Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)

Неблагоприятный исход при манифестных прогредиентных формах шизофрении

Ключевые слова: шизофрения, прогредиентность, психический дефект, шизофренический исход, прогноз

В связи с появлением новых атипичных нейролептиков, внимание исследователей стало привлекать изучение течения и исхода шизофрении как с практической, так и с теоретической точки зрения. За последние годы весьма актуальной стала проблема адекватной оценки характера течения и типа исхода шизофрении [13,5,6,13,15].

 

Для оценки исхода шизофрении на момент катамнеза во многих современных катамнестических исследованиях используется понятие good оutcome (благоприятный исход), poor outcome (неблагоприятный исход) и moderate outcome (средний исход). В этих исследованиях [7,8,16,1012,14] были разработаны критерии исходов, включающие как клинические, так и социальные критерии. При этом рассматриваются наличие позитивных и негативных психопатологических симптомов и когнитивных расстройств, повторных госпитализаций, особенно в течение последних 2 лет, качество жизни, профессиональный и семейный статус. 

 

Наиболее фундаментально критерии клинической оценки исхода шизофрении рассмотрены в катамнестическом исследовании Lauronen Е. [9]. При благоприятном исходе автор отмечал отсутствие госпитализаций в течение 2 последних лет, при неблагоприятном – наличие госпитализаций; при благоприятном исходе наличие ремиссии в соответствии с Andreansen N. [4], при неблагоприятном – отсутствие ремиссий; при благоприятном исходе максимум 2 балла по любому из пунктов субшкал позитивных или негативных расстройств шкалы PANSS; при среднем исходе – максимум 4 балла по любому из пунктов субшкал позитивных или негативных расстройств, при неблагоприятном исходе – более 4 баллов по любому из пунктов субшкал позитивных или негативных расстройств; при благоприятном исходе больной не получает пенсию по инвалидности и не получает пособия по временной нетрудоспособности, при неблагоприятном исходе – больной получает пенсию по инвалидности или получает пособие по временной нетрудоспособности; при благоприятном исходе общая оценка социального статуса по шкале SOFAS более 61 балла, при среднем исходе – 4160 баллов, при неблагоприятном исходе – менее 40 баллов.

 

Однако в рассматриваемых крупных катамнестических исследованиях, вопервых, период катамнеза был невелик (до 1015 лет), вовторых, в них не была изучена роль различных факторов, влияющих на отдаленный прогноз манифестных прогредиентных форм шизофрении.

 

Целью исследования явились дифференциация и изучение частоты формирования прогностических вариантов исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении на отдаленных этапах шизофренического процесса, с исследованием структуры и условий формирования прогностических вариантов исхода.

 

Настоящее сообщение является частью более широкого исследования закономерностей динамики и исхода неблагоприятно протекающих манифестных прогредиентных форм шизофрении на современном этапе. 

 

Материал и методы


Было исследовано 243 хронически больных шизофренией, находившихся в Севанской психиатрической больнице, которая, являясь лечебным учреждением, в основном осуществляет уход за хронически больными. Из них 122 (50,2%) – мужчины и 121 (49,8%) – женщины. Критериями включения в материал исследования являлись: манифестные прогредиентные формы шизофрении, обнаруживающие стойкие признаки неблагоприятного течения процесса; сформировавшееся стойкое резидуальное состояние с длительностью не менее 1 года до момента обследования, соответствующее критериям резидуальной шизофрении по МКБ10 (F20.5). Критериями исключения стали: неблагоприятно протекающие неманифестные формы шизофрении; малопрогредиентные формы шизофрении.

 

Методы исследования. Клиникопсихопатологический, клиникокатамнестический и психометрический.

 

Для клинического исследования нами была разработана анкета, включающая социальнодемографические, анамнестические и клинические параметры, отражающие в том числе актуальное психическое состояние, а также социальнотрудовую и культурнореабилитационную вовлеченность больных. Данные дополнялись сведениями, полученными от медицинского персонала, врачей и некоторых посещавших больных родственников.

 

Для оценки выявленных в ходе клиникопсихопатологического обследования качественных признаков позитивных и негативных психопатологических расстройств в количественном отношении вся группа больных исследовалась также психометрическим методом. Использовалась шкала позитивных и негативных синдромов шизофрении (PANSS). 

