Электродеструкция эндометрия: эффективный метод лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе

Цель исследования: Изучение эффективности электродеструкции эндометрия по данным клинического и трансвагинального ультразвукового исследования.

Материал и методы исследования: Электродеструкция эндометрия была выполнена у 53 пациенток с различными морфологическими формами гиперпластических процессов эндометрия.

Результаты исследования: Через 3 месяца после аблации эндометрия у 77,4% больных отмечалась аменорея, у 22,6% – гипоменорея. К 12 месяцам наблюдения аменорея отмечалась у 84,9% больных, гипоменорея у 15,1%. У 3,8% пациенток при эхографическом исследовании были выявлены участки ткани эндометрия, типичной локализацией которых была область
трубных углов. У остальных пациенток (96,2%) полость матки определялась в виде тонкой гиперэхогенной полоски. Гистерэктомия была проведена двум пациенткам (3,8%) по поводу регенерации эндометрия и рецидивирующих маточных кровотечений.

Заключение: Электродеструкция при гиперпластических процессах эндометрия у женщин перименопаузального возраста по своей эффективности сравнима с радикальным хирургическим лечением, является более экономичной и безопасной и может быть рекомендована для широкого практического применения в лечебных учереждениях гинекологического профиля.

Ключевые слова: электродеструкция эндометрия, гиперплазия эндометрия.

 Меноррагия, являясь основным симптомом гиперпластических процессов эндометрия, нередко приводит к удалению матки у женщин перименопаузального возраста. Около 20-25% гистерэктомий в мире выполняется по поводу чрезвычайно обильных и длительных менструаций. Гистерэктомия – сложная и наиболее травматичная из гинекологических операций, она
сопровождается значительным числом осложнений и высокой частотой функциональных расстройств в послеоперационном периоде [1].

Традиционное гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия в перименопаузе характеризуется высокой частотой рецидивов, а также затрудненным выбором гормонального препарата из-за большого числа сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у данного контингента больных [3].

С внедрением в гинекологическую практику гистероскопа при гиперпластических процессах слизистой оболочки тела матки стало возможным разрушать с помощью электрического тока только источник патологической пролиферации – эндометрий, сохранив при этом матку [4]. Электродеструкция или аблация эндометрия выполняется как альтернатива гистерэктомии
при неэффективности медикаментозных методов лечения гиперплазии слизистой оболочки матки у женщин  перименопаузального возраста.

Электродеструкция эндометрия может быть операцией выбора для пациенток с ожирением и отягощенным со матическим
анамнезом (заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, хронические заболевания почек и др.), у которых имеются противопоказания к гормональной терапии, а гистерэктомия сопряжена с высоким риском интра- и  ослеоперационных осложнений [2, 5].

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности электродеструкции эндометрия по данным клинического и трансвагинального ультразвукового исследования.

Материал и методы исследования

Электродеструкция эндометрия была выполнена у 53 пациенток с различными морфологическими формами  иперпластических процессов эндометрия.

Средний возраст составил 47±0,4 лет и колебался от 40 до 54 лет. Большинство пациенток –62,3% вошли в возрастную группу от 46 до 50 лет. Анализ перенесенных инфекционных заболеваний показал, что наиболее распространенными являлись корь (88,7%), ветряная оспа (64,2%), паротит (22,6%), гепатит (22,6%). Из перенесенных оперативных вмешательств наиболее часто встречались аппендэктомии (39,6%), тонзилэктомии (26,4%) и холецистэктомии (7,6%).

Из сопутствующих экстрагенитальных заболеваний наиболее часто наблюдались гипертоническая болезнь (32,1%), варикозное расширение вен (30,2%), заболевания печени и желчевыводящих путей (17,0%).

В структуре нарушений менструального цикла доминировали длительные менструации с обильной кровопотерей (45,3%), ациклические кровотечения (34,0%), менструации, переходящие в кровотечение (20,7%).

