Клинико-лабораторные характеристики нарушений репродуктивной функции у больных с нормогонадотропной овариальной недостаточностью, обусловленной хроническим неспецифическим сальпингоофоритом

Ключевые слова: хронический неспецифический сальпингоофорит, нормогонадотропнaя овариальнaя недостаточность, интактный механизм положительной обратной связи

Частота нарушений менструального цикла и эндокринного бесплодия у женщин, страдающих хроническим сальпингоофоритом, колеблется, по данным различных авторов, от 40 до 92,4% [1, 4, 6].

В большинстве исследований, посвященных изучению гормональных нарушений у больных хроническим сальпингоофоритом, отражены клинические аспекты функциональной патологии яичников, имеются и отдельные сообщения, подтверждающие представление о недостаточности обеих фаз цикла у больных хроническим сальпингоофоритом по результатам непосредственного исследования метаболизма половых стероидов [2]. Нарушения функции яичников, возникающие при хроническом сальпингоофорите, могут оказывать влияние на деятельность гипоталамо-гипофизарной системы. Так, снижение синтеза эстрогенов обусловливает недостаточность образования в фолликулярных клетках рецепторных белков, опосредующих модулирующее влияние гонадотропных гормонов и эстрадиола, что, в свою очередь, ведет к недостаточности предовуляторного подъема эстрогенов в периферической крови [5, 7]. Изучение гонадотропной функции гипофиза в сопоставлении с показателями деятельности яичников показало, что у больных хроническим сальпингоофоритом снижается базальная и циклическая секреция ФСГ в сочетании с аналогичными изменениями уровня ЛГ [2, 4], по данным других авторов [1, 3] – сопровождается повышением уровня базальной и циклической секреции ЛГ, что позволило авторам сделать вывод о том, что отклонения в центральной регуляции менструального цикла у больных хроническим сальпингоофоритом являются реакцией на нарушение стероидогенеза в яичниках. Четкость представлений об особенностях взаимоотношения в гипоталамо-гипофизарно-овариальной системе при хроническом сальпингоофорите имеет особую актуальность, так как оптимизировать терапию воспалительного процесса в яичниках возможно, только устранив сопутствующие нарушения эндокринной системы организма женщины.

Цель исследования – изучение клинико-лабораторных характеристик нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой (Г-Г-Я) системы у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом (ХНСО). 

Материал и методы 

Нами обследовано 117 женщин в возрасте от 18 до 35 лет (средний возраст 27,6±0,4) с ХНСО в стадии ремиссии, у которых установлена нормогонадотропнaя овариальнaя недостаточность (НГОН). Перекрёстным методом ИФА и ПЦР была исключена специфическая патология. Группу контроля составили 20 здоровых женщин.

Продолжительность заболевания на момент обследования в среднем составила 4,2±0,3 года. Частые рецидивы воспалительного процесса придатков установлены в 27,3% (32), а затяжной характер воспалительного процесса с самого начала – у 15,4% (18).

Возраст менархе не отличался от показателей в контрольной группе (12,9±0,3лет по сравнению с 12,8±0,1 лет, р›0,05).

Наибольшее количество пациенток  – 62,2% (81) были с сохраненным ритмом месячных, в последующем (методами эхографического мониторинга (фолликулометрии) и ТФД) у 70,3% из них (57) был установлен ановуляторный цикл, а у 29,7% (24) – недостаточность лютеиновой фазы. Только в 20,5% (24) случаев больные жаловались на опсоолигоменорею, продолжительность которой составила 4,2±0,7 года. У 12 женщин нарушения менструального цикла протекали по типу гиперменструального синдрома (гиперменорея у 7 – 6% и гиперполименорея у 5 – 4,3%). В 9 случаях путем аспирационной биопсии установлена гиперплазия эндометрия по типу ЖКГ. 

 Из числа живших половой жизнью и планирующих беременность (87) у 73,6% (64) выявлено вторичное бесплодие, у 26,4% (23) – первичное.

Результаты и обсуждение

При изучении анамнеза роли генетической детерминации в патогенезе ХНСО не выявлено, в то время как влияние провоцирующих факторов (преморбида) было велико. Так, установлено, что из провоцирующих факторов наибольший процент (74,3%) составили: использование внутриматочной контрацепции в прошлом, а также частое искусственное прерывание беременности (21,7%).

 Исследование состояния Г-Г-Я системы было проведено во время ремиссии (на момент обследования – не менее 6 месяцев).