 

Больные исследовались в два этапа. На первом этапе все больные обследовались клинически – клиникопсихопатологическим и психометрическим методами. На втором, клиникокатамнестическом этапе исследования, осуществлялась ретроспективная реконструкция всей предшествующей истории болезни каждого больного. Для восстановления всей истории болезни использовались архивные материалы психиатрических клиник. Статистическая обработка материала осуществлялась программой Биостат.

 

Для определения структуры и частоты распространения явлений были получены экстенсивные и интенсивные показатели с выделением их ошибки. При сравнении показателей определялась достоверность относительных величин. Для установления связей между явлениями вычислялся критерий соответствия.

 

Результаты и обсуждение

 

Возраст больных с неблагоприятным прогностическим вариантом (n=87) на момент осмотра составлял от 28 до 74 лет, в среднем 48,3±9,8. Начало болезненного процесса приходилось на возраст от 15 до 49 лет, в среднем 23,7±6,7. Длительность болезни на момент катамнеза от 10 до 44 лет, в среднем 24,3±8,2. Возраст инициального этапа болезни составлял от 15 до 49 лет, в среднем 23,9±7,0. Возраст проявления манифестного психоза составлял от 15 до 49 лет, в среднем 24,9±6,9. Возраст появления негативных расстройств составлял от 15 до 53 лет, в среднем 30,5±8,6. Время появления негативных расстройств от начала болезни составляло от 1 года до 15 лет, в среднем 5,9±4,1. Возраст начала стабилизации процесса – от 22 до 67 лет, в среднем 41,1±9,2. Время стабилизации процесса от начала болезни – от 5 до 35 лет, в среднем 16,8±6,9. Длительность дефектной стадии болезни на момент обследования от 4 до 40 лет, в среднем 17,6±8,3. Длительность стабилизированной стадии болезни на момент обследования от 1 года до 24 лет, в среднем 7,4±5,5. Количество перенесенных госпитализаций от 1 до 22, в среднем 7,5±4,7. Длительность последнего пребывания в стационаре от 1 до 21 года, в среднем 6,1±4,6.

 

Помимо определения частоты формирования прогностических вариантов исхода манифестных прогредиентных форм шизофрении нами была сделана попытка понять, существует ли зависимость между выделенными вариантами и разнообразными гипотетическими факторами, имеющими клинический смысл. Проверялись возможные взаимоотношения между клиническим исходом манифестных прогредиентных форм шизофрении и различными факторами, отражающими как социальнодемографические, социальнопсихологические, индивидуальнопсихологические, так и клинические (предболезненные, болезненные как общебиологические, так и собственно клиникопсихопатологические) параметры.

 

Для того, чтобы определить отдаленный прогноз болезни у всей группы обследованных больных с манифестными прогредиентными формами шизофрении, мы изучили соотношение типов резидуального состояния и степени выраженности дефекта.

 

На основании полученных результатов нами были выделены 3 прогностических варианта, отражающих отдаленный прогноз манифестных прогредиентных форм шизофрении в разной степени благоприятности прогноза. Исходя из соотношения степени выраженности дефектного состояния и типов исхода болезни, отражающих тип резидуального состояния, первую группу составили больные с неблагоприятным исходом, вторую – с относительно благоприятным и третью – с благоприятным исходом болезни.

 

В первую группу больных (с неблагоприятным исходом, n=87, 35,8%) были включены больные с психотическим типом резидуального состояния с легкой (2,1%±0,9), умеренной (2,9%±1,1) и тяжелой (4,5%±1,3) степенями дефектного состояния, а также больные с исходным типом с редуцированными продуктивными расстройствами с глубоким дефектом (17,7%±2,4) и больные с дефицитарным типом резидуального состояния с глубоким дефектом (8,6%±1,8).

 

Во вторую группу больных (с относительно благоприятным исходом, n=83, 34,1%) были включены больные с исходным типом с редуцированными продуктивными расстройствами с легкой (7,4%±1,7) и умеренной (10,7%±2,0) степенями дефекта, а также больные с дефицитарным типом резидуального состояния с умеренным дефектом (16,0%±2,3).

