем мире. Согласно данным 1-го Всемирного конгресса по проблемам материнской смертности (1997), во многом это объясняется сменой в каждый
10-летний период возбудителей заболевания с доминирующим влиянием в 90-е годы пневмококков, стрептококков группы А, энтерококков, стафилококков, Гр (-) анаэробов, микобактерий туберкулеза [4].

М.А.Репина [5] выделила следующие особенности развития сепсиса у родильниц: 1) высокая степень инфекционной отягощенности женщин (пневмония, пиелонефрит, сальпингоофорит, эктопия шейки матки, бартолинит и др.), а также наличие текущей урогенитальной инфекции; 2) снижение защитных ресурсов, развитие состояния разной степени иммунной
недостаточности; 3) как проявление инфекционной отягощенности; 4) учитывая “многоликость” сепсиса и то, что он включает в себя разные болезни, синдром системной воспалительной реакции фактически предварял развитие сепсиса и септического шока у всех больных, у которых заболевание прослежено от его начала; 5) особенностью сепсиса у родильниц, как правило, является его крайняя тяжесть, частое развитие септического шока,молниеносность формирования полиорганной
недостаточности. Эти особенности клинической картины должны диктовать срочность всех лечебных действий, так как их неадекватность или несвоевременность быстро влияют на исход.

Учитывая тяжесть течения сепсиса у беременных и родильниц, очевидно значение адекватного наблюдения, полноценного лечения, своевременного выявления синдрома системно- воспалительной реакции. Данный синдром включает два или более признаков, их них: а) лихорадка 38°С; частота сердечных сокращений более 90 в минуту; в) частота дыхания более
20 в минуту; г) лейкоцитоз более 12х10n, либо менее 4x10n, или незрелые формы нейтрофилов – более 10%; д) РСО2более – сепсиса. Недооценка ситуации и недостаточность обследования имели место фактически во всех случаях как на этапах
беременности, так и в послеродовом периоде.

Известно, что своевременное оперативное лечение при сепсисе является одним из основных компонентов эффективной интенсивной терапии. Такие методы лечения сепсиса, как плазмообмен, ультрафильтрация, дискретный плазмаферез и др. – это функция специализированных центров. В акушерских стационарах главным является надежная профилактика,
своевременная диагностика и своевременное начало лечения сепсиса. Одним из средств защиты от тяжелого сепсиса и септического шока, безусловно, является антибактериальная терапия с применением современных Я-лактамных
антибиотиков.

Следует отметить, что такая терапия фактически не используется в родильных домах, и базовыми антибиотиками остаются препараты полусинтетических пенициллинов, гентамицин, некоторые цефалоспорины, причем, как правило, в минимальных суточных дозах. Точно также, фактически, не используются средства иммунозаместительной и иммуномодулирующей
терапии: как известно, беременность – это уже иммунодефицитное состояние, тем более если она осложнена или развивается на неблагоприятном экстрагенитальном или социально-экономическом фоне.

По мнению М.А.Репиной гнойно-септические осложнения у беременных и родильниц явились основной причиной материнской смертности в 1999 году, что связано с ростом частоты урогенитальной инфекции, сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности [5]. Обращает на себя внимание стертость, невыраженность симптомов
на этапе развития синдрома системной воспалительной реакции, а также быстрота прогрессирования и тяжесть следующих стадий септического процесса.

Учитывая современные особенности течения сепсиса у родильниц, необходим пересмотр алгоритмов обследования с включением информативных методов диагностики и рекомендаций их обязательного выполнения у пациенток из группы риска инфекционно-воспалительных осложнений. Также необходим срочный пересмотр подходов к антибактериальному
и другим компонентам интенсивного лечения сепсиса и его профилактике в родильных домах.

Снижение материнской смертности возможно добиться за счет снижения смертности женщин от внематочной беременности и осложнений при прерывании беременности во II триместре [3]. Эктопическая беременность занимает третье место в перечне причин материнской смертности в Соединенном Королевстве (11,5%). Нестандартная медицинская помощь
имела место в 7 из 16 случаев смерти. Эксперты указывают на необходимость высокой настороженности и большого клинического опыта при выявлении предварительной (еще до разрыва) стадии данной патологии и на важность быстрого определения в крови пациентки хорионического гонадотропина, а также обязательное выполнение лапароскопии и УЗИ
опытным специалистом в исследовании полости таза.