В анамнезе всех больных были эпизоды маточных кровотечений и безуспешное гормональное лечение. У 20,8% пациенток по поводу рецидивирующих маточных кровотечений было произведено 2 и более выскабливаний полости матки. Гиперпластические процессы сочетались с другой гинекологической патологией: миома матки величиной до 7-8 недельной беременности (45,3%), хронический сальпингоофорит (34,0%), хронический эндометрит (26,4%). При объективном осмотре ожирение выявлено у 41,5% пациенток, а избыточная масса тела у 35,9%.

Предоперационная подготовка больных для аблации эндометрия проводилась двумя путями. В зависимости от этого пациентки были разделены на 2 подгруппы.

I подгруппа – 20 больных, подготовка проводилась с помощью гормональной супрессии эндометрия – 17-ОПК по 500 мг вводился внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6-8 недель. Перед назначением 17-ОПК всем пациенткам проводили раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием
полученного материала.

II подгруппа – 33 пациентки, подготовка которых к аблации заключалась в механическом удалении функционального слоя эндометрия во время раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала за 3-5 дней до электродеструкции эндометрия.

Полученный материал исследовался гистологически: железистая гиперплазия (43,4%), железистая гиперплазия с воспалением (13,2%), железисто-фиброзный полип (15,1%) и железисто-кистозный полип на фоне железистокистозной
гиперплазии эндометрия (28,3%). Электродеструкция эндометрия выполнялась гистероскопом фирмы Karl Storz (Германия) с
длительной циркуляцией жидкости и 12-градусной оптической системой. В качестве манипуляторов применяли 90-градусную проволочную петлю и шариковый электрод диаметром 3 мм. Источником тока служил генератор Autocon-200. Во всех случаях использовался режущий ток мощностью 80-100 Вт. Растяжение полости матки осуществляли раствором глицина или 5% раствором глюкозы с использованием гистеромата фирмы Karl Storz модель Hamou endomat при давлении 100-150 мм рт. ст. Электродеструкция проводилась согласно стандартной методике: петлевым электродом при мощности тока 80-100 Вт в режиме резание удалялся эндометрий на глубине 3 мм в области дна, задней и передней стенок. Затем шариковым электродом при мощности тока 60-76 Вт в режиме коагуляции обрабатывались резецированные участки, а также
маточные углы и боковые стенки. При коагуляции стенок матки не доходили до внутреннего зева 1 см.

Результаты исследования и обсуждение

Оценка результатов аблации эндометрия проведена через 3,6 и 12 месяцев.

Эффективным считалось лечение, при котором получена стойкая аменорея или скудные кровянистые выделения – гипоменорея. При обычном течении послеоперационного периода после аблации эндометрия кровяные выделения разной степени интенсивности продолжались до 7-28 дней после операции. Кровянистые выделения на 17-28 день связаны с
отторжением в эти сроки струпа, сформировавшегося на стенках полости матки в результате коагуляционного некроза тканей при воздействии электрического тока.

Анализ менструальной функции выявил, что к 3 месяцам после аблации эндометрия у 77,4% больных отмечалась аменорея, у 22,6% – гипоменорея. К 12 месяцам наблюдения аменорея отмечалась у 84,9% больных, гипоменорея у 15,1%.

Через 3 месяца наблюдения после аблации у 3,8% пациенток при эхографическом исследовании были выявлены участки ткани эндометрия, типичной локализацией которых была область трубных углов. У остальных пациенток (96,2%) полость матки определялась в виде тонкой гиперэхогенной полоски толщиной 1-3 мм. Поздние послеоперационные осложнения были
выявлены у 7,6% больных: эндометрит (1,9%), кровотечение (5,7%).

Эндометрит был выявлен у одной больной на 21 сутки после аблации. Был проведен курс антибактериальной терапии с положительным эффектом. Маточное кровотечение наблюдалось на 21-28 сутки и совпадало по срокам со временем отторжения струпа со стенок матки. Кровотечение останавливалось гемостатистическими препаратами.

В течении периода наблюдения радикальная операция – гистерэктомия была проведена двум пациенткам (3,8%) по поводурегенерации эндометрия и рецидивирующих маточных кровотечений.

