Особенности течения редких форм рака щитовидной железы

Известный онколог С. А. Холдин писал: “Едва ли найдется еще какойнибудь орган, который при сравнительной несложности и однообразности структуры давал бы такое богатство форм и типов новообразовательного роста, как щитовидная железа” [1]. 

Папиллярный, фолликулярный, медуллярный и анапластический раки составляют 98% всех злокачественных новообразований щитовидной железы [6]. 

Медуллярный рак является злокачественной опухолью, которая развивается из парафолликулярных С  клеток и составляет 3 12% от числа карцином щитовидной железы. Различают спонтанную (спорадическую) и наследственную (семейную) медуллярную карциному [8]. Согласно данных одной из ведущих эндокринологических клиник мира (Институт Густава Росси, Франция), у больных (более 200) с различными формами медуллярного рака, прошедших лечение в этом центре, 2 – летняя выживаемость составила 87%, 5 – летняя – 75%, 10 – летняя – 60% и 20 – летняя – 36% [7].

Анапластический рак  достaточно редкой (0.5% от числа тиреоидных карцином, согласно нашим результатам), но в тоже время одной из наиболее агрессивных, недифференцированных и в прогностическом плане одной из наиболее неблагоприятных злокачественных опухолей человека. Частота анапластического рака составляет 1  2 случая на 1 млн населения в год. У детей и молодых людей в литературе не описана, средний возраст больных составляет примерно 70 лет (чаще у женщин) [4]. Частое сочетание с элементами папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы, равно как и высокая частота мутаций р 53, свидетельствует о том, что анапластический рак представляет собой конечную стадию дедифференцировки высокодифференцированного рака [2]. Однако, некоторые случаи, тем не менее возникают de novo. Прогноз. 5 летняя выживаемость колеблется от 014%, средняя выживаемость 2,5  6 мес. Прогностические факторы зависят в основном от распространения болезни в момент обследования. Редко опухоли имеют хороший прогноз, если опухоли диаметром менее 5 см или в виде мелких очагов, обнаруживаемых под микроскопом. Все недифференцированные карциномы по TNM классификации считаются Т4 опухолями.

Этиология низкодифференцированного рака полностью неизвестна. Некоторые исследователи показывают в своих работах, что опухоль возникает из предшествующей папиллярной и фолликулярной тиреоидной карцином, другие авторы считают, что он развивается de novo.

Плоскоклетчоный рак составляет приблизительно 1% от злокачественных опухолей щитовидной железы. Клинические симптомы напоминают таковые при недифференцированной карциноме.

Муцинозная карцинома крайне редкая опухоль, описаны единичные случаи, поэтому об их этиологии пока еще ничего не известно [8].

Цель исследования. Настоящая работа посвящена анализу особенностей течения редких форм рака щитовидной железы.

Материал и методы.  Изучались 529 случаев первичного рака щитовидной железы с 1999 по 2011гг., из  лечебно – профилактических учреждений (истории болезней, протоколы патогистологических исследований, амбулаторные карты, формы статистической отчетности). Заключительный диагноз  устанавливался по  результатам клинического  обследования  и  послеоперационного гистологического анализа.  Рассчитывались среднегодовые показатели заболеваемости на 10 000 населения. Гистологический материал фиксировали нейтральным формалином, парафиновые срезы толщиной 4 мкм окрашивались гематоксилин – эозином, методом Шуенинова. Микроскопическое исследование осуществляли при помощи световой микроскопии в 100 – 400 раз.

Результаты и обсуждение. Медуллярный рак составляет в среднем около  3,59%±0,8 (n=19) от общего числа рака щитовидной железы, причем на нашем материале была только его спорадическая форма. Заболеваемость медуллярным раком у женщин 0,004±0,004 (n=9) и  у мужчин 0,004±0,005 (n=10). У жителей городских местностей показатель заболеваемости составляет 0,004±0,004 (n=13), у сельских 0,004±0,006 (n=6). Частота смертности при медуллярном раке щитовидной железы составляет 0,001±0,002 (n=5).          

