К проблеме полиорганного туберкулеза в Армении (Клиническая медицина)

Ключевые слова: туберкулез, множество органов, выявления, учет 

В связи с ухудшением эпидемиологической ситуации по туберкулезу в последние два десятилетия отмечается не только рост общей заболеваемости и смертности, но и изменение клинической структуры заболевания вследствие индуцированного патоморфоза туберкулеза.

К этим изменениям, помимо учащения остропрогрессирующих форм легочного туберкулеза, относится также увеличение случаев сочетанных форм заболевания – так называемого генерализованного туберкулеза с поражением нескольких органов. При этом основную роль в развитии этих форм играет эндогенная реактивация биологически активных очагов туберкулезной инфекции, локализующихся в лимфатических узлах, плеврокортикальных и прикорневых зонах легких,  а также в гематогенных отсевах в различных органах.

При эндогенной реактивации остро вспыхивает генерализованный (полиорганный) туберкулез с высыпанием в органах преимущественно экссудативно-некротических бугорков и очагов с обилием в них МБТ [8]. Клинически это выражается в развитии внелегочных форм туберкулеза, нередко в сочетании с туберкулезом легких – с активными или неактивными, т.е. с остаточными изменениями после ранее перенесенного, чаще всего первичного, туберкулеза органов дыхания [1-4]. По данным литературы, летальность при этих формах довольно высокая и составляет около 30%. Так, по данным М.Д.Сафарян с соавт., изучивших причины смерти 198 больных туберкулезом легких за 3 года, удельный вес генерализованного туберкулеза составил 33.1% [6], между тем в существующих клинических классификациях туберкулеза, а также в отчетных формах генерализованные формы туберкулеза не отражены, а лишь имеются перечисления отдельных локализаций. В международной же классификации болезней 10-го пересмотра выделены под рубрикой А-19 только диссеминированный, милиарный туберкулез с множественными локализациями и полисерозиты [9].

Другая проблема – это поздняя диагностика этих поражений из-за трудности выявления, плохой осведомленности врачей общей лечебной сети  о клинических проявлениях внелегочного туберкулеза, протекающего под “масками” других заболеваний, что и является причиной поздней диагностики и нередко летального исхода [7].

Цель нашего исследования изучить частоту полиорганных форм туберкулеза, по данным стационара РПТД МЗ РА за период с 2005 по 2008гг., а также разработать и предложить форму учета случаев различных локализаций туберкулеза для включения ее в годовой отчет противотуберкулезных учреждений (N33).

Материал и методы 

Проведен ретроспективный анализ данных историй болезни 148 больных с различными сочетанными формами туберкулеза, лечившихся в стационаре РПТД с 2005 по 2009гг.

Рисунок.  Количество больных с полиорганным туберкулезом  по годам

Как видно из рисунка, отмечается резкий рост числа больных с полиорганным туберкулезом в 2007-2008гг. По сравнению с 2005г. в 2008г. число больных увеличилось в 1,8 раза.

Таблица 1

Возрастной состав больных полиорганным туберкулезом

Как видно из табл. 1, преобладали возрастные группы  18-30 лет (34.5%) и старше 30 лет (31.2%), преимущественно мужчины – 66,9 %, n = 99.

Среди последней группы были и лица пожилого возраста, особенно с сочетанием туберкулеза легких и поражением костно-суставной и мочеполовой систем, это можно объяснить тем, что с возрастом прогрессируют нарушения в этих органах, что способствует реактивации старых очагов.

Среди лиц молодого возраста, детей и подростков преобладало сочетание первичных форм туберкулеза органов дыхания с милиарным туберкулезом, менингитом и плевритом. Это можно объяснить тем, что в этих возрастных группах в патогенезе заболевания вследствие контакта преобладает экзогенная инфекция, некачественная вакцинация и влияние других отягощающих социальных и медико-биологических факторов.

