Med-Practic
Посвящается выдающемуся педагогу Григору Шагяну

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Вестник Хирургии Армении им. Г.С. Тамазяна 3.2010

Изолированная систолическая гипертензия, этиология и современные подходы в лечении (oбзор литературы)

Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из важнейших меди-цинских проблем, и ее наличие в разных возрастных группах во многом определяет сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. В особенности это касается лиц пожилого возраста, часто имеющих сопутствующие заболевания, многочисленные поражения органов-мишенeй и подверженных разнообразным факторам риска. [1]

 

Значимость АГ, как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), существенно увеличивается с возрастом и риск развития основных ССЗ в возрастной группе 65-75 лет составляет 30% и более у лиц старше 65 лет. АГ встречается у 50% и приблизительно в 2/3 случаев диагностируется изолированная систолическая АГ (ИСАГ) – особая форма эссенциальной АГ.[2]

 

По определению ВОЗ, под ИСГ(изолированная систолическая гипертензия) принято понимать повышение систолического АД (САД)>140 мм рт. ст. при нормальном или несколько сниженном диастолическом АД (ДАД) <90 мм рт. ст. По данным эпидемиологических исследований в популяции пожилых пациентов АГ встречается более чем у 50% людей. Наличие ИСГ ассоциируется с возрастанием сердечно-сосудистой смертности в 2-5 раз, частоты инсультов в 2,5 раза, а общей смертности на 51%.

 

Этиология ИСГ до конца не изучена. Предполагается, что она частично определяется возрастными изменениями в организме, в том числе сосудов. Хотя повышение АД не является закономерным следствием старения. В генезе повышения АД имеют значение как гемодинамические факторы, так и нейрогормональная дисфункция.

 

Результаты Фремингемского исследования, другие эпидемиологичес-кие наблюдения позволяют утверждать, что существуют возрастные изменения артериального давления. Они заключаются в следующем:

 

  1. Повышение САД в возрасте от 5 до 20 лет;
  2. Плато САД и пульсового АД в возрасте от 20 до 40 лет;
  3. Повышение САД и пульсового АД в возрасте старше 40 лет;
  4. Снижение ДАД в возрасте старше 50 лет;
  5. Относительное постоянство среднего АД у взрослых.

 

Все изменения связаны с возрастными изменениями в сердечно-сосудистой системе. Снижение эластичности аорты и крупных артерий, потеря эластичности волокон стенки артерий с отложением коллагена, эластина, гликозаминогликанов и кальция. Все это приводит к потере сосудами способности реагировать на изменение АД в систолу и диастолу. Атеросклеротические изменения сосудов усугубляют эту ситуацию.

 

По данным ряда авторов, на возрастное повышение АД влияет также снижение чувствительности барорецепторов, снижение почечного кровотока, уменьшение количества и чувствительности β-2-адренорецепторов, опосредующих вазодилатацию, снижение мозгового кровотока, снижение кровотока в мышцах, снижение сердечного выброса, увеличение массы миокарда левого желудочка и объема предсердия, увеличение объема внеклеточной жидкости, снижение функции канальцевого аппарата и др.. Старение сосудов сопровождается также потерей способности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелийзависимые факторы релаксации. Нельзя исключить и роль генетических факторов. [3,4]

 

Различают первичную и вторичную ИСГ (симптоматическую). Симптоматическая САГ может быть связана с увеличением минутного объема сердца и встречается, в частности, при следующих заболеваниях или состояниях:

 

  1. Недостаточность клапанов аорты;
  2. Полная атриовентрикулярная блокада;
  3. Открытый артериальный проток;
  4. Аортит;
  5. Коарктация аорты;
  6. Тиреотоксикоз;
  7. Анемия;
  8. Лихорадка и еще целый ряд редко встречающихся заболеваний. [4]

 

Если заболеваний, которые могут вызвать изолированное повышение САД, не выявлено, то ИСГ у пожилых лиц рассматривается в рамках первич-ной АГ.