 

В третью группу больных (с благоприятным исходом, n=73, 30,1%) были включены больные с дефицитарным типом резидуального состояния с легким дефектом (17,3%±2,4) и больные с исходом в клиническое выздоровление (12,8%±2,1).

 

В настоящем сообщении будут рассматриваться вопросы, касающиеся условий формирования неблагоприятного варианта исхода манифестных прогредиентных форм шизофрении.

 

Итак, рассматривая социальнодемографические характеристики больных с манифестными прогредиентными формами шизофрении, были выявлены определенные закономерности. Если обратиться к полу больных, необходимо отметить, что из полученных результатов следует, что неблагоприятный исход почти в равной степени формируется как у мужчин (50,6%±5,4), так и у женщин (49,4%±5,4). 

 

При рассмотрении социального положения, оказалось, что неблагоприятный исход чаще формируется у в прошлом неработавших больных (56,3%±5,3), по сравнению с работавшими больными (43,7%±5,3), P

 

Если обратиться к семейному положению, то нужно отметить, что достоверной разницы между женатыми (замужними) и неженатыми (незамужними) больными не было обнаружено (соответственно 51,7%±5,4 и 48,3%±5,4), P>0,05. А среди больных с наличием сформировавшейся семьи достоверно часто встречались разведенные (20,7%±4,3), по сравнению с овдовевшими (4,6%±2,2) больными; P<0,01.

 

При исследовании фактора наличия или отсутствия детей выяснилось, что неблагоприятный исход чаще формировался у больных, не имевших детей (63,2%±5,2), по сравнению с группой больных, у которых дети имелись (36,8%±5,2), P

Если рассмотреть уровень образования, то следует отметить, что неблагоприятный исход наиболее часто формировался у больных со средним образованием (37,9±5,2), по сравнению с больными со среднетехническим (21,8±4,4), высшим (17,2±4,0), неполным средним (14,9±3,8) и неполным высшим уровнем образования (8,0%±2,9); P

 

При рассмотрении индивидуальнопсихологических характеристик больных с манифестными прогредиентными формами шизофрении были выявлены определенные закономерности. При исследовании преморбидных особенностей личности больных шизофренией с неблагоприятным исходом выяснилось, что на первом месте по частоте встречаемости оказались больные с преморбидными особенностями личности, соответствующими сенситивным шизоидам (17,2%±4,0), на втором – гипертимным личностям (14,9%±3,8), на третьем – эмоциональнонеустойчивым личностям (12,6%±3,6) и пассивным шизоидам (12,6%±3,6). Далее по частоте находились экспансивные шизоиды (10,3%±3,3) и истерические личности (10,3%±3,3), гармоничные личности (6,9%±2,7), образцовые (5,7%±2,2) и зависимые личности (5,7%±2,2). 

 

При исследовании общемедицинских (биологических) факторов не было выявлено связи между перенесенными инфекционными, соматическими, неврологическими болезнями, оперативными вмешательствами и неблагоприятным вариантом исхода манифестных прогредиентных форм шизофрении. 

 

Рассматривая фактор наличия или отсутствия употребления больными алкоголя, было обнаружено, что неблагоприятный исход чаще формируется у больных с отсутствием употребления алкоголя (соответственно 65,5%±5,1 против 34,5%±5,1; P

 

Не было выявлено связи между наличием в анамнезе производственных вредностей, психических травм, а также беременности и родов и неблагоприятным исходом манифестных прогредиентных форм шизофрении.

 

Переходя к рассмотрению собственно клинических параметров, отражающих различные временные, структурнодинамические данные шизофренического процесса, следует отметить, что были выявлены следующие закономерности. При рассмотрении возраста начала шизофренического процесса выяснилось, что неблагоприятный исход чаще формировался у больных с возрастом начала шизофренического процесса от 2024 лет (40,2%±5,3), по сравнению с группами больных с началом процесса в возрасте от 1519 лет (25,3%±4,7), от 2529 лет (19,5%±4,3) и больных от 3034 лет (5,7%±2,5), P<0,05.

 

При исследовании длительности болезненного процесса на момент дифференциации исхода, было обнаружено, что неблагоприятный исход чаще встречался у больных, длительность болезненного процесса которых на момент осмотра составила от 21 года до 30 лет (43,7%±5,3), по сравнению с группами от 11 до 20 лет (32,2%±5,0) и от 31 года до 40 лет (19,5%±4,3), P

 

При изучении фактора наличия или отсутствия инициального этапа шизофренического процесса достоверной разницы между показателями больных с наличием и отсутствием инициального этапа болезни не было выявлено (соответственно 52,9%±5,4 и 47,1±5,4; P>0,05). 