Таблица 1.

Повозрастные показатели заболеваемости медуллярным раком щитовидной железы в зависимости от возраста с 1999 по 2011 гг.  (в % к итогу и на 10 000 населения)

Макроскопически Склеточный рак представляет собой одиночный или многоузловой очаг сероватожелтого цвета и разного диаметра. При слабо развитой строме (собственно медуллярный рак) узел на ошупь мягкий, дряблый, иногда эластический (рисунок 1,2). 

При амилоидозе стромы (рисунок 3) опухоль плотная, нередко имеет хряшеподобную консистенцию.

На нашем материале имеется редкий случай сочетания медуллярной карциномы левой доли щитовидной железы (рисунок 5) с фолликулярным вариантом папиллярной карциномы, локализованным в правой доле (рисунок 4), с типичными для папиллярной карциномы ядерными признаками (больная 65г., N истории 8341/1414). Считается, что возможна трансформация фолликулярных клеток в парафолликулярные и наоборот [5]. 

Инкапсулированный вариант опухоли встречается редко, медуллярная карцинома характеризуется выраженными инвазивными свойствами, распространяясь в капсулу железы, окружающую тиреоидную ткань и сосуды, чаще лимфатические (рис. 6,7). 

Рис. 6, 7. Васкулярная инвазия при медуллярном раке щитовидной железы. Окраска гематоксилином и эозином. X 200.

Дифференциальная диагностика иногда оказывалась затруднительной, особенно между гипертрофической формой тиреоидита Хашимото и мелкоклеточным вариантом медуллярного рака. 

Уже при первом обращении к врачу у 4 больных (21,05%±9,35) были обнаружены метастазы, причем в основном при больших размерах опухолей, у 2 из них имелись метастазы в регионарных лимфоузлах, у 2 же – метастазы в регионарных лимфоузлах, средостении, костях.  

Анапластический рак  составляет в среднем около 4,76%±4,6 (n=21) от общего числа рака щитовидной железы. Заболеваемость анапластическим раком у женщин 0,01±0,01 (n=14) и у мужчин 0,003±0,004 (n=7; p

Как видно из таблицы 2, анапластический рак является крайней редкостью у молодых пациентов, даже в мировой литературе описываются единичные случаи. 

Приведем это редкое наблюдение. 

Больная С.М., 20 лет, N истории болезни 3029/891, поступила в больницу с признаками острой дыхательной недостаточности. По словам больной, основные жалобы на боли в области шеи и нехватку воздуха длились всего месяц. При операции выяснилось доли железы были увеличенными (правая доля размерами 4,7x6 см, левая – 4,6 x 5,8 см), а из латеральной зоны левой доли плотное новообразование выступало в переднее средостение на протяжении 3 см. 

Таблица 2.

Повозрастные показатели заболеваемости недифференцированным раком щитовидной железы в зависимости от возраста с 1999 по 2011 гг.  (в % к итогу и на 10 000 населения)

Макроскопически анапластический рак был представлен беловатожелтыми или беловатосерыми очагами разного размера без четких границ, охватывал одну или обе доли щитовидной железы и прилежащие структуры шеи. Основная жалоба больных состояла в очень быстром увеличении в размерах плотного объемного образования в области щитовидной железы, приводящее к удушью, затруднению при глотании (явления нарушения функции органов средостения). Изза выраженной инвазии прилежащих структур у одной больной (86 лет, N истории 9534/1575) на нашем материале возникла перфорация кожи, массивное кровотечение из перфорационного отверстия, вследствие аррозии стенок вен. 

Микроскопически oбнаруживались два основных его варианта, у некоторых больных же  их сочетание. При гигантоклеточном варианте имелись солидные скоплениями крупных полиморфных, в том числе многоядерных, клеток, с высокой митотической активностью. Саркомоподобный вариант состоял из хаотично расположенных полиморфных и веретеновидных клеток. 

