Новые аспекты эндоскопической диагностики хронических дуоденитов с использованием NBI-технологии

Ключевые слова: цифровая видеоэндоскопия, NBI-диагностика, хронические дуодениты

Диагностика заболеваний двенадцатиперстной кишки прежде всего основывается на эндоскопическом методе. При этом эндоскопическая картина дуоденитов по-прежнему базируется на субъективном восприятии визуальной картины при обычном режиме освещенности слизистой оболочки кишки. С появлением цифровых видеоинформационных эндоскопических систем определение очагов воспаления и структурных изменений в морфологии слизистой двенадцатиперстной кишки значительно упростилось. Новый электронный метод NBI-диагностики основан на использовании специальных светофильтров и позволяет проводить осмотр в узком спектре световой волны (415 мм), который проникает преимущественно в слизистый и, частично, в подслизистый слой стенки пищеварительного тракта. Это улучшает визуализацию поверхностных структурных изменений слизистой оболочки и способствует улучшению визуализации структур слизистой оболочки, в том числе сосудов [5].

Хронический дуоденит (ХД) – наиболее частое заболевание двенадцатиперстной кишки, сопровождающееся воспалением и структурной перестройкой слизистой оболочки. Внимание к вопросам диагностики ХД обусловлено прежде всего тем, что заболевание широко распространено во всех возрастных группах. Проблема ХД представляется в настоящее время не менее важной, чем проблема язвенной болезни и других заболеваний двенадцатиперстной кишки.

Изолированный дуоденит наблюдается крайне редко. Среди факторов риска развития ХД признается нерегулярное питание с частым употреблением острой, раздражающей, слишком горячей пищи, алкоголизм, нестероидные противовоспалительные и некоторые другие препараты. ХД наблюдается при хроническом хеликобактерном гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом панкреатите, лямблиозе, пищевой аллергии, уремии. Различают язвенноподобную, гастритоподобную, холецисто-панкреатитоподобную и нервно-вегетативную формы ХД [3].

Диагностика ХД основывается на тщательном анализе клинических, лабораторных и инструментальных данных при обязательном эндоскопическом исследовании с биопсией, позволяющей выявить визуальные и гистологические характеристики поражения двенадцатиперстной кишки [3]. Эндоскопическому методу принадлежит ведущая роль в диагностике заболеваний двенадцатиперстной кишки. Он позволяет не только произвести визуальную оценку слизистой оболочки, определить распространенность воспаления и нарушения гастродуоденальной моторики, но и, при необходимости, получить материал для морфологического исследования [2,4].

Улучшение ранней эндоскопической диагностики дуоденита зависит от дальнейшего совершенствования эндоскопических методов. Для структурной детализации слизистой оболочки исследуемых органов в новейших видеоэндоскопах использован электронный метод NBI-диагностики (Narrow Band Imaging): спектральная визуализация изображения в узком диапазоне световых волн. Данный метод позволяет в лучшей степени определить, по мнению авторов, границы распространенности патологических процессов в слизистой оболочке исследуемых органов по результатам выявления измененных сосудистых и иных структур в высоком контрасте к окружающим тканям [6-9].

Цель настоящего исследования – изучение возможностей новой цифровой видеоэндоскопической NBI-диагностики для выявления ХД, определения их распространенности и степени выраженности. 

Материал и методы

С целью изучения диагностических возможностей цифровой видеоинформационной системы с использованием NBI-технологии нами обследовано 82 больных с различными формами ХД с помощью аппарата GIF-H180 EVIS EXERA II (Olympus, Япония).  Все больные (39 пациентов мужского пола и 43 – женского) в возрасте от 14 до 74 лет страдали хроническим гастритом и/или другими сопутствующими заболеваниями близлежащих органов системы пищеварения (холецистит, панкреатит). 

У 48 пациентов выявлены эндоскопические признаки ХД преимущественно в дистальных отделах – нисходящей петле,  у 10 – в луковице (бульбит), у 24 больных отмечено диффузное распространение воспаления – как в луковице, так и в постлуковичных отделах. Производя эндоскопическое исследование в NBI-режиме, обращали внимание на цветовые характеристики слизистой оболочки как луковицы, так и постлуковичных отделов, особое внимание уделяли зоне большого дуоденального сосочка (БДС). При этом отмечали зависимость изменений цвета слизистой оболочки от наличия и степени выраженности воспалительных изменений. Для описания визуальной картины слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при осмотре в обычном режиме освещения использовали эндоскопический раздел Сиднейской классификации  хронических дуоденитов (1990).

