Влияние ожирения на ремоделирование левого желудочка у женщин с артериальной гипертонией в постменопаузе и эффективность антигипертензивной терапии

Ключевые слова: артериальная гипертония, гипертрофия левого желудочка, индекс массы тела, ожирение, диастолическая функция левого желудочка, антигипертензивная терапия, ингибиторы АПФ

Проблема артериальной гипертонии (АГ) у женщин, в постменопаузе является актуальной, так как у большей половины из них в этом периоде жизни обнаруживается стойкое повышение АД [7]. До наступления менопаузы АГ у женщин обнаруживается редко, однако с утратой фертильности её распространённость увеличивается и в дальнейшем превышает этот показатель у мужчин той же возрастной группы [2,4]. Утрата репродуктивной функции приводит к нейроэндокринным нарушениям, которые определяют течение и прогноз АГ. В основе патогенеза АГ у этой категории больных лежит гипоэстрогения, рассматриваемая как основная причина развития болезни и гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Последняя является самостоятельным фактором риска развития инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, застойной сердечной недостаточности и внезапной смерти [3,14]. Кроме того, менопауза, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме, повышению активности ренин-ангиотензиновой (РАС) и симпатико-адреналовой систем (СAС) и развитию ряда метаболических нарушений. Метаболический синдром встречается у 35-49% женщин в постменопаузе (NHANES III), и частота этого синдрома неуклонно растёт [3]. 

Абдоминальное ожирение, в частности висцеральная форма, характеризуется увеличением жировой массы в постменопаузе и часто ассоциируется с АГ. Жировая ткань формирует вазоактивные вещества наподобие ангиотензина II, эндотелина-1 и оксида азота (NO). Возможная роль этих вазорегуляторов в патогенезе ожирения и АГ может быть связана с различной экспрессией кардиоваскулярных генов в жировой ткани худых лиц с нормальным АД, полных лиц и больных АГ [13].

При медикаментозной коррекции АД в менопаузе приходится сталкиваться с целым рядом проблем, обусловленных особенностями этого состояния, в частности повышением активности РАС и САС, приводящим к вазоконстрикции, задержке жидкости в организме и увеличению объема крови, а также сопутствующим нарушениям углеводного и липидного обменов [16].

Целью настоящего исследования явилось изучение влияния ожирения на структурные и функциональные изменения левого желудочка у женщин в постменопаузальном периоде с нормальным АД и сопутствующей АГ, а также оценка эффективности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), спираприла (квадраприла фирмы PLIVA) на динамику структурных и функциональных показателей левого желудочка. 

Материал и методы

Обследованы 72 женщины в постменопаузальном периоде (средний возраст 53,5±2,9 лет). Больные рандомизированы в 3 группы: I составили 22 женщины с АД ≤ 140/90 мм рт. ст. с индексом массы тела (ИМТ) от 30 до 39,9 кг/м²; II – 27 больных умеренной АГ без ожирения (ИМТ от 20,0 до 24,9 кг/м²); III – 23 больных умеренной АГ с ожирением (ИМТ от 30,0 до 39,9 кг/м²). 

Эхокардиография в одно- и двухмерном режимах и допплер-эхокардиография выполнялись на аппарате “Hewlett-Packard Sonos 100” (США) по общепринятой методике [1]. Определяли конечный диастолический размер (КДР), толщину задней стенки (ТЗС), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и фракцию выброса (ФВ). Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по отношению максимальной скорости раннего кровенаполнения к позднему (отношение Е/А), времени изоволюмического расслабления (ВИВР) и времени замедления кровотока (ВЗ) левого желудочка. 

Больные II и III групп получали спираприл в дозе 6 мг/день. При неудовлетворительном контроле АД у 10 (38,5%) больных II группы и у 17 (73,9%) III – к лечению добавляли гидрохлортиазид в дозе 12,5-25 мг/день. 

 Исследования проводились в контрольном периоде и повторно через 6 месяцев лечения в группах вмешательства (II и III).

Результаты и обсуждение

В контрольном периоде САД в группах вмешательства колеблется в пределах от 168,0±9,4 до 176,4±5,2 мм рт.ст. (р‹0,05), ДАД–от 106,3±7,3 до 108,2±4,3мм рт. ст. (р‹0,05), изменения ЧСС не были достоверными.Снижение АД до целевого уровня (‹ 140/90 мм рт.ст.) под влиянием лечения наблюдалось к концу 2-й и началу 3-й недели и сохранялось на этом уровне до конца периода наблюдения (табл.).

