Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Введение

Данные многих авторов [5,12,17] свидетельствуют, что весьма ценным диагностическим методом при желтухе неясного происхождения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). При наличии камней в магистральных желчных протоках достоверность ЭРХПГ достигает 97.5% [47]. Предложенная в 1965г., она стала широко применяться с 1970г., благодаря разработке специальных эндоскопов и зондов для контрастирования протоков [1,14]. Являясь быстрым и сравнительно безопасным методом ЭРХПГ особенно эффективна при поражениях дистального отдела холедоха, наличии ранее наложенных билиодигестивных анастомозов, а также при хроническом панкреатите [10,11].

Материал и методы

За период с 1987 по 2009 гг. в МЦ Эребуни произведено 2006 ЭРХПГ и 1569 ЭПСТ (табл. 1). 

Таблица 1. Структура прошедших эндоскопические обследования больных 

(дуоденоскопия, ЭРХПГ ) по нозологическим формам

Методика проведения ЭРХПГ. После соответствующей подготовки больному, лежащему на животе под дугой рентгеновского аппарата, вводился эндоскоп до уровня нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (ДПК). ЭРХПГ проводили с применением следующих манипуляций поэтапно: а) дуоденоскопия, б) канюляция БДС и в) подача контрастного препарата в проточные системы. В отделении эндоскопии специально сконструированная лаборатория – операционная ЭРХПГ, ЭПСТ была оснащена полным комплектом эндоскопической аппаратуры и инструментария, а также передвижным хирургическим рентгеновским аппаратом с ЭОП-ом. Для канюляции полости дуоденального сосочка использовались канюли с кончиками различных диаметров. Для диагностической пальпации и прочищения полости холедоха использовалась корзина Дормия. Для папиллотомии использовались папиллотомы 2 типов: а) тип Эрлангера – в виде тетивы лука, и б) игольчатый – в виде иглы. Использовались все виды папиллотомии: канюляционная (полная, неполная), игольчатая (прекэт, фистулотомия). Прочищение холедоха корзиной Дормия было осуществлено в 85.6% случаев при наличии у больных холедохолитиаза. Для удаления крупного камня применялись механический литотриптор или метод экстракорпо-ральной ударно-волновой литотрипсии (47 бол.)

Проведение эндопротезов в холедох выше препятствия при НЕО-процессах было осущест-влено у 19 больных. По показаниям применялось назобилиарное дренирование (НБД), а при наличии выраженного расширения проточной системы – назобилиарное орошение – дренирование (НБОД) с круглосуточной перфузией непосредственно в холедох растворов антибиотиков, препаратов антипротозойного действия, литолитиков. 

Результаты и обсуждение 

В последние годы все большее предпочтение отдается ЭПСТ как операции выбора у больных с желчекаменной болезнью, холедохолитиазом, стенозом БДС, осложненными механической желтухой, холангитом [6,9,15].

В табл. 2 представлены данные, отражающие результаты диагностики и лечения, число повторных процедур.

 Таблица 2. Результаты и количество повторных процедур

Эффективность ЭРХПГ, по нашим данным, составила 94,6%, что согласуется с литератур-ными данными [2,13].

Для усовершенствования процесса канюляции и подачи контрастного препарата мы часто применяем корзину Дормия. Погружение эластичного кончика корзины, в отличие от кончика неподвижной канюли в желчный проток, происходит легче, а перемещение корзины в холедохе способствует быстрому выявлению камней, сгустков замазки. При невозможности атравматично канюлировать Фатеров сосочек и попасть в желчную систему, мы применяли неполную игольчатую или прекэт папиллотомию, т.е производили небольшой разрез крыши БДС от устья, после чего ведение повторной папиллотомии на 3-4 день значительно облегчалось, благодаря уменьшению отека рассеченной папиллы.

Как видно из данных табл. 2, каждый 4-й больной подвергался повторной процедуре. Выбор тактики ведения больных не случаен. Имея уже немалый опыт ведения ЭРХПГ и ЭПСТ, для повышения эффективности операций и избежания осложнений, мы стараемся в особо тяжелых случаях процедуру не затягивать, а проводить ее повторно или производить неполную папиллотомию игольчатым электродом с повторением операции на 3-4 день. Это не касается тех случаев, когда имеется срочная необходимость проведения НБД. 

Данные табл. 3 показывают, что процент осложнений (8,9%) невысок и совпадает с литературными данными [8,13], особенно если учесть, что больные, в основном, поступают в запущенном состоянии.