В работе М.А.Репиной [9] представлен аналитический обзор причин и структуры материнской смертности в Санкт-Петербурге за последние 25 лет. Показаны пути оптимизации помощи беременным женщинами на амбулаторном, стационарном уровнях, снижения вероятности врачебных ошибок.

Показатель материнской смертности в странах Западной Европы и в США в настоящее время составляет 2-10 на 100000 живорожденных детей. В Российской Федерации материнская смертность в 1988-1992 годах составила 50,0- 49,0-47,4-52,4 на 100000 живорожденных с колебаниями по регионам от 14,1 до 106,6 в 1992 году. В последующие годы существенной динамики
в показателях не произошло.

По мнению М.А.Репиной [6], несмотря на постоянное внедрение новых, более современных медицинских технологий в диагностический и лечебный процесс акушерских амбулаторных и госпитальных учреждений, в течение 25 лет в Санкт-Петербурге динамики материнской смертности нет. Повлияло ли резкое снижение рождаемости на число материнских
смертей? Анализ материалов показывает, что в Санкт-Петербурге сохраняется показатель, который в 6-8 раз превышает таковой в развитых странах мира. Какие же причины способствуют сохранению стабильно высокого показателя материнской смертности в СанктПетербурге?

При рассмотрении структуры материнской смертности удерживается значение аборта, растет значение экстрагенитальных заболеваний и связанных с ними осложнений. Отражением состояния здоровья женщин в значительной степени являются гнойно-воспалительные осложнения беременности и родов. На основании результатов 20-летней работы городского центра послеродовых септических заболеваний и анализа материнской смертности по Санкт-Петербургу за этот период можно сделать вывод о необходимости прерывания беременности при ее осложнении тяжелой септической инфекцией любой локализации. В противном случае свойственное беременности снижение иммунной защиты способствует быстрой генерализации заболевания, развитию септицемии.

В целом материнская смертность от гнойновоспалительных заболеваний имеет тенденцию к снижению: в последние 10 лет она составила 4 на 100000 родов по сравнению с 6-7 случаями на 100000 в предыдущие 15 лет.

Снижение материнской смертности от сепсиса, перитонита тем более очевидно, что оно происходит на фоне значительного роста частоты операции кесарева сечения, т.е. фактически в два раза больше, чем в предыдущую пятилетку и в 3-5 раз больше, чем в 1971-1985 годы. В то же время, именно кесарево сечение является основной причиной тяжелой раневой инфекции послеродового периода, перитонита, эндометрита, сепсиса. По данным Уитфилд Ч. Р. 28% всех смертей связаны с операцией кесарева сечения. В 39% при этом был отмечен факт неадекватной медицинской помощи [8].

М.А.Репина [6] полагает, что снижение летальности от сепсиса, перитонита объясняется соответствующей организацией службы родовспоможения, при которой обеспечен своевременный вывоз заболевших в городской специализированный центр. Имеет значение и общее снижение частоты тяжелых инфекционно-воспалительных осложнений в родильных
домах, что связано с уменьшением числа родов в городе и, следовательно, лучшими условиями для выполнения санитарно-противоэпидемического режима в родильных домах с созданием палат совместного пребывания матери и ребенка.

Отказ от кормления детей по часам, переход к совместному пребыванию матери и ребенка в родильных домах привел к резкому (более чем в два раза) снижению частоты лактационных маститов. Кроме того, в 1991-1995 годах в специализированное отделение поступило только73 больных сепсисом, перитонитом, что фактически в два раза меньше, чем в 1981-1985 годах (соответственно 38,4 и 71,4 на 100000) [6].

В Европе удалось резко уменьшить материнскую смертность, например, в Великобритании в 100 раз. Едва ли не третье место среди причин материнской смертности занимают ятрогенные осложнения (по разным данным от 15 до 24,6%). В том числе так называемая “наркозная” смерть составляет по РФ около 5% [7]. Среди причин материнской смертности, обусловленной анестезией, особенно смерти в результате общей анестезии, в США, например, ведущей причиной является аспирация. Смешанные причины включают в себя аллергические реакции, неадекватное разрушение миорелаксантов,
внутривенную перегрузку, эпизод послеоперационной асфиксии и неправильное проведение эпидуральной блокады у пациенток с заболеваниями сердца.