 

Что касается клинической характеристики имеющегося инициального этапа болезни, было обнаружено, что на первом месте по частоте встречаемости находились больные с психопатоподобным инициальным периодом (32,6%±6,9), на втором – больные с инициальным периодом, проявляющимся негативными расстройствами (23,9%±6,3), затем больные с аффективными расстройствами (17,4%±5,6), больные с неврозоподобным (13,0%±7,5) и паранойяльным синдромами (14,3%±7,5).

 

Не было выявлено связи между возрастом начала инициального этапа болезни, возрастом начала манифестного психоза и неблагоприятным исходом манифестных прогредиентных форм шизофрении.

 

При рассмотрении клинической характеристики манифестного психоза выяснилось, что неблагоприятный исход чаще формировался у больных с параноидным манифестом (55,2%±5,3), по сравнению с группами больных с галлюцинаторнопараноидным (32,2%±5,0) и галлюцинаторным (5,7%±2,5) типами манифестного психоза; P<0,01.

 

Что касается возраста появления негативных расстройств, то было обнаружено, что на первом месте по частоте находились больные, возраст появления негативных расстройств которых находился в периоде от 30 до 34 лет (28,7%±4,9), на втором – больные от 20 до 24 лет (23,0%±4,5), затем больные от 25 до 29 лет (17,2%±4,0), от 35 до 39 лет (11,5%±3,4), от 40 до 44 лет (6,9%±2,7), больные в возрастном периоде 45 лет и старше (6,9%±2,7) и на последнем месте – больные от 15 до 19 лет (5,7%±2,5).

 

При исследовании времени формирования негативных расстройств от начала болезни оказалось, что неблагоприятный исход наиболее часто формируется у больных, негативные расстройства которых возникали во временном интервале до 5 лет (50,6%±5,4), по сравнению с группами от 6 до 10 лет (28,7%±4,9), от 11 до 15 лет (14,9%±3,8) и в интервале 16 лет и более (5,7%±2,5) от начала болезненного процесса; P<0,01.

 

Что касается возраста стабилизации процесса, то неблагоприятный исход чаще встречается у больных, начало стабилизации болезненного процесса которых приходилось на возрастной интервал от 35 до 44 лет (41,4%±5,3), по сравнению с группами больных в возрастном периоде от 25 до 34 лет (24,1%±4,6), от 45 до 54 лет (21,8%±4,4) и больными в возрастном интервале 55 лет и старше (11,5%±3,4), P<0,01.

 

При рассмотрении времени стабилизации процесса от начала болезни выяснилось, что неблагоприятный исход чаще формируется у больных, стабилизация процесса которых приходится на период от 11 до 20 лет (49,4%±4,4), по сравнению группой от 21 года до 30 лет от начала процесса (25,3%±4,7) и на период до 10 лет (21,8%±4,4), P

 

При изучении типа течения манифестных прогредиентных форм шизофрении выяснилось, что неблагоприятный исход достоверно чаще формируется у больных с непрерывным типом течения шизофренического процесса, по сравнению с больными с приступообразнопрогредиентным течением (соответственно 54,0%±5,3; 46,0%±5,3; P

 

При исследовании количества перенесенных госпитализаций, т.е. количества перенесенных тяжелых приступов, нуждающихся в стационарном лечении, оказалось, что неблагоприятный исход чаще формируется у больных, которые в течение всего периода болезни госпитализировались до 10 раз (80,5%±4,3), по сравнению с больными, имеющими от 11 до 20 госпитализаций (16,1%±3,9), P

 

При изучении типов приступов на протяжении всего периода болезни выяснилось, что неблагоприятный исход чаще формируется у больных, на протяжении всего периода болезни которых приступы имели галлюцинаторнопараноидную структуру по сравнению с больными с параноидными проявлениями приступов (49,4%±5,4 против 31,0%±5,0; P

 

