Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, анализ осложнений, постманипуляционный холангит

Введение. Холангит – одно из частых осложнений после эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Частота постманипуляционного холангита варьирует от 0,7 до 2,6% [1,4,7,10], однако в ряде исследований [5,8] сообщают до 27% случаев возникновения холангита после выполнения ЭРХПГ. Проблема сокращения процента холангита после ЭПСТ является актуальной. В работе дана сравнительная оценка результатов исполнения ЭРХПГ, ЭПСТ на предмет возникновения постманипуляционного холангита в течение двух периодов – начального (1987-1997гг.) и последующего (1998-2010гг.). 

Материал и методы 

За период с 1987 по 2010гг. в МЦ Эребуни произведено 2136 ЭРХПГ и 1569 ЭПСТ. Частота холангита в процессе или после ЭРХПГ в период 1987-2010гг. представлена в табл. 1.

 Таблица 1 Частота холангита в период 1987-2010гг.

В начальный период количество осложнений составило 99 на 846 больных (11,7%). В результате изменения тактики выполнения эндоскопических манипуляций в последующем периоде количество осложнений уменьшилось и составило 91 на 1290 пациентов (7,1%).

Для производства ЭРХПГ, ЭПСТ использовали эндоскопы, модель IF-10, IF-1T20 для канюляции – трубки-канюли PR-9Q;10Q, корзину Дормия FG-18Q, папиллотомы–канюляционный KD-6Q, 5Q, игольчатый KD-11Q (Olympus, Япония).

Методика ЭРХПГ. После соответствующей подготовки больному, лежащему на животе под дугой рентгеновского аппарата, вводился эндоскоп и проводился на уровень нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК). Производство ЭРХПГ было возможным в результате применения следующих манипуляций: а) дуоденоскопия, б) канюляция большого дуоденального сосочка (БДС) в) подачa контрастного препарата в проточные системы. В процессе дуоденоскопии производился осмотр нисходящего отдела ДПК. Канюляция БДС представляла собой манипуляцию, при которой производилось введение и перемещение кончика канюли, катетера в полости дуоденального сосочка с целью проведения в проточные системы. В зависимости от направления введения канюли визуализировались желчная или панкреатическая проточная система. 

Методика канюляции. Первоначально стремились добиться глубокой канюляции трубкой-канюлей PR-10Q или 9Q, с применением всех известных приемов, движений для достижения цели. После безуспешного канюлирования трубкой-канюлей, без излишнего манипулирования, переходили к канюляции корзиной Дормия-FG-18Q, эффективность применения которой выше, за счет лучшего погружения эластичного кончика корзины в проток. После неудачного использования корзины Дормия переходили к использованию папиллотома. Преимущество последнего определялось его большей жесткостью и тем, что при натягивании струны становилось возможным больше приподнять кончик до введения в проток. Далее, кончик папиллотома, в отличие от кончика канюли или корзины (если его правильно согнуть), направлен больше влево, т.е. в сторону устья желчного протока и, соответственно, с большим успехом погружался в него. После безрезультатного использования всех вышеперечисленных инструментов, переходили к выполнению начальной эндоскопической папиллотомии (НЭП), суть которой заключалась в разрезе ткани сосочка от устья на 3-5мм. Использовалась тракционная (канюляционная) папиллотомия стандартным папиллотомом KD-5, 6Q и игольчатая прекэт или фистулосфинктеротомия (ФС) папиллотомом KD-11Q. Тракционная НЭП применялась тогда, когда кончик папиллотома удавалось ввести в полость сосочка: при натягивании струны крыша сосочка в области устья приподнималась, и при подаче коагулирующего тока производилось разрезание ткани на 3-5мм с обнажением полости большого дуоденального сосочка (БДС). Непосредственно после разреза предпринималась повторная попытка ввести тракционный папиллотом в желчный проток. При неудаче, излишнего манипулирования не намечалось, больной отдыхал 3-4 дня, после чего производство повторной полной ЭП происходило значительно легче и быстрее, за счет лучшей визуализации устья протока после уменьшения отека. Игольчатая прекэт папиллотомия применялась тогда, когда ввести тракционный папиллотом в устье сосочка не представлялось возможным. Иглой - электродом, от устья кверху в головном направлении, из глубины кнаружи производился небольшой разрез на 3-5мм, после отдыха в течение  3-4 дней операцию повторяли тракционным папиллотомом. Игольчатая фистулосфинктеротомия осуществлялaсь производством надреза 3-5мм в верхнем отделе БДС под поперечной складкой в предполагаемом месте устья холедоха.

ЭРХПГ достигалась подачей контрастного препарата в проточные системы, при подаче в панкреатическую систему контур ГПП прослеживался до хвоста включительно. При подаче в желчную систему скорость распространения была меньше: по диаметру холедоха, наличию округлых, перемещающихся теней, вакуолей, заполнению внутридолевых, дольковых протоков, пузырного протока определяли наличие или отсутствие патологии. При обнаружении камня или камней их удаляли после предварительной папиллосфинктеротомии. Если камень, в силу своей большой величины, удалить было невозможно, то после ЭПСТ, для предотвращения опускания и вклинения камня в полость холедоха, проводили стент или канюлю для назобилиарного дренирования (НБД).