Таблица 2

Частота сочетания туберкулеза легких с внелегочными формами туберкулеза

Как видно из табл. 2, наиболее часто с туберкулезом органов дыхания сочетался туберкулез костно-суставной системы (35.8%) и мочеполовой туберкулез (20.3%), полисерозиты встречались в 10.8%, туберкулез периферических лимфоузлов – в 8.8%, милиарный туберкулез – в 5.4%.

Следует отметить, что у трети больных (34.5±3.9%) имелось сочетание 3 и более локализаций туберкулеза, в том числе единичные случаи сочетания с туберкулезом бронхов (9), надпочечника (1).

Согласно инструкции МЗ РА, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, все случаи внелегочного туберкулеза в сочетании с туберкулезом легких регистрируются как туберкулез легких. Вследствие этого в отчетных формах внелегочные локализации регистрируются только в случае изолированного поражения того или иного органа, что затрудняет осуществление мониторинга всех случаев внелегочных и генерализованных форм туберкулеза. Исходя из этого, нами составлена дополнительная таблица для сочетанных поражений, которая предлагается в  виде приложения к отчетной форме N33.

Таблица 3

Количество больных с полиорганным туберкулезом, учтенных в данном лечебно-профилактическом учреждении

Безусловно, в отчетной форме каждый впервые выявленный больной должен учитываться однократно. Но при анализе эпидемиологической ситуации и составлении ежегодных обзоров по туберкулезу эта форма поможет иметь полное представление о числе случаев полиорганного туберкулеза и отдельно о числе каждой ее локализации, т.е. сумме больных с изолированным внелегочным туберкулезом и их сочетаний с туберкулезом органов дыхания. Это важно для правильной диагностики и повышения эффективности лечения данных форм туберкулеза.

Полученные данные свидетельствуют о неуклонном росте полиорганного туберкулеза за 4 года, что является одним из проявлений современного патоморфоза туберкулеза и требует повышения знаний врачей общей лечебной сети по диагностике различных форм внелегочного туберкулеза и их сочетаний с туберкулезом органов дыхания.

Своевременное выявление этих случаев поможет снизить летальность больных с генерализованным туберкулезом.

Требуется также улучшение учета больных с поражением нескольких органов, для чего предлагается внести соответствующие изменения в отчетные формы противотуберкулезных учреждений.

Поступила 10.02.10

Литература

1. Иконникова С.И. Генерализованный туберкулез в современных условиях. М., пробл.туберкулеза, 1990, 6, с.70-72.
2. Кузьменья Н.В., Мусатова Н.В. Течение генерализованного туберкулеза в условиях Северного региона (Россия). Пробл.туберкулеза и болезней легких, М., 2008, 6, с.22-24.
3. Полякова М.В., Пучков Н.Г., Стерликов С.А., Мухамедшина Л.Ф. Лечение туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста. Мат.VII. Рос.съезда фтизиатров. “Туберкулез сегодня”, М., 2003, с.161-162.
4. Рабухин А.Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. Раздел: Генерализованные формы первичного туберкулеза, 1976, с.142-144.
5. Руководство по туберкулезу. Т.3. Внелегочные и генерализованные формы туберкулеза. М., 1962, с.269-287.
6. Сафарян М.Д., Николаян Л.Т. Анализ смертности больных туберкулезом в Армении. Проблемы туберкулеза. М., 2002,  5, с.12-14.
7. Челнокова О.Т., Кибрик Б.С., Маковей Ю.В. Аутопсийная и операционная диагностика туберкулеза легких у больных стационаров и общей лечебной сети. Сб. Тезисов 3-го Конгресса Европ.региона МСБТ и ЛЗ и 14-го Нац. конгресса Рос.респ.общества. М., 2004.
8. Чистович А.Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулеза. Раздел: Взаимоотношения форм туберкулеза (патогенетическая классификация туберкулеза) М., 1961, с.111-113.
9. Ստամբոլցյան Ե.Պ. Ֆթիզիատրիա: 2001, Երևան: Տուբերկուլոզի միջազգային վիճակագրական դասաակարգումը  ըստ ՀՄԴ (1993 թ.), էջ.32-36:

Вопросы, ответы, комментарии