Алгоритм профилактики и лечения послеродовых и послеоперационных осложнений

Цель исследования: Оценить эффективность алгоритма рациональной профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний с учетом факторов, предрасполагающих к развитию послеродовых осложнений (эндометрит, субинволюция матки, раневая инфекция).

Материал и методы исследования: У 221 родильниц в основной группе с субинволюцией матки и у 308 родильниц в группе сравнения проведено комплексное клинико-лабораторное и аппаратное исследование, включающее бактериологические, микроскопические, ультразвуковые методы исследования, а также гистоморфологическое исследование последа. После чего проведен анализ частоты послеоперационных осложнений после операции кесарева сечения при применении рутинных методов лечения (67 женщин) и у 429 женщин после разработки и внедрения алгоритма профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Результаты исследования: Для своевременной диагностики осложненного течения пуэрперия на 4-й день послеродового периода целесообразно проводить УЗИ и бактериологическое исследование влагалищного мазка. При применении алгоритма, разработанного для профилактики и лечения послеродовых осложнений, субинволюция матки диагностирована у 0,7% родильниц, а в контрольной группе у 43,3%; послеродовый эндометрит у 0,7% и 20,9% соответственно.

Заключение: Таким образом, применение алгоритма профилактики и лечения основных осложнений в послеродовом периоде позволяет существенно уменьшить частоту гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения.

Ключевые слова: послеродовые гнойно-воспалительные заболевания, профилактика, алгоритм лечения.

Гнойно-воспалительные заболевания в акушерской, гинекологической практике и неонатологии продолжают оставаться актуальной проблемой. Применение новых диагностических и лечебных технологий позволило существенно снизить количество тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний и летальность от них, что привело к уменьшению удельного
веса инфекции в структуре перинатальной и гинекологической заболеваемости. При этом, в комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний ведущая роль принадлежит антибактериальным препаратам. Динамическое изменение видовой структуры возбудителей заболеваний, формирование устойчивых к антибиотикам штаммов, увеличение  ммунокомпетентных лиц среди беременных и родильниц и гинекологических больных, диктует необходимость периодического пересмотра стратегии и тактики [1].

Как известно, послеродовый период, или пуэрперий, имеет большое значение как для матери, так и для новорожденного, однако этому периоду уделяется меньше внимания, чем беременности и родам. В послеродовом периоде могут возникнуть тяжелые, иногда смертельные заболевания. Наиболее серьезными осложнениями являются тромбоэмболия, инфекция
и кровотечение, но причиной заболеваемости в этот период могут быть также осложнения со стороны мочевого тракта, психозы и инфекция молочных желез [2]. Послеродовая инфекция, в частности, повышение температуры тела в пуэрперальный период может иметь различные причины, но этот симптом всегда заслуживает внимания. Инфекцию органов малого таза следует диагностировать и лечить как можно скорее.

Инфекционные воспалительные заболевания в послеродовом периоде возникают достаточно часто и иногда заканчиваются даже смертельным исходом [3].

Вероятность развития послеродовой инфекции в значительной мере зависит от способа родоразрешения. При родах через естественные родовые пути риск инфекционных осложнений значительно ниже, чем при кесаревом сечении. В целом, частота инфекционных осложнений колеблется от 10 до 50% в различных популяциях и зависит от способа родоразрешения и
предрасполагающих факторов. Вероятностьразвития раневой инфекции после кесарева сечения составляет от 3 до 8%; профилактическое применение антибиотиков снижает ее на 50% [4].

Профилактическое назначение антибиотиков значительно снижает вероятность развития таких серьезных  ослеоперационных осложнений, как тазовый абсцесс, септический шок, септический тромбоз вен таза и эндометрит.
Менее выражено, но клинически значимо уменьшение риска развития раневой инфекции. Существует большое количество доказательств в пользу профилактического использования антибиотиков.

