Прогностическая значимость функциональных параметров правых отделов сердца и левого предсердия при хронической левожелудочковой недостаточности (Клиническая медицина)

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, систолическая функция, диастолическая функция, камеры сердца, левый желудочек, правый желудочек, левое предсердие, правое предсердие

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является заключительной фазой практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, а смертность при этом синдроме, несмотря на постоянный поиск оптимальных путей лечения, остается высокой [1,2]. Выявление больных с повышенным риском смерти с целью проведения у них прицельных лечебных и профилактических мероприятий может иметь существенное значение для повышения выживаемости при этой патологии. 

Анатомически объединенные системой кровоснабжения, фиброзно-мышечным аппаратом, перегородкой, перикардом и внутригрудным давлением, камеры сердца тесно механически и функционально взаимодействуют, что позволяет рассматривать сердце как механическое единое целое, или синтициум [3,4]. Предсказательная значимость параметров систолической и диастолической функций левого желудочка (ЛЖ) у больных с ХСН хорошо известна, однако возможность использования параметров функционального состояния и взаимосвязи других камер сердца для прогнозирования клинических исходов при этом синдроме окончательно не установлена [5,6].

Целью настоящего исследования явилась оценка прогностической значимости функциональных параметров правого желудочка (ПЖ), левого (ЛП) и правого предсердий (ПП) в однородной группе больных с тяжелой хронической левожелудочковой недостаточностью без клинических признаков недостаточности ПЖ.

Материал и методы

У 92 больных (средний возраст 69,2±0,7 лет, мужчин 54) дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) ишемического (n=68) или неишемического генеза (n=24), с ХСН III-IV функционального класса по классификации NYHA, проспективно изучена прогностическая значимость эхокардиографических параметров камер сердца. Критериями включения больных в исследование являлись выраженная дилатация ЛЖ с конечным диастолическим размером (КДР) от 70 до 80 мм, фракция выброса (ФВ) ЛЖ в пределах 20-30%, синусовый ритм, рестриктивный трансмитральный диастолический кровоток [время замедления (ВЗ) < 130 мсек, индекс Е/А>2]. 

Эхокардиографические исследования проводились на аппарате “Hewlet-Packard Sonos 100”. Конечные диастолические (КДО_ЛЖ и КДО_ПЖ) и конечные систолические объемы ЛЖ и ПЖ (КСО_ЛЖ и КСО_ПЖ), ФВ _ЛЖ и ПЖ (ФВ_ЛЖ и ФВ_ПЖ) определялись по модифицированному методу Simpson [7,8]. Методом допплер-эхокардиографии из апикальной четырехкамерной позиции с пробным объемом, установленным на уровне кончиков митральных створок в диастолу, в течение 3-5 последовательных циклов измерялись максимальная скорость раннего (Е_ЛЖ) и позднего трансмитрального диастолического наполнения (А_ЛЖ), их соотношение (Е/А_ЛЖ), ВЗ_ЛЖ раннего кровотока, время изоволюмического расслабления (ВИР_ЛЖ) [9]. В парастернальной позиции по короткой оси с пробным объемом, установленным на уровне трикуспидального кольца, вычислялись максимальная скорость раннего (Е_ПЖ), позднего (АПЖ) транстрикуспидального кровотока, их соотношение (Е/А_ПЖ), время замедления раннего (ВЗ_ПЖ) кровотока, время изоволюмического расслабления (ВИР_ПЖ), время изгнания (ВИ_ПЖ), время изоволюмического сокращения (ВИС_ПЖ), диаметр трикуспидального кольца (ДТК) [10]. Индекс миокардиальной производительности ПЖ (ИМППЖ) рассчитывался по формуле (ВИС+ВИР)/ВИ [11].

Оценивались конечные систолические размеры ЛП (КСР_ЛП) и ПП (КСР_ПП), максимальные (V_maxЛП) и (V_maxПП) и минимальные объемы ЛП (V_minЛП) и ПП (V_minПП), объемы ЛП (V_pЛП) и ПП (V_pПП) в начале систолы предсердий, кинетическая энергия ЛП (КЭ_ЛП) и ПП (КЭ_ПП), активная фракция опорожнения ЛП (ФО_актЛП) и ПП (ФО_актПП), смещение левой (СЛАВП) и правой атриовентрикулярной плоскости (СПАВП) [12-16]. КЭ ЛП и ПП определялась по формуле КЭ=1/2 УО ЛП x1,06 x A², где А – скорость трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков в систолу предсердий, УО – ударный объем ЛП и ПП, рассчитанный по формуле УО=Vp-Vmin. ФО_акт определялась по уравнению ФО_акт=(V_p-V_min)/V_p. 

