Изменения морфологических параметров зубочелюстной системы после Ортодонтического лечения мезиальной окклюзии

Большое разнообразие этиологических факторов мезиальной окклюзии, нарушения функций зубочелюстной системы у пациентов с этой патологией, аномалия строения костей лицевого отдела черепа, зубных дуг, эстетические нарушения определяют множество методов и способов лечения мезиальной окклюзии. Методы лечения можно разделить на три группы:

1. -ортодонтическое лечение, включающее в себя профилактические мероприятия и применение ортодонтических аппаратов,
2. -хирургическое лечение,
3. -сочетание применения ортодонтических аппаратов с хирургическими мероприятиями.

По мнению А.И.Евдокимова (1976), ортодонтическое лечение показано у взрослых в том случае, если глубина обратного резцового перекрытия не превышает 2/3 высоты коронок резцов, а эстетические и функциональные нарушения выражены не-значительно. Н.А.Яговая (1971) изучала результаты лечения мезиальной окклюзии у взрослых пациентов и установила, что до лечения, среднее расстояние между первыми премолярами нижней челюсти было достоверно больше, чем среднее расстояние между первыми премолярами верхней челюсти, а среднее расстояние между первыми молярами нижней челюсти было достоверно больше, чем среднее расстояние между первыми молярами верхней челюсти. Таким образом, трансверсальные размеры ниж-них зубных дуг оказались существенно больше, чем верхних, расстояние между первыми нижними моля-рами достоверно больше нормы, тогда как размеры переднего отрезка нижней зубной дуги и все размеры верхней зубной дуги достоверно меньше нормы. Автор также выявила, что между шириной 4 резцов и каждым из показателей, характеризующим размеры зубных дуг, нет достоверной зависимости и делает вывод, что зубные дуги обследованной группы па-циентов формировались не по тем закономерностям, которые характерны для нормального прикуса.

Ю.А.Гиоева (1991) [1] изучала диагностические модели челюстей, полученные до начала лечения и после его окончания, и это позволило установить: удлинение переднего отрезка верхней и укорочение переднего отрезка нижней зубной дуги, у 1/3 пациен-тов дуга стала шире в области премоляров и области моляров, у 42,88% пациентов после лечения перед-ний отрезок верхней зубной дуги стал соответствовать норме, у 42,85% - стал длиннее нормы, у 14,29% -остался несколько короче нормы. Ширина верхней зубной дуги в области премоляров стала больше нормы у 85,71% пациентов и у 14,29% - меньше нормы; ширина верхней зубной дуги в области моляров осталась меньше нормы у 28,57%, у 71,43% - превысила норму. У всех пациентов размеры нижней зубной дуги после лечения отличались от данных средней индивидуальной нормы: у 71,43% пациентов длина переднего отрезка нижней зубной дуги стала короче нормы, у 28,57% - осталась длиннее нормы; ширина зубной дуги в области премоляров стала больше нор-мы у 33,33% пациентов, меньше нормы- у 66,67%; в области моляров - больше нормы 50% пациентов и у 50% - меньше средней нормы. Для определения изменений, происходящих в лицевом отделе черепа в результате лечения, автор сравнила данные изучения боковых телерентгенограмм головы, полученные у пациентов до ортодонтического лечения и после его окончания.

Изменения размеров лицевого отдела черепа больше выражены в гнатической части, в результате протрузии резцов верхней челюсти, ретрузии резцов нижней и изменение привычного смещения нижней челюсти вперед. В результате протрузии центральных резцов верхней челюсти уменьшился угол наклона их продольных осей к спинальной плоско-сти и плоскости переднего отдела основания черепа, увеличилось расстояние от режущих краев до линии резцов A-Pg. Ретрузия центральных резцов нижней челюсти привела к увеличению угла наклона их продольных осей к плоскости основания нижней челю-сти, автор также наблюдала дистальный наклон коронок первых постоянных моляров нижней челюсти и увеличение углов наклона их осей к плоскости основания нижней челюсти. В результате смещения нижней челюсти кзади в процессе лечения уве-личился угол АКВ (угол, характеризующий положение передних точек апикальных базисов относительно друг друга) и улучшилось сагиттальное соотно-шение передних участков апикальных базисов че-люстей, о чем свидетельствует увеличение значения ‘^^-числа”. Зубоальвеолярное удлинение сопрово-ждалось увеличением передней общей высоты лицевого отдела черепа (К-Ме) и зубоальвеолярным удлинением в области жевательных зубов нижней челюсти (ОсР/Мр).

