Двадцатилетний анализ осложнений после применения ЭРХПГ, ЭПСТ в МЦ «Эребуни»

Эффективность эндоскопической ретроградная холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) коле-блется в пределах 90-95% [4,5,16]. Избежать осложнений не удается, наиболее частые осложнения это панкреатит, кровотечение, перфорация дуоденальной складки, холангит, вклинение камня. Процент осложнений колеблется в пределах 4,5-13,5%. Смертность 0,5-3,0% [1,2,7,10,12]. Такой разброс данных свидетельствует о разных подходах в тактике исполнения операций. Проблема по уменьшению количества осложнений у всех групп больных является актуальной.

Материал и методы исследования. В начальный период (1991-1999) продолжительностью 9 лет, количество осложнений составило 99 на 846 больных (11,7%), таблица 1. В результате изменения тактики выполне-ния эндоскопических манипуляций в последующий период (2000-2010) количество осложнений уменьшилось и составило 91 на 1290 пациентов (7,1%). 

Таблица 1. 

Частота осложнений ЭРХПГ в разные периоды 1991-2010гг.

Методы исследований; Для производства ЭРХПГ, ЭПСТ исполь-зовали эндоскопы, модель IF-10, IF-1T20 для канюляции трубки-канюли PR-9Q;10Q, корзину Дормия FG-18Q, папиллотомы-канюляционный KD-6Q, 5Q, игольчатый KD-11Q, все фирмы Olympus Япония. 

Результаты и обсуждение. Анализ осложнений в зависимости от вида представлена в таблице 2.

Таблица 2. 

Количество и вид осложнений в исследуемые периоды

Панкреатит наиболее частое осложнение после ЭРХПГ. Среднеста-тистический показатель постманипуляционного панкреатита составляет 2,0-9.0%. Два наиболее важных факторов риска - дисфункция сфинктера Одди и сравнительно молодой возраст характеризуют данный контингент больных. Другие факторы риска - трудности в канюляции дуоденального сосочка [15,18]. По данным нашего материала за исследуемые периоды процент панкреатита уменьшился с 5,0 до 2,9%. Наличие неувеличенного, ''мягкого'' БДС, с нерасширенным, желчным протоком вблизи от сосочка, особенно у молодых пациенток, создавал повышенную опасность возникновения панк-реатита. Применение эндоскопической папиллотомии значительно прибавляла вероятность развития панкреатита. Однако в то же время мы согласны с мнением некоторых авторов [13,17], что панкреатит вызывает больше перфузия контрастного препарата в протоки, чем сама папиллотомия. Наши действия сводились к следующему; производить подачу контраста только при наличии уверенности, что папиллотом находится в желчном протоке. При неудаче, переходили к выполнению предрассечения БДС тракционным папиллотомом, затем предпринималась повторная попытка введения папиллотома. При неудаче, больной отдыхал 3-4 дня, после чего выполнение повторной ЭП протекало значительно легче и безопаснее по причине уменьшения отека папиллы.

По мнению многих авторов [6, 21] процент кровотечения после ЭП находится в пределах 1,5-2,5%. По нашим данным количество кровотечений в последующий период уменьшилось более чем в 1,5 раза и составило 1,4%. Уменьшение случаев кровотечения связано с изменением тактики выполнения ЭП, которая заключалась в следующем:

• старались посильно устанавливать струну папиллотома и произ-водить разрез по середине продольной складки; 
• стремились выше поперечной складки разрез не делать; 
• после разреза, при даже небольшой кровоточивости, делали инъек-цию с имбибицией области сосудосуживающими препаратами; 
• при расширении разреза, производили предварительную имбиби-цию опасной области сосудосуживающими препаратами; 
• больным с интенсивной желтухой мы уклонялись от выполнения ЭП, а проводили трубку НБД или стент для декомпрессии; 
• в случаях вынужденного выполнения ЭП, делали небольшой разрез от устья тракционным папиллотомом только чтобы внедриться в холедох, после чего проводили стент. 

