Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)

Наш опыт цистопростатэктомии с илеоцистопластикой по Штудеру при раке мочевого пузыря

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, радикальная цистэктомия, лимфодиссекция

Рак мочевого пузыря (РМП) составляет 4% в обшей структуре онкологических заболеваний, а по частоте встречаемости занимает 5-е место у мужчин и 11-е место у женщин. В структуре онкоурологических заболеваний РМП занимает 2-е место (после рака предстательной железы). Нужно подчеркнуть, что подавляющее большинство впервые выявленных случаев РМП в РА – инвазивные формы заболевания. А у 15-20% больных с неинвазивной формой заболевания в последующем развивается инвазивная форма [1]. 

 

Если при поверхностных формах РМП преобладают органосохраняющие операции, то при инвазивных формах используются более агрессивные методы лечения [1,2]. Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Данная операция включает удаление мочевого пузыря и околопузырной клетчатки единым блоком, удаление предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин или удаление матки с придатками и передней стенки влагалища у женщин, а также тазовую лимфаденэктомию [1,3,4]. Стандартная тазовая лимфодиссекция включает удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки в пределах наружных и внутренних подвздошных сосудов и в области запирательного нерва с обеих сторон [2]. Некоторые авторы предлагают расширять объем лимфаденэктомии и удалять лимфатические узлы из областей общих подвздошних сосудов и даже из области бифуркации аорты и пресакральные лимфоузлы [3,5,6]. Но достоверных исследований, доказавающих эффективность такой масштабной лимфодиссекции, нет и большинство авторов склонны к выполнению стандартной лимфодиссекции. Однако, если учесть качество жизни больных, то радикальная цистэктомия с деривацией мочи в изолированный сегмент подвздошной кишки сегодня является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного и некоторых других форм рака мочевого пузыря.

 

В Республике Армения в 35% случаев впервые выявленный рак мочевого пузыря является неинвазивным, а в 65% определяется инвазия в мышечный слой. Почти треть пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря на момент установления диагноза имеют клинически неопределяемые метастазы, а 25% больных подвергаются радикальной цистэктомии при наличии объективных данных о метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.

 

В период с 2007 по 2012гг. на базе урологического отделения ОНЦ МЗ РА радикальная цист-эктомия выполнена 142 пациентам в возрасте от 41 до 84 лет. Степень распространенности опухолевого процесса оценивалась методами ультразвуковой диагностики, мультиспиральной компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией. Также выполнялась уретроцистоскопия, ТУР-биопсия мочевого пузыря и простатического отдела уретры. Радикальная цистэктомия выполнялась пациентам с инвазивным раком мочевого пузыря в стадиях Т2-Т4а, N0-Nx, М0. К другим показаниям относились: поверхностные опухоли с высоким риском рецидивирования и прогрессии, рецидивные поверхностные опухоли, резистентная к вакцине БЦЖ карцинома in situ, опухоли T1G3, распространенная папиллярная опухоль, которая не контролируется с помощью ТУР и внутрипузырной терапией.

 

Переходноклеточный рак диагностирован в 96%, плоскоклеточный и аденокарцинома – в 4% случаев.

 

При операции применялся эндотрахеальный наркоз в сочетании со спинномозговой и перидуральной анестезией. Перидуральную анестезию мы использовали также для послеоперационного обезболивания в течение 3-4 суток с целью профилактики осложнений, в особенности пареза кишечника.

 

Радикальную цистэктомию следует выполнять по показаниям вне зависимости от возраста, ориентируясь на соматический статус больного, и применять тем более ранний и агрессивный радикальный подход, чем моложе пациент с РМП.

 

Адекватность объема регионарной лимфодиссекции по-прежнему остается дискутабельной. Тазовую лимфаденэктомию можно выполнять как до цистэктомии, так и после удаления цистопростатического комплекса. Мы считаем более целесообразным выполнять лимфаденэктомию после цистэктомии, так как в этом случае лимфатические узлы более доступны. Всем больным произведена стандартная лимфаденэктомия – удаление лимфатических узлов в области бифуркации общей подвздошной артерии, наружной и внутренней подвздошных артерий и запирательной ямки. В среднем удалялись около 15 л/у с каждой стороны.

 

По нашему мнению, чем обширнее поражение мочевого пузыря, тем большее количество лимфатических узлов следует удалять. На завершающем этапе вышеназванные сосуды и нервы регионарной зоны должны быть полностью скелетированы.