 

На сегодняшний день есть отчетливые представления о том, что риск мозгового инсульта, ИБС и инфаркта миокарда более тесно связан с систолическим АД, нежели с диастолическим. В отношении ИБС он увели-чивается в 3,7 раза при повышении САД и 2,8 раза – при повышении ДАД, а риск мозгового инсульта возрастает при повышении САД и ДАД соот-ветственно в 8,2 и 4,4 раза. В исследовании Гонолулу, продолжавшегося в течении 20 лет, было обнаружено, что частота возникновения инсульта выше у пациентов с САД >160 и ДАД < 90 мм рт. ст., чем у пациентов с САД >160 и ДАД > 90 мм рт. ст. Очень большое значение имеет не только величина САД, но и пульсовое АД, которое как раз и увеличивается у пожилых при возникновении ИСГ. Было установлено, что пульсовое артериальное давление является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности в популяции женщин 40-69 лет с АД и мужчин с АГ или без нее. [3,4]

 

Существовали и другие обстоятельства, тормозящие внедрение актив-ной лечебной терапии у пациентов пожилого возраста с ИСГ. Это прежде всего было обусловлено опасениями, что медикаментозная терапия может привести к дальнейшему снижению ДАД и, как следствие, к снижению коро-нарного кровотока «J-эффекта» обнаруженному Cruickshunk и соавторами. Однако затем было доказано, что снижение АД даже ниже 80 мм рт. ст. не ухудшает прогноз и не увеличивает частоту возникновения сердечно-сосу-дистых осложнений, включая сердечную недостаточность. [5]

 

ИСГ наиболее распространен у пожилых людей. Установлена тесная, независимая связь уровня САД с риском развития коронарных, мозговых и почечных осложнений. Риск осложнений определяется не столько уровнем ДАД, как считалось долгое время, а уровнем САД, позволяющим прогнози-ровать сердечно-сосудистый риск. По данным Фремингемского исследования, повышение пульсового давления более 60 мм рт. ст. является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Высокое пульсовое давление является маркером биологического возраста артерий и по определению является основной характеристикой ИСГ. У пожилых больных отличается высокая частота сочетания ИСГ и метаболических нарушений (сахарный диабет, подагра). 

 

При ИСГ отмечается гипокинетический тип гемодинамики с увеличе-нием общего периферического сопротивления. С возрастом отмечается нарушение циркадного ритма АД. Так, у этой категории пациентов более чем у 50% не отмечается адекватного (10-20 мм рт. ст.) снижения АД ночью, так называемого non dippers, часто регистрируется ночная гипертензия или избыточное снижение АД в ночные часы (over dippers). Часто отмечается быстрый выраженный утренний подъем АД. Вместе с тем все эти нарушения суточного ритма АД являются предикторами тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и еще раз указывают на высокий риск поражения органов-мишеней у пожилых пациентов.

 

По результатам суточного мониторирования АД предлагается разде-лить пациентов с ИСГ на три подгруппы для оценки риска:

 

  1. Нестойкая АГ<140 мм рт. ст.
  2. Легкая стойкая АГ 140-159 мм рт. ст.
  3. Умеренная стойкая АГ>160 мм рт. ст.

 

Основные принципы лечения ИСГ включает в себя проведение комп-лексной терапии с использованием немедикаментозных и медикаментозных методов с целью предупреждения развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений. Задачей лечения является снижение САД до цифр<140 мм рт.ст. 

 

Немедикаментозное лечение заключается, прежде всего, в ограничении потребления соли. Патогенетическим обоснованием является тот факт, что значительному числу пациентов с ИСАГ в пожилом возрасте свойственна повышенная чувствительность к хлориду натрия (особенно это характерно для женщин в постменопаузе – высокая солечувствительность наблюдается в 30-50% случаев). Простое ограничение соли во многих случаях позволяет существенно снизить АД у этой категории больных. Другие немедикаментозные методы: отказ от курения, гипохолестеринемическая диета и дозированное увеличение физической нагрузки, которая способствует снижению веса и благоприятно влияет на уровень САД.

 

Современные представления о фармакотерапии ИСАГ основывются на результатах ряда крупных исследований, прежде всего исследований STOP-Hypertension, SHEP, Syst-Eur., Syst-China и др. [4,5,6]

 

Основными антигипертензивными препаратами являются диуретики, β-адреноблокаторы, антогонисты кальция, ингибиторы, ангиотензин превращающего фермента (АПФ), блокаторы АГ1 – ангиотензиновых рецепторов и α1-адреноблокаторы. Различные классы антигипертензивных препаратов примерно в одинаковой мере снижают АД, однако различаются по характеру побочных явлений.