При рассмотрении структуры психического дефекта выяснилось, что неблагоприятный исход чаще формируется у больных с псевдоорганическим дефектом (79,3%±4,3), по сравнению с больными с сочетанным (14,9%±2,8) и психопатоподобным дефектом (5,7%±2,5), P

 

Таким образом, обобщая результаты, полученные в ходе настоящего исследования, следует отметить, что неблагоприятный исход формируется у больных как мужского, так и женского пола, чаще формируется у больных в прошлом неработавших, а среди работавших – чаще у рабочих; у больных с отсутствием детей; у больных со средним уровнем образования; у больных с преморбидом сенситивного шизоида и гипертимной личности; у больных, не употреблявших алкоголя, наркотических средств и табака; у больных с возрастом начала болезни от 20 до 24 лет; у больных с возрастом начала инициального этапа от 15 до 24 лет; у больных с психопатоподобным инициальным этапом болезни; у больных с возрастом начала манифестного психоза от 15 до 24 лет; у больных с параноидным типом манифестного психоза; у больных с возрастом формирования негативных расстройств от 30 до 34 лет; у больных с временем формирования негативных расстройств до 5 лет от начала процесса; у больных с возрастом стабилизации процесса от 35 до 44 лет; у больных с временем стабилизации процесса от 11 до 20 лет от начала процесса; у больных с непрерывным типом течения болезни; у больных, перенесших до 10 тяжелых приступов; у больных с галлюцинаторнопараноидным типом приступов на всем протяжении болезни; у больных с дефектом по типу снижения уровня личности, а по по обобщенным категориям  с псевдоорганическим дефектом.

 

Литература

 

  1. Гурович И.Я., Любов Е.Б., Сторожанова Я.А. Выздоровление при шизофрении. Концепция recovery.Социальная и клиническая психиатрия, 2008, 2, с. 714.
  2. Коцюбинский А.П., Скорик А.И. Оценка динамики психического состояния. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева, 2006, 2, с. 47.
  3. Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.В. Критерии эффективности терапии при шизофрении. Методические указания. М., 2006, 28 с. 
  4. Andreansen N., Carpenter W., Kane J. et al. Remmission in Schizophrenia: Proposed Criteria and Ratinale for Consensus. Am. J. Psychiatry, 2005, Vol. 162, p. 441449.
  5. Burns Т., Patrick D. Social functioning as an outcome measure in schizophrenia studies. Acta Psychiatr. Scand., 2007, 116, p.403418.
  6. Davidson L., Schmutte Т., Dinzeo Т., AndresHyman R. Remission and Recovery in Schizophrenia: Practitioner and Patient Perspectives. Schizophrenia Bulletin, 2008, Vol. 34(1), p. 58. 
  7. Harrison G., Hopper K., Craig T. et al. Recovery from psychotic illness: A 15and 25year international followup study. British Journal of Psychiatry, 2001, Vol. 178, p. 506517.
  8. Harrow M., Grossman L., Herbener E. Tenyear outcome: patients with schizoaffective disorders, schizophrenia, affective disorders and moodincongruent psychotic symptoms. The British Journal of Psychiatry, 2000, Vol. 177, p. 421426. 
  9. Lauronen E. Course of illness, outcome and their predictors in schizophrenia (The Northern Finland 1966 Birth Cohort study). Acta Universitatis Oulunsis D Medica 910.  Oulun Yliopisto, Oulu, 2007, 115 p. 
  10. Malla A. Payne J. FirstEpisode Psychosis: Psychopathology, Quality of Life, and Functional Outcome. Schizophrenia Bulletin, 2005, Vol. 31 (3), p. 650671. 
  11. Mattsson M. First episode psychosis and outcome (findings from a Swedish multicentre study). Stockholm, 2007, 43 p. 
  12. Menezes N., Arenovich Т., Zipursky R. Systematic review of longitudinal outcome studies of firstepisode schizophrenia. Psychol. Med., 2006, Vol. 36, p. 13491362. 
  13. Modistin J., Huber A., Satirli E. et al. Longterm course of schizophrenic illness: Bleulef s study reconsidered. Am. J. Psychiatr., 2003, Vol. 160, 3, p. 22022208.
  14. Moller H. Couse and LongTerm Treatment of Schizophrenic Psychoses. Pharmacopsychiatry. 2004, 37, Suppl. 2, p. 126135. 
  15. Robinson D., Woerner M., McMeniman M. et al. Symptomatic and functional recovery from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am. J. Psychiat., 2004, Vol. 161, 3, p. 473479. 
  16. Wiersta D., Nienhuis F., Slooff C., Giel R. Natural course of schizophrenic disorders: A 15year followup of a Dutch incidence cohort. Schizophrenia Bulletin, 1998, Vol. 24, 1, p. 7585.