 

У 78 пациентов, в связи с распространенностью опухолевого процесса, либо тяжелой сопутствующей соматической патологией, был избран более простой метод деривации мочи. По истечении 2 лет 5 пациентам, перенесшим первым этапом радикальную цистэктомию с уретерокутонеостомией, после обследования на предмет продолженного роста и отдаленных метастазов, была выполнена илеоцистопластика по Штудеру. Абсолютным противопоказанием к формированию ортотопического мочевого пузыря явились длительная обструкция верхних мочевых путей, нарушение функции почек, повышение сывороточного креатинина выше 150мкмоль/л, поражение уретры. Некоторым пациентам с обструкцией устьев мочеточников с одной или с двух сторон и нарушением функции почек на догоспитальном этапе обеспечивалась деривация мочи путем формирования нефростомы, после чего выполнялся основной этап операции. Таким образом, гидронефроз можно считать относительным противопоказанием к ортотопической реконструкции.

 

Мы стремимся не формировать ортотопический МП при распространении опухоли в соседние органы и массивном поражении регионарных лимфатических узлов. При этом, как нам кажется, показан более простой вариант деривации мочи. 

 

При отсутствии опухолевого поражения шейки МП и уретры методом выбора хирургического лечения является радикальная цистэктомия (РЦ) с ортотопической цистопластикой. Однако только 50-60% больных инвазивным РМП становятся потенциальными кандидатами для такого рода оперативного вмешательства. При их отборе следует учитывать не только основные онкологические критерии, такие, как стадия, степень дифференцировки и распространенность опухолевого процесса. Важное значение имеют возраст, психологическая готовность больного к операции, функциональное состояние органов мочевыделительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, кроветворной систем, ЖКТ.

 

У 64 больных был сформирован ортотопический мочевой пузырь по методу Штудера (Studer).

Интраоперационное срочное гистологическое исследование края резекции уретры служило показанием к выбору метода отведения мочи – переходу от ортотопического к гетеротопическому (1 больной) или уретерокутанеостомии (1 больной). 

 

Рецидив в уретре через 1 год после илеоцистопластики выявлен у 1 больного, которому выполнена эндоскопическая резекция рецидива с последующей лучевой терапией. Больной наблюдается 3 года без рецидива и отдаленных метастазов. 

 

Описанные в литературе другие причины перехода от ортотопического к гетеротопическому отведению мочи, такие как натяжение уретрального анастомоза при короткой брыжейке тонкой кишки, у нас не наблюдались. 

 

При формировании резервуаров низкого давления наиболее оправдана прямая имплантация мочеточников без антирефлюксной защиты. 

 

Из ранних послеоперационных осложнений, составивших 9,5%, следует выделить:

 

  • ТЭЛА – 3,1%, 
  • ОНМК–1,6%, 
  • тромбоз глубоких вен нижних конечностей – 1,6%, 
  • пневмония 1,6% 
  • летальний исход 1,6% (1 больной – мезэнтериальный тромбоз). 
  • Поздние послеоперационные осложнения включают:
  • стриктуры уретероилеоанастомоза – 1 случай (произведено реанастомозирование),
  • сужение неоцистоуретрального анастомоза –1 случай, 
  • постоперационная вентеральная грыжа – 1 случай,

 

Результаты и прогноз операции Штудера 

 

Средняя емкость неоциста после удаления уретрального катетера составила 100-120 мл, через 3 месяца средняя емкость достигала 250-300)мл, а через 6 мес. -400 мл.

 

Пребывание больных в стационаре составило в среднем 23 дня.

 

Объем остаточной мочи в сроки от 6 мес до 1 года составил в среднем 70 мл.

 

Оценку дневного недержания мочи следует проводить не ранее, чем через 6–12 мес после операции, когда ортотопический мочевой пузырь достигнет объема 300-500мл. Из нашего опыта лечения 64 пациентов, перенесших цистпростатэктомию с илеоцистопластикой по Штудеру, тотальное недержание мочи отмечено у 2 больных. Через 1 год дневное удержание оценивалось как удовлетворительно в 94% случаев. Ночное недержание мочи встречается примерно у трети больных с ортотопическим мочевым пузырем и является самым частым нарушением мочеиспускания. По нашим данным, ночное недержание мочи в первые 6 месяцев после операции отмечено у 31% больных, что не противоречит данным литературы. Через 1,5 года после операции ночное удержание составляет примерно 80%.