Таблица 3.  Частота и вид осложнений в зависимости от типа эндоскопической процедуры

Необходимо отметить, что в процессе ЭРХПГ без папиллотомии возможно возникновение осложнений, в основном, это постманипуляционный панкреатит и холангит, вследствие заноса инфекции. Возможен также случайный захват и невозможность освобождения корзинки от камня, запутывание ее с дренажем. 

Применение эндоскопической папиллотомии для разрешения патологического состояния является более серьезным вмешательством и может чаще приводить к возникновению осложнений. Наибольший процент осложнений наблюдается при операции ЭП-прекэт (10,0%) с использованием игольчатого электрода, обеспечивающего доступ в холедох в процессе затрудненной канюляции. Частые осложнения обусловлены тем, что контролировать погружение иглы-электрода вглубь ткани иногда не представляется возможным, в результате чего вероятность перфорации, кровотечения и развития панкреатита увеличивается. 

Операция ЭРХПГ+ЭП – это стандартное сочетание операций с частотой осложнений в пределах 7-10%. 

Наиболее частым осложнением является панкреатит, далее холангит, кровотечение, перфорация ретродуоденальной складки, а вклинение камня –  наиболее редко встречающееся осложнение.

В табл. 4 представлены данные относительно процента летальности больных в зависимости от эндоскопической процедуры. 

Таблица 4. Летальность в зависимости от типа процедуры

Как видно из табл. 4, по количеству осложнений на первом месте находится панкреатит, а по смертности холангит.

Выводы:

1. Результаты анализа эффективности эндоскопических процедур указывают на высокую разрешающую способность метода ЭРХПГ (94,5%), которая, благодаря использованию корзины Дормия, увеличивается до 97,5%. 
2. Констатируется высокая результативность эндоскопической папиллотомии, достигающая 94,1-96,4%. 
3. Использование метода повторной папиллотомии способствует повышению эффективности операции и уменьшению вероятности возникновения осложнений. 
4. Эндоскопическая папиллотомия игольчатым электродом, или прекэт папиллотомия, сопровождается большим количеством осложнений по сравнению с канюляционной.

Литература

1. Благовидов Д.Ф., Данилов М.В., Соколов Л.К. Хирургия, 1977, 3, с. 86-90.
2. Милонов О.Б., Цацаниди К.Н., Тимошин А.Д. Хирургия, 1986, 2, с. 48-55.
3. Родионов В.В., Могучев В.М., Плюскин Б.И. и др. Хирургия, 1985, 1, с. 6-8.
4. Погосян С.Г., Меграбян Р.А. и др. В кн.: Диагностическая и лечебная неотложная эндоско-пия. Материалы II Московской конф. по гастроинтестинальной эндоскопии. М., 1983, с. 64-65.
5. Саруханян О.В., Кушкян А.М., Канаян Р.О и др. Сб. научн. трудов, посвященный 25-летнему юбилею Республиканского центра Армения, Ереван ,1995,с 379.
6. Саруханян О.В., Мириджанян М.М., Канаян Р.О.и др. Там же, с. 389-390.
7. Тер-Абрамян А.С., Пюскюлян Л.И., Мнацаканян К.А. Тез. докл. Ереванского филиала Всесоюзного центра хирургии АМН СССР. Юбилейная конф. молодых ученых, посвященная 60-летию образования СССР, 1982, с. 45-47.
8. Chen Y.K., Foliente R.L., Santoro M.J. et al. Am. J. Gastroenterol., 1994; 89:327.
9. Ell C., Rabenstein T., Ruppert-T. et al. Dtsch. Med. Wochenschr., 1995 Feb 10: 120(6): 163.
10. Lenriot J.P., Le-Neel J.C., Hay J.M. et al Gastroenterol. Clin. Biol., 1993: 17(4): 244.
11. Lim C.C., Law N.M., Cheng J., Ng H.S. Singapore Med. J., 1994 Dec: 35(6): 571.
12. Salazar S., Useche E., Vetencourt R. G-E-N, 1993 Apr-Jun; 47(2): 73.
13. Sherman S., Ruffolo T.A., Hawes R.H. et al. Gastroenterology, 1991;101:1068.
14. Sondenaa K., Horn A., Viste A. Tidsskr. Nor. Laegeforen., 1994 Sep 20; 114(22): 2625.
15. Truong S.N., Tittel A., Schumpelick V. Zentralbl. Chir., 1992: 117(8): 444-7.
16. Useche E., Salazar-S., Vetencour R. et al G-E-N, 1993 Jul-Sep: 47(3): 157.
17. Wang T.H., Yee C.H., Wang J.T., Lin J.T. J.Formos Med. Assoc., 1992 Feb; 91(2): 164.