Анализ материнской смертности в результате анестезии выявил, что “проблема трудной интубации” относится к наиболее часто встречаемой категории ее причин. Смертность в результате регионарной анестезии обусловлена часто коллапсом сердечно-сосудистой системы, а также токсичностью местных анестетиков.

Таким образом, снижение материнской смертности, обусловленной анестезией, требует внимательного назначения сильнодействующих препаратов квалифицированным персоналом. Поскольку в многопрофильных больницах анестезиологическая служба объединена, круглосуточная анестезия в акушерстве, обеспечиваемая даже общими анестезиологами, в составе хорошо оснащенных, полностью укомплектованных родильных бригад должна повысить безопасность матерей и новорожденных [7].

По данным WHO, UNICEF, UNFPA уменьшение материнской смертности явилось одной из главных целей нескольких современных интернациональных конгрессовm [11]. При этом, количество материнских смертей в 2000 году в мире составило 529,000 (табл.1).

Количество смертей было почти равным при распределении между Африкой (251,000) и Азией (253,000); приблизительно 4% (22,000) в Латинской Америке и Карибских островах и менее, чем 1% (2,500) в большинстве развитых регионов мира. Соотношение материнской смертности в мире составило 400 на 100,000 живорожденных. Наивысшим это отношение было
в Африке (830), затем в Азии (330), Океании (240), Латинской Америке и Карибских островах (190), а в развитых странах (20).

Страны, где отмечена наивысшая материнская смертность были Индия (136,000), затем Нигерия (37,000), Пакистан (26,000), Демократическая Республика Конго и Эфиопия (24,000), Объединенная Республика Танзания (21,000), Афганистан (20,000), Бангладеш (16,000), Ангола, Китай и Кения (11,000 в каждой стране), Индонезия и Уганда (по 10,000 в каждой). Эти 13
стран составили 67% всех материнских смертей.

При этом риску материнской смерти при беременности в Сахаре подвергается 1 женщина из 16 по сравнению с 1 женщиной из 2,800 в развитых странах. Однако определение частоты материнской смертности в различных регионах мира представляется трудной проблемой по многим причинам, в частности, демографическим, экономическим, социальным, системой охраны здоровья (антенатальная помощь и др.).

Литература

1. Кулаков В.И. Развитие перинатального акушерства (проблемы и решения) // MaT.IV Российского форума »Мать и дитя » Тез.докл., Часть 1. - М.: Медицина, 2002. -С.6-8.
2. Новиков Б.Н. Основные показатели работы акушерско-гинекологической службы Санкт-Петербурга за 1999 г. // Ж.Акушерства и женских болезней. Вып.2, T.XI IX, 2000.- С.89-90.
3. Новиков Б.Н. Основные показатели работы акушерско-гинекологических учреждений Санкт-Петербурга // Ж.Акушерства и женских болезней, 1998.- Вып. 1. - С.8-9.С.55-57.
4. Радзинский В.Е. Проблемы материнской смертности в мировой перспективе // Вестник акушеров-гинекологов, 1997. ?2. - С.5-9.
5. Репина М.А. Гнойно-септические заболевания у родильниц как причина материнской смертности // Ж.Акушерства и женских болезней, 1998. Вып.2. - С.7-10.
6. Репина М.А. Материнская смертность в Санкт-Петербурге и пути ее профилактики // Ж.Акушерства и женских болезней, 1997. - Вып.1. - С. 11-19.
7. Серов В.Н., Маркин С.А. Критические состояния в акушерстве: Руководство для врачей. - М.: Медиздат, 2003.-704 с.
8. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии для последипломного обучения: Пер. с англ. / Под ред. Ч.Р. Уитфилда и В.И.Краснопольского. - М.: Медицина, 2003.-808 с.
9. Фролова О.Г. Материнская смертность в Российской Федерации в 1995 г. // Акушерство и гинекология, 1997, ? 1. -
10.  Шарапова О.В. Состояние и перспективы развития акушерско-гинекологической помощи // Maт. IV Российского форума “Мать и дитя” Тез. докл., часть 1. - М.: Медицина, 2002. -С.3-6
11.  Maternal Mortality in 2000. Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA. Department of Reproductive Health and Research. World Health Organization, Geneva, 2004. -P.30.

Вопросы, ответы, комментарии