Современные подходы к диагностике и лечению трубного бесплодия при урогенитальной хламидийной инфекции и генитальном туберкулезе

Цель исследования: Выяснить роль урогенитальной хламидийной инфекции (УГХИ) и генитального туберкулеза (ГТ) в бесплодии трубного генеза.

Материал и методы исследования: Нами проведено комплексное обследование 156 женщин с трубным бесплодием (ТБ) воспалительного енеза и для сравнительной оценки полученных результатов – 53 здоровых женщин. Выявление хламидийного антигена и микобактерии Коха проводили в соскобах эпителиальных клеток цервикального канала у женщин и уретры у мужчин, в участках тканей удаленных маточных труб, а титр антихламидийных антител (АХА) – определяли иммуннофлюоресцентные антитела (ИФА).

Результаты исследования: Chlamydia trachomatis является этиологическим инфекционным агентом у 80% больных при трубном бесплодии а ГТ у 10,9% больных. У каждой третьей больной с трубной беременностью и отрицательной полимеразной цепной реакцией (ПЦР) на антиген из соскоба цервикального канала, в тканях маточных труб выделялись Chlamydia trachomatis как в монокультуре, так и в ассоциации с другими микроорганизмами, преимущественно с  микоплазмами. Установлено также, что ассоциация инфекционных агентов с Chlamydia trachomatis способствует повышению ее агрессивности и частоты восходящей инфекции.

Заключение: Несмотря на субклиническое течение сальпингитов хламидийной и туберкулезной этиологии, в большинстве случаев (79%) при трубном бесплодии наблюдались значительные специфические морфофункциональные изменения, характеризующиеся преобладанием фиброзной деформации ворсин со склеротическими изменениями маточных труб, приводящие к обструкции дистальных ее отделов, образованию сактосальпинксов и латентных хронических эндометритов. У 73,5% женщин с УГХИ установлена непроходимость маточных труб, а при ГТ – у 98% пациенток.

Ключевые слова: Урогенитальный хламидиоз, генитальный туберкулез, трубное бесплодие, полимеразная цепная реакция, титр антихламидийных антител

Урогенитальный хламидиоз (УГХ) является одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем [2]. Он рассматривается как “болезнь нового поколения” не в силу того, что только появился, а по той причине, что качественный скачок лабораторной диагностики в последнее десятилетие позволил уяснить роль данной инфекции в патологии человека [2, 3, 7]. Последние годы наблюдается распространение генитального туберкулеза (ГТ). Однако репродуктивные аспекты и вопросы диагностики при УГХ и ГТ недостаточно отражены в отечественной и мировой литературе [1, 4].

Широкая распространенность УГХ инфекции и ГТ в популяции, а также серьезные патологии при УГХ инфекциях определяют значительный интерес исследователей к уточнению их роли как факторов риска неблагоприятных исходов беременности, перинатальной патологии и нарушений генеративной функции, в частности в генезе бесплодного брака [3, 5, 6].

Цель исследования

Целью данной работы явилась выяснение роли урогенитальной хламидийной инфекции (УГХИ) и ГТ в бесплодии трубного генеза.

Материал и методы исследования

Нами проведено комплексное обследование 156 женщин с трубным бесплодием (ТБ) воспалительного генеза и для сравнительной оценки полученных результатов – 53 здоровых женщин. Выявление хламидийного антигена и микобактерии Коха проводили в соскобах эпителиальных клеток цервикального канала у женщин и уретры у мужчин, в участках тканей
удаленных маточных труб, а титр антихламидийных антител (АХА) определяли иммуннофлюоресцентным анализом (ИФА). С помощьюметода полимеразной цепной реакции (ПЦР) и ИФА случаи Chlamydia trachomatis были документированы у 94 (60,3%) женщин основной и у 4 (7,5%) контрольной групп, а ГТ обнаружен только у 17 (10,9%) женщин основной группы.

