Условия формирования типов исхода при манифестных прогредиентных формах шизофрении

Проблемой конечных или исходных состояний, поздних ремиссий при шизофрении в целом и при отдельных ее формах занимались многие исследователей [1,2,6-9,11,12,14,18-21]. Однако из всех пончятий, связанных с характеристикой течения и исхода шизофрении понятие конечного состояния всегда оставалось спорным и противоречивым. Различными являлись подходы к дифференциации конечного состояния, к интерпретации его сущности, к возможностям его обратного развития. Под понятиями “конечное состояние”, “исходное состояние” одни авторы подразумевали собственно “дефектные” стадии болезни, которые описывались при изучении больных на сравнительно ранних этапах шизофрении, где патологический процесс еще продолжался [3,18,20]. Другие исследователи отмечали, что и на отдаленных стадиях шизофрении могут сохраняться признаки активности процесса и возможность динамических изменений [4,5,10,11,13-17].

Наиболее фундаментально эти вопросы были освещены в работах В.Н. Фавориной [14] и А.В. Медведева [10]. Разновидности и структура конечных шизофренических состояний изучались в одних случаях преимущественно на основе наблюдений больных шизофренией молодого возраста со сравнительно небольшой продолжительностью болезни, т.е. не на истинно отдаленных, конечных стадиях болезни [14], тем самым в структуре конечных, резидуальных состояний при шизофрении описывались тяжелые проявления конгломерата процессуальных продуктивных и дефицитарных расстройств. В других случаях, закономерности течения, в частности исхода, неблагоприятно протекающей шизофрении изучались на отдаленных стадиях болезни преимущественно на основе наблюдений больных шизофренией пожилого и старческого возраста [10], тем самым неизбежно включались в наблюдения случаи с видоизмененными, утяжеленными клиническими проявлениями резидуальных состояний, обусловленных наслоениями процесса старения. А.В. Медведевым [10] были изучены психопатологические картины шизофренических дефицитарных расстройств на контингенте больных старческого возраста, что, по нашему мнению, не является правомерным, поскольку сужение уровня мотиваций больных, их интересов и побуждений в этих случаях могут быть обусловлены старением. Кроме того, исследователями в достаточной мере не были изучены условия формирования тех или иных типов конечных, исходных состояний.

Целью исследования явилось определение типологии и изучение частоты формирования разных типов исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении на отдаленных этапах шизофренического процесса, с исследованием структуры и условий формирования резидуальных состояний, степени выраженности и соотношения в них позитивных и негативных расстройств.

Настоящее сообщение является частью более широкого исследования закономерностей динамики и исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении на современном этапе. 

Материал и методы исследования. Было исследовано 243 хронически больных шизофренией, находившихся в Севанской психиатрической больнице, которая являясь лечебным учреждением, в основном осуществляет уход за хронически больными. Из них 122 (50,2%) – мужчины и 121 (49,8%) – женщины. Критериями включения в материал исследования являлись: манифестные прогредиентные формы шизофрении, обнаруживающие стойкие признаки неблагоприятного течения процесса; сформировавшееся стойкое резидуальное состояние с длительностью не менее 1 года до момента обследования, соответствующее критериям резидуальной шизофрении по МКБ10 (F20.5). Критериями исключения стали: неблагоприятно протекающие неманифестные формы шизофрении; малопрогредиентные формы шизофрении.

Методы исследования  клиникопсихопатологический, клиникокатамнестический и психометрический.

Для клинического исследования нами была разработана анкета, включающая социальнодемографические, анамнестические и клинические параметры, отражающие в том числе актуальное психическое состояние, а также социальнотрудовую и культурнореабилитационную вовлеченность больных. Данные дополнялись сведениями, полученными от медицинского персонала, врачей и некоторых посещавших больных родственников.

Для оценки выявленных в ходе клиникопсихопатологического обследования качественных признаков позитивных и негативных психопатологических расстройств в количественном отношении вся группа больных исследовалась также психометрическим методом. Использовалась шкала позитивных и негативных синдромов шизофрении (PANSS). 