Проведя ортодонтическое лечение пациентов с различной формой (прогении - по автору) мезиальной окклюзии и проанализировав аналогичные данные, Н.А. Яговая (1971) установила, что в результате лечения расстояние между первыми верхними премолярами статистически достоверно увеличивалось, а длина переднего отрезка нижней зубной дуги достоверно уменьшилась, в то же время, расстояние между первыми молярами и длина переднего отрезка верхнего зубного ряда изменились недостоверно, но после лечения они перестали существенно отличаться от нормы. Измерения высоты неба показали, что в результате лечения она незначительно уменьшилась. Исправление прикуса при лечении больных происходит в основном за счет расширения верхней зубной дуги и укорочения переднего отрезка нижней зубной дуги; исправление прикуса при смешанной форме ложной прогении (по автору) происходит за счет перемещения нижней челюсти в дистальном направлении.

T.Baccetti et all. (1998) [2] проводя исследование изменений формы в черепно-лицевой конфигурации детей класса III по классу Энгля, леченных быстрым расширением верхней челюсти и лицевой маской в начале периода смены зубов, определили радикальное перемещение верхней челюсти, взаимодействующее с отмеченным продвижением (выдвижением) задней носовой ости (точка PNS) относительно крыловидно- верхнечелюстного шва (точка PtV). Melsen and Melsen (1982), свидетельствуют в своих исследованиях о ротации против часовой стрелки плоскости основания верхней челюсти, сочетающееся с перемещением верхней челюсти. Влияние лечения на нижнечелюстные структуры выражаются, по мнению ав-тора, как направлением роста мыщелка кпереди, свя-занное с сагиттальным перемещением симфиза, передней ротацией нижней челюсти.

Согласно Lavergne и Gasson (1977), передняя морфогенетическая ротация нижней челюсти является биологическим механизмом, который ведет к уменьшению увеличения тотальной мандибулярной длины (Co-Pg) с целью черезмерного роста нижней челюсти относительно верхней челюсти. Тот же механизм был описан как основной лечебный эффект у детей с мезиальной окклюзией, леченных функциональными аппаратами (Tollaro et al.,1995,1996). Н.А. Рабухина (1995) изучала изменения лицевого черепа у детей и подростков с аномалиями прикуса, используя рентгенологические методы. Обнаружено. что наиболее частыми скелетными изменениями яв-ляются деформации, которые у взрослых относятся к группе сочетанных деформаций лицевого черепа. Они включают в себя верхнюю ретро - или микрогна- тию (либо их сочетание) и нижнюю прогнатию или макрогнатию.

