Оптимизация диагностики и патогенетической коррекции нарушений репродуктивной функции у больных с нормогонадотропной овариальной недостаточностью

Цель исследования: Усовершенствование дифференциальной диагностики, а также разработка оптимальной стратегии по дифференцированной, патогенетически обоснованной терапии различных клинических форм нормогонадотропной овариальной недостаточности.

Материал и методы исследования: Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 797 больных, включающее изучение основных изменений гормональных взаимоотношений в Г-Г-Н-Я системе с определением базовых гормональных параметров и выявлением состояния механизмов положительной и отрицательной обратной связи с помощью функциональных нагрузочных проб и ультразвуковой мониторинг органов малого таза.

Результаты исследования и обсуждение: Установлено, что базальный уровень гонадотропинов в крови при различных формах НГОН широко варьирует, не выходя за пределы физиологических колебаний. На введение экзогенного люлиберина у больных с НГОН динамика уровня гонадотропинов неоднозначна. Если фоновый уровень эстрогенов различается в зависимости от клинического варианта заболевания, то во всех случаях НГОН обязательной является гипопрогестеронемия.

Заключение: Полученные данные позволили установить патогенетические особенности каждой из клинических форм НГОН, определить информативность различных методов исследования и разработать клинико-лабораторные маркеры. Это позволило оптимизировать алгоритм обследования этих пациенток и обосновать стратегию патогенетической терапии различных форм НГОН.

Ключевые слова: нормогонадотропная овариальная недостаточность, клинико-лабораторные маркеры.

Различные варианты нормогонадотропной ановуляции являются проявлением различных форм гинекологических эндокринопатий. Они, с одной стороны, представляют собой проблему, требующую высокого уровня клинической и лабораторной подготовки специалистов, с другой – сложность интерпретации результатов этих исследований часто влечет за собой неправильный выбор тактики ведения и лечения этих больных.

Цель исследования

Целью данной работы явилась усовершенствование дифференциальной диагностики, а также разработка оптимальной стратегии по дифференцированной, патогенетически обоснованной терапии различных клинических форм нормогонадотропной овариальной недостаточности.

Материал и методы исследования

Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 797 больных, включающее изучение основных изменений гормональных взаимоотношений в Г-Г-Н-Я системе с определением базовых гормональных параметров и выявлением состояния механизмов положительной и отрицательной обратной связи с помощью функциональных нагрузочных проб.

Проведен также комплексный ультразвуковой мониторинг органов малого таза с целью установления характера ановуляторных нарушений и выявления патогномоничных для различных форм НГОН ультразвуковых характеристик, определенных на основании УЗ биометрии матки, яичников; УЗ мониторинга фолликулогенеза, а также фазовой и гормональнозависимой трансформации эндометрия.

Полученные данные подвергнуты клиникоэпидемиологическому анализу.

Результаты исследования и обсуждение

В результате комплексного клинико-лабораторного обследования 797 больных выделены клинические варианты заболеваний, обуславливающих нормогонадотропную овариальную недостаточность: дефицит массы тела – 57 (7,1%), избытoчная масса тела – 93 (11,7%), гиперпролактинемия – 149 (18,7%) (функциональная у 63 больных), гипотиреоз (первичный) – 32 (4,0%), яичниковая гиперандрогения – 167 (20,9%), надпочечниковая гиперандрогения – 76 (9,5%), первично-овариальная недостаточность – 47 (6,0%), хронический неспецифический сальпингоофорит – 117 (14,7%), генитальный эндометриоз – 59 (7,4%).

Проведенный эпидемиологический и клиниколабораторный анализ доказывает гетерогенность нормогонадотропной яичниковой недостаточности по этиологии, патогенезу, клиническому течению и указывает, что формируется он в результате первичных нарушений на гипоталамо-гипофизарном уровне (при дефиците массы тела, функциональной гиперпролактинемии), на овариальном (при первично- овариальной недостаточности, хроническом неспецифическом сальпингоофорите, генитальном эндометриозе) и метаболическиэндокринном (при избытке массы тела, овариальной гиперандрогении, первичном гипотиреозе и надпочечниковой гиперандрогении).