Больные исследовались в два этапа. На первом этапе все больные обследовались клинически  клиникопсихопатологическим и психометрическим методами. На втором, клиникокатамнестическом этапе исследования, осуществлялась ретроспективная реконструкция всей предшествующей истории болезни каждого больного. Для восстановления всей истории болезни использовались архивные материалы психиатрических клиник. Статистическая обработка материала осуществлялась программой “Биостат”.

Для определения структуры и частоты распространения явлений были получены экстенсивные и интенсивные показатели с выделением их ошибки. При сравнении показателей определялась достоверность относительных величин. Для установления связей между явлениями вычислялся критерий соответствия.

Результаты исследования и их обсуждение. Возраст исследованных больных (n=243) на момент катамнеза составлял от 25 до 75 лет, в среднем 47,9±9,5. Возраст начала болезненного процесса от 15 до 50 лет, в среднем 23,9±6,4. Длительность болезни на момент обследования от 7 до 55 лет, в среднем 23,9±8,5. Возраст имеющегося инициального этапа составлял от 15 до 50 лет, в среднем 23,8±6,5. Возраст проявления манифестного психоза составлял от 15 до 50 лет, в среднем 25,0±6,6. Возраст появления негативных расстройств составлял от 15 до 54 лет, в среднем 30,6±7,8. Время появления негативных расстройств от начала болезни от 1 до 15 лет, в среднем 6,1±3,9. Возраст начала стабилизации процесса от 20 до 67 лет, в среднем 40,4±8,5. Время стабилизации процесса от начала болезни от 2 до 35 лет, в среднем 16,2±7,1. Длительность дефектной стадии болезни на момент исследования составляа от 2 до 42 лет, в среднем 17,2±8,3. Длительность стабилизированной стадии болезни на момент исследования составляла от 1 года до 32 лет, в среднем 7,6±5,7. Количество перенесенных госпитализаций от 1 года до 26, в среднем 7,3±4,6. Длительность последнего пребывания в стационаре от 1 до 36, в среднем 6,6±5,6.

Помимо определения частоты формирования исходных типов манифестных прогредиентных форм шизофрении нами была сделана попытка понять, существует ли зависимость между выделенными отдельными типами исходных резидуальных состояний и разнообразными гипотетическими факторами имеющими клинический смысл. Проверялись возможные взаимоотношения между клиническим исходом манифестных прогредиентных форм шизофрении и различными факторами отражающими как социальнодемографические, социальнопсихологические, индивидуальнопсихологические, так и клинические (предболезненные, болезненные как общебиологические, так и собственно клиникопсихопатологические)  параметры.

В ходе исследования было обнаружено, что при неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных формах шизофрении могут формироваться как различные типы исходных резидуальных состояний, так и исход в клиническое выздоровление. Частота фомирования психотических резидуальных состояний составляла 9,5%±1,9, резидуальных состояний с редуцированными позитивными расстройствами 35,8%±3,1, дефицитарных резидуальных состояний  42,0%±3,2, а исхода в клиническое выздоровление  12,8%±2,1. 

В настоящем сообщении будут рассматриваться вопросы, касающиеся условий формирования всех типов исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении.

Итак, рассматривая социальнодемографические характеристики больных с манифестными прогредиентными формами шизофрении были выявлены определенные закономерности. Если обратиться к полу больных, необходимо отметить, что из полученных результатов следует, что психотический тип резидуального состояния чаще формируется у женщин (65,2%±9,9 против 34,8%±9,9; P0,05); дефицитарный тип резидуального состояния чаще формируется у мужчин (соответственно 54,9%±4,9 и 45,1%±4,9; P

Если рассмотреть социальное положение, то следует отметить, что психотический тип резидуального состояния и тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами чаще формируются у больных в прошлом неработавших (соответственно 60,9%±10,2 против 39,1%±10,2; P

Если обратится к семейному положению, то нужно отметить, что психотический тип резидуального состояния чаще формируется у больных с наличием сформировавшейся семьи (соответственно 69,6%±5,6 и 30,4%±5,6; P0,05); дефицитарный тип резидуального состояния и исход в клиническое выздоровление чаще формируется у больных с наличием сформировавшейся семьи (соответственно 55,9%±4,9 против 44,1%±4,9; P