Существует мнение, что ортодонтическому ле-чению подлежат пациенты дошкольного возраста, младшего и среднего школьного возраста. У детей старшего школьного возраста и взрослых следует использовать хирургические методы в сочетании с ортодонтической и ортопедической коррекцией. В.П.Болонкин (1986) и F.V.Tenti (1981) считают ведущим показателем в выборе ортодонтическо- го, ортопедического, хирургического методов лечения мезиального прикуса наличие обратного резцового перекрытия. По мнению авторов, глубина такого перекрытия (15 мм и более) является абсолютным показанием к хирургическому лечению. TPSperry et al., (1977) провели телерентгенологическое исследо-вание и проанализировали данные изучения боковых телерентгенограмм головы пациентов с мезиальной окклюзией. В зависимости от выбранного метода ле-чения эти пациенты были разбиты на группы: orto-пациенты, вылеченные с помощью ортодонтиче- ских аппаратов; sub- ортодонтическое лечение соче-талось с хирургическим вмешательством в пределах апикальных базисов; set - группа пациентов, лечение которых заключалось в костно-реконструктивных операциях на челюстях. Средний возраст пациентов группы orto - 13 лет, в группах sub - и set - 18 лет. Сравнивая данные изучения боковых телерентгенограмм головы пациентов orto -, sub - и set - групп между собой, авторы получили статистические различия в величине телерентгенологических параметров. Наиболее значимыми различиями между группами orto и sub выявлены в размерах <ОсРМР, <Go, нижней части передней высоты лицевого отдела черепа и величине “Wits-числа”. Сравнение данных телерентгенологического исследования пациентов orto -и set - групп, помимо перечисленных, показало зна-чительную разницу в величине угла ANB. При статистическом сравнении данных, полученных у паци-ентов sub- и set- групп, изменение угла ANB не явля-ется достоверным, в то время как угол SNB у пациентов set- группы значительно увеличен. На основании проведенных исследований автор делает вывод, что ортодонтическое лечение показано пациентам с нейтральным типом роста нижней челюсти, имею-щим небольшие нарушения в соотношении апикальных базисов челюстей в сагиттальном направлении. При вертикальном типе роста костей лицевого отдела черепа, выраженном в нарушении соотношения базисов челюстей, показано сочетание ортодонтического лечения с хирургическими вмешательствами в пределах апикальных базисов. При горизонтальном направлении роста, значительном несоответствии в размерах положений базисов челюстей в сагиттальном направлении, следует проводить хирургическое лечение.

Н.Г.Аболмасов, А.Г.Шаргородский (1981) изучали особенности лечения мезиальной (прогеническо- му - по автору) окклюзии у пациентов от 3 до 30 лет. Изучение диагностических моделей челюстей и телерентгенограмм головы в боковой проекции, полученных у этих пациентов до начала ортодонтического лечения, ортодонтического в сочетании с протетическим, хирургического в сочетании с ортодонтическим, только после протетического лечения авторы сделали вывод, что ортодонтические методы лечения дают возможность исправить зубоальвеолярные формы аномалий и аномалий, вызванных смещением нижней челюсти. В возрасте 12-14 лет при выраженности форм истинной прогении авторы предлагают планировать хирургическое лечение и ортодон- тическое лечение. Авторы не дают конкретных показаний к выбору методов лечения пациентов с разнообразными формами мезиальной окклюзии в зависимости от степени выраженности аномалии, особенностей строения костей лицевого отдела черепа, их взаимоотношений.

Н.Г.Аболмасов, А.С.Сергеев (1982), изучив те-лерентгенограммы 86 пациентов с мезиальной ок-клюзией, пришли к выводу, что уже при планиро вании лечения можно предсказать его результат. По мнению авторов, прогноз ортодонтического лече-ния благоприятен, если угол наклона осей централь-ных резцов верхней челюсти к плоскости ее основа-ния составляет от 75 до 80 градусов, а угол наклона осей центральных резцов нижней челюсти к плоско-сти ее основания составляет 80 градусов и меньше. В тех случаях, когда угол наклона центральных резцов верхней челюсти к плоскости ее основания меньше 70 градусов, а угол наклона осей центральных резцов нижней челюсти к плоскости ее основания больше 80 градусов, ортодонтическое лечение и ретенци- онный период, как утверждают авторы, будут длительными и безуспешными.

В.М.Безруков, Г.Б.Оспанова (1977) провели ана-лиз отдельных результатов хирургического лечения пациентов с мезиальной окклюзией. По данным авторов, рецидивы аномалий наблюдались у 41,2% оперированных по этому поводу. Наиболее частыми причинами рецидивов являются следующие: неправильный выбор объекта с сочетанной формой деформации, уменьшение объема полости рта и глотки, сужение просвета воздухоносных путей, отсутствие плотных бугорково-фиссурных контактов между зу-бами верхней и нижней челюстей после хирургиче-ского лечения, раннее хирургическое лечение, после которого рост нижней челюсти продолжается.