Доказано, что только у части клинических форм НГОН (ИзМТ, ЯГА, НГА, ГЭ) в основе их формирования лежит генетическая детерминация, остальные формируются на фоне выраженного преморбида.

Установлено, что базальный уровень гонадотропинов в крови при различных формах НГОН широко варьирует, не выходя за пределы физиологических колебаний, и вариабельность их обусловлена дискретным режимом их секреции. Высоко достоверно (р2,5) установлено в случаях овариальной гиперандрогении и в группе больных с излишней массой тела.

Разновидность базальных уровней гонадотропинов у больных с нормогонадотропной овариальной недостаточностью определяется дискретным режимом их секреции: при первично- овариальной недостаточности средняя амплитуда и частота импульсов ЛГ и ПРЛ соответствуют показателям здоровых женщин; у женщин с дефицитом массы тела отмечается снижение средней и максимальной амплитуды секреции ФСГ и ЛГ, средней амплитуды секреции ПРЛ при сохраненной частоте их колебаний, при гиперпролактинемической овариальной недостаточности выражено снижение средней и максимальной амплитуды колебаний ФСГ, средней ЛГ на фоне снижения частоты импульсов ПРЛ.

На введение экзогенного люлиберина у больных с НГОН динамика уровня гонадотропинов неоднозначна: при нормогонадотропной первично-овариальной недостаточности максимальный подъем уровня ФСГ и ЛГ соответствует показателям здоровых женщин (ФСГ – 20,88±1,55 mIU/ml при норме 20,25±0,97 mIU/ml, р>0,05; ЛГ – 63,08±4,51 mIU/ml при норме 58,37±3,18 mIU/ml, р>0,05), у пациенток с функциональной гиперпролактинемией ответы аналогичные, при дефиците массы тела динамика уровня гонадотропинов в крови отражает сниженную чувствительность гонадотрофов гипофиза к экзогенному люли- берину, но характер их секреции сохранен (максимальный прирост ФСГ к первоначальной величине в среднем составляет 7,1±1,0 mIU/ml, а ЛГ – 18,3±2,1 mIU/ml).

С помощью экзогенно вводимого эстрадиола было установлено, что если отрицательная обратная связь при всех формах НГОН интактна, то положительная в ряде случаев выпадает (дефицит массы тела) или снижена (гиперпролактинемия и первично-овариальная недостаточность).

Фоновый уровень половых стероидов характеризуется: высоко достоверно (р0,05) с нормой).

Во всех случаях НГОН обязательной является гипопрогестеронемия (при базовых значениях от 0,11±0,06 нмоль/л до 0,84±0,02 нмоль/л, норма 0,90±0,16 нмоль/л). Содержание Е2 и Р в крови достоверно коррелирует между собой.

Помимо вышеперечисленных исследований проведен также комплексный ультразвуковой мониторинг органов малого таза с целью установления характера ановуляторных нарушений и выявления патогномоничных для различных форм НГОН ультразвуковых характеристик, определенных на основании УЗ биометрии матки, яичников; УЗ мониторинга фолликулогенеза, а также фазовой и гормональнозависимой трансформации эндометрия.

На основании полученных данных составлены шаговые алгоритмы по диагностике, патогенетически обоснованной терапии, воздействующей на первичный уровень поражения, и коррекции репродуктивных нарушений у больных с различными формами нормогонадотропной овариальной недостаточности (алгоритмы 1 - 8) .

Заключение

Таким образом, изученные клинические характеристики в сопоставлении с данными гормонального мониторинга, эхографическими параметрами органов малого таза, а также результатами функциональных нагрузочных проб, позволили установить патогенетические особенности каждой из клинических форм НГОН, определить информативность различных методов исследования и разработать клинико- лабораторные маркеры. Это позволило оптимизировать алгоритм обследования этих пациенток и обосновать стратегию патогенетической терапии различных форм НГОН, которая состоит из воздействия на центральные регулирующие структуры репродуктивной функции, коррекцию эндокринно-метаболических нарушений и овариальной дисфункции, а также разработать схемы коррекции выявленных нарушений репродуктивной функции при различных клинических формах НГОН и определить критерии прогнозирования эффективности этой терапии с позиций улучшения репродуктивной перспективы женщин.