Исследуя фактор наличия или отсутствия детей выяснилось, что психотический тип резидуального состояния формируется почти в равной степени у больных как с наличием, так и отсутствием детей (52,2%±10,4 и 47,8%±10,4; P>0,05); тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами и дефицитарный тип резидуального состояния  чаще у больных с отсутствием детей (соответственно 64,4%±5,1 против 35,6%± 5,1; P

Если рассмотреть уровень образования, то следует отметить, что психотический тип резидуального состояния почти в равной степени формируется у больных со средним, среднетехническим и высшим уровнем образования (соответственно 30,4%±9,6; 26,1±9,2; 26,1±9,2; P>0,05); тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами чаще  у больных со средним образованием (46,0%±5,3 против 19,5%±4,3, 13,8%± 3,7, 12,6%±3,5; P0,05).

При рассмотрении индивидуальнопсихологических характеристик больных с манифестными прогредиентными формами шизофрении были выявлены определенные закономерности. При исследовании преморбидных особенностей личности больных шизофренией выяснилось, что психотический тип резидуального состояния чаще формируется у больных с преморбидными особенностями, свойственными сенситивным, пассивным шизоидам и гипертимным личностям; тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами чаще  у больных с преморбидными особенностями, свойственными экспансивным, сенситивным шизоидам и гипертимным личностям; дефицитарный тип резидуального состояния чаще  у больных с преморбидными особенностями, свойственными сенситивным шизоидам, эмоциональнонеустойчивым и гипертимным личностям; исход в клиническое выздоровление  чаще у больных с преморбидными особенностями, свойственными сенситивным шизоидам, гипертимным и гармоничнсым личностям.

При исследовании общемедицинских (биологических) факторов не было выявлено связи между перенесенными инфекционными, соматическими, неврологическими болезнями, оперативными вмешательствами и типами исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении.

Рассматривая фактор наличия или отсутствия употребления больными алкоголя, закономерности не было выявлено,  при всех типах исхода неблагоприятно протекающей шизофрениии чаще встречались больные с отсутствием употребления алкоголя, однако при изучении степени употребления алкоголя среди малого контингента больных с наличием употребления выяснилось, что психотический тип резидуального состояния, тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами, дефицитарный тип резидуального состояния формируются почти в равной степени как у эпизодически, так и регулярно употреблявших алкоголь больных; тип исхода в клиническое выздоровление чаще формировался у регулярно употреблявших алкоголь больных (25,8%±7,9 против 12,9%±6,0; P<0,05).

Не было выявлено связи между употреблением наркотических средств, табака, а также наличием в анамнезе производственных вредностей и психических травм и типами исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении.

При исследовании у больных женщин фактора наличия или отсутствия беременности и родов выяснилось, что психотический тип резидуального состояния наиболее часто формируется у женщин с наличием в течение жизни беременности; тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами формировался почти в равной степени как с наличием, так и отсутствием беременности, дефицитарный тип резидуального состояния чаще формируется у женщин с наличием в течение жизни беременности; тип исхода в клиническое выздоровление формировался почти в равной степени как с наличием, так и отсутствием беременности. Что касается родов, то психотический тип резидуального состояния наиболее часто формируется у женщин с наличием в течение жизни родов; тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами чаще формировался у женщин с отсутствием родов; дефицитарный тип резидуального состояния и тип исхода в клиническое выздоровление формировался почти в равной степени как с наличием, так и отсутствием родов у женщин.

Переходя к рассмотрению собственно клинических параметров, отражающих различные временные, структурнодинамические данные шизофренического процесса следует отметить, что были выявлены следующие закономерности. Рассматривая возраст начала шизофренического процесса выяснилось, что психотический тип резидуального состояния и тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами наиболее чаще формируются у больных с возрастом начала болезни от 20 до 24 лет; дефицитарный тип резидуального состояния чаще формируется у больных с возрастом начала болезни от 15 до 29 лет; тип исхода в клиническое выздоровление чаще формируется у больных с возрастом начала болезни от 15 до 24 года.