А.А.Латий (1988) исследовал применение влияния внеротовой тяги, приложенной к подбородку, на величину и направление роста нижней челюсти, ее положение в черепе. Автор изучал изменения зубочелюстной системы и лицевого скелета у детей с проге- ническим прикусом, происходящие в результате применения подбородочной пращи с внеротовой тягой. В процессе лечения увеличивались углы АNВ (угол, характеризующий положение передних точек апи-кальных базисов относительно друг друга) и APog/ SpP и уменьшался угол NAPog. Автор отметил, что у детей, где при исправлении аномалии использова-лась только внеротовая тяга, исходное среднее значение угла АNВ (угол, характеризующий положение передних точек апикальных базисов относительно друг друга) было отрицательным, равным -0,9о, а после лечения эта величина стала положительной и составляла 1,38П и сделал вывод, что устранение (прогении - по автору) мезиальной окклюзии с помощью внеротовой тяги способствует нормализации как соотношения челюстей, так и отношения их к основанию черепа, улучшает профиль лица. Увеличение в процессе лечения угла NSe/Gn (угол, характеризующий положение подбородочного отдела относительно переднего отдела основания черепа), отмеченное автором, позволило заметить, что при отсутствии лечения гнатической разновидности прогении у детей направление роста лицевого скелета сохраняется. Внеротовая тяга, приложенная к подбородку и направленная дистально, усиливает вертикальную направленность перемещения нижней челюсти, а увеличение же угла №е/МР (угол, характеризующий положение плоскости основания переднего отдела черепа и плоскости основания нижней челюсти относительно друг друга) автор предлагает рассматривать как признак дистальной её ротации. В то же время, автору не удалось достоверно установить влияние внеротовой тяги, приложенной к нижней челюсти, на рост переднего отдела основания черепа, тела верхней челюсти и на её положение в черепе, величину нижнечелюстного угла. В процессе иссле-дования при наложении средних графических контуров исходных и конечных ТРГ головы в боковой проекции определено, что первые постоянные моляры верхней и нижней челюстей, в процессе роста зубочелюстной системы смещались мезиально, сохраняя при этом оюслюзионные соотношения по III классу Энгля. При этом, изменений в ориентации окклюзионной плоскости не установлено. Demetris J. Нalazzo- nis(1998) изучал передне-задние оюслюзионные взаимоотношения при определении верхнечелюстных и нижнечелюстных скелетных зубочелюстных изменений, вызванных их ростом или лечением. Методика концентрируется на изменении в позиции первых моляров верхней челюсти и нижней челюсти относительно основания черепа.

Таким образом, в литературе имеется обширная информация о диагностике и методах лечения мезиальной окклюзии, однако, мы не встретили работ, в которых бы авторы выделили ведущие морфологи-ческие показатели зубочелюстной системы до лече-ния, а затем после лечения проанализировали их снова. При этом не установлены показатели, изменения которых достоверны в ходе лечения и изменения которых существенно влияют на коррекцию мезиальной окклюзии.

Список литературы

1. Гиоева Ю.А. Диагностика и лечение мезиального прикуса у детей и подростков. Дис. к.м.н. М. 1991.193 с.
2. Baccetti Т. et al. Am. J. Orthod. Dentofac. Orthop.1998; 108: p.333-343.
3. Рабухина Н.А., Хорошилкина Ф.Я., Минаева И.Н. Стоматология. 1995. №1.с.62-64.
4. Болонкин В.П. Хирургическое лечение и реабилитация больных с нижней прогнатией. Авт. дисс. к.м.н.1986. Куйбышев.
5. Tenti F.V. Mondo Orthod. 1981; 6: p.35-40.
6. Sperry T.P., Speidel T.M., Jsaacson P.J., Wormo F.W. Am. J. Orthod. 1977; 71: p.531-541.
7. Аболмасов Н.Г., Шаргородский А.Г., Ермашкевич A.M., Кузнецов Э.В. Стоматология. 1981. Т. №3. с.57-60.
8. Аболмасов Н.Г., Сергеев А.Г. Пороки развития и наследственных заболеваний.1982. с.36-42.
9. ЛатийА.А. Стоматология. 1988, №2. с.19-21.
10. DemetriosI. Halazonetis (Greese). Cephalometric analysis of occlusal changes. E.S. of orthod. 1998; №20: p. 449-461. 

Вопросы, ответы, комментарии