Некоторые опухоли были богаты сосудами, имеющие вид неправильных анастомозирующих листьев, напоминающих ангиосаркому. 

В момент первичного обследования у 8  больных (38,1% ±10,6) уже были обнаружены метастазы: у 6 только в регионарные лимфоузлы, у 1 в сочетании с метастазами в средостение и у 1 с метастазми только в легкие.

На нашем материале имелись также 6 больных с низкодифференцированным раком щитовидной железы. Низкодифференцированный рак напоминает недифференцированный, имеет такое же “агрессивное” поведение, встречается в основном в старших возрастных группах, отличается гистологически от него наличием абортивных фолликулов и небольшим количеством коллоида (рис. 13).

У 2 больных в момент первичного обследования были обнаружены регионарные метастазы, а у 1 – в легкие. У 4 больных за котороткий промежуток времени болезнь закончилась смертью. Несмотря, что показатели заболеваемости и смертности низкодифференцированной и недифференцированной формами рака щитовидной железы низкие, летальность при них высокая. Размер опухоли не имел также какоголибо прогностического значения, как при низкодифференцированных, так и недифференцированных формах рака щитовидной железы. 

У 2 больных на нашем материале был обнаружен плоскоклеточный рак, который ничем не отличался от такового из других анатомических зон и у 3 больных – муцинозный, при котором было обнаружено значительное скопление внеклеточной слизи. Метастазы у этих больных не были обнаружены.

Таким образом, морфологическое строение опухолей щитовидной железы чрезвычайно разнообразно. Поскольку в настоящее время не существует эффективных методов лечения недифференцированной и низкодифференцированной форм рака щитовидной железы, важное значение имеет их профилактика, которая заключается в раннем выявлении и своевременном радикальном лечении дифференцированных форм тиреоидного рака. У больных с низкодифференцированной и  недифференцированной формами рака щитовидной железы неблагоприятный прогноз определялся не размером новообразования и возрастом больного, а исключительно одним фактором  менее дифференцированным типом карциномы. 

Литература

1. Беляев А.Д. Злокачественные опухоли щитовидной железы. MedTutorial.ru. Copyright © "Медицинский справочник" , 20082012.
2. Браверман Л.И. Болезни щитовидной железы. Г. Москва, “Медицина”, 2000г., 417 с.
3. Гpeкoвa Т., Бypлaчyк B., Бyднeвcкий A., Kpyтькo B. Связь патологии щитовидной железы с онкологическими заболеваниями. Эффективная медицина 2004 – 2011. lor.inventech.ru /endo/endo0110.shtml 
4. Матящук С.И., Эпштейн Е.В. Стратегия и тактика лечения больных с узловой патологией щитовидной железы. Часть II: клиническое поведение различных типов карцином и долгосрочный прогноз.  Журн. “Ліки України”, 2004, №№ 11, 12; 2005, №№ 1 – 3.
5. Фолликулярный рак щитовидной железы. Медицинский сайт Medical Planet. medicalplanet.su/oncology/297.html.  30 дек 2011 02:09:34 GMT
6. Gimm O. Thyroid cancer // Cancer Lett. – 2001. – 163, № 2. – Р. 143156.
7. Parmentier C., Gardet P., De Vathaire F. et al. Prognostic factors in medullary thyroid carcinoma (MTC): a study based on 207 patients treated at the Institute GustaveRoussy // In : Medullary Thyroid Carcinoma, Calmettes C., Guliana J., Eds. Colloque INSERM/John Libbey. Eurotext Ltd 1991, 211: 193198. 
8. Ronald A. DeLellis, Ricardo V.Lloyd, Philipp U. Heitz, Charis Eng. WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. IARC Press, Lyon, 2004. P.49 – 133.

Вопросы, ответы, комментарии