При исследовании длительности болезненного процесса на момент дифференциации исхода, было обнаружено, что среди больных с психотическим типом резидуального состояния чаще встречались больные с длительностью болезни от 21 года до 30 лет; среди больных с типом исхода с редуцированными продуктивными расстройствами чаще встречались больные с длительностью болезни от 21 года до 30 лет; среди больных с дефицитарным типом резидуального состояния чаще встречались больные с длительностью болезни от 11 до 30 лет; среди больных с исходом в клиническое выздоровление чаще встречались больные с длительностью болезни от 21 года до 30 лет. 

При изучении фактора наличия или отсутствия инциального этапа шизофреничекого процесса выяснилось, что психотический тип резидуального состояния наиболее чаще формируется у больных с наличием инициального этапа болезни (соответственно 60,9%±10,2; 39,1±10,2; P< 0,05); тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами чаще формируется у больных с отсутствиемм инициального этапа болезни (соответственно 56,3%±5,3; 43,7±5,3; P

Что касается клинической характеристики инициального этапа болезни, то выяснилось, что психотический тип резидуального состояния чаще формируется у больных с аффективными проявлениями инициального этапа; тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами чаще формируется у больных с психопатоподобными расстройствами и картиной с негативными расстройствами; дефицитарный тип резидуального состояния и исход в клиническое выздоровление чаще формируются у больных с психопатоподобными расстройствами.

Не было выявлено связи между возрастом начала инициального этапа болезни,  возрастом начала манифестного психоза и типами исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении.

При рассмотрении клинической характеристики манифестного психоза выяснилось, что психотический тип резидуального состояния чаще формируется у больных с галлюцинаторнопараноидным и параноидным типами манифестного психоза;  тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами, дефицитарный тип резидуального состояния и исход в клиническое выздоровление чаще формируются у больных с параноидным типом манифестного психоза.

Не было выявлено связи между возрастом появления негативных расстройств и типами исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении.

При исследовании времени формирования негативных расстройств от начала болезни оказалось, что психотический тип резидуального состояния чаще формируется у больных, время появления негативных расстройств которых приходится на период до 10 лет; тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами и дефицитарный тип резидуального состояния чаще формируются у больных, время появления негативных расстройств которых приходится на период до 5 лет; исход в клиническое выздоровление чаще формируются у больных, время появления негативных расстройств которых приходится на период до 10 лет.

Что касается возраста стабилизации процесса, то выявилось, что психотический тип резидуального состояния чаще формируется у больных с возрастом стабилизации от 40 до 49 лет; тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами и дефицитарный тип резидуального состояния чаще формируются у больных с возрастом стабилизации от 35 до 44 лет; исход в клиническое выздоровление чаще формируется у больных с возрастом стабилизации от 35 до 39 лет.

При рассмотрении времени стабилизации процесса от начала болезни выяснилось, что психотический тип резидуального состояния чаще формируется у больных, время стабилизации процесса которых от начала болезни находится в периоде от 11 до 25 лет; тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами и дефицитарный тип резидуального состояния чаще формируются у больных, время стабилизации процесса которых от начала болезни находится в периоде от 11 до 20 лет; исход в клиническое выздоровление чаще формируются у больных, время стабилизации процесса которых от начала болезни находится в периоде от 6 до 20 лет.

Исследуя тип течения манифестных прогредиентных фори шизофрении выяснилось, что психотический тип резидуального состояния, тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами и дефицитарный тип резидуального состояния формируются почти одинакого часто как при непрерывном, так и при приступообразнопрогредиентном типе течения болезни; исход в клиническое выздоровление чаще формируется у больных с приступообразнопрогредиентным типом течения болезни (соответственно 64,5%±8,6; 35,5%±8,6; P<0,05).

Не было выявлено связи между количеством перенесенных госпитализаций и типами исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении.

При изучении типов приступов на протяжении всего периода болезни выяснилось, что психотический тип резидуального состояния и тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами чаще формируются у больных с галлюцинаторнопараноидными типами приступов; дефицитарный тип резидуального состояния и исход в клиническое выздоровление чаще формируются у больных с параноидными типами приступов.