Профилактическое назначение антибиотиков уменьшает риск развития эндометрита и раневой инфекции как при плановом, так и при экстренном кесаревом сечении. Абсолютное количество тяжелых инфекционных осложнений, которые можно предотвратить при профилактическом назначении антибиотиков, выше при экстренном кесаревом сечении, поскольку
экстренное кесарево сечение само по себе сопряжено с большим количеством инфекционных осложнений. Повышение температуры после операции имеет меньшую зависимость от назначения антибиотиков по сравнению с более серьезными инфекционными осложнениями, но также важно в связи с большой распространенностью этого осложнения. Кроме того, должны приниматься во внимание такие вторичные факторы, как экономические затраты при увеличении продолжительности
пребывания в стационаре и ограничение контакта матери и ребенка [5].

На практике, если даже в первые 24 часа после родов отмечается значительное повышение температуры тела родильницы и имеются другие признаки инфекции, можно обоснованно предполагать наличие истинного инфекционного воспаления, требующего лечения. Однако, не всякое повышение температуры тела говорит об инфекционном осложнении и при
неясных пограничных состояниях следует избирать выжидательную наблюдательную тактику ведения пациентки [4].

Большое значение имеет выбор препарата для антибиотикотерапии. Риск повышения температуры после операции снижается при применении пенициллинов широкого спектра действия, например, ампициллина, а также антибиотиков группы цефалоспоринов и метронидазола [5, 6].

В клинических контролируемых исследованиях, посвященных сравнению эффективности пенициллинов широкого спектра действия и цефалоспоринов, показано, что они в одинаковой степени способствуют уменьшению риска повышения температуры после операции. Нет данных, свидетельствующих о большей эффективности цефалоспоринов второго и третьего поколения по сравнению с цефалоспоринами первого поколения. Контролируемые клинические испытания по сравнению эффективности применения различных комбинаций антибиотиков и использования одного антибиотика
показали, что при введении нескольких антибиотиков каких-либо преимуществ не наблюдается. Введение трех или пяти доз по сравнению с однократным введением антибиотиков в целях профилактики инфекционных осложнений при операции кесарева сечения также не сопровождается какими-либо дополнительными преимуществами [3, 6, 5].

Показано, что интраоперационное орошение раны антибиотиками достоверно более эффективно уменьшает риск повышения температуры тела в послеоперационном периоде по сравнению с орошением раны плацебо. Однако, по данным  контролируемых клинических исследований, нет каких-либо значимых различий в эффективности орошения ран  антибиотиками по сравнению с их системным введением. Таким образом, профилактическое назначение антибиотиков
может уменьшишь риск развития тяжелых инфекционных осложнений. Антибиотики пенициллинового ряда широкого спектра
действия и цефалоспорины обладают одинаковой эффективностью [3, 5].

Цель исследования

Разработать алгоритм рациональной профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний с учетом факторов, предрасполагающих к развитию послеродовых осложнений (эндометрит, субинволюция матки, раневая инфекция).

Материал и методы исследования

У 221 родильниц в основной группе с субинволюцией матки и у 308 родильниц в группе сравнения проведено комплексное клинико-лабораторное и аппаратное исследование, включающее бактериологические, микроскопические, ультразвуковые
методы исследования, а также гистоморфологическое исследование последа. После чего проведен анализ частоты послеоперационных осложнений после операции кесарева сечения при применении рутинных методов лечения (67 женщин) и у 429 женщин после разработки и внедрения алгоритма профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Результаты исследования и обсуждение

Результаты проведения ультразвукового исследования у 109 родильниц группы сравнения (здоровые родильницы) и у 99 с субинволюцией матки (всего 208 УЗИ) показали, что для своевременной диагностики осложненного течения пуэрперия (субинволюция матки, послеродовый эндометрит) УЗИ целесообразно проводить на 4-й день послеродового периода, когда практически у 2/3 родильниц диагноз субинволюции матки устанавливался только на основании ультразвукового
исследования. При этом никаких других клинико-лабораторных симптомов этого заболевания не было. Одновременно, по данным бактериологического исследования показано, что 4-й день послеродового периода является наиболее опасным по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний, так как частота выделения патогенных микроорганизмов  (стафилококков, стрептококков, грамотрицательных бактерий семейства энтеробактерий) увеличивалась на 4-й день послеродового периода. Поэтому наряду с определением размеров матки необходимо на 4-й день определять микрофлору влагалища. Установлено, что скорость инволюции матки у больных родильниц была замедлена в два раза по сравнению со здоровыми родильницами (-0,6).