Результаты исследования и обсуждение

При непосредственном выявлении хламидий в соскобных препаратах методом прямой иммуннофлюоресценции (ПИФ), положительные результаты получены у 77 (49,4%) обследованных женщин основной и у 6,1% контрольной групп. Обследованные женщины были в возрасте от 25-и до 41 года.

Несмотря на молодой возраст (до 35 лет), у 64 (68,1%) обследованных женщин наблюдалась большая продолжительность бесплодия от 2-15 лет, в среднем 9,1±2,7 лет. У каждой второй обследованной – 55 (58,5%) – длительность бесплодия превышала 7 лет. Важно отметить, что у 83 мужей пациенток с документированной УГХИ в эпителиальных соскобах гениталий хламидии были выявлены в 71 (85,5%) случае. Представленные данные подтверждают половой путь распространения УГХИ.

Кроме общего клинико-лабораторного обследования в динамике наблюдения проводилось изучение некоторых микробиологических, иммунологических, гормональных показателей, функционального состояния яичников, использовались
рентгенологические и эндоскопические методы исследования.

Для послеоперционного гистологического исследовния (ПГИ) кусочки тканей маточных труб обрабатывали общепринятым методом (Меркулов Г.А., 1961) и окрашивали гематоксин- эозилином, а при необходимости, по ВанГизону и по методу Хочкис-Мак-Мануса с применением Шиффйодной настойки.

Основной причиной первичного бесплодия, которое имело место у 31 (32,7%) обследованной больной, явился спаечный процесс – 24 (25,3%) – после перенесенных в прошлом полостных операций, а также воспалительные заболевания гениталий – 12 (12,8%), детские инфекционные, экстрагенитальные заболевания (соответственно 6 (6,4%) и 8 (8,1%)), диагностическое
выскабливание слизистой стенок полости матки 9 (9,6%). Ведущей причиной вторичного бесплодия являлись воспалительные
заболевания после перенесенных ранее искусственных и самопроизвольных абортов (соответственно 20 (21,3%) и 18 (19,4%)).

В основной группе больных обращает на себя внимание значительный удельный вес – 11 (11,7%) – внематочной беременности.

Используемые диагностические методы исследований показали, что у всех женщин наблюдался хронический сальпингит, причем, изолированно он встречался редко, лишь в 9 (9,6%) случаях, чаще воспаление маточных труб сочеталось: со склерокистозом яичников 28 (29,8%), эндометриозом и склерокистозом яичников 15 (15,5%); гидросальпинксом,  ндометриозом и склерокистозом яичников 48 (51,1%); кистами яичников 6 (6,4%), аномалиями развития матки (субтотальная перегородка 3 (3,2%)).

Менструальная функция была регулярной и нормальной у 40 (42,6%) больных. У остальных женщин длительно текущий воспалительный процесс гениталий обусловил нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи у 16 (17,0%), альгоменореи – 22 (23,4%), нерегулярных месячных – 4 (4,3%), межменструальных кровотечений – 5 (5,3%), олигоменореи
– у 7 (7,4%) больных. Альгоменорея наблюдалась почти у всех женщин основной группы с ГТ.

Сравнительная оценка тестов функциональной диагностики и гормональных исследований позволила установить нарушения функционального состояния яичников у 29 (30,9%) больных. При этом у 14 (48,3%) из них наблюдались недостаточность и укорочение лютеиновой фазы цикла, у 7 (24,2%) – недостаточностьобеих фаз цикла. Монофазный (ановуляторный)
цикл был выявлен у 8 (27,6%) больных.