Статистическая обработка материала выполнена с использованием программ Microsoft Excel 2000 и SPSS 10.0. Определялись среднее значение и ошибка средней. Нормальность распределения изучаемых величин исследовалась по критерию Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении изучаемой величины использовался метод Стьюдента для непарных выборок, в случае выраженного отклонения от нормального распределения применялся метод Манна-Уитни. Прогностическая значимость параметров изучена с помощью многофакторного регрессионного анализа. 

Результаты и обсуждение

В течение 29,3±1,8 месяцев наблюдения от сердечных причин умерло 24 (26,1%) больных. В связи с жесткими критериями включения больных в исследование, функциональные параметры ЛЖ в группах умерших и выживших достоверно не различались (КДО_ЛЖ 279,1±9,2 и 281,2±7,8 мл, ФВ_ЛЖ 25,0±1,3 и 24,9±1,1%, Е/А_ЛЖ 2,31±0,14 и 2,35±0,16 соответственно). 

В группе выживших больных имели место достоверно менее выраженные нарушения функциональных параметров ПЖ (табл. 1).

Таблица 1

Исходные параметры систолической и диастолической функции ПЖ в группах больных с различным исходом

При одновариантном анализе все параметры оказались независимыми прогностическими показателями смертельных исходов, однако многовариантный анализ по Коксу показал, что только ФВ_ПЖ, ИМП_ПЖ, соотношение ДТК/СПАВП, Е/А_ПЖ и ВЗ_ПЖ являлись независимыми предикторами выживаемости. При анализе по Каплану-Майеру выживаемость больных с ФВ_ПЖ ‹33% составила 65%, а с ФВ_ПЖ › 33% – 89% (p‹0,01). Сходная выживаемость (p‹0,01) наблюдалась у больных с ИМППЖ  ‹ 0,25 (84%), соотношением ДТК/СПАВП ‹ 2,6 (83%), Е/А_пж ›1 (87%),  ВЗ_ПЖ ПЖ ‹ 150 (83%) и для больных с ИМП_пж ›0,25 (69%), ДТК/СПАВП ›2,6 (65%), E/A_ПЖ ‹1 (67%) и ВЗ_ПЖ (71%). Аналогическая картина выявлялась при учете этиологии ДКМП (ишемическая или неишемическая).

В группе умерших больных по сравнению с выжившими имели место более выраженные нарушения функций также ЛП и ПП (табл. 2).

Таблица 2

Исходные эхокардиографические параметры ЛП и ПП  в группах больных с различным исходом

При одновариантном анализе по Коксу все параметры были достоверными прогностическими показателями выживаемости, однако при многовариантном анализе только расширение ЛП и ПП, КЭ_ЛП, КЭ_ПП, ФО_актЛП, ФО_актПП и СЛАВП явились независимыми предикторами смертности. Анализ выживаемости по Каплану-Майеру показал, что при КСР_ЛП › 70 мм и Vmax_ЛП › 110 мл коэффициент выживаемости составил 68%, а при КСР_ЛП ‹ 70 мм и Vmax_ЛП ‹ 110 мл – 87% (p‹0,01). Сходная выживаемость (p‹0,01) наблюдалась у больных с КЭ_ЛП и КЭ_ПП › 6,5 кдин/cм/сeк (85 и 83% соответственно), ФО_актЛП › 12,5% (83 и 81% соответственно) и СЛАВП› 7,0 мм (82%) и у больных с КЭ_ЛП и КЭ_ПП ‹ 6,5 кдин/cм/сeк (62 и 63,5% соответственно), ФО_актЛП и ФО_актЛП ‹ 12,5% (63,5 и 64% соответственно). При этом этиология ХСН (ишемическая или неишемическая) не оказывала существенного влияния на результаты анализа. 