При осмотре в обычном световом режиме визуальная картина проявлений воспалительных изменений характеризовалась гиперемией различной степени выраженности – от минимальной до выраженной, с отеками. Биопсию с последующим гистологическим исследованием полученного материала произвели 12 больным. Материал для гистологического исследования забирали из визуально наиболее измененных участков слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (с учетом данных, полученных в NBI-режиме) с целью гистологического подтверждения наличия воспалительных изменений, а также для выявления возможных структурных изменений. Забор материала для гистологических исследований в обычном режиме освещения не производился.

Материал для гистологических исследований фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Серийные парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Гимза, ставили PAS-реакцию. Степень активности и выраженности хронического воспаления в слизистой двенадцатиперстной кишки определяли в соответствии с визуально-аналоговой шкалой по Сиднейской классификации [1]. Соответствие результатов визуальной картины в NBI-режиме и результатов биопсии оценивали методом анализа канонических корреляций.

Результаты и обсуждение

Описание и оценку визуальной картины слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом осмотре в NBI-режиме производили путем определения цветности. При эндоскопическом исследовании с использованием NBI-технологии у 71 больного из 82  выявлены неэрозивные формы ХД. При этом установлены как очаговые, так и диффузные воспалительные изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки различной степени выраженности. Так, слизистая с визуальными признаками минимального воспаления при использвании NBI-технологии имеет преимущественно сиреневый цвет минимальной или умеренной степени выраженности; при наличии умеренно выраженного воспаления слизистая приобретает насыщенный сиреневый цвет; при значительно выраженном воспалении слизистая окрашена в насыщенный сиреневый цвет с диффузно мозаично расположенными очагами насыщенного синего цвета. При эрозивных поражениях данные воспалительные изменения (очаги насыщенного синего цвета) имеют преимущественно перифокальное расположение. 

При гистологическом исследовании биоптатов из зоны перифокального воспаления при эрозивных дуоденитах отмечена характерная картина с наличием неравномерного укорочения и расширения ворсинок, углубления крипт. Собственная пластинка слизистой инфильтрирована лимфоплазмоклеточными и гистиоцитарными элементами  с примесью нейтрофилов. Отмечено кистозное расширение желез. 

Исходя из предположения, что цвет слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании в NBI-режиме у больных с различными типами хронического дуоденита зависит от наличия и степени выраженности воспалительных изменений, нами были сопоставлены данные эндоскопической картины в обычном и NBI-режиме с типом ХД.

При сопоставлении результатов эндоскопической картины в NBI- и обычном режиме установлено, что при использовании NBI-методики диагностировался преимущественно дистальный дуоденит, выявленный у 71 больного из 82, а при обычном режиме у большинства больных (67) визуальные признаки воспаления отмечены преимущественно в проксимальных отделах (бульбит, верхняя горизонтальная область).

Для выяснения зависимости цветовой картины от причины воспаления мы произвели перераспределение больных в зависимости от типа выявленной патологии (см. таблицу).

Интересен тот факт, что среди больных с сиреневым окрашиванием слизистой не было ни одного больного с эрозивными поражениями. Эрозивный дуоденит (ЭД) выявлен у 10 из 64 больных лишь в группе с синим окрашиванием слизистой. Характерное синее прокрашивание имело преимущественно перифокальную локализацию. У 54 больных из 64 в группе с синим прокрашиванием слизистой воспаление отмечалось без эрозивных поражений. В целом, воспаление среди 82 больных с дуоденитом в 4 раза чаще совпадало с синим прокрашиванием по сравнению с сиреневым (64 и 18 больных соответственно).

Гистологическое исследование биоптатов у больных с сиреневым окрашиванием различной интенсивности в NBI-режиме выявило неравномерное склерозирование, слабую или умеренную инфильтрацию собственной пластинки слизистой лимфогистиоцитарными элементами, гиперплазию покровного эпителия и эпителия крипт. Отмечены отсутствие желез и гиалинизация стенок микрососудов. Все описанные признаки соответствовали ХД умеренной степени активности. 

При гистологическом исследовании биоптатов у пациентов с синим окрашиванием слизистой отмечена отечность собственной пластинки, неравномерная инфильтрация лимфоплазмоклеточными элементами с примесью нейтрофильных лейкоцитов, что соответствовало ХД с выраженным воспалением.

При оценке характера изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки относительно соотношения цвет – воспаление – изменение гистологической структуры (в NBI-режиме) отмечена его высокая достоверность.