Динамика гемодинамических, структурных и функциональных

показателей левого желудочка под влиянием лечения (M±m)

* р‹ 0,05 по сравнению с данными 6-месячного лечения

У больных I группы в 9 (42,8%) случаях обнаружена ГЛЖ, у больных II группы – в 14 (53,8%), а у больных III группы – во всех случаях. У больных I группы ГЛЖ обусловлена в основном достоверным увеличением КДР (5,71±0,11см, р‹0,05) и ИММЛЖ (130,5±4,5г/м², р‹0,05); увеличение ТЗС и ТМЖП недостоверное, ФВ сохранена (53,2±3,3%,р‹0,05). У лиц с ГЛЖ обнаружена диастолическая дисфункция: уменьшение отношения Е/А(0,98±0,4, р‹0,05), удлинение ВИВР и ВЗ (139,0±6,2мсек и 180,3±5,5 соответственно, (р‹0,05) для каждого).

Динамика показателей ГЛЖ у больных II и III групп представлена в таблице. У больных II группы АГ с нормальной массой тела регистрируется увеличение ИММЛЖ за счет достоверного увеличением КДР, ТЗС и ТМЖП. Одновременно с увеличением структурных параметров левого желудочка регистрируется нарушение диастолической функции: достоверно уменьшается отношение Е/А, увеличивается продолжительность ВИВР и ВЗ. ФВ колеблется в нормальных пределах. У больных III группы (АГ с сопутствующим ожирением) регистрируется более выраженное по сравнению с остальными группами нарушение структурных и функциональных параметров левого желудочка. Систолическая функция левого желудочка сохранена.

Через 6 месяцев лечения у больных II и III групп обнаруживалась регрессия ГЛЖ: во II – у 17 (65,4%) больных и III – 13 (56,5%) больных. В этом периоде наблюдения АД сохранялось на целевом уровне, достигнутом на 2-й и 3-й неделях лечения. Регрессия ГЛЖ сопровождалась достоверным улучшением диастолической функции сердца. В тех же случаях, когда снижение АД не сопровождалось регрессией ГЛЖ, диастолическая функция оставалась нарушенной.

Настоящее исследование подтвердило существующее мнение, что ожирение самостоятельно, без повышения АД, может вызвать ГЛЖ в основном за счет увеличения полости левого желудочка. Независимый эффект ожирения на структуру и функцию миокарда обусловлен повышением преднагрузки в результате характерного для ожирения и метаболического синдрома нарушения экскреции натрия и воды и увеличения объема циркулирующей крови, объема крови легких, возрастания сердечного выброса [8]. 

Сочетание висцерального ожирения с АГ, особенно у женщин в менопаузе, представляет собой комплексный процесс, в который вовлечен ряд нарушений, в том числе повышение активности РАС и САС, инсулинорезистентность, повышение содержания циркулирующего лептина и нарушение эндотелиальной функции [19]. Эти факторы увеличивают риск развития ГЛЖ. Гемодинамические изменения носят смешанный характер и обусловлены влиянием различных компонентов, присущим этим двум состояниям.

Следующий гемодинамический фактор развития ГЛЖ – это повышение сосудистого сопротивления, обусловленное ремоделированием резистивных и крупнокалиберных артерий и стабилизацией АД [20]. Ремоделирование резистивных артерий увеличивает общее периферическое сопротивление (ОПС) и стабилизирует АД [11], а ремоделирование крупнокалиберных артерий повышает артериальную жесткость и увеличивает отраженную волну, в результате повышается систолическое АД и усиливается ГЛЖ [15]. 

Одним из ключевых механизмов развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности АГ, при ожирении является нарушение синтеза NO [13]. Нарушение эндотелийзависимой вазодилатации при ожирении обусловлено повышением содержания свободных жирных кислот в циркулирующей крови, увеличением продукции провоспалительных цитокинов, свободных кислородных радикалов, активации протеинкиназы С и усугубления дислипидемии [17]. Все эти факторы действуют как провоспалительный стимулятор для сосудистой стенки и повышают жесткость крупнокалиберных артерий [18]. 

Диастолическая дисфункция левого желудочка у лиц с ожирением как при нормальном, так и высоком АД обусловлена развитием ГЛЖ и не зависит от показателей гемодинамической функции сердца; систолическая функция сохранена. Полученные данные согласуются с исследованиями G. De Simone et al. [9], показавшими, что у больных ожирением и с нормальным или высоким АД диастолическая дисфункция связана с угнетением инотропного состояния миокарда и развивается до систолической дисфункции и нарушения гемодинамической функции сердца. 

 В настоящее время существует широкий спектр лекарственных средств, применяемых при лечении АГ, однако современные рекомендации по назначению антигипертензивной терапии разработаны без учета половых особенностей больных [4]. Современные Европейские руководства выделяют основные показания для назначения антигипертензивных препаратов, основываясь на данных доказательной медицины [10]. В этой связи использование различных классов антигипертензивных препаратов может осуществляться, исходя из их патогенетической характеристики. Следует также отметить, что эффективность антигипертензивной терапии с возрастом снижается [4,7].