Полученные данные позволяют констатировать, что дисфункция ПЖ играет самостоятельную и существенную роль в определении смертельных исходов у больных с поражением ЛЖ и левожелудочковой недостаточностью. В ряде исследований показано, что при ХСН функция ПЖ больше связана с толерантностью к физической нагрузке, чем функция ЛЖ, а ФВПЖ имеет самостоятельное значение в прогнозировании выживаемости больных [10,11,17]. По данным Polak J. et al. [18], смертность больных с ФВ_ПЖ ‹ 35% была в 2 раза выше, чем у больных с ФВ_ПЖ › 35%. Показано также, что ФВПЖ является  более мощным предиктором выживаемости больных тяжелой ХСН, чем максимальное потребление кислорода [19]. Существенным фактором определения симптомов и прогноза ХСН может быть диастолическая функция ПЖ. У детей с диагнозом ДКМП выявлено наличие гипертрофического типа транстрикуспидального кровотока [20]. Показано также удлинение ВИР у 60% и снижение соотношения Е/А транстрикуспидального кровотока почти у 55% больных ХСН [10,11]. По мере прогрессирования ХСН развивается гипертрофия ПЖ, затем его дилатации с растяжением кольца правого атриовентрикулярного отверстия, относительная недостаточность трикуспидального клапана и дилатация ПП. Сократительная дисфункция миокарда ПЖ приводит к повышению давления в легочных капиллярах, в ПП и росту центрального венозного давления. Конечным результатом этого является уменьшение диастолического наполнения ЛЖ и снижение сердечного выброса [21]. Таким образом, дисфункция ПЖ играет существенную роль в механизмах прогрессирования ХСН, поэтому определение функционального состояния ПЖ является важным фактором оценки тяжести клинического течения и прогноза больных ХСН. 

Предсердия можно рассматривать как нагнетающий насос, перекачивающий кровь из венозной системы в желудочки при относительно небольшом градиенте между средним систолическим давлением в предсердиях и диастолическим давлением в желудочках и, подобно желудочкам, подчиняющийся закону Франка-Старлинга [4,15,22]. Предсердия имеют не только резервуарную функцию для хранения крови в течение систолы желудочков и канальную функцию для проведения крови из вен в сторону желудочков в период его диастолы, но и контрактильную и насосную бустерную функции [4,15]. На начальных стадиях ХСН вклад ЛП в производительность сердца повышается, что связано с увеличением его резервуарной и насосной функций (по механизму Франка-Старлинга), однако с прогрессированием дисфункции ЛЖ этот вклад постепенно уменьшается и на поздних стадиях ХСН становится неэффективным [22]. При этом значительно повышенное давление наполнения в ЛЖ приводит к тому, что до начала систолы предсердий достигается  максимальный размер ЛЖ со снижением вклада ЛП в наполнение ЛЖ и повышением соотношения Е/А [23]. У больных с ХСН сниженный вклад ЛП ассоциируется с увеличением размеров и давления в ЛП. Уменьшение вклада ЛП в производительность ЛЖ может быть следствием повышенной нагрузки на миокард ЛП в результате повышения диастолического стресса, способного привести к развитию внутренней дисфункции ЛП [24]. При ХСН имеет место нарушенное атриовентрикулярное сцепление (coupling) со значительной потерей энергии, что может обусловить дезадаптацию ЛП, потерю его компенсаторной функции и развитие недостаточности ЛП [25-28], которая может ухудшить гемодинамику и быть фактором, способствующим развитию ХСН [29].

Сниженная систолическая функция ЛП и его податливость особо значимы у больных с ДКМП [30]. Показано наличие более тяжелого функционального класса ХСН и более выраженного давления наполнения ЛЖ у больных ДКМП с рестриктивным и псевдонормальным характером трансмитрального кровотока [31]. Считается, что при ДКМП миопатия ЛП может предшествовать миопатии ЛЖ и являться фактором, вызывающим сердечную недостаточность [32].

Функциональные параметры каждого из отделов сердца зависят не только от его структуры и функции, но также от взаимодействия между анатомическими элементами сердца. Более выраженная дисфункция ПЖ, ЛП и ПП ассоциируется с высоким уровнем летальности больных хронической левожелудочковой недостаточностью, даже при отсутствии клинических признаков недостаточности ПЖ,  независимо от этиологии левожелудочковой дисфункции, а функциональные показатели этих отделов сердца наряду с другими предсказательными параметрами могут быть использованы для стратификации больных по риску неблагоприятных исходов с целью назначения более подходящей и более агрессивной терапии. В связи с существенным значением ПЖ, ЛП и ПП в механизмах компенсации и прогрессирования ХСН исследование их функции важно для оценки прогноза и определения терапевтической тактики, а внедрение оценки размеров и функциональных параметров камер сердца в каждодневную практику эхокардиографического обследования может обеспечить важной клинической информацией.

