Особенности иммунного статуса у больных с дисплазией шейки матки

Цель исследования: Изучение особенностей иммунного статуса у женщин с дисплазией шейки матки в зависимости от гистологического варианта дисплазии и возраста пациентки.

Материал и методы исследования: Обследованию подверглись 82 пациентки в возрасте от 17 до 60 лет с выявленной дисплазией шейки матки. Наибольшее количество женщин были репродуктивного возраста (средний возраст 37,8 лет). Все пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от возраста: I группа – моложе 30 лет (n=42) и II группа – старше 30 лет (n=40). Произведено цитологическое, кольпоскопическое, морфологическое, иммунологическое исследование. Для определения ДНК HPV вирусов »высокого риска» использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Результаты исследования: Выявлена четкая взаимосвязь между степенью тяжести дисплазии и частотой выявления HPV высокого риска. При возрастании тяжести дисплазии увеличивается число пациенток с 16 типом HPV. У больных II клинической группы (старше 30 лет) исходно наблюдалось снижение основных показателей Т-клеточного звена иммунитета, и состояние иммунологической реактивности зависело от гистологического варианта.

Заключение: Наиболее выраженная иммуносупрессия наблюдалась у больных старшей возрастной группы. Более чем у половины всех пациенток установлен повышенный уровень иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM.

Ключевые слова: дисплазия шейки матки, иммунный статус, иммунодефицитное состояние, вирус папилломы человека.

В последние годы установлено, что при различных формах дисплазии шейки матки имеет место иммунодефицитное состояние, особенно если это связано с наличием вируса папилломы человека (ВПЧ) [1, 2, 3]. Вызывает интерес взаимосвязь изменений в иммунном статусе с наличием клинических проявлений иммунной недостаточности и характер этих взаимосвязей у больных с предраковыми состояниями шейки матки.

Цель исследования

Изучение особенностей иммунного статуса у женщин с дисплазией шейки матки в зависимости от гистологического варианта дисплазии и возраста пациентки.

Материал и методы исследования

Обследованию подверглись 82 пациентки в возрасте от 17 до 60 лет с выявленной дисплазией шейки матки. Наибольшее количество женщин были репродуктивного возраста (средний возраст 37,8 лет). Все пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от возраста: I группа – моложе 30 лет (n=42) и II группа – старше 30 лет (n=40).

Произведено цитологическое, кольпоскопическое, морфологическое, иммунологическое исследование. Для определения ДНК HPV вирусов высокого риска» использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Цитологическое исследование. Использовался материал из цервикального канала, переходной зоны и эктоцервикса. Мазки окрашивались по Лейшману.

Цитологические критерии дисплазии основывались на степени выраженности дискариоза, изменений со стороны ядер. В зависимости от выраженности дискариоза в клетках различали легкую (CIN I), умеренную (CIN II) и тяжелую (CIN III) дисплазии.

Особое внимание обращалось на наличие вле койлоцитов (клеток с наличием просветления вокруг ядер), что косвенно свидетельствует о наличии папилломавирусной инфекции.

Кольпоскопическое исследование проводилось при первичном обращении больной путем простой (обзорной) и расширенной кольпоскопии после дополнительной обработки раствором Люголя и проведения пробы Шиллера.

Морфологическое исследование. У пациенток производилась прицельная биопсия шейки матки под контролем кольпоскопа скальпелем или широкой петлей с обращением особого внимания на широкое иссечение патологического очага, по возможности, в пределах здоровых тканей.

Иммунологическое исследование. Оценка иммунологического статуса включала в себя оценку гуморального иммунитета и иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови.

Иммунофенотипирование включало определение основных субпопуляций лимфоцитов с использованием метода проточной цитофлюориметрии.

Процент антигенположительных клеток, экспрессирующих дифференцировочные антигены, определяли в “гейте” лимфоцитов на проточном цитофлюориметре “FACScan” (Becton Diskinson, США). Для оценки гуморального иммунитета определяли
концентрацию иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови с использованием мо носпецифических сывороток методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), использовали для определения ДНК HPV вирусов высокого риска» 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68.

Применялась методика, включающая этапы экстракции геномной ДНК; амплификации ДНК; детекции результатов амплифик ации.

Методом полимеразной цепной реакции многократно умножаются фрагменты геномной ДНК бактерий или вирусов, присутствующих в пробах. Благодаря этому методу, в результате амплификации, удается увеличить количество
последовательностей в миллион и более раз.

