Двадцатилетний анализ осложнений после применения ЭРХПГ, ЭПСТ в МЦ «Эребуни»

Эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) колеблется в пределах 90%-95% [4,5,16]. Избежать осложнений не удается; наиболее частые ослож­не­ния - это панкреатит, кровотечение, перфорация дуоденальной склад­ки, холан­гит, вклинение камня.  Процент осложнений колеблется в пределах 4,5%-13,5%. Смерт­но­сть - 0,5%-3,0% [1,2,7,10,12]. Такой разброс данных свидетельствует о разных подходах в тактике исполнения операций. Проблема по уме­нь­­ше­нию количества ослож­нений у всех групп больных является актуальной.

Материал и методы

В 1991-1999гг  количество ослож­­не­ний соста­вило 99 на 846 больных (11,7%). В результате изме­не­ния так­тики выпол­не­ния эндоскопических манипуляций в последующий период (2000-2010гг) количество осло­ж­нений уменьши­лось и составило 91 на 1290 пациен­тов (7,1%) (табл.1).

Таблица 1

Частота осложнений ЭРХПГ в разные периоды 1991-2010гг

Для производства ЭРХПГ, ЭПСТ ис­поль­­­зовали эндос­­копы (модель IF-10, IF-1T20),  трубки-канюли (PR-9Q;10Q), корзину Дормия (FG-18Q), папиллотомы - канюля­цион­ный (KD-6Q, 5Q), игольча­тый (KD-11Q),  все фирмы Olympus Япония.

Результаты и обсуждение

Количество и виды  осложнений представлены в табл. 2.

     Таблица 2

Количество и виды осложнений в исследуемые периоды 

Панкреатит - наиболее частое осложнение после ЭРХПГ и  составляет 2,0%-9,0%.  Два наиболее важных фактора риска - дисфункция сфинктера Одди и сравнительно молодой возраст - характеризуют данный контингент больных. Другие факторы риска - трудности в каню­ляции дуоденального сосочка [15,18]. По нашим данным за исследуемый период процент панкреатита уменьшился с  5,0%  до 2,9%. Наличие неувеличенного, ''мягкого'' БДС, с нерасширенным, желчным протоком вб­лизи от сосочка, особенно у молодых пациенток, создавал повышенную опасность возникнове­ния панк­реатита. Примене­ние эндоскопи­чес­кой папиллото­мии (ЭП) значительно прибавляло вероятность развития панкреа­тита. Однако в то же время мы согласны с мнением некоторых авторов [13,17], что панкреатит вызывает больше перфузия контрастного препарата в протоки, чем сама папиллотомия. Наши действия сводились к следующему: производить подачу контраста только при наличии уверенности, что папиллотом находится в желчном протоке. При неудаче переходили к выполнению предрассечения БДС тракционным папиллотомом, затем предпринималась повторная попытка введения папиллотома. При неудаче выполнение повторной ЭП  производили через 3-4 дня; она протекала значительно легче и безопаснее по причине уменьшения отека папиллы. 

По мнению многих авторов [6,21] процент кровотечения после ЭП находится в пределах 1,5%-2,5%. По нашим данным количество кровотечений в последующий период уменьшилось более чем в 1,5 раза и составило 1,4%. Уменьшение случаев кровотечения свя­зано с изменением тактики выполнения ЭП, которая заключалась в следующем: а) стара­лись посильно устанавливать струну папиллотома и производить разрез по середине продольной складки; б) стремились выше поперечной складки разрез не делать; в) после разреза, при даже небольшой кровото­чиво­сти, делали инъекцию с имбибицией области сосудо­су­живающими пре­пара­тами; г) при рас­шире­нии разреза, производили предварительную имбибицию опасной облас­ти сосудосужи­ва­ю­щи­ми препаратами; д) уклонялись от выпол­н­е­ния ЭП больным  с интенсивной желтухой и проводили трубку НБД или стент для декомпрессии; е) в слу­чаях вынужденного выполнения ЭП, делали небольшой разрез от устья тракционным папиллотомом, чтобы только внедриться в холедох, после чего проводили стент.   

