Наш опыт лечения стрессового недержания мочи у женщин методом слинговых операций

Ключевые слова: стресс, надержание мочи

Введение

Частота встречаемости недержания мочи у женщин во всех возрастных группах достигает 30-35%, причем стрессовое недержание (характеризуется как непроизвольное выделение мочи из мочевого пузыря во время физической активности, кашля, чихания и др.) составляет 49 % вышесказанного. Это значительно снижает качество жизни и считается серьезной социально- медицинской проблемой. В прошлом столетии для лечения стрессового недержания мочи у женщин применялись открытые операции, которые являлись травматичными и малоэффективными. Вышеуказанные факты послужили стимулом для разработки более оптимальных малоинвазивных методов лечения. За последнее десятилетие для лечения стрессового недержания мочи во всем мире широко применяют различные операции с использованием субуретральных лент, которые действительно являются минимально инвазивными, высокоэффективными вмешательствами, с низкой частотой периоперативных осложнений и быстрым восстановлением работоспособности. В 1996 году Ulmsten была представлена вагинальная свободная лента TVT (Tencion free vaginal tape), которая фиксировалась в заднесимфизной области. Эта процедура применялась как амбулаторное оперативное вмешательство для лечения стрессового недержания мочи у женщин. Процедура нашла широкое применение в каждодневной урологической практике. Несмотря на высокую эффективность (80-90%), TVT имеет свои осложнения: перфорация мочевого пузыря, кровотечение из заднелонного пространства. В 2001 году Delorme предложил новый метод, согласно которому устанавливаемая лента проходила через обтураторное отверстие, получивший название TOT (transobturator tape). При этой методике лента устанавливается от паховой поверхности к обтураторному отверстию и выходит во влагалищный разрез. TOT имеет следующие преимущества: фиксация ленты является более физиологичной, почти нулевая вероятность перфорации мочевого пузыря, к тому же в течение операции нет необходимости цистоскопии. В данной статье обсуждаются и анализируются результаты лечения 23 женщин с диагнозом стрессовое недержание мочи, которым произведены слинговые операции в Медицинском центре Эребуни. 

Материал и методы

Выбор больных. В исследование включены 23 больных со стрессовым недержанием мочи, обследованных и получавших лечение в Медицинском центре Эребуни в период с января 2006 года по май 2012 года, которым были проведены слинговые операции (TVT, TOT). Все больные страдали стрессовым недержанием мочи средней или тяжелой степени. Предшествующее консервативное лечение было неэффективным. У 12 больных диагностировали стрессовое недержание, у 11 больных диагностировалось смешанное (стрессорное + императивное) недержание. В исследования не включены те больные, у которых недержание мочи явно было обусловлено поражением центральной и/или периферической нервной системы (ишемический или геморрагический инсульт, опухолевые или травматические поражения, рассеянный склероз и т.д.). 

Обследование

У всех больных собирался подробный анамнез (операции на тазовых органах, урологический, гинекологический, акушерский анамнез, неврологический анамнез, принимаемые лекарства, вредные привычки, диета, заполнялись вопросники ICIQ-SF – International Consultation on Icontinence questionnare Short Form). Больные подвергались физикальному, неврологическому, гинекологическому и урологическому обследованиям. Неврологическое обследование проводилось невропатологом и включало в себя определение чувствительности в области промежности и нижних конечностей, рефлексов, двигательной активности стоп ног. При обнаружении явных неврологических нарушений дальнейшее углубленное обследование проводилось в неврологической клинике. При гинекологическом обследовании особое внимание уделялось выявлению пролапса, атрофии слизистой влагалища, способности самопроизвольного сокращения мышц тазового дна, наличия объемных образований. Всегда проводилось пальцевое обследование прямой кишки и определение тонуса анального сфинктера. 

Урологическое обследование включало в себя: субъективную дифференциацию императив-ного и стрессового недержания мочи исходя из жалоб, подробный анамнез недержания мочи, заполнение дневника мочеиспускания, количество употребляемых тампонов, кашельный или стрессовый тест, определение остаточной мочи с помощью мочевого катетера, так называемая цистометрия под наблюдением глаза eyeball cystometry, объема мочевого пузыря, непроизвольных сокращений, уретроцистоскопия. 

Обязательные лабораторные анализы включали: общее (лейкоцитурия, глюкозурия, про-теинурия, гематурия) и бактериологическое исследование мочи. 