 

Резекция терминального илеума длиной не более 55 см и на расстоянии не менее 20см от илеоцекального угла не приводит к существенным метаболическим, электролитным нарушениям и функциональным изменениям со стороны желудочно-кишечного тракта.

 

Результаты исследования свидетельствуют о приемлемом уровне показателей ранних послеоперационных осложнений и летальности (соответствующем данным литературы), в том числе в группе больных старше 70 лет. Осложнения в основном связаны не с самим илеальным резервуаром, а с патологией других органов и систем. Таким образом, радикальная цистэктомия с илеоцистопластикой остается золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря, пока рандомизированные исследования не выявят равноценное органосберегающее лечение с аналогичными показателями выживаемости и качества жизни.

 

Литература

 

  1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М.: Вердана, 2001, 243с.
  2. Ghoneim M.A., Abol-Enein H. Lymphadenectomy with cystectomy: is it necessary and what is its extent? Eur Urol. Vol 46, 4, p.457-461.
  3. Cambеll's urology, 8th ed. Edited by P.C. Walsh, A.B. Retik, E.D. Vaughan, Jr. and A. J. Wein. Philadelhia: W.B. Saunders Co., 2002, vol.3, p. 3420
  4. Stein J.P., Lieskovsky G., Cote R., et al. Radical cyst ectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients. J. Clin. Oncol., 2001, Vol. 19, p. 666-775.
  5. Bochner B.H., Cho D., Herr H.W. et al. Prospectively packaged lymph node dissections with radical cystectomy: evaluation of node count variability and node mapping. J. Urol. 2004, Vol. 172, P. 1286-1290.
  6. Ather M.H., Fatima S., Sinanoglu O. Extent of lymphadenectomy in radical cystectomy for bladder cancer. World Journal of Surgical Oncology, 2005, N3, vol. 43, P. 1-5.
  7. Leissner J., Hohenfellner R., Thuroff JW, et al., Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder; significance for staging and prognosis. BJU Int 2000 May; 85(7): 817-23.
  8. Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G, et al. Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J. Urol., 2002 Mar; 167(3): 1295-8.
  9. Stenzl A, Bartsch G, Rogatsch H. The remnant urothelium after reconstructive bladder surgery. Eur Urol2002 Feb; 41(2): 124-31.

Автор. В.А. Шахсуварян, В.В. Бадеян, В.М. Аракелян, А.Л. Абраамян, К.С. Мирзоян Онкологический научный центр МЗ РА, г. Ереван
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 3.2012 (51)
Информация. med-practic.com
Спонсор электронной версии журнала.
 

ТЕВА Фармацевтическая компания, представительство в Армении

ՏԵՎԱ  դեղագործական ընկերության ներկայացուցչությունը Հայաստանում
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Особенности применения собственных васкуляризированных тканей при реконструкции груди с тканевыми дефектами

Ключевые слова: реконструкция груди, TRAM лоскут, ТДЛ, пластика груди после мастэктомии

Актуальность темы

Грудь – наиболее визуально значимый признак принадлежности к женскому полу, символ женственности и материнства. Отсутствие или изменение формы груди воспринимается женщиной не только как эстетический и физический недостаток...

Пластическая хирургия
Коррекция патологической антеторсии и шеечно-диафизарного угла бедренной кости в лечении остаточной дисплазии тазобедренного сустава

Ключевые слова: дисплазия тазобедренного сустава, остеотомия бедра

Введение. Как известно, при четкой организации раннего выявления врожденного вывиха бедра (ВВБ) и начала его лечения в родильном доме почти полностью отпадает необходимость хирургического лечения...

Травматология и ортопедия
Преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, лечение, стремена Павлика

Введение. Врожденный вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии...

Травматология и ортопедия
Наш опыт лечения стрессового недержания мочи у женщин методом слинговых операций

Ключевые слова: стресс, надержание мочи

Введение

Частота встречаемости недержания мочи у женщин во всех возрастных группах достигает 30-35%, причем стрессовое недержание (характеризуется как непроизвольное выделение мочи из мочевого пузыря во время физической активности, кашля, чихания и др.) составляет 49 % вышесказанного...

Урология
Применение лазера в урологии (Обзор литературы. Первый опыт применения гольмиевого лазера в Армении)

Ключевые слова: урология, ллазер, первый опыт

Лазер (англ. laser, акроним от англ. light amplification by stimulated emission of radiation - усиление света посредством вынужденного излучения), оптический квантовый генератор, устройство, преобразующее энергию накачки(световую...

Урология Обзоры

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