Согласно конвенции, инфекция желчных протоков или постманипуляционный холангит определяется как, необъяснимая лихорадка с температурой более чем 380C, длительностью 24-48 часов, возникшая после выполнения ЭРХПГ. Состояние считается средней тяжести, если количество дней госпитализации не превышает 3, тяжелой, если пациент находится в септическом шоке или возникла необходимость выполнения оперативного вмешательства [2,3]. 

Результаты и обсуждение

Всего было обследовано 53 (2,5%) пациента с постманипуляционным холангитом. Из них 27 (50,9%) больных были обследованы в начальный период (1987-1997гг.), 26 (49,1%) пациентов в последующий период (1997-2010гг.). 

Степень тяжести постманипуляционного холангита представлена в табл. 2.

Таблица 2  Степень тяжести постманипуляционного холангита в разные периоды

Как видно из представленных данных, в начальный период количество пациентов с постманипуляционным холангитом было зарегистрировано на 1,2% больше, чем в последующем периоде. По тяжести инфекционного процесса в последующий период больных с легкой формой заболевания было зарегистрировано на 0,5% больше, чем в начальный (1,2 против 0,5%). Количество пациентов со средней степенью тяжести холангита в последующем периоде было отмечено на 0,2% меньше, чем в начальном (0,8 против 0,6%). И, наконец, самая значительная динамика отмечена в группе пациентов с тяжелой степенью постманипуляционного холангита. Так, в последующем периоде было зарегистрировано на 1,2% меньше, чем в начальном периоде 1,4 против 0,2%.

По материалам наших исследований, постманипуляционный холангит может возникнуть или углубиться по следующим причинам: 

1. При наличии исходного холангита, т.е. инфицированной желчи, независимо от нарушения желчеистечения в кишечник (т.е. даже в условиях удовлетворительного желчеистечения).
2. При наличии механического препятствия и, соответственно, расширения желчной проточной системы выше преграды по причине:

a) злокачественной обтурации по ходу желчного протока,

б) доброкачественной стриктуры желчного протока,

в) оставшегося камня в проточной системе после безуспешного удаления из холедоха, введения контрастного препарата в протоки,

г) при наличии выраженного расширения проточной системы и небольшом выходном отверстии холедоха в двенадцатиперстную кишку после эндоскопической папиллотомии,

д) закупорки стента желчной замазкой, установленного в протоках.

Означенное болезненное состояние пациента и патология желчных протоков являются факторами риска, которые необходимо учитывать при начале выполнения ЭРХПГ. 

Наличие механического препятствия создает стаз, застой в вышележащих отделах желчного протока, что в свою очередь приводит к активизации инфекции. В патогенезе острого и острого рецидивирующего холангита основную роль играет внезапная закупорка желчевыводящих путей, приводящая к желчной гипертензии. При резком повышении давления в желчных протоках (более 250 мм вод.ст.) возникает холангиовенозный и холангиолимфатический рефлюкс с массив-ным выбросом в системный кровоток бактерий и эндотоксинов, что в конечном итоге приводит к билиарному септическому шоку [2].

Бактериологический анализ желчи по виду и интенсивности выявления микроорганизмов представлен в табл. 3.

Таблица 3 Бактериологический анализ желчи по виду и интенсивности выявления

микроорганизмов

Как видно из таблицы, колиморфные бактерии Escherichia coli и Kleibsiella pneumoniae являлись организмами, наиболее часто обнаруженными при холангитах и являющиеся причиной этого серьезного осложнения у больных с постманипуляционным холангитом [8].

Профилактика постманипуляционного холангита

Мы, в большинстве случаев, отказались от применения ЭРХПГ как отдельного метода диагностики желчных и панкреатических протоков. По нашим данным, контрастный препарат оказывает вредное воздействие на паренхиму печени и поджелудочной железы, ухудшает состояние больного при немеханической желтухе, а также при механической, если не ликвидирована причина нарушения желчеистечения. Поскольку в настоящее время методы сонографии, КТ, ЯМР почти не уступают по результативности ЭРХПГ, то выполнение ретроградной холангиографии только в диагностических целях мы считаем нецелесообразным и небезопасным действием. 

ЭРХПГ целесообразнее использовать как предварительный этап, в плане уточнения диагноза перед эндоскопической папиллосфинктеротомией, и как метод диагностического контроля в процессе осуществления всего комплекса лечебных манипуляций в протоках. Причем, выполняя ЭРХПГ, эндоскопист должен иметь весь арсенал инструментов для декомпрессии желчных или панкреатических протоков. Это ширококанальный операционный дуоденоскоп, механический или гидравлический литотриптор, весь набор стентов с доставочными устройствами. Вводя контрастный препарат или долго манипулируя в протоках, при наличии неудаляемого камня или обтурации, стриктуры протоков, необходимо временно или постоянно обеспечивать декомпрессию желчных или панкреатических протоков для улучшения состояния пациента после процедуры и определения дальнейшей тактики действий. 