Учитывая наличие того факта, что у больных АГ в сочетании с ожирением повышена активность РАС и САС, мы нашли целесообразным назначение ингибиторов АПФ, которые прямо подавляют активность РАС и опосредованно – САС. Эффективность ингибиторов АПФ при лечении АГ у женщин в пре- и постменопаузе подтверждена в ходе крупномасштабного многоцентрового исследования MADAM [5,6]. Длительное использование этих препаратов вызывает антигипертензивное и органопротективное действие, не усугубляя при этом метаболических нарушений, обнаруживаемых в постменопаузе. 

Результаты исследования подтверждают фармакологическую эффективность спираприла при лечении больных ожирением с сопутствующей АГ. Наряду с гипотензивным эффектом обнаружена регрессия ГЛЖ и улучшение диастолической функции сердца. Регрессия ГЛЖ в поздние сроки наблюдения, когда достигнутый уровень АД остается без изменений, свидетельствует о независимости изменений структурных параметров от гемодинамических. Настоящее исследование подтверждает положение о том, что регрессия ГЛЖ связана не только со снижением АД, но также с фармакологическими свойствами ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ подавляют локальную сердечную РАС, которая является важным фактором структурного и функционального ремоделирования сердца и основой кардиопротективных свойств этой группы препаратов [12].

И в заключение, настоящие исследования поддерживают существующее мнение о негативном влиянии ожирения, особенно висцерального типа, на развитие ГЛЖ и нарушение функции сердца у женщин в постменопаузальном периоде. Показана возможность эффективной фармакологической коррекции этих нарушений. Результаты исследований свидетельствуют о высокой антигипертензивной и кардиопротективной эффективности ингибиторов АПФ, в частности спираприла. Подтверждается его антигипертензивная и кардиопротективная эффективность, способствующая регрессии гипертрофии и улучшению диастолической функции левого желудочка.

Поступила 17.08.10

Литратура

1. Мухарлямов Н.М.,Беленков Ю.Н. Ультразвуковая диагностика в кардиологии. М.,1981.
2. Сметник В.П. Защитное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему, Consilium medicum.экстра-выпуск, 2002. с.3-6. 
3. Ansell B.J. The metabolic syndrome in postmenopausal women, Contemprorary Ob.Gyn., May 1/http:// www.contemporaryobgyn.net
4. August P., Oparil S. Hypertension in women. J. Clin. Endocrin. Metab., 1999;84:1862-1866.
5. Blacher J., Raison J., Amah G. et al. Increased arterial distensibility in postmenopausal hypertensive women with and without hormone replacement therapy after acute administrasion of the ACE inhibitor moexipril. Cardiovasc. Drugs. Ther., 1998;12:409-414.
6. Brogden R.N., Wiseman L.R. Moexipil. A review of its use in the management of essential hypertension. Drugs, 1998;55:845-860.
7. Calhoun D.F., Oparil S. The sexual dimorphism of high blood pressure. Cardiol. Rev., 1998;6:356-363.
8. Cornier M-A., Dabelea D., Hernandez T. L. et al. The Metabolic Syndrome. Endocrine Reviews, 2008;29:777-822.
9. de Simone G. Morbid Obesity and Left Ventricular Geometry. Hypertension, 2007;49:7.
10. ESC/ESH Guidelines for Management of Hypertension, 2007
11. Folkow B. Pathogenesis of structural vascular changes in hypertension. Hypertension, 2004:22:1231-1233.
12. Frohlich E.D. Left ventricular hypertrophy: “a factor of risk”: mass is reversible but is the beneficial? J. Am. Col. Cardiology, 2004;43:2216- 2218. 
13. Henriksen J.H., Holst J J., Moler S. et al. Elevated circulating leptin levels in arterial hypertension: relationship to arteriovenous overlow and extraction of leptin. Clinical Science 2000;99:527–534.
14. Kannel W.B., Gyppels L.A., Romaswami R. et al.Regional obesity and risk factors of cardiovascular disease: The Freningham Study. J. Clin. Epidemiol., 1991,44(2), p.183-190.
15. O’ Rourke M.F. Principles and definitions of arterial stiffness, wave refections and pulse pressure amplification. In: Safar M.E., O’Rourke M.F. (editors) Arterial stiffness in hypertension. Handbook of Hypertension. Elsevier, 2006;23:3–19. 
16. Pittas A.G., Joseph N.A., Greenberg A.S. Adipocytokines and insulin resistance. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004;89:447–452.
17. Prasad A., Quyyumi A. A. Renin-angiotensin system and angiotensin receptor blockers in the metabolic syndrome. Circulation, 2004;110:1507-1512.
18. Schindler C. The metabolic syndrome as an endocrine disease: is there an effective pharmacotherapeutic strategy optimally targeting the pathogenesis? Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease, 2007;1:7–26.
19. Tasiж I. S., Loviж B. K., Iliж S. et al. Relationship between obesity decrease and regression of hypertensive left ventricular hypertrophy. Medicine and Biology, 2002;9:181 – 187.
20. Zgang R. and Reisin F. Obesity-hypertension: The effects on cardiovascular and renal systems. Am. J. Hypertension, 2000;13:1308-1314. 

Вопросы, ответы, комментарии