Процент перфораций ретродуоденальной складки по данным литературы составляет 1,3% [3,4]. По нашим данным процент перфораций за исследуемые периоды уменьшился с 0,8%  до 0,3%.  Изменение тактики выполнения эндоскопической папиллотомии включало ряд положе­ний: а) хорошо видеть зону разреза; б)строго контролировать скорость разреза; в) визуализи­ро­­вать дно разреза постоян­ным отмыванием, при обнаружении отхода стенки разрез больше не производить; г) ориенти­ро­­ваться в длине разреза с учетом возникающей боли при пода­че электротока; д) при переходе на область поперечной складки предварительно имбибировать всю опасную зону разреза раствором адреналина с новокаином.

Частота холангита, согласно данным литературы, находится в пределах 0,7%-2,6% [19]. По нашим данным холангит может возникнуть по нескольким причинам: а) при безуспешности удаления конкремента из холедоха; б) в случаях заноса инфекции в проточную систему инструментом; в) при выраженном расширении желчной проточной системы, несмотря на полноценную ЭП; г) при наличии несоответствия между расширенным холедохом и небольшим выходным отверстием холедоха в ДПК после ЭП.

Корзины Дормия могут вклиниться в желчном протоке при попытке удаления крупного камня [20]. В нашем материале вклинение камня в последующий период было зарегистрировано меньше (0,3%) по сравнению с начальным (0,5%). Меньшая частота осложнений обусловлена тем, что в успешном извлечении камня из протока большое значение имеет величина разреза ''крыши'' дуоденального сосочка с созданием широкого холедоходуоденального соустья. В начальный период, поскольку опыт исследования был еще небольшой, величина разреза оказывалась меньше необходимой, в 4 случаях произошло вклинение камня, тогда как, размер камня позволял его успешное извлечение.

Летальность в зависимости от типа процедуры представлена в табл. 3.    

Таб­лица 3        

Летальность в зависимости от типа процедуры

Согласно некоторым литературным данным в 1991г. [12] смертность составила 1,3%.  По нашим  материалам, летальность с 1,5%  (начальный период) уменьшилась до 0,7%  (последующий период). Причины смерти, по мнению всех авторов, отражали спектр известных осложнений по количествам, соответствующим частоте панкреатита, кровотечения, перфорации, холангита и сердечно-сосудистых заболеваний.

Предлагаем ряд рекомендаций для уменьшения вероятности возникновения осложнений.

1. Желательно избегать применения   ЭРХПГ только в целях  диагностики, поскольку результативность сонографии, КТ, ЯМР не уступают ретроградной холангиографии. В случаях вынужденного применения ЭРХПГ выполнять процедуру с обязательным условием обеспечения полноценного опорожнения контрастного препарата из проточной системы.
2. Стараться производить   ЭРХПГ  при посильно доказанном механическом факторе (опухоль, стриктура, камень) патологии желчных протоков и избегать ее выполнения при паренхиматозном процессе в печени.
3. После обнаружения патологии, при невозможности ликвидации обструкции (опухоль, крупный камень) обязательно постараться провести стент или катетер для назо-билиарного дренирования (НБД)  выше препятствия.
4. При наличии у больного желтухи тяжелой степени и/или холангита предпочтительнее уклониться от выполнения ЭП, провести стент или трубку НБД до улучшения состояния.
5. В сомнительных случаях наличия патологии желчных протоков целесообразнее произвести стентирование для определения динамики течения заболевания.
6. Применять эндоскопическую папиллотомию только при наличии уверен­ности в восстановлении нарушения желчеистечения в ДПК; при интенсивной желтухе и/или холангите применять начальную ЭП только для проведения стента в холе­дох и избегать выполнения полноценной папиллотомии; стремиться во всех случаях заменять игольчатую (прекэт) папиллотомию на канюляционную.
7. Стараться избегать ЭП в устье панкреатического протока, использовать весь арсенал приемов  для погружения папиллотома именно в терминальный отдел желчного протока для последующего безопасного выполнения папиллотомии.
8. При расширении разреза папиллотомии на поперечную складку необходимо произвести предварительную инъекцию в опасную зону раствора адреналина и новокаина с имбибицией области.
9. У больных с тяжелым исходным холангитом и выраженным расширением протоков после ЭП, после ликвидации камня, целесообразнее применить назобилиарное орошение-дре­нирование с круглосуточной перфузией в холедох растворов антиби­оти­ков, литолитиков, препаратов антипротозойного действия.
10. Стараться избегать манеры одномоментного, затяжного манипулирования, а использовать принцип непродолжительного вмешательства с применением положительной пошаговой динамики и повторением операции в улучшенном состоянии больного.

