Статистический анализ динамики заболеваемости туберкулезным менингитом в Армении: возрастная и клиническая структура на современном этапе

Ключевые слова: туберкулез, менингит, заболеваемость, возрастная структура, клинические формы, летальность   

За последние 15 лет во всем мире на фоне роста общей заболеваемости туберкулезом  отмечается нарастание удельного веса его внелегочных форм, в том числе туберкулезного менингита (ТМ) и других форм поражения центральной нервной системы (ЦНС) [3, 5, 7, 8].

При этом отмечается рост заболеваемости не только детей, но и взрослых, что не было характерно для периода благоприятного патоморфоза туберкулеза [1, 2, 6].

В связи с этим представляет интерес изучение динамики ТМ в Армении, его возрастная и клиническая структура за последние годы, в условиях ухудшения эпидемической ситуации  по туберкулезу, связанного с социально-экономическими преобразованиями в стране.

Материал и методы

Изучены статистические данные о динамике численности заболеваний ТМ в Армении за 14 лет (1993–2006). Поло-возрастная и клиническая структура заболевших ТМ изучена по данным ретроспективного анализа медицинской документации и собственных наблюдений 68 больных (43 мужчин и 25 женщин) ТМ, лечившихся в детском и внелегочном отделениях Республиканского противотуберкулезного диспансера с 1998 по 2006 гг.

Кроме общеклинических, лучевых и лабораторных исследований из специальных методов применена у всех больных люмбальная пункция с последующими (цитологическим, биохимическим и бактериологическим) исследованиями пунктата, а также констатацией наличия «паутинообразной» фибринозной пленки, специфичной для ТМ.

Результаты и обсуждение

На рис.1 представлена динамика числа заболевших ТМ в республике за 1993–2006 гг., в том числе раздельно среди детей (до 17 лет включительно) и среди взрослых.

Рис. 1. Динамика числа заболевших ТМ по годам

Как видно из рисунка, число всех заболевших несколько снизилось (с 9 в 1993 до 6 в 2006 г.), в том числе среди детей – в 3 раза, а у взрослых, наоборот, повысилось. В 1993 г. ни одного взрослого среди заболевших ТМ не было, а начиная с 1998 г. она периодически превышает заболеваемость детей. 

За весь период общее число заболевших составило 112 человек: детей – 60, взрослых –52.

Однако линейного роста числа заболеваний по годам не наблюдается. Парная регрессия числа заболеваний по годам оказалась незначимой – p›0,05 для всех трех переменных: для детей p=0,103, для взрослых p=0,052  и для суммарного числа p=0,844.

С другой стороны, как видно из рис.1, в динамике чисел можно заметить некоторую периодичность. В табл. 1 представлены те же данные в сравнительном аспекте по 2 семилетним периодам.

Таблица 1

Число заболеваний ТМ по периодам

Как видно из таблицы, если в I периоде значительно преобладали дети (61,7%), то во II периоде уже отмечается  преобладание взрослых (55,8%). Их число возросло в 1,3 раза, а число заболевших детей , наоборот, снизилось в 1,6 раза. Эту закономерность наблюдали и другие авторы [3,4]. 

Статистическое сравнение значимости изменений числа заболеваний во втором периоде по сравнению с первым показывает почти значимое уменьшение для детей (p=0,059 , то есть с надежностью 64%), почти значимое увеличение для взрослых (p=0,059) и отсутствие значимого изменения суммарного числа заболеваний (p=0,2959). 

Снижение заболеваемости детей можно объяснить тем, что в республике, несмотря на существующие в последнее десятилетие финансовые и организационные трудности, охват новорожденных вакцинацией БЦЖ не снизился, а, наоборот, несколько повысился (с 83,5 до 92,0%). Кроме того, часть детей до поступления в школу ревакцинируется, что, безусловно, оказало положительное влияние на снижение их заболеваемости ТМ.

У взрослых же наблюдается рост остропрогрессирующих и генерализованных форм туберкулеза, одним из проявлений которых являются ТМ и другие формы туберкулеза центральной нервной системы (ТЦНС).

Анализ поло-возрастной структуры на клиническом материале 68 человек (33 детей и 35 взрослых) показал следующее (табл. 2).