 

Автор. А.Г. Мкртчян, А.Э. Мелик-Пашаян, Н.Р. Исраелян Кафедра психиатрии ЕГМУ им. М. Гераци,УДК 616.895.8
Источник. Медицинский Вестник Эребуни 1.2012 (49)
Информация. med-practic.com
Спонсор электронной версии журнала.

ТЕВА Фармацевтическая компания, представительство в Армении

ՏԵՎԱ  դեղագործական ընկերության ներկայացուցչությունը Հայաստանում
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Метаболический синдром – вызов современному здравоохранению

Ключевые слова: метаболический синдром, артериальная гипертония, сахарный диабет
В последние десятилетия научно-технический прогресс оказывает существенное влияние на жизнь человека. Транспорт сделал его высокомобильным, современные информационные технологии...

Кардиология, ангиология Эндокринология Терапия
Особенности течения фолликулярного рака щитовидной железы

Ключевые слова: заболеваемость раком щитовидной железы

На заболеваемость фолликулярным раком щитовидной железы (РЩЖ) (фолликулярная аденокарцинома) приходится около 12–15% (5–40%, по данным различных авторов) от всех случаев РЩЖ...

Онкология Эндокринология Патологическая анатомия
Тиреоидный статус больных раком щитовидной железы

Ключевые слова: заболеваемость раком щитовидной железы
В крови большая часть тиреоидных гормонов находится в связанном с белками-переносчиками состоянии и является биологически-неактивной...

Онкология Эндокринология
Условия формирования резидуального состояния с редуцированными продуктивными расстройствами при манифестных прогредиентных формах шизофрении

Ключевые слова: шизофрения, прогредиентность, резидуальное состояние, шизофренический исход, условия формирования, редуцированные продуктивные расстройства...

Психические и поведенческие расстройства
Взаимосвязь между поражениями щитовидной железы и печени (обзор литературы)

Ключевые слова: щитовидная железа, печень, связь

За последние годы в связи с растущим экологическим неблагополучием в большинстве стран мира наблюдается увеличение частоты заболеваний щитовидной железы (ЩЖ)...

Гастроэнтерология, гепатология Эндокринология
Клинико-патогенетическая характеристика кардиоренального синдрома

Ключевые слова: кардиоренальный синдром, ренокардиальный синдром, классификация, клиника, диагностика, лечение

В современных клинических исследованиях протеинурия и снижение клубочковой фильтрации определяются как...

Кардиология, ангиология Урология
Результаты изучения эпидемиологической ситуации стоматологических заболеваний у школьников региона Котайк Республики Армения

Ключевые слова: город, село, стоматологическая заболеваемость, эпидемиология

Мониторинг стоматологической заболеваемости населения является одной из важнейших задач системы здравоохранения [5,6,8]...

Стоматология
Study of the combined effect of antibacterial/antiviral agent FS-1 and antibiotics on Staphylococcus aureus in experiments in vitro

Key words: Staphylococcus aureus, halogen-containing complex compound, synergistic antimicrobial effect

Introduction 

Pyoinflammatory diseases remain a serious problem in every medical establishment [1,2]. The etiological structure of pyoinflammatory diseases is represented by a wide spectrum of opportunistic pathogens (OP), viruses...

Роль регулярного наблюдения за финансово-хозяйственными показателями аптеки

Ключевые слова: фармацевтический рынок, планирование, контроль

Розничная торговля лекарств за последние десятилетия превратилась в двигатель эконо-мического роста и одну из крупнейших сфер концентрации капитала...

Фармацевтический рынок
Особенности клинического течения переломов мыщелок бедренной и большеберцовой костей и тактика их лечения

Ключевые слова: мыщелки, остеосинтез, диастаз, бедренная и большеберцовая кость, компрес-сионно-дистракционные аппараты...

Травматология и ортопедия

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