Литература

1. Бобров О.Е., Огородник П.В., Эндоскопическая папиллотомия у больных с постхолецистектомическим синдромом. Клиническая хирургия 1991; N3: 46-47.
2. Зубарева Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Е.И. Эндоскопическое удаление камней из холедоха. Есть ли спорные вопросы в данной проблеме? Хирургия 1994; N12: 14-16.
3. Максимов Ю. М., Каншин Н. Н., Воленко А. В., Береснева Э. А., Быстрицкий А. Л., Кифус Ф. В. Флегмона забрюшинной клетчатки после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Хирургия 1998; N 10: 58-61.
4. Нечай А. И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиа. Хирургия 1998; N 9: 37-41.
5. Родионов В.В., Могучев В.М., Плюскин Б.И., Ревякин В.И., Митрофанов Г.М. Диагностика камней магистральных желчных протоков. Хирургия 1985; N 1: 6-8.
6. Розумный А. П., Семенов М. В., Дзодзуашвили В. У., Иванов В. В., Смехова С. Д. Профилактика и лечение кровотечений при эндоскопической папиллосфинктеротомии. Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости: (Сб. науч. работ).  М: 1996.  59. Т. 5. 
7. Соколов Л. К., Агейчева М. В., Малкерова Н. Н., Малов Ю. Я., Саврасов В. М., Блохин А. Ф.  Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии. Хирургия 1995;  N 5: 22-24.
8. Шкроб О. С., Кузин Н. М., Дадвани С. А., Ветшев П. С., Лотов А. Н., Заводнов В. Я., Мусаев Г. Х.  Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи. Хирургия 1998; N 9; 31-36 с.
9. Allen JI, Allen MO, Olson MM, et al. Pseudomonas infection of the biliary system resulting from the use of a contaminated endoscope. Gastroenterology 1987; 192: 759-63.
10. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Practice Committee. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2003; 57(6): 633-38.
11. Bass DH, Oliver S, Bornman PC. Pseudomonas septicaemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography – an unresolved problem [review]. S Afr Med J 1990; 77: 509-11.
12. Cotton PB, Lehman G, Vennes JA, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991; 37: 383-93.
13. Cotton PB. Income and outcome metrics for the objective evaluation of ERCP and alternative methods. Gastrointestinal Endosc 2002; 56(6): 283-90.
14. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, Jowell PS, Branch MS, Pappas TM, Baillie J. ERCP-related perforations: risk factors and management. Endoscopy 2002; 34(4): 293-98.
15. Freeman ML, Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review. Gastrointest Endosc 2004; 59(7): 845-64.
16. Huibregtse K, Kimmey MB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatograpgy, endoscopic sphincterotomy and stone removal, and biliary or pancreatic drainage. In: Yamada T, ed. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995:2590-617.
17. Katsinelos P, Mimidis K, Paroutoglou G, Christodoulou K, Pilpilidis I, Katsiba D, et al. Needle-knife papillotomy: a safe and effective technique in experienced hands. Hepatogastroenterology 2004.
18. Masci E, Mariani A, Curioni S, Testoni PA. Risk factors for pancreatitis following en­dos­copic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. Endoscopy 2003; 35: 830-34.
19. Nelson DB. Infectious disease complications of GI Endoscopy: Part I, endogenous infections. Gastrointest Endosc 2003; 57(4): 546-56.
20. Payne WG, Norman JG, Pinkas H. Endoscopic basket impaction. Ann Surg 1995; 61: 464-67
21. Wilcox CM, Canakis J, Monkemuller KE, Bondora AW, Geels W. Patterns of bleeding after endoscopic sphincterotomy, the subsequent risk of bleeding, and the role of epinephrine injection. Am J Gastroenterol 2004; 99: 244-8.

Вопросы, ответы, комментарии