При объективном исследовании у 82 (87,2%) женщин обнаружены рубцово-спаечные изменения в малом тазу, которые проявлялись в виде уплотнения, некоторого увеличения придатков с одной или с обеих сторон, укорочения сводов влагалища, изменения положения матки в виде смещения ее влево, вправо или кзади. С целью установления степени выраженности анатомических изменений половых органов, у всех женщин основной группы изучались данные  истеросальпингографии (ГСГ), а, при необходимости, дополнительно производили лапароскопию. В результате седловидная
матка выявлена у 4 (4,3%) больных, двурогая или с наличием субтотальной перегородки – у 2 (2,1%), деформированная за счет аденомиоза – у 2 (2,2%), внутриматочные синехии обнаружены у одной, полипы в полости или шейки матки – у 10 (10,6%) больных.

Непроходимость маточных труб в различных отделах диагностирована у 78 (83,0%) женшин, в том числе в интрамуральном отделе у 8 (8,5%), в истмико-ампулярном – у 12 (12,8%). При этом у 14 (14,9%) женщин выявлены односторонние и у 11 (11,7%) – двухсторонние сактосальпинксы. У остальных больных – 16 (17,0%) – проходимость труб была затруднена
вследствие множественных изгибов, перитубарных сокращений. У 25 (26,7%) женщин рентгеноконтрастные методы исследования не позволяли уточнить причину бесплодия.

Всем больным была произведена лапароскопия с хромосальпингоскопией. При визуальном осмотре у всех больных был выявлен хронический сальпингит, причем у 50 (53,3%) из них воспалительный процесс был двусторонним, у остальных – 44 (46,7%) – односторонним. При ГТ характерна двухсторонняя непроходимость труб. Из 25 больных, у которых при ГСГ не удалось поставить диагноз, при лапороскопии выявлены непроходимость маточных труб, фимоз, склеивание фимбриальной бахромы.

Эндоскопическая картина характеризовалась умеренной гиперемией серозного покрова маточных труб, наличием гидатид, “перетяжек”, расширений и утолщений ампулярного отдела маточных труб, утолщений или сокращений фимбрий. У всех обследованных женщин (основной и контрольной групп) изучалась частота инфицирования гениталий хламидиями, микобактериями и микоплазмами. Параллельно, с помощью “рутинных” микробиологических исследований, мы определяли бактериальный спектр содержимого цервикального канала.

При изучении частоты инфицирования гениталий микоплазмами данный этиологический агент был обнаружен в 25 (26,6%) случаях, в сочетании с хламидиями и микобактериями. Одновременно проведенное микробиологическое исследование из содержимого цервикального канала позволило обнаружить присутствие кишечной палочки – 12 (12,8%), стафилококков
– 17 (18,1%), стрептококков – 19 (20,2%) и грибков 25 (26,6%).

Таким образом, изучение видового спектра бактериальных возбудителей сальпингитов показало, что наиболее часто в содержимом цервикального канала обнаруживались хламидии – 56 (59,6%), микобактерии – 8 (8,5%) и микоплазмы
– 26 (17,0%).

При хронически протекающей УГХИ, хламидии и микобактерии могут присутствовать в маточных трубах, эндометрии и отсутствовать в цервикальном канале. В зарубежной литературе идет дискуссия в отношении возможного обнаружения хламидий непосредственно в биоптатах маточных труб. Многие авторы (Гомберг М.А. с соавт., 1996; Анкирская А.С.,
1999; Marbet U.A., Stalde G.A., 1996; Henry- Suchet J. et al., 2001; Smith J.S. et al., 2004) считают, что выявление хламидий в материале из маточных труб позволяет с большей уверенностью судить о патогенетической роли данного микроорганизма в развитии воспалительного процесса.При микробиологическом исследовании участков тканей сактосальпинксов, полученных во время операции хламидии, в качестве единственного инфекционного агента, были выделены в 38 (70,4%) из 54 биоптатов маточных труб, в 7 (13,0%) случаях в сочетании с Micoplasma hominis, а микобактерии в 7 (12,9%) случаях. Микоплазмы в монокультуре документированы в 3 (5,6%) случаях.