При изучении фоновых показателей гонадотропных гормонов и половых стероидов (табл. 1) было обнаружено достоверное снижение базальных значений ФСГ, Е₂ и Р (р‹0,02; р‹0,001; р‹0,001) по сравнению с показателями контрольной группы. Кроме этого, установлена тенденция к снижению ЛГ.

Таблица 1

Фоновые показатели ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е₂, Р в крови у больных ХНСО (М±m, ДИ_95%)

Примечание. р – достоверность различия по отношению к норме

Корреляционный анализ показал, что содержание эстрадиола коррелировало (р‹0,05) с длительностью заболевания (r=-0,36) и частотой обострений воспалительного процесса в год (r=-0,43). 

Установлены корреляционные связи между уровнем в крови Е₂ и ФСГ (r=0,69, р‹0,05), между уровнем прогестерона и ЛГ (r=0,72, р‹0,05).

Содержание ПРЛ в крови было всегда ниже, чем у здоровых, хотя эта разница и недостоверна. Выявлена корреляция между содержанием эстрадиола и ПРЛ (r=0,38).

Проба с экзогенным эстрадиолом была проведена 12 женщинам с ХНСО в стадии ремиссии после выявленной ановуляции (табл. 2, рисунок).

Таблица 2

Результаты пробы с экзогенным эстрадиолом у больных с ХНСО 

(М±m, ДИ95%, n=12) 

Примечание. Достоверность различия по отношению к исходным данным: * р‹0,05,

** р‹0,01, *** р‹0,001

Как видно из таблицы, содержание эстрадиола в крови на 2-й день пробы превысило исходный уровень адекватно гормональной нагрузке и достигло максимальных значений на 4-й день. В ответ на динамику изменения содержания в крови Е2 на 2-й и 3-й дни происходило достоверное (р‹0,001; р‹0,001) снижение гонадотропинов.

Повышение ЛГ на 4 й день было сопоставимо с овуляторным значением у здоровых женщин, а ФСГ даже несколько превысило значения нормы. 

Корреляционный анализ показал достоверные (р‹0,05) корреляции между максимальными значениями гонадотропинов в ответной реакции на экзогенный эстрадиол и их исходным уровнем (для ФСГ r=0,61; для ЛГ r=0,64).

Рисунок. Результаты пробы с экзогенным эстрадиолом у больных ХНСО

С 3-го дня пробы отмечался параллелизм между возрастающими значениями Е2 и увеличением ПРЛ (r=0,53; r=0,39), подтверждающий зависимость между этими гормонами у данной категории больных.

Таким образом, выраженный двухфазный характер изменения уровня гонадотропинов в крови в условиях пробы с экзогенным эстрадиолом свидетельствует об интактности центральных механизмов, участвующих в реализации положительной и отрицательной обратной связи между яичниками и гипофизом у больных с нормогонадотропной овариальной недостаточностью, обусловленной ХНСО, а достоверные корреляции между уровнем в крови эстрадиола и ФСГ, прогестерона и ЛГ можно рассматривать как свидетельство зависимости. Полученные данные соответствуют представлению о том, что у больных с хроническим неспецифическим сальпингоофоритом интактный механизм положительной обратной связи между яичниками и гипофизом не реализуется вследствие овариальных нарушений, а дефицит эстрогенов является причиной недостатка рецепторных белков в фолликулярных клетках, опосредующих стимулирующее влияние гонадотропных гормонов и эстрадиола, что, в итоге, проявляется неадекватным предовуляторным подъемом эстрадиола.

Поступила 20.04.10

Литература

1. Айламазян  Э.К. Гинекология (от пубертата до постменопаузы).  М., 2004, с.118-158.
2. Вихляева  Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. М., 2006, с.21-25, 34-44, 79-98, 113-132.
3. Иванюта  Л.И., Травянко Т.Д., Ракша И.И. Фолликулогенез в динамике менструального цикла и содержание стероидных гормонов в фолликулярной жидкости у женщин с бесплодием воспалительного генеза. Акуш. и гинек., 1990, 6, с.32-34.
4. Коханевич  Е.В. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии. СПб., 2006, с.33, 45-48.
5. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М., 2006, с. 3 – 11.
6. Прилепская  В.Н. Поликлиническая гинекология. М., 2004, с. 367-424.
7. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines. CDC MMWR, 2002; 51: RR – 6.

Вопросы, ответы, комментарии