Сокращения

Литература

1. Адамян Л.В., Селезнёва Н.Д. и др. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза. Метод. рекомендации. - М., 1990. - 31 с.
2. Айламазян Э.К. Гинекология (от пубертата до постменопаузы). - М.: МЕД Пресс-информ, 2004. - 118-158.
3. Бернишке К. Эндометрий / В кн. §Репродуктивная эндокринология ¦ под ред. С.С.К.Йена и Р.Б.Джаффе. - М.: Медицина, 1998. - Т.1. - С.531-552.
4. Богданова Е.А., Телунц А.В. Гирсутизм у девочек и молодых женщин. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - С.59 62.
5. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинек. - М.: МИА, 2006.
6. Гаспаров А.С. Клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения бесплодия у больных с ПКЯ // Автореф. дисс. ... д.м.н. - М., 1996.
7. Геворкян М.А., Манухин И.Б. и др. Эндокринно-метаболическая характеристика СПКЯ / матер. научного форума §Мать и дитя¦ - М., 2000. - С.36.
8. Дзенис И.Г., Брыкова Е.А., Бахарев В.А. Особенности функции репродуктивной системы у женщин - гетерозиготных носительниц недостаточности 21 гидроксилазы. // Акуш. и гинекол. - 1990. - N3. - С.49 61.
9. Дрампян А.Ф., Абрамян Р.А. Наружный генитальный эндометриоз. - Ереван, 1998. - С.51 58
10. Йен С.С.К. Пролактин и репродуктивная функция человека. / В кн. §Репродуктивная эндокринология¦ под ред. С.С.К.Йена и Р.Б.Джаффе. - М.: Медицина, 1998. - Т.1. - С.318-350.
11. Коханевич Е.В. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии. - СПБ., Элби-СПб, 2006.
12. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абакарова П.Р. и др. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. - М.:Литтерра, 2006. - С.55-60, 372, 378, 491, 495.
13. Манухин И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. - М.: МИА, 2001.
14. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е. Синдром поликистозных яичников. - М.: МИА, 2004.
15. Мириманова Р.П., Абгарян Н.Б. и др. Эффективность некоторых гормональных препаратов при консервативной коррекции СПКЯ. // Медицинская наука Армении. -2000. - Т. XL. - No.2. - С. 50-57.
16. Мириманова Р.П., Абгарян Н.Б., Тохунц К.А., Айвазян Л.Г. Эффективность некоторых гормональных препаратов и консервативной коррекции поликистоза яичников. // Мед. наука Армении. -2000. -Т.XL. -No.2. -С.50 54.
17. Потин Н.В., Солозуп П.В. и др. Комплексная терапия при нормогонадотропных нарушениях, обусловленных патологией
18. щитовидной железы./ Матер. V Российского форума §Мать и дитя¦. - М., 2003. - С.97-98. 18.Amer S., Banu Z., Li T. et al. Long-term follow-up of patient with polycystic ovary syndrome after laparoscopic ovarian drilling: endocrine and ultrasonographic outcomes // Hum. Reprod. - 2002. - Vol.17, No.11. - P.2851-2857.
19. Di Leo V., La Marca A., Ditto A., Morgante G., Cianci A. Effect of metformin on gonadotropin - included ovulation in women with polycystic ovary syndrome. // Fertil. Steril. -1999. -Vol.72, No.2. -P.282-285.
20. Kolodziejczyk B., Duleba A., Spaczynski R. et al. Metformin therapy decreases hyperandrogenism and hyperprolactinemia in women with polycystic ovary syndrome: can a diabetes medication treat infertility? // Fertil. Steril. - 2000. - Vol.73, No.6. - P.1149-1154.
21. Yen S.S.C. Neuroendocrinology of reproduction. / Reproductive endocrinology / Ed. Yen S.S.C., Jaffe R.B., Barbieri RL. - Philadelphia, USA. - 1999:30 80.

Вопросы, ответы, комментарии