Особенности гормонального лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин пременопаузального возраста

Цель исследования: Определение эффективности лечения и профилактики гиперпластических процессов эндометрия гестагенами

Материал и методы исследования: Под наблюдением находились 65 пациенток перименопаузального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия. Все пациентки были разделены на 3 группы: I группа – 26 (40%) пациенток получали лечение норколутом, II группа – 21 (32,3%) женщина получали лечение дюфастоном, III группа – 18 (27,7%) - получали лечение 17-оксипрогестерон капронатом (17-ОПК).

Результаты исследования: Непосредственные результаты гормонального лечения оказались благоприятными у женщин во всех возрастных группах (45 больных – 69,1%) и особенно в возрастной группе 40-45 лет (16 больных – 94,1%). Анализ эффективности гормонального лечения в зависимости от морфологической формы гиперпластического процесса выявил, что наиболее результативным было лечение железистой гиперплазии с воспалением и полипов на фоне железистой гиперплазии. Наилучшие результаты лечения гиперпластических процессов эндометрия были получены при лечении норколутом. До лечения гестагенами выявлена гиперактивность гонадотропной функции гипофиза и яичников. Через 6 месяцев от начала лечения уровни фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и эстрадиола снижаются, однако через 12 мес. наблюдается тенденция к повышению содержания ФСГ, ЛГ, эстрадиола.

Заключение: Гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия не приводит к нормализации нарушенных функций регуляторных систем, что объясняет высокий процент рецидивов гиперпластических процессов эндометрия и относительно низкую эффективность при лечении гестагенами.

Ключевые слова: гестагены, гиперплазия эндометрия.

Среди гинекологических заболеваний гиперпластические процессы эндометрия занимают особое место. Высокая распространенность этой патологии, связь с различными функциональными нарушениями менструального цикла и эндокринопатиями, риск предрака и рака эндометрия – все это определяет актуальность проблемы лечения данного заболевания. Кроме того, самый частый симптом гиперплазии эндометрия – маточные кровотечения – является частой причиной обращения больной к гинекологу [1, 4].

Известно, что в большинстве случаев в перименопаузальном возрасте диффузные гиперпластические процессы эндометрия развиваются на фоне гиперэстрогении, обусловленной ановуляцией. Гиперпластические процессы эндометрия возникают как следствие повышения абсолютных концентраций эстрадиола (персистенция фолликула), так и в результате длительных "неприкрытых" эстрогенных влияний [3, 5].

Основа лечебной стратегии при гиперплазии эндометрия – минимизация эстрогенного воздействия на эндометрий. Классической терапией при гиперплазии эндометрия в перименопаузальном возрасте является введение гестагенов, оказывающих антипролиферативное действие на эндометриальные клетки [2].

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилась определение эффективности лечения и профилактики гиперпластических процессов эндометрия гестагенами.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 65 пациенток перименопаузального возраста с гиперпластическими процессами эндометрия. Возраст пациенток колебался от 40 до 55 лет, составляя в среднем 47,5±0,4 года.

Критерием включения в исследование являлись наличие морфологически подтвержденного гиперпластического процесса эндометрия и  отсутствие гормональной терапии в течение 6 мес. и более до проведения исследования. Критерием исключения из исследования была атипическая гиперплазия эндометрия.

Диагноз гиперплазии эндометрия ставился на основании клинических симптомов, абдоминального и вагинального УЗИ, гистероскопии, а также гистологического исследования эндометрия. УЗИ исследование органов малого таза проводили с помощью ультразвукового аппарата "Toshiba SAL-77A и аппарата Sonoline Adara с трансвагинальным датчиком с частотой 3,5-5 и 7,5 МГц. Гистероскопия производилась с помощью жесткого 4-миллиметрового гистероскопа фирмы "Karl Storz"
(Германия). Гистологическое исследование проводили общепринятыми методами при окрашивании гематоксилином и эозином.

Забор крови для гормональных исследований (фолликулостимулирующий гормон – ФСГ, лютеинизирующий гормон – ЛГ, эстрадиол) проводился в день выскабливания полости матки и через 6 и 12 мес. после лечения. Все пациентки были разделены на 3 группы: I группа – 26 (40%) пациенток получали лечение норколутом, II группа – 21 (32,3%) женщина получали
лечение дюфастоном, III группа – 18 (27,7%) – получали лечение 17-оксипрогестерон капронатом (17-ОПК).

Курс лечения составил 6 месяцев. Норколут применялся по 5-10 мг в сутки в непрерывном или контрацептивном режиме (с 5 по 25 день менструального цикла). Дюфастон назначался по 20 мг в сутки в циклическом режиме с 11 по 25 день менструального цикла или с 5 по 25 день цикла. 17-ОПК назначали по 250-500 мг 2-3 раза в неделю. Эффективным считалось
лечение, после проведения которого гиперпластические процессы эндометрия и маточные кровотечения отсутствовали. Неэффективным считалось лечение, при котором наблюдается сохранение жалоб и наличие гиперплазии эндометрия
при контрольном эхографическом или гистологическом исследовании соскоба эндометрия. Рецидив заболевания оценивался при выявлении в течении 12 месяцев после отмены гормонального лечения кровотечений и гиперпластических процессов эндометрия.