 
Для выявления и дифференциации ДНК вирусов папилломы человека высокого канцерогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 66), нами была использована мультипраймерная система, позволяющая одновременно амплифицировать множество фрагментов, и с помощью полученных ампликонов анализировать ДНК, выделенную из мазков одной пациентки,
на присутствие 12 различных типов ВПЧ.

Результаты исследования и обсуждение

Анализ анамнестических данных показал, что среди пациенток отягощенная наследственность (по женской линии) выявлялась у женщин I и II группы в 33,3% и 32,5% случаев соответственно.

Различные экстрагенитальные заболевания были установлены у 23,8% пациенток I группы и у 27,5% II группы. Среди них наибольший процент составляли желудочно-кишечная патология (9,6%), заболевания гепато-билиарной (5,6%) и мочевыделительной (3,7%) систем.

На сегодняшний день существуют литературные данные, свидетельствующие, что систематическое курение способствует прогрессии CIN и является кофактором, повышающим онкогенный потенциал HPV (Bonn A.P. et al., 1999), так как происходит накопление канцерогенных продуктов курения. В результате опроса установлено курящих женщин в I группе 21,4%, во
II – 15,0%.

При оценке перенесенных гинекологических заболеваний установлена высокая частота воспалительных процессов органов малого таза (42,8% и 42,3%), среди них установлен генитальный герпес в 4,6% (I группа) и 5,6% (II группа), который сочетался с HPV. Наряду с высоким инфицированием у обследуемых больных имела место эндокринная патология: миома матки (8,8% и 9,3%), генитальный эндометриоз или сочетанная патология (4,3% и 5,2%).

Обращает на себя внимание высокая частота диагностированной в прошлом патологии шейки матки: псевдоэрозия, эндоцервикоз, эктропион более чем у трети больных I группы (34,5%) и более чем у двух третей во II группе (74,6%). Только в 50% случаев проводилось лечение у этих больных. И это свидетельствует, с одной стороны, о рецидивирующем характере
патологии шейки матки, с другой – о последовательном переходе фоновых состояний в дисплазию, особенно, на фоне инфицирования.

У подавляющего большинства обеих групп менструации начались вовремя (96,4% и 95,6% соответственно) и срок менархе в среднем составлял 13,11 лет. При первичном обследовании у большинства менструальный цикл оставался клинически регулярным (78,5% и 77,5%), исключая пациенток в менопаузе.Из нарушений менструального цикла в обеих группах отмечались нерегулярные менструации (7,1% и 5,0%) с задержкой до 30 дней.

В анамнезе у обследуемых обеих групп в 78,5% и 60,0% имелись роды. Обращает на себя внимание наличие у всех обследуемых большого количества искусственных прерываний беременности (3 и более).

В результате обследования 82-х женщин методом ПЦР, ДНК ВПЧ высокого риска обнаружено более чем у трети больных (27, 36,4%).

При этом была выявлена четкая взаимосвязь между степенью тяжести дисплазии и частотой выявления HPV высокого риска (табл. 1).Так, если при CIN I ВПЧ высокого риска выявлен у 19% пациенток, то при CIN II – у трети больных (30,4%), а при CIN III – у каждой второй (51,8%) (р<0,05).

При этом видно, что при возрастании тяжести дисплазии увеличивается число пациенток с 16 типом HPV, что еще раз подтверждает роль ВПЧ высокого риска в канцерогенезе предрака и рака шейки матки.

При определении частоты ВПЧ в зависимости от возраста нами не было выявлено достоверной (р>0,05) разницы   частоте обнаружения ДНК ВПЧ у пациенток групп до 30 лет и старше 30 лет. Оценку иммунологического статуса проводили при первичном обследовании при изучении исходных показателей (табл. 2). Выяснилось, что все средние значения (по группам)
находились в пределах физиологической нормы, за исключением CD8+.

 Так, если в I группе содержание CD8+ клеток приближалось к нижним границам нормы (26,57±1,4), то во II группе этот показатель был значительно ниже нормы и составлял 22,25±1,38 (р<0,05).

В группе женщин моложе 30 лет наблюдалась незначительно сниженная продукция иммуноглобулинов A и M, что указывает на функциональную недостаточность соответствующих Bлимфоцитов и/или T- хелперов.

Важным являлось изучение состояния иммунного статуса у пациенток в зависимости от гистологического варианта дисплазии.

В результате цитологического и гистоморфологического исследований у больных I клинической группы были выделены CIN I – 17 человек, CIN II – 10 человек и CIN III – 11 человек. Средние показатели относительного и абсолютного количества лимфоцитов периферической крови (табл. 3) находились в пределах нормы и не различались в подгруппах с разными гистологическими вариантами. Число CD8+ лимфоцитов в подгруппе CIN II статистически достоверно (рподгруппах CIN I и CIN III и составило 20,91±2,28%.