Теоретической предпосылкой для внедрения в клиническую практику электродеструкции эндометрия является известный факт о возможном сохранении биологической жизнеспособности матки после некроза эндометрия, поскольку артерии диаметром более 2 мм на температурное воздействие не реагируют и обеспечивают интактность кровообращения в миометрии [4]. В таких случаях удаление слизистой оболочки матки, являющейся безусловным субстратом для развития гиперплазии, а в последующем и рака эндометрия, позволяет с высокой степенью вероятности исключить возможное рецидивирование гиперпластических процессов эндометрия и обеспечить профилактику онкологических заболеваний.

Проведение электродеструкции эндометрия после гормональной или механической подготовки показало, что выбор одного из этих методов не оказывает решающее значение на результаты аблации.

Вместе с тем использование механической подготовки позволяет применять электродеструкцию эндометрия у женщин с противопоказанием к использованию гормональных средств, а также сократить время предоперационной подготовки
на 3-5 дней, вместо 4-6 недель, требуемых для гормональной супрессии.

В послеоперационном периоде нами не было отмечено ухудшение общего состояния, вегетососудистых или нервно-психических расстройств ни у одной из пациенток. Все прооперированные больные находились в стационаре не более 4-5 дней, возвращались к бытовой деятельности через сутки.

Среди осложнений послеоперационного периода, частота которых составляла 7,6%, встречался эндомиометрит (1,9%) и отсроченные кровотечения (5,7%). Все осложнения были своевременно диагностированы и ликвидированы с помощью этиопатогенетической терапии. При этом, несмотря на малую частоту инфекционно-воспалительных осложнений
после аблации эндометрия, мы рекомендуем профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде.

Поздние послеоперационные кровотечения, возникающие на 3-4 неделе после аблации эндометрия, являются не столько осложнением, сколько проявлением закономерного процесса отторжения струпа, сформировавшегося на стенках полости матки в результате коагуляционного некроза эндометрия под воздействием электрического тока. Во всех случаях
кровотечение останавливалось после проведения консервативной гемостатической терапии. Повторная регенерация эндометрия после аблации наблюдалась редко и в основном в области трубных углов (3,8%), что, по-видимому, связано
с техническими особенностями операции: из-за высокого риска перфорации в этой зоне использовался электрод с мощностью тока 60-75 Вт.

Заключение

Подводя итоги результатов собственного исследования и приведенных в литературе данных, можно заключить, что электродеструкция эндометрия при различных формах его гиперплазии у женщин перименопаузального возраста имеет преимущества перед гормональным лечением, не имеет противопоказаний и лишена побочных действий. Электродеструкция при гиперпластических процессах эндометрия у женщин перименопаузального возраста по своей эффективности
сравнима с радикальным хирургическим лечением, является более экономичной и безопасной и может быть рекомендована для широкого практического применения в лечебных учереждениях гинекологического профиля.

Литература

1. Гинекология. Под ред. Савельевой Г.М., Брусенко М. ГЭОТАР-Медиа.2005.с.233-259.
2. Адамян Л.В. Минимальная инвазивная хирургия в гинекологической практике \\ Акушерство и гинекология. 2006. Приложение.с.11-17.
3. Рубченко Т.И., Лукашенко С.Ю. Клинико-метаболические последствия гистерэктомии и возможность их гормональной коррекции \\ Проблемы репродукции. 2003.3. с.66-72
4. Hieng M. Ovigsted E. Sendvik K. et al.Hysteroscopic resection of symptomatic and asymptomatic endometrial polyps\\ J. Minim InvasiveGynecol.2007 Mar-Apr; 19(2) p.189-194
5. Edris F.,Vilos G.A.,Al- Muborak A.et al. Resectopic surgery maybe an alternative to hysterectomy in high-risk women which atypicalendometrial hyperplasia.J Minim Invasive Gynecol. 2007 Jan-Feb 14(1) p.68-73

Вопросы, ответы, комментарии