Результаты исследования и обсуждение

На момент включения в исследование у всех пациенток были нарушения менструального цикла: длительные менструации в сочетании с межменструальными кровянистыми выделениями различной интенсивности (43,1%), обильные длительные менструации (35,4%), ациклические кровотечения (21,5%). У 10,8% пациенток по поводу рецидивирующих маточных
кровотечений было произведено от 1 до 3 выскабливаний матки, остальные 89,2% первично обратились за медицинской помощью. При объективном осмотре у женщин был определен индекс массы тела, который колебался от 20,5 кг/м2 до 40,0 кг/м2 и составлял в среднем 28,5±0,8 кг/м2. Избыточная масса тела определялась у 23 (35,4%), ожирение – у 29 (44,6%). Гистологические формы гиперплазии эндометрия представлены в таблице 1.

Обращает на себя внимание то, что с увеличением возраста уменьшается частота различных вариантов гиперплазии эндометрия и возрастает частота полипов эндометрия на фоне гиперплазии. Оценка результатов гормонального лечения проводилась в зависимости от возраста, морфологической формы гиперплазии и вида гормонального лечения.  Непосредственные результаты гормонального лечения оказались благоприятными у женщин во всех возрастных группах (45 больных – 69,1%) и особенно в возрастной группе 40-45 лет (16 больных – 94,1%). Однако в конечном результате (через
6-12 месяцев после отмены лечения) выздоровление отмечено у 64,7% больных в возрасте 40-45 лет, у 43,2% больных в возрасте 46-50 лет и у 27,3% в возрасте 51-55 лет (таб. 2).

Как видно из таблицы 2 наиболее эффективным оказалось лечение в возрастной группе 40-45 лет и худшие результаты оказались в возрастной группе 51-55 лет, так как у каждой 2-ой женщины наступил рецидив заболевания. Анализ эффективности гормонального лечения в зависимости от морфологической формы гиперпластического процесса выявил, что наиболее результативным было лечение железистой гиперплазии с воспалением и полипов на фоне железистой гиперплазии (таб. 3).

Наилучшие результаты лечения гиперпластических процессов эндометрия были получены при лечении норколутом. Наибольшее число рецидивов наблюдалось при лечении 17-ОПК (таб. 4). Как видно из таблицы 4, эффект в процессе
лечения норколутом и дюфастоном был приблизительно одинаков. Сразу после окончания лечения норколутом благоприятные результаты были получены у 20 (76,9%) женщин; после лечения дюфастоном – у 15 (71,4%) пациенток. При лечении 17-ОПК в 55,6% наблюдений отмечалось отсутствие обильных маточных кровотечений, однако больные жаловались во время приема 17-ОПК на побочные эффекты: повышение АД, отеки и межменструальные кровянистые выделения. В конечном итоге, через 12 мес. наблюдения эффективное лечение выявлено у 16 (61,5%) больных, принимавших норколут, у 10 (47,6%) принимавших
дюфастон и у 4 (22,2%), принимавших 17-ОПК. Лечение гестагенами проводилось под контролем уровней гормонов в плазме крови. Полученные результаты сравнивались с соответствующими показателями здоровых женщин перименопаузального возраста (Фролова Н.Г., 2002) (таб.5).

Как видно из таблицы 5, до лечения гестагенами у больных с гиперпластическими процессами эндометрия выявлена гиперактивность гонадотропной функции гипофиза и яичников (повышенная секреция ФСГ (р < 0,05), ЛГ и эстрадиола
(р < 0,05). Через 6 месяцев от начала лечения уровни ФСГ, ЛГ и эстрадиола снижаются, однако полного восстановления показателей ФСГ и эстрадиола по сравнению с нормативными данными не происходит. Через 12 мес. наблюдения после лечения наблюдается тенденция к повышению содержания ФСГ, ЛГ, эстрадиола, однако эти значения не доходят до исходных.

Заключение

Таким образом, гормональное лечение гиперпластических процессов эндометрия не приводит к нормализации нарушенных функций регуляторных систем, в частности, системы гипоталамус- гипофиз-яичники, что объясняет высокий процент рецидивов гиперпластических процессов эндометрия и относительно низкую эффективность при лечении гестагенами.

Литература

1. Акулинина И.Н. Клинико-морфологическое обоснование выбораметода лечения больных с гиперпластическими процессамиэндометрия. Автореф. дисс.... к.м.н.. - 2002 - 21с.
2. Каппушева Л.М., Комарова С.В., Ибрагимова З.А., Коган О.М.Выбор метода терапии гиперплазии эндометрия в перименопаузе.// Акушерство и гинекология. - 2005. - ¹ 6. - с. 37-42.
3. Савицкий Г.А. Локальная гиперэстрадиолемия матки в патогенезегиперпластических процессов эндометрия. //Вопросыонкологии. - 1991. - 37 - ¹ 2. - с. 179-184.
4. Турлак Е.В. Комплексный подход к лечению гиперпластическихпроцессов эндометрия у женщин в перименопаузе. // Материалытезисов Международного конгресса "Практическая гинекология:от новых возможностей к новой стратегии". - М. - 2006. - с. 188.
5. Fraser J.S. Overviews of treatment options for dysfunctional uterinebleeding in 2006. FIGO World Congress of Gynecology andObstetrics. - Nov 5-10 2006. - Kuala Lumpur., Malaysia. - Bookof Abstracts ¹ 4. - p. 5.

Вопросы, ответы, комментарии