 

Таблица 1. Рекомендации по выбору антигипертензивных препаратов

Группа

препаратов

Показания

Противопоказания

Обязательные

Возможные

Обязательные

Возможные

Диуретики

Сердечная недостаточность

Пожилой возраст

Систолическая гипертензия

Сахарный диабет

Подагра

Дислипидемия

β -блокаторы

Стенокардия

После инфаркта миокарда

Тахиаритмия

Сердечная недостаточность

Беременность

Сахарный диабет

Бронхиальная астма

Блокада сердца

Дислипидемия

Поражение периферических артерий

Ингибиторы АПФ

Сердечная недостаточность

Дисфункция левого желудочка

Диабетическая нефропатия

 

Беременность

Гиперкалиемия

Двухсторонний стеноз почеч­ных артерий

Антагонисты кальция

Стенокардия

Пожилой возраст

Поражение периферических артерий

Блокада сердца

Застойная сердечная недостаточ-ность

 

В нескольких десятках рандомизированных контролируемых исследованиях доказана способность длительной терапии диуретиками и β-адреноблокаторами предотвращать сердечно-сосудистые осложнения у больных с артериальной гипертензией. [4,5,6]

 

При ИСГ диуретические препараты при данной патологии являются препаратами первой линии. В случаях, когда лечение мочегонными препаратами невозможно, рекомендуется использовать антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (их назначение пожилым больным обосновано при наличии ИБС и нарушениях сердечного ритма).

 

β-адреноблокаторы в качестве препаратов первой линии при лечении ИСГ у пожилых больных в настоящее время не рекомендуются и обычно назначаются пациентам перенесшим инфаркт миокарда, но не в виде монотерапии. В качестве препаратов второй линии могут применяться ингибиторы АПФ, эффективность которых в отношении снижения САД у пожилых больных была показана в некоторых исследованиях (CARE). Они могут быть добавлены к терапии диуретиками или антагонистами кальция. Что касается блокаторов АТ II рецепторов, то отсутствие данных о влиянии на конечные точки при АГ и ограниченный опыт их клинического применения пока не позволяют судить об их роли в терапии ИСГ у пожилых пациентов. Исследо-вания в этом направлении ведутся. В последнее время внимание кардиологов привлекает новый метод комбинированной терапии с применением низкодо-зовой комбинации, примером которой является комбинация периндоприла (2 мг) и индапамида (0,625 мг). [6]

 

Терапию рекомендуется начинать с низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид в обычной и ретардной формах).

 

Положительное влияние, высокая эффективность доказаны при ИСГ в отношении гидрохлортиазида и хлорталидона. Эффективность и возможность предотвращения сердечно-сосудистых осложнений (церебральных и коронарных) при лечении этими препаратами доказана. Удалось установить, что гидрохлортиазид и хлорталидон могут с успехом применяться у пожилых больных и при наличии сахарного диабета. Эти препараты не только не уступают так называемым новым антигипертензивным средствам, но и имеют существенные преимущества с точки зрения «стоимомть/эффек-тивность».

 

В японском городе Фукуока с 29 сентября по 1 октября 1998г. прохо-дила 7-я встреча экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертензии (МОГ), на которой были одобрены новые рекомендации по лечению гипертензии. [6]. 

 

Цель лечения больного с артериальной гипертензией заключается в максимально возможном снижении риска сердечно-сосудистых осложнений. Это означает, что необходимо не только снизить повышенное АД, но и воздействовать на все обратимые факторы риска (курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет), а также лечить сопутствующие заболевания.

 

Таблица 2. Классификация АД

Класс АД

АД, мм рт. ст.

систолическое

диастолическое

Оптимальное АД

<120

<80

Нормальное АД

<130

<85

Повышенное норм. АД

130-139

85-89

Артериальная гипертензия

 

 

1-я степень («мягкая»)

140-159

90-99

Подгруппа: пограничная

140-149

90-94

2-я степень («умеренная»)

160-179

100-109

3-я степень («тяжелая»)

³ 180

³ 110

Изолированная систолическая гипертензия

³ 140

<90

Подгруппа: пограничная

140-149

<90

 

Если показатели систолического и диастолического АД находятся в разных классах, то уровень АД у больного относят к высокому классу.

 

Изменение образа жизни следует рекомендовать всем больным с артериальной гипертензией разной степени с целью определения прогноза. Больным с ожирением следует рекомендовать снижение массы тела не менее чем на 5 кг. Такое изменение массы тела не только вызывает снижение АД, но и оказывает благоприятное влияние на другие факторы риска, такие как резистентность к инсулину, сахарный диабет, гиперлипидемия и гипертрофия левого желудочка. Больным, которые злоупотребляют алкого-лем, следует сообщить о высоком риске развития мозгового инсульта. Чтобы снизить до минимума риск развития нежелательных явлений, эксперты ВОЗ-МОТ рекомендуют использовать следующие комбинации антигипертензивных препаратов:

 

  1. Диуретик и β -адреноблокатор;
  2. Диуретик и ингибитор АПФ (блокатор АГ1 – ангиотензиновых ре-цепторов);
  3. Антагонист кальция дигидропиридинового ряда и β -адренобло-катор;
  4. Антагонист кальция и ингибитор АПФ;
  5. β -адреноблокатор и α1- адреноблокатор.