Больные подвергались расширенному уродинамическому исследованию (цистотонометрия, профилометрия), когда:

1. Диагноз все же оставался не определенным, несмотря на вышеупомянутые исследования.
2. В прошлом имеется опыт неэффективного оперативного или консервативного лечения.
3. Жалобы, связанные с произвольным недержанием мочи, превалировали над тотальным недержанием.
4. При наличии неврологических причин нарушения мочеиспускания, радикальных операций органов таза, лучевого лечения, гематурии. 

Распределение больных на группы, тактика их ведения.

У 12 больных, имеющих чистое стрессовое недержание мочи, отсутствовали или были в незначительной степени выражены непроизвольные сокращения мочевого пузыря, отсутствовали мочевые инфекции, императивное недержание мочи, гематурия. Возраст больных варьировал от 43 до 62 лет (в среднем 56), все были рожавшие от 1 до 3 раз. У 11 больных со смешанным типом недержания мочи превалировал стрессорный компонент. Возраст больных второй группы варьировал от 50 до 57 лет ( в реднем 54), все были рожавшие от 1 до 3 раз. 20 больным проводилась TVT операция, 3 больным – TOT.

Краткое описание операционной техники

Во всех случаях операции призводились с использованием метода спинального обезболи-вания, что позволяло интраоперационно проводить кашельный тест и тем самым избегать гиперкоррекции.

Считаем также необходимым отметить, что в нашей клинике применяется модифициро-ванная техника произведении TVT операций. А именно: интродюсеры проводятся не стандартным методом – снизу вверх, а сверху вниз. TOT операции производятся согласно общепринятой методике.

Определение эффективности лечения

Полное излечение оценивалось объективными и субъективными критериями.

Объективно эффективность оценивалась по Internаtional Continence Society с помощью 1-часового тампонового теста. В тех случаях, когда после использования вес тампона увеличивался не более чем на 2 г, оценивалось выздоровление. Субъективно исследование проводилось по опроснику ICIQ- SF. По оценке Internаtional Continence Society данный опросник хорошо коррелирует с 1-часовым тампоновым тестом. 

Результаты и обсуждение

Итак, операции TVT были произведены в общей сложности 20 больным, а остальным 3 была произведена операция TOT. Изначально операция была неэффективной у 1 больного с тотальным недержанием мочи, которому в дальнейшем была произведена кольпосуспензия по Burchi. У остальных 22 больных (19 TVT и 3 TOT) наблюдалось полное выздоровление или значительное улучшение. Во всех случаях не было выявлено серьёзных внутриоперационных осложнений. В послеоперационный период у 2 больных наблюдалась острая задержка мочи, которая была полностью скорректирована после 1-дневной катетеризации. В период послеоперационного наблюдения у 1 больного выявилось слабо выраженное ощущение затрудненного мочеиспускания, хотя остаточной мочи не было выявлено. Все больные были выписаны из стационара на следующий день после операции. К повседневной активности вернулись на 3-5-й день. Средняя продолжительность операции TOT составила 45 мин. Средняя продолжительность операции TVT составила 48 мин. Изучение мировой литературы показало, что во всех исследованиях имеется в наличии явное различие продолжительности операции: длительность TOT – короче. В наших исследованиях отсутствие разницы временной продолжи-тельности операций обусловлено малым количеством операций TOT и небольшим опытом. 

Заключение

Итак, обе операции являются высокоэффективными, мало травматичными вмешательствами, со сравнительно малыми финансовыми затратами, без существенных периоперационных осложнений, и коротким реабилитационным периодом. При правильном выборе больных и определении показаний к оперативному лечению можно достичь высокой эффективности. Считаем нужным отметить, что необходимо проводить каждодневную всеобъемлющую просветительную работу, для выявления больных со стрессовым недержанием мочи в нашей Республике и оказания им квалифицированной медицинской помощи. 

Литература

1. Guidelines on Urinary Incontinence J Thuroff at al. European Association of Urology 2011.
2. Херт Г. Оперативная Урогинекология - 2003
3. Ulmsten U., Falconer C., Johnson P., et al. A multicenter study of Tension Free Vaginal Tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int. Urogynecol. J. мЬ 1995, Vol.6 м. P 22.
4. Frede T. et all. Cost мЬ effective modification of the Tension-free Vaginal Slings: Technique and results. European Urology Supplements, Vol.2, No 1, N 771, 2003.

Вопросы, ответы, комментарии