Таблица 2

Поло-возрастная структура больных ТМ

Как видно из таблицы, преобладали мужчины (63,2%), что несколько меньше, чем половая структура общей заболеваемости туберкулезом в республике (около 80,0%). По возрастным категориям среди 33 детей (13 мальчиков, 20 девочек), которые разделены на 4 возрастные группы, преобладали дети в препубертатном (7-13) и раннем (0-3) возрастах. Преобладание первой возрастной категории можно объяснить периодом естественной половой перестройки организма, особенно у девочек, у которых этот показатель был наиболее высоким (36,0%), а во второй категории – наличием внутрисемейного контакта с больными туберкулезом, который особенно опасен для этого периода, когда еще не сформировался поствакцинальный иммунитет [1,2,6]

В последней строке таблицы приведены p-значения, показывающие значимость различия между полами в возрастных группах. Значимые различия между ними наблюдаются в возрастной группе 7-13, 18-21 и 36-55 лет. В общем различие по полу значимо с p=0,0351.

Среди 35 взрослых более половины (18 человек) составляли лица молодого возраста – 18–21 лет, а также старшая возрастная группа – 36-55 (15 человек), большинство из которых одновременно страдали легочным туберкулезом. В отличие от детей, среди взрослых значительно преобладали мужчины (30 против 5 женщин).

Таблица 3

Клинические формы туберкулеза ЦНС

Как видно из табл. 3, у половины больных наблюдались наиболее тяжелые формы ТЦНС – менингоэнцефалит и менингоэнцефаломиелит (в сумме – 50,0%), в частности среди детей (57,6%).

Базилярный менингит чаще встречался у взрослых, чем у детей (51,4 и 24,2% соответственно). В единичных случаях наблюдались туберкулемы мозга (у мальчика 5 лет) и токсическая энцефалопатия (у мужчины 45 лет). По нашему мнению, их число занижено из-за редкого применения КТ (для диагностики туберкулем мозга) и гиподиагностики токсической энцефалопатии, которая, по данным других авторов, в настоящее время встречается нередко [4,6].

Общая летальность составила 29,4% (20 человек), больше среди взрослых (34,3% – 12 человек), чем среди детей (24,2% – 8 человек).

Изучение летальности в различных возрастных группах показало следующее (рис.2). 

 Рис. 2. Летальность от ТМ в различных 

возрастных группах

Как видно из графика, наиболее высокие показатели летальности наблюдались у детей раннего (54,5%) и  лиц молодого возраста (38,9%). Ни одного случая смерти в возрасте 7-13 и 22-35 лет не было.

Из анализа удельного веса различных возрастных групп среди 20 умерших наблюдалось преобладание лиц молодого (35,0%) и детей раннего возраста (30,0%), а также у лиц старшей возрастной категории (36-55 лет) – в 33,3%.

Резюмируя полученные данные, можно констатировать снижение заболеваемости ТМ детей, рост заболеваемости взрослых, преобладание в клинической структуре  наиболее тяжелой формы – менингоэнцефалита, особенно у детей, более высокую летальность среди взрослых, а в отдельных возрастных категориях – у лиц молодого и раннего детского возраста за исследуемый период. 

Основными причинами летальных исходов является поздняя диагностика заболевания, что диктует необходимость повышения знаний врачей общей медицинской сети и семейных врачей по клиническим проявлениям и диагностике этой тяжелой формы туберкулеза.

Важное значение имеет профилактика туберкулеза среди детей, в частности в очагах туберкулеза.

Литература

1. Гаспарян А.А., Стамболцян Е.П. Туберкулезный менингит и его исходы у детей и подростков на современном этапе. Мат. IV Закавказского съезда фтизиатров. Баку, 1987, с. 146-148.
2. Елизаров Б.М., Владимирова М.И. Клиническое течение, лечение и исходы туберкулезного менингита у детей. Пробл.туб., М., 1991, 7, с. 33-34.
3. Елуфимова В.Ф. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы у детей. Пробл.туб. , М., 2005, 1,  с. 3-9.
4. Корнилова З.Х. и соавт. Острая токсическая энцефалопатия у больных туберкулезом.  Пробл.туб., М., 2002,  12, с. 42-46.
5. Полушкина Е.Е. Современное течение туберкулеза ЦНС и оболочек мозга.  Мат. VII Российского съезда фтизиатров. «Туберкулез сегодня», М., 2003,  с. 210-211.
6. Потапова Е.А., Александрова Е.Н., Паналетова С.В., Козленко С.Л., Синева С.Г. Особенности диагностики и течения туберкулезного менингита в современных условиях. Сб.: Резюме XI съезда врачей-фтизиатров – СПб., 1992, с.201.
7. Donald P. et al. Tuberculosis meningitis and military tuberculosis: the Rich focus revisited, The Journal of Infection, Tugerberg, 2005, 50 (3), p.193-195.
8. Noroglu G. et al. Tuberculosis meningitis in results: an eleven-year review,   Yut.J.  Tuberc.  Lung  Dis.,  1998,  2, 7,    p.553-557.

Вопросы, ответы, комментарии