В этой же подгруппе (CIN II) по сравнению с подгруппами CIN I и CIN III незначительно было повышено число лимфоцитов, экспрессирующих активационные антигены CD38 (36,87±4,32%) и CD25 (2,76±0,67%).

По остальным параметрам подгруппы не различались между собой.

У больных старше 30 лет (II клиническая группа) в зависимости от гистоморфологического варианта различали CIN I – у 4х, CIN II – у 13 и CIN III – у 19 человек.

В периферической крови при CIN II и CIN III статистически достоверно (рчисло CD3+ клеток и CD8+ лимфоцитов
(табл. 3).

При CIN II наблюдался незначительный подъем экспрессии антигена CD16. Все остальные показатели клеточного иммунитета находились в пределах нормы.

Изменения со стороны гуморального звена иммунитета обнаружены только в подгруппе больных с CIN III, которые выражались повышением продукции IgM.

Таким образом, у больных II клинической группы (старше 30 лет) исходно наблюдалось снижение основных показателей T-клеточного звена иммунитета, и состояние иммунологической реактивности зависело от картины гистологического
исследования.

Несмотря на то, что средние значения по группам находились в пределах нормы, индивидуальный анализ показателей иммунограммы позволил выявить некоторые особенности (табл. 4).

Так, снижение относительного содержания CD3 + лимфоцитов в I группе больных наблюдалось у 33,3%, а во II – у 45% пациенток.

Далее, в обеих группах более чем в 50% случаев снижено число CD4+ лимфоцитов. И, наконец, у женщин моложе 30 лет уровень CD8+ лимфоцитов снижен у 50%, а старше 30 – у 67,5%.

Заключение

Таким образом, наиболее выраженная иммуносупрессия наблюдалась у больных старшей возрастной группы.

Повышение уровня T-лимфоцитов с фенотипом CD8+ клеток имело место у 30,9% больных I клинической группы и у 12,5% – второй. Изменение соотношения субпопуляций CD4+ и CD8+ T- лимфоцитов приводило к снижению иммунорегуляторного индекса в обеих возрастных группах (38,0% и 35,0% соответственно).

У трети всех больных снижено количество лимфоцитов, экспрессирующих B клеточный антиген CD20, а также активационные антигены CD38 и HLA-DR. Снижение уровня B лимфоцитов и HLA-DR+ клеток может свидетельствовать о недостаточности иммунного ответа на чужеродный антиген.

Содержание CD16+ клеток: повышено у 50% и 42,5% соответственно, в пределах нормы у 35,% и 42,5% соответственно и ниже нормы у 14,2% и 15,0% соответственно. Отличительной особенностью CD16+ клеток является их способность
лизировать клетки-мишени без предварительной сенсибилизации.

По всей вероятности, в условиях дефицита CD4+ T-лимфоцитов увеличивается количество CD16+ клеток и это увеличение носит компенсаторный характер, играющий значительную роль в противоопухолевой и противовирусной защите. Одним из факторов, участвующих в регуляции кооперативных межклеточных взаимодействий, является трансмембранный рецептор CD38, способный передавать положительные и отрицательные сигналы, определяющие пролиферацию и дифференцировку
T- и B- лимфоцитов [4]. По-видимому, выявленное нами повышение содержания CD38 клеток (33,3% и 27,5% соответственно)
отражает мобилизацию функциональных резервов иммунной системы этих больных.

Более чем у половины всех пациенток установлен повышенный уровень иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM.

Литература

1. Дубенский В.В., Кузнецов В.П., Беляев Д.Л., Слюсарь Н.Н. Эффективность иммунокоррекции цитокинами при лечениипапилломавирусной инфекции // Вестник дерматол. и венерол.- 2002. - N3. - С.62-64.
2. Иванова И.М., Лищук В.Д., Исакова Л.И. Комплексная терапия субклинических проявлений папилломавирусной инфекции у женщин с патологией шейки матки. // Акуш. и гинекол. Спец. выпуск. - 1998. - С.50.
3. Подистов Ю.И. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика, лечение). Автореф. дисс. ... д.м.н. - М., 2005.
4. Yanagisawa Y., Akiyama Y., Iida S., Ito E. et al. Methylation of the hMLHI promoter in familial gastric cancer with microsatellite instablity // Int. J. Cancer. - 2000. - Vol.85. - P.50?53.

Вопросы, ответы, комментарии