Процент перфораций ретродуоденальной складки по данным литера-туры составил 1.3% [3,4]. По нашим данным процент перфораций за иссле-дуемые периоды уменьшился с 0,8 до 0,3%. Изменение тактики выполнения эндоскопической папиллотомии включало ряд положений:

• хорошо видеть зону разреза; 
• строго контролировать скорость разреза:
• визуализировать дно разреза постоянным отмыванием, при обнару-жении отхода стенки разрез больше не производить; 
• ориентироваться в длине разреза с учетом возникающей боли при подаче электротока; 
• при переходе на область поперечной складки предварительно имбибировать всю опасную зону разреза инъекцией раствором адреналина с новокаином.

Частота холангита, согласно данным литературы, находится в преде-лах 0,7- 2,6% [19]. По нашим данным холангит может возникнуть по нескольким причинам:

• при безуспешности удаления конкремента из холедоха;
• в случаях заноса инфекции в проточную систему инструментом;
• при выраженном расширении желчной проточной системы, несмотря на полноценную ЭП;
• при наличии несоответствия между расширенным холедохом и небольшим выходным отверстием холедоха в ДПК после ЭП.

Корзины Дормия могут вклиниться в желчном протоке при попытке удаления крупного камня. [20]. В нашем материале вклинение камня в последующий период было зарегистрировано меньше (0,3%) по сравнению с начальным (0,5%). Меньшая частота осложнений обусловлена тем, что в успешном извлечении камня из протока большое значение имеет величина разреза ''крыши'' дуоденального сосочка с созданием широкого холедоходуоденального соустья. В начальный период, поскольку опыт исследования был еще небольшой, величина разреза оказывалась меньше необходимой и, фактически, в 4 случаев произошло вклинение камня, тогда как, размер камня позволял его успешное извлечение

Летальность в зависимости от типа процедуры представлена в таблице 3.

Согласно консенсусу в 1991 году [12] смертность составила 1,3%. По материалам наших исследований, летальность начального периода с 1,5% уменьшилась до 0,7% в последующий период. Причины смерти, по мнению всех авторов, отражали спектр известных осложнений с количеством, соответствующим частоте панкреатита, кровотечения, перфорации, холан-гита и сердечно-сосудистых заболеваний. 

Таблица 3. 

Летальность в зависимости от типа процедуры

Предлагаем ряд рекомендаций для уменьшения вероятности возник-новения осложнений:

1. Желательно избегать применения ЭРХПГ только для диагностики желчных и панкреатических протоков, поскольку результативность сонографии, КТ, ЯМР не уступают ретроградной холангиографии. В случаях вынужденного применения ЭРХПГ выполнять процедуру с обязательным условием обеспечения полноценного опорожнения контрастного препарата из проточной системы.
2. Стараться производить ЭРХПГ при посильно доказанном механи-ческом факторе (НЕО, стриктура или камень) патологии желчных протоков и избегать ее выполнения при паренхиматозном процессе в печени.
3. После обнаружения патологии, при невозможности ликвидации обструкции (НЕО или крупный камень), обязательно постараться провести стент или катетер для НБД выше препятствия.
4. При наличии у больного желтухи тяжелой степени и/или холан-гита предпочтительнее уклониться от выполнения ЭП, провести стент или трубку НБД до улучшения состояния.
5. В сомнительных случаях наличия или отсутствия патологии желчных протоков целесообразнее произвести стентирование для определе-ния динамики течения заболевания.
6. Применять эндоскопическую папиллотомию (ЭП) только: 
   
   
   • при наличии уверенности в восстановлении нарушения желчеисте-чения в ДПК; 
   • при интенсивной желтухе и/или холангите применять начальную ЭП только для проведения стента в холедох и избегать выполнения полно-ценной папиллотомии; 
   • стремиться во всех случаях заменять игольчатую (прекэт) папил-лотомию на канюляционную.
    
7. Стараться избегать ЭП в устье панкреатического протока, исполь-зовать весь арсенал приемов для погружения папиллотома именно в терминальный отдел желчного протока для последующего безопасного выполнения папиллотомии. 
8. При расширении разреза папиллотомии на поперечную складку необходимо произвести предварительную инъекцию опасной зоны раствором адреналина и новокаина с имбибицией области.
9. У больных с тяжелым исходным холангитом и выраженным расширением протоков после ЭП, после ликвидации камня, целесообразнее применить назобилиарное орошение-дренирование с круглосуточной перфузией в холедох растворов антибиотиков, литолитиков, антипротозой-ного действия.
10. Стараться избегать манеры одномоментного, затяжного манипу-лирования, а использовать принцип непродолжительного вмешательства с приобретением положительной пошаговой динамики и повторением операции в улучшенном состоянии больного.