Таким образом, общий процент выявления хламидий в тканях измененных маточных труб составил 70,4%, микобактерии – 12,9%, а микоплазм – 18,5%, в то время как бактериальные культуры (кишечная и синегнойная палочки, протей) были выявлены из 5 (9,3%) образцов. Обнаружение стерильных посевов – 3 (5,6%) – можно объяснить реверсией микроорганизмов
в L формы бактерий под влиянием антибиотикотерапии, а также за счет развития аутоиммунного процесса.

Максимальные титры АХА (1:128 и выше) обнаружены у половины больных с двусторонними сактосальпинксами и у 28 (35,9%) пациенток с непроходимостью маточных труб, что является косвенным свидетельством выраженной патогенности хламидий.

Анализ проведенных исследований показал, что радиоиммунологический метод можно использовать как вспомогательный при диагностике УГХ, и по сравнению с данными метода ПЦР, он недостаточно надежен.

Изучение особенностей клинического развития хламидийных и туберкулезных сальпингитов у наблюдаемых нами больных показало, что торпидное течение заболевания встречалось чаще (81 – 86,2%) чем острое (13 – 13,2%) (P> 0,001).

При целенаправленном изучении особенностей клинического течения УГХ и ГТ систематизированы микросимптомы, с учетом которых нужно выделить следующие опорные признаки: общая слабость, повышенная утомляемость, ноющие непостоянные боли внизу живота, иррадирующие в нижние конечности, межменструальные кровянистые выделения, болезненные месячные, умеренный зуд вульвы, обильные жидкие бели, частое сочетание воспалительных поражений гениталий с экстрагенитальной патологией (частые конъюктивиты, холецисто-гепатиты, колиты, артриты, бронхиты).

Несмотря на отсутствие выраженных клинических симптомов, с помощью рентгенологических методов исследования у большинства женщин – 69 (73,4%) – диагностированы выраженные анатомические изменения.

Полная непроходимость маточных труб в различных отделах наблюдалась у 78 (82,2%) обследованных женщин с УГХ. Причем у 25 (32,1%) из них были выявлены сактосальпинксы. При ГТ наблюдалась непроходимость маточных труб почти у всех (16 из 17) и трубы имели “счетообразный” вид.

При лапароскопическом исследовании у больных с сактосальпинксами хламидийной этиологии наблюдалась характерная эндоскопическая картина: преобладали плоскостные спайки, окутывающие в виде “муфт” яичники и трубы, распространяющиеся на стенки таза; в дугласовом углублении скапливалась, как правило, студенистая жидкость соломенного цвета. При ГТ наблюдались грубые спайки напоминающие хрящевую ткань.

Заключение

Представленные результаты обследования подтверждают несоответствие субклинического течения хламидийнного и туберкулезного сальпингитов с теми значительными, часто необратимыми изменениями со стороны внутренних половых органов, которые обусловлены сальпингоофоритом и прогрессирующим спаечным процессом.

Анализ доступной нам литературы показал, что в ней отсутствуют сведения о характере морфологических изменений в тканях маточных труб при выделении в них хламидий и микобактерий. Этот вопрос требовал углубленного изучения, т.к. описано множество примеров “абактериальных” сальпингитов, несмотря на выраженные морфологические изменения.

Произведенное сопоставление микробиологических и морфологических исследований показало, что в ряде случаев (у 8 больных), несмотря на отсутствие возбудителя, маточные трубы были макроскопически изменены (в диаметре до 5 см, с наличием перитубарных сращений и заполнены серозным содержимым). При ПГИ на первый план выступали явления
пролиферации клеточных элементов эпителия ворсин маточных труб. Воспалительные изменения в подслизистом слое, как правило, отсутствовали. Мышечный и серозный слои стенок труб были без особых изменений.