Отбор пациентов. Рекомендуется особо осторожно отбирать пациентов, относящихся к группе риска: с наличием опухоли, особенно в области ворот печени; с наличием исходного холангита; с наличием крупного камня, вероятность удаления которого сомнительна; выраженного расширения желчных протоков и небольшого выходного отверстия холедоха в ДПК после папиллотомии. 

Механический фактор. Принципиально необходимо избегать лишнего травмирования БДС, терминальных отделов общего желчного и панкреатического протоков. Мы отказались от применения канюль, поскольку это лишний и даже опасный этап в операции. Возможно, получится так, что канюлю ввести в проток и подать контрастный препарат удастся, а затем ввести папиллотом и выполнить ЭП, – нет. После процедуры ожидается ухудшение состояния пациента, если в протоке остается камень или имеется сужение. Использование папиллотома вместо канюли избавляет от дополнительного травмирования папиллы и ускоряет процесс вмешательства. Попадание с первого захода в желчный проток, выполнение ретроградной холангиографии, затем эндоскопической папиллотомии считается самым лучшим показателем в плане избежания постманипуляционного холангита. Выполнение ретроградной холангиографии дает информацию для последующей папиллотомии. Если погрузить инструмент в желчный проток не удается, переход к выполнению предрассечения БДС тракционным папиллотомом считается обоснованным, причем желательно до входа в панкреатический проток, а не в самом протоке. После предрассечения папиллы в большинстве случаев удается инструмент погрузить в желчный проток. При неудаче разумнее отложить процедуру на 3-4 дня, после чего выполнение повторной ЭП проходит значительно легче и безопаснее по причине уменьшения отека папиллы. Мы ши-роко применяем принцип выполнения повторных манипуляций. 

Применение медикаментов. Перечень лекарственных препаратов, используемых в целях профилактики,  довольно большой, в том числе антибиотики [5], кортикостероиды [9], октреотайд и производные соматостатина [6] и др. Принцип применяемой нами тактики медикаментозной профилактики – не ждать, когда возникнет осложнение. Еще до начала ЭРХПГ больному выполнялось внутривенное вливание растворов 500,0 ионотека или 5% глюкозы или 0,9% натрия хлорида со спазмалгоном 5,0 и но-шпой 4,0, струйное вливание раствора роцефина 1,0 и 0,9% натрия хлорида 20,0. Подкожно вводился сандостатин 0,1г и назначался 3 раза в день. 

Выводы: 

1. Тщательный отбор пациентов, с учетом факторов риска, связанных как с состоянием пациента, так и с техническим исполнением процедуры, способствует уменьшению количества посманипуляционного холангита.
2. Скрупулезная стерилизация инструментов исключает возможность возникновения постманипуляционного холангита.
3. Использование полного набора инструментов для удачного разрешения проблемы в холедохе, включая весь арсенал инструментов для декомпрессии желчных протоков; ширококанальный операционный дуоденоскоп, механический или гидравлический литотриптор, весь набор стентов с доставочными устройствами, исключает вероятность возникновения постманипуляционного холангита.
4. Применение медикаментов перед эндоскопическим обследованием, включая антибиотики, метронидазол, средства, повышающие сопротивляемость иммунной системы, способствует ликвидации холангита. 

Литература

1. Benchimol D., Bernard J.L., Mouroux J., Dumas R., Elkaim D., Chazal M., Bourgeon A., Richelme H. Infectious complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography managed in a surgical unit. Int. Surg., 1992; 77: 270-73.
2. Cotton P.B., Lehman G., Vennes J., Geenen J.E., Russell R.C., Meyers W.C. et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest. Endosc., 1991; 37: 383-93.
3. Deviere J., Motte S., Dumonceau J.M. et al. Septicemia after endoscopic retrograde cholan-giopancreatography. Endoscopy, 1990; 22: 72-5.
4. Nelson D.B. Infectious disease complications of GI Endoscopy: Part I, Endogenous infections. Gastrointest. Endosc., 2003; 57(4): 546-56.
5. Novello P., Hagege H., Ducreux M. et al. Septicemias after endoscopic retrograde cholan-giopancreatography. Risk factors and antibiotic prophylaxis. Gastroenterol. Clin. Biol., 1993; 17: 897-902.
6. Novello P., Hage.g.e H., Buffet C., Fritsch J., Choury A., Etienne J.P. Septicemia after endo-scopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology, 1992; 103: 1367.
7. Kullman E., Borch K., Lindstrom E., Ansehn S., Ihse I., Anderberg B. Bacteremia following di-agnostic and therapeutic ERCP. Gastrointest. Endosc., 1992; 38(4): 444-49.
8. Mollison L.C., Desmond P.V., Stockman K.A. et al. A prospective study of septiccomplications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. J. Gastroenterol. Hepatol., 1994; 9: 55-9.
9. Motte S., Deviere J., Dumonceau J.M., Serruys E., Thus J.P., Cremer M. Risk factors for septi-cemia following endoscopic biliary stenting. Gastroenterology, 1991; 101: 1274-81.
10. Yu J.L., Luungh A. Review. Infections associated with biliary drains. Scand J. Gastroenterol., 1996; 31: 625-30.