Литература

1. Бобров О.Е., Огородник П.В., Эндоскопическая папиллотомия у больных с постхолецистектомическим синдромом. Клиническая хирургия. 1991, N3, 46-47. 
2. Зубарева Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Е.И. Эндоскопическое удаление камней из холедоха. Есть ли спорные вопросы в данной проблеме? Хирургия, 1994, № 12, с. 14-16.
3. Максимов Ю. М., Каншин Н.Н., Воленко А.В., Береснева Э.А., Быстрицкий А.Л., Кифус Ф.В. Флегмона забрюшинной клетчатки после эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия, 1998, N 10. - 58-61 с.
4. Нечай А. И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз // Хирургия, 1998, N 9. - 37-41 с.
5. Родионов В.В., Могучев В.М., Плюскин Б.И., Ревякин В.И., Митрофанов Г.М. Диагностика камней магистральных желчных протоков. Хирургия, 1985, № 1 С. 6-8.
6. Розумный А. П., Семенов М. В., Дзодзуашвили В. У., Иванов В. В., Смехова С. Д. Профилактика и лечение кровотечений при эндоскопической папиллосфинктеротомии // Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости : (Сб. науч. работ). - М., 1996. - 59. Т. 5. 
7. Соколов Л.К., Агейчева М.В., Малкерова Н.Н., Малов Ю.Я., Саврасов В.М., Блохин А.Ф. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии // Хирургия, 1995, N 5. - 22-24 с.
8. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А., Ветшев П.С., Лотов А.Н., Заводнов В.Я., Мусаев Г.Х. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия, 1998, N 9. - 31-36 с.
9. Allen JI, Allen MO, Olson MM, et al. Pseudomonas infection of the biliary system resulting from the use of a contaminated endoscope. Gastroenterology 1987; 192: 759-63.
10. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Practice Committee. Complications of ERCP. Gastrointest Endosc 2003; 57(6): 633-38.
11. Bass DH, Oliver S, Bornman PC. Pseudomonas septicaemia after endoscopic retrograde cholangiopancreatography – an unresolved problem [review]. S Afr Med J 1990;77:509-11.
12. Cotton PB, Lehman G, Vennes JA, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc 1991;37:383-93.
13. Cotton PB. Income and outcome metrics for the objective evaluation of ERCP and alternative methods. Gastrointestinal Endosc 2002; 56(6):S283-90.
14. Enns R, Eloubeidi MA, Mergener K, Jowell PS, Branch MS, Pappas TM, Baillie J. ERCP-related perforations: risk factors and management. Endoscopy 2002; 34(4): 293-98. ERCP unit. Rev Esp Enferm Dig 2004; 96(3): 155-62. 
15. Freeman ML, Guda NM. Prevention of post-ERCP pancreatitis: a comprehensive review. Gastrointest Endosc 2004; 59(7): 845-64.
16. Huibregtse K, Kimmey MB. Endoscopic retrograde cholangiopancreatograpgy, endoscopic sphincterotomy and stone removal, and biliary or pancreatic drainage. In: Yamada T, ed. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995:2590-617.
17. Katsinelos P, Mimidis K, Paroutoglou G, Christodoulou K, Pilpilidis I, Katsiba D, et al. Needle-knife papillotomy: a safe and effective technique in experienced hands. Hepatogastroenterology 2004; 
18. Masci E, Mariani A, Curioni S, Testoni PA. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis. Endoscopy 2003; 35: 830-34.
19. Nelson DB. Infectious disease complications of GI Endoscopy: Part I, endogenous infections. Gastrointest Endosc 2003; 57(4): 546-56. 
20. Payne WG, Norman JG, Pinkas H. Endoscopic basket impaction. Ann Surg 1995; 61: 464-67
21. Wilcox CM, Canakis J, Monkemuller KE, Bondora AW, Geels W. Patterns of bleeding after endoscopic sphincterotomy, the subsequent risk of bleeding, and the role of epinephrine injection. Am J Gastroenterol 2004; 99: 244-8. 

Вопросы, ответы, комментарии