При рассмотрении вариантов психического дефекта выяснилось, что при всех типах резидуальных состояний наиболее часто встречается псевдооранический дефект. При исследовании отдельных типов психического дефекта у больных с неблагоприятно протекающей шизофрений выяснилось, что психотический тип резидуального состояния и тип исхода с редуцированными продуктивными расстройствами чаще формируются у больных с дефектом по типу снижения уровня личности; дефицитарный тип резидуального состояния чаще формируются у больных с дефектом по типу дефицитарной шизоидии. 

Литература

1. Амбрумова А.Г. Течение шизофрении по данны отдаленного катамнеза. М., 1962,218 с.
2. Вроно М.С. Конечные состояния шизофрении с речевой бессвязностью. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 1956, 16 с.
3. Ганноха Ю.Н. О шизофреническом дефекте и его динамике. Цит. По Юдину. Шизофрения как первичный дефектпсихоз. Труды ЦИП МЗ РСФСР. М., 1941, т. 2, с. 4856.
4. Дворин Д.В. Клиника непрерывно протекающей параноидной шизофрении в свете отдаленных катамнезов в старости. Дисс. канд. мед. наук, М., 1978,  172 с.
5. Дружинина Т.А., Концевой В.А., Медведев А.В., Молчанова Е.К. Значение метода длительного катамнеза для понимания некоторых аспектов проблемы эндогенных психозов. Седьмой Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. Тезисы докладов 2630 мая 1981, т. 1, М., 1981, с. 4143.
6. Жариков Н.М. Клиника ремиссий шизофрении в отдаленном периоде заболевания. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М., 1961.32 с.
7. Зеневич Г.В. Ремиссии при шизофрении. Л., 1964,  214 с.
8. Левит В.Г.  Материалы к катамнезу простой формы шизофрении. Журн. невропатол. и психиатр., 1965, в.1, с 88.  
9. Левит В.Г.  О конечных состояниях при простой шизофрении. Журн. невропатол. и психиатр., 1969, 12, с. 18481852.
10. Медведев А.В. О состоянии глубокого дефекта на отдаленных стадиях неблагоприятно протекающей шизофрении. Журн. невропат. и психиат., 1984, 5, с. 712719.
11. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М., Медгиз. 1963. 198 с.
12. Морозов В.С., Тарасов Ю.К. Некоторые типы спонтанных ремиссий при шизофрении. Журн. невропатол. и психиатр., 1951, т. 20, в. 4, с. 44.
13. Новиков В.Н. О некоторых вариантах стабилизации процесса на отдаленных этапах злокачественной шизофрении. Журн. невропат. и психиатр., 1981, в. 5, с. 720725.
14. Фаворина В.Н. К вопросу о поздних  ремиссиях при шизофрении. Сообщение V. Журн. невропат. и психиат., 1965, 1, с. 8187.
15. Цуцульковская М.Я., Абрамова Л.И. Разновидности течения и критерии прогноза при параноидной шизофрении, начавшейся в подростковом и юношеском возрасте, по данным отдаленного катамнеза. Журн. невропат. и психиатр., 1981, в. 1., с. 8998.
16. Цуцульковская М.Я., Абрамова Л.И., Шахматова И.В., Шапиро Ю.А., Элиава В.Н. Конечные состояния юношеской злокачественной шизофрении (клиникопатогенетические корреляции). Журн. невропат. и психиатр., 1982, 7, с. 117126.
17. Штернберг Э.Я., Дружинина Т.А., Концевой В.А., Молчанова Е. К. Закономерности клинических проявлений и течения шизофрении в свете отдаленных катамнезов в старости. В кн.: Материалы 6го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1975, т. 3, с. 144148.
18. Эдельштейн А.О. Исходные состояния шизофрении. М. 1938. – 115 с.
19. Kraepelin E. Psychiatrie, 1913, Bd 3, S. 871.
20. Leonhard K. Die defektschizophrenen Krankheitsbilder. Leipzig, 1936. 134 S.
21. MayerGross W. Uber die Stellungnahme zur abgelaufenen akuten Psychoche. Z. Neur. Psych. 1920, 60, S. 231253.
22. Schneider C. Die Psychologie der Schizophrenen. 1930, S. 301.

Вопросы, ответы, комментарии