Литература

1. Ho K.K.L., Pinsky J.L., Kannel W.B., Levy D. JACC, 1993; 22 (suppl. A): 6A-13A.
2. Massie B.M., Shan N.B. Am. Heart. J., 1997;133:703-712.
3. Li K.S., Santamore W.P. Cardiovasc. Res., 1993; 27(5):792-800.
4. Dernellis J., Stefanadis C., Toutouzas P. Eur. Heart J., 2002;2 (suppl. K):(K48-57).
5. Rihal C.S., Nishimura R.A., Hatle L.K. et al. Circulation, 1994; 90:2772-2779. 
6. Lapu-Bula R., Robert A., De Kock M. et al. Am. J. Cardiol., 1998;82:779-785.
7. Schiller N.B., Shen P.M., Crawford M. et al. J. Am. Soc. Echocardiogr.,1989;2:358-367.
8. Kaul S., Tei Ch., Hopkins J.M., Shan P.M. Am. Heart J., 1084;107:526-531.
9. Appleton C.P., Hatle L.K., Popp R.L. JAAC, 1988;12:426-440.
10. Yu C.M., Sanderson J.E., Chan S. et al. Circulation, 1996 ;8:1509-1514.
11. Ikeda R., Yuda S., Kobayashi N. et al. JACC, 1998;32(4):948-954.
12. Toutouzas K., Trikas A., Pitsavos C. et al. Am. J. Cardiol., 1996;78:1314-1317.
13. Triposkiadis F., Tentolouris S., Androulakis A. et al. J. Am. Soc. Echocardiogr., 1995;8:801-809.
14. Triposkiadis F., Pitsavos C., Boudoulas H. et al. J. Heart Valve Dis., 1993;2:104-103.   
15. Stefanadis C., Dernellis J., Lambrou S., Toutouzas P. Am. J. Cardiol., 1998; 82: 1220-1223.
16. Willenheimer R., Cline C., Erhardt L., Israelson B. Heart, 1997;78:230-236.
17. Остроумов Е.Н., Кормер А.Е., Ермоленко А.Е. и др. Кардиология, 1996;4:57-61.
18. Polak J.F., Holman B.L., Wynne J. et al. JACC, 1983; 2:217. 
19. Di Salvo T.G., Mathier M., Semigran M.J., Dec G.W. JACC, 1995;25:1143-1153.
20. Riggs T.W. Pediatr. Cardiol., 1993;14:1-4.
21. Жаринов О.И., Салам Сааид, Коморовский Р.Р. Кардиология, 2000;11:45-59.
22. Сергакова Л.М., Беленков Ю.Н. Кардиология, 1979 ;2:119-124.
23. Kono T., Sabbah H.N., Rosmar H. et al. Circulation, 1992;86:1317-1322.
24. Vanoverscheide J.J., Raphael D.O., Robert A.R., Cosyns J.R. JACC, 1990;15:1286-1295.
25. Ito T., Suwa M., Otake A. et al. J. Am. Soc. Ecocardiography, 1997;10:518-525.
26. Prioli A., Marino T., Lanzoni L., Zardini P. Am. J. Cardiol., 1998;82:757-761.
27. Hoit B.D., Shao Y., Gabel M., Walsh R.A. Cardiovasc. Res., 1995;29:469-474.
28. Stefanadis C., Dernellis J., Stratos C. et al. JACC, 1998;31:426-436.
29. Dernellis J., Stefanadis C., Zacharoulis A., Toutouzas P. Am. J. Cardiol., 1998;81:1138-1143.
30. Dernellis J., Vyssoulis G., Zacharoulis A., Toutouzas P. Clin. Cardiol., 1998;21:28-32. 
31. Xie G.Y., Berh M.R., Fiedler A.J. et al. Int. J. Card. Imaging, 1998;14:47-53.
32. Pitsavos C., Aggeler C., Stefanadis C., Toutouzas P. Eur. Heart. J.,  2002;2(suppl. K):(K26-33).

Вопросы, ответы, комментарии