При обнаружении в тканях маточных труб (у 6 больных) хламидий в сочетании с кишечной и синегнойной палочками, протеем установлены характерные макроскопические изменения: просвет маточных труб неравномерно расширен в диаметре до 6 см, заполнен некротическим содержимым. При ПГИ обнаружена выраженная лейкоцитарная инфильтрация стромы органа на фоне резкого нарушения внутриорганного кровообращения. С характерной закономерностью наблюдалось расширение сосудистого русла.

В группе больных с обнаруженными ассоциациями хламидий и микоплазм (7 больных) в тканях удаленных маточных труб, последние были умеренно извиты с наличием перитубарных сращений в диаметре до 4 см и заполнены серозным содержимым. При ГТ наблюдалось фиброзно-хрящевая ткань. Микроскопически слизистая оболочка характеризовалась сглаженностью ворсин и склерозом подслизистого слоя. Обращало на себя внимание нарушение внутриорганного  ровообращения за счет расширения и полнокровия сосудов. Воспалительная лимфоидоклеточная инфильтрация  одслизистого
слоя носила диффузный характер и состояла преимущественно из лимфоидноклеточных элементов. Очаговая,  имфоидноклеточная периваскулярная инфильтрация была обнаружена как в мышечном, так и в серозном слоях трубы.

В группе больных (9 человек) с документированными хламидиями в оперативном материале стенки маточных труб были плотной консистенции, в диаметре до 3,5 см, заполнены серозным содержимым. При ПГИ отмечалось резкое утолщение подслизистого слоя за счет развития соединительной ткани на фоне атрофии ворсинчатого аппарата. В строме ворсин,
а также в подслизистом слое с характерной закономерностью определялись мелкие лимфоидноклеточные, преимущественно периваскулярные, фиброзные инфильтраты. Стенки артериол и артерий мелкого и среднего калибра были значительно утолщены за счет гипертрофии мышечной оболочки, что явилось следствием сужения просвета сосудов. Таким образом, у больных с документированной УГХИ, особенно при ГТ, в полученных биоптатах морфологические изменения маточных
труб были особенно выражены. На первый план необходимо вынести преобладание хронического воспаления без выраженной лейкоцитарной инфильтрации с явлениями фиброзной деформации ворсин маточной трубы с последующим склеротическим поражением всего организма в целом.

Наши исследования позволили установить причинно-следственные взаимоотношения микроорганизма и макроорганизма, результатом чего является развитие патологического процесса со свойственным ему патоморфозом. В зависимости от этиологического фактора установлена причина развития различной степени выраженности патологических изменений
в тканях маточных труб.

Литература

1. Айламазян Э.К. Урогенитальный хламидиоз у женщин и егопоследствия ЦПБ, 1998. - С.237.
2. Башмакова М.А., Бочкарев Е.Г., Говорун В.М. Хламидиоз.Современные подходы к диагностике и лечению (пособие дляврачей).-3-е изд., 2003.- 48с.
3. Гранитов В.М. Хламидиозы. -Н. Новгород, 2000 –192с.
4. Савичева А.М., Иванова Р.Д. Башмакова М.А., Шаткин М.А.Хламидиоз гениталий и трубное бесплодие // Актуальные микробиологическиеи клинические проблемы хламидийной инфекции.–Москва, 1990.–С..55-57.
5. Askienazy – Elbar M. Immune conseguences of Chlamydia infectionsin pregnancy and in vitro fertilization outcome // Infection iseases in obstet and gynec. - 1996. – N4. – P.143-148
6. Darougar S., Forsey T., Wood J.J. Chlamydia and Curtis-Fits- Hugh sindrome// Amer. J.Obstet. Ginecol.- 2001.- v51.- P.391-394.
7. Hekkila A.M. Antibiotics in pregnancy a prospective cohort study on the policy of antibiotic prescription// Ann. Med.- 1993.- vol25.- N5.- P.457-
8. Henry-Suchet J. Chlamydia tracomatis infection and infertility in women// Fertil A. Steril.- 2000.- v4.- N6.- P.314-318

Вопросы, ответы, комментарии