Эрозивный дуоденит выявлен у 10 из 82 больных. При проведении эндоскопического исследования в NBI-режиме освещенности определено различной степени выраженности синее окрашивание слизистой оболочки. Оно имело преимущественно перифокальный характер. При проведении гистологического исследования биопсионного материала подтверждено наличие перифокального (периульцерозного) воспаления. Гистологически выявляются неравномерное склерозирование собственной пластинки слизистой, отечность, очаги грануляционной ткани, интенсивное инфильтрирование лимфоплазмоцитарными элементами с примесью нейтрофилов. 

Можно отметить, что наиболее значимый эндоскопический признак воспаления – наличие синего цвета слизистой оболочки в NBI-режиме.

Нами также был сделан анализ критериев по полу и возрасту при NBI-технологии. Из 82 больных мужчин – 39, женщин – 43. На основании проведенного статистического анализа был сделан вывод о том, что различия в определении искомых признаков (пол – цветовая характеристика при NBI-технологии – тип дуоденита) в группе наблюдения не достоверны. Это подтверждает тот факт, что новая методика может быть использована для проведения совместного обследования всех пациентов без учета половой принадлежности. 

На следующем этапе исследования проведен статистический анализ зависимости результатов применения новой методики эндоскопической диагностики от возраста пациентов. Выявлено практически полное отсутствие возрастной зависимости. Это дает право проведения анализа получаемых при использовании NBI-технологии результатов без разделения больных на возрастные группы.

Оценивая полученные результаты, необходимо отметить, что применение новой методики эндоскопической диагностики с использованием NBI-технологии у больных с ХД позволило повысить качество их обследования. Так, при выполнении эндоскопии при обычном методе хроническое воспаление двенадцатиперстной кишки выявлялось преимущественно в проксимальных отделах (67 больных). Аналогичная патология в дистальных отделах наблюдалась всего у 15 больных. Использование NBI-технологии при проведении дуоденоскопии повышает уровень диагностики воспалительных изменений в дистальных отделах кишки, поскольку позволил выявить дуоденит у 71 больного  (с учетом визуальных данных в NBI-режиме) против 15 (в обычном световом режиме).

Таким образом, нами подтверждена эффективность метода эндоскопической NBI-диагностики ХД на предмет выявления воспалительных изменений и их распространенности. Статистически достоверно установлено соответствие между наличием воспаления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, типом дуоденита, эндоскопической картиной в NBI-режиме (определение цвета прокрашивания слизистой) и результатами гистологических исследований.

Таким образом, мы пришли к следующим выводам:

• NBI-метод эндоскопической диагностики хронических дуоденитов отличается объективностью,  универсальностью, высокой чувствительностью и специфичностью. 
• Использование NBI-методики при выполнении рутинной эзофагогастродуоденоскопии способствует улучшению визуализации  воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки даже при минимальной степени их выраженности. 
• Применение NBI-методики при эндоскопическом исследовании у больных хроническими дуоденитами повышает уровень выявляемости воспалительных изменений в дистальных отделах кишки по сравнению с рутинной методикой эндоскопии.
• При осмотре в NBI-режиме очаги воспаления имеют определенную визуальную картину: сиреневое прокрашивание различной степени выраженности и распространенности в двенадцатиперстной кишке соответствует минимальной и средней степени активности и выраженности воспаления.  Наличие синего прокрашивания статистически достоверно свидетельствует о наличии выраженного воспаления, а распространенность окраски свидетельствует о распространенности воспалительного процесса. 

Поступила 23.08.10

Литература 

1. Аруин Л.И.  Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М., 1998.
2. Ивашкин В.Т. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни. М., 2002.
3. Маев И.В. Хронические дуодениты. Учебное пособие. М., 2005.
4. Маев И.В. Язвенная болезнь ДПК: различные подходы к современной консервативной терапии. 2004, 6(4), с. 23-27.
5. Тюрин В.П. Об эндоскопической визуализации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Рос. журнал  гастроэнтерологии. 2008, 5, с. 74-76.
6. Gheorghe C. Narrow-band imaging endoscopy for diagnosis of malignant and premalignant gastrointestinal lesions. Digest. Endosc., 2006; 15 (1): 77-82.
7. Lambert R. NBI in digestive endoscopy. Sci. World J., 2007; 30 (7):449-465.
8. Rastogi A. NBI colonoscopy – a pilot feasibility study for the defection of polyps and correlation of surface patterns with polyp histologic diagnosis. Gastrointest. Endosc., 2008;67 (2):280-286.
9. Yasumasa N. A new method of diagnosing gastric intestinal metaplasia: NBI with magnifying endoscopy. Endoscopy, 2006; 38 (8):819-824.

Вопросы, ответы, комментарии