Таким образом, разработанный алгоритм ведения родильниц после операции кесарева сечения кроме профилактического применения антибиотиков широкого спектра действия, включает также проведение на 4-й день послеродового периода
ультразвукового исследования и бактериологического исследования влагалищного мазка.

Нами проведен анализ частоты послеоперационных осложнений после операции кесарева сечения при применении рутинных методов лечения (67 женщин) и у 429 женщин после разработки и внедрения алгоритма профилактики и лечения  ослеоперационных осложнений. Эти данные приведены в таблице 1.

По другим осложнениям в послеродовом периоде достоверных различий в частоте не получено. К этим осложнениям, в частности, относятся: метротромбофлебит, метроэндометрит, инфильтрат рубца передней брюшной стенки, гематома в области швов передней брюшной стенки, позднее послеродовое кровотечение, остатки плацентарной ткани, инфильтрат
параметрия, бактериально-токсический шок, аспирационная пневмония, серозный мастит, лактостаз, перитонит,  ромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, кишечная непроходимость, перевязка мочеточника, перикультевой
инфильтрат, тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, эвентрация.

При дальнейшем анализе большего количества родильниц с осложненным послеродовым периодом, в частности до (274 пациентки) и после разработанного алгоритма лечения (1200 пациенток) достоверные различия получены лишь  соответственно в отношении субинволюции матки, которая отмечена у 169 (61,68±2,937%) до лечения и 57 (4,75±0,614%) после лечения, а также в отношении послеродовых анемий: 18 (6,57±1,497%) и 11 (0,92±0,275) (р0,70±0,40.

В отношении других послеродовых заболеваний: гематометры, расхождения лонного сочленения, позднего послеродового кровотечения, послеродового психоза, постинъекционного инфильтрата в области ягодиц, инфильтрата параметрия, прикультевого инфильтрата, эвентрации, бактериально-токсического шока, разрыва связок крестцово-подвздошного
сочленения, аспирационной пневмонии и перидурита, метроэндометрита, метротромбофлефита, а также тромбофлебита глубоких вен верхних и нижних конечностей, тромбофлебита варикозно расширенных вен, гнойного и серозного мастита, лактостаза, полного расхождения швов промежности, гематомы в области рубца промежности, гематом стенок влагалища, гематом швов передней брюшной стенки, сером рубца передней брюшной стенки, частичного расхождения швов передней
брюшной стенки, свищей, достоверных различий не получено.

Заключение

Таким образом, применение алгоритма профилактики и лечения основных осложнений в послеродовом периоде (эндометрита, субинволюции матки и др.) позволяет существенно уменьшить частоту гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения.

Литература

1. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. Издание второе,дополненное и исправленное// М.:Триада-Х,2004.-176 с.
2. Руководство Дьюхерста по акушерству и гинекологии дляпоследипломного обучения: Пер. с англ. / Под ред. Ч.Р. Уитфилдаи В.И.Краснопольского. - М.: Медицина, 2003.-808 с.
3. Абрамченко В.В., Костючек Д.Ф., Хаджиева Э.Д., ШашгаловаМ.А. Инфицированный аборт. Сепсис и перитонит в акушерствеи гинек. Руководство для врачей. "Север", 2002- 520 с.
4. Бекманн Ч.Р. Акушерство и гинекология /Ч. Бекманн.,Ф.Линг, Б. Баржански и др.. М.:Мед.лит.,2004.-548 с.
5. Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Дж., Краутер К. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рожденииребенка. Пер. с англ /Под ред. А.В. Михайлова,СПб:Изд-во "Петрополис", 2003 г.-480 с.
6. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Дорхов В.В. Антибиотики в акушер. и гинек. Руководство для врачей.- :СпецЛит, 2000.-219 с.

Вопросы, ответы, комментарии