 

В нескольких десятках рандомизированных контролируемых исследованиях доказана способность длительной терапии диуретиками и β-адрено-блокаторами предотвращать сердечно-сосудистые осложнения у больных с артериальной гипертензией.

 

В исследовании НОТ (Hypertension Optimal Treatment) хорошо себя зарекомендовала ступенчатая схема назначения антигипертензивных препаратов. Для начальной терапии была использована пролонгированная форма антогониста кальция фелодипина в дозе 5 мг/сут. На второй ступени фелодипин – ретард повышали до 10 мг. На четвертой ступени удваивали дозы ингибитора АПФ или β -адреноблокатора, а на пятой – при необходимости добавляли диуретик. [5,6]

 

Учитывая, что у больных с артериальной гипертензией высокий общий риск сердечно-сосудистых осложнений связан не только с повышением АД, но и с другими факторами, для снижения риска недостаточно использовать лишь антигипертензивные препараты. В рандомизированном исследовании НОТ показано, что у больных с артериальной гипертензией, получающих эффективную антигипертензивную терапию, добавление малых доз аспирина (75 мг/сут.) позволяет значительно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений на 15% в том числе ИМ (на 36%). В ряде рандомизированных исследований установлена высокая эффективность гипохолестеринемических препаратов из группы статинов при проведении первичной и вторичной профилактики ИБС у лиц с различными уровнями холестерина в крови. [4,5] Наиболее хорошо изучена эффективность и безопасность при длительном назначении таких статинов как ловастатин, правастатин и симвастатин. Перспективным представляется применение аторвастатина и церивастатина, которые превосходят другие статины по выраженности гипохолестиринемичекого действия.

 

Литература

 

  1. Колабава Ш.Д., Силизкова Л.А., Котовская Ю.В. и др. Представления об артериальной гипер-тензии у пожилых и реальная практика в России (Результаты 1 этапа Российской научно-практической программы АРГУС)
  2. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии // Под ред. В. Н. Коваленко. – 2002-504с.
  3. Guidelines Committee- 2003. European Soeiety of Hypertension- European Soeiety of Cardidody guideiines For the maneyemenf of arterial hypertersion J. Hypertensiwn-2003.vol.21.-.-P1011-1053
  4. Hansson L.Lind holm L.H. Ekdom T et al.Randomized frial of ald and new anfihyrertensive drugs in eiderly patiew:carcdiovascular mortalty and mar Fidity in Swedist Triaj of old Patients with hypertension -2 Sfady // Lancet.-1999.-vol .354-P.1751-1756
  5. Hansson L.Janchetti A. Carruthers S G etal EFFests of intensive blood pressure lowering and low- dose aspincipal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT)randomired trial // Lancen.-1998. vol351-P1755-1763
  6. Steessen J .A.,Thiyst., Fagard R.H etal For the systolic Hypertension in Europe (Syst- Eur)Trial Investigators.Calcium channel blockade and cardio vascular prognosis in the European trial on isolated systolic hypertension//Hypertension.-1998.vol.32.-P410-416

 

Автор. Тосунян С.М. Больница ‘’Самаритер’’, г. Гюмри.
Источник. Вестник Хирургии Армении им.Г.С. Тамазяна 3.2010
Информация. med-practic.com
Авторские права на статью (при отметке другого источника - электронной версии) принадлежат сайту www.med-practic.com
Share |

Вопросы, ответы, комментарии

Читайте также

Александр Львович Микаелян
Александр Львович Микаелян

МЫСЛИ НА ПОРОГЕ ОПЕРАЦИОННОЙ* (Ежемесячное приложение к газете "Новое Время" выпуск 3(159), 27.03.2008г.)  

Посвящается памяти выдающегося хирурга

 

Он шел по коридору - ясный, сосредоточенный, строгий. Он хорошо выспался этой ночью и теперь ощущал в себе тот прилив сил, который обещал слаженную спокойную работу. Как он любил эти утренние часы и эти мысли на пороге операционной. Жизнь просветлялась до такой степени, что казалось возможным почти все...

Из жизни отечественных врачей
Размышление о профессии особенности личности хирурга с деонтологической точки зрения

Современная хирургия является сложной специальностью, сочетающей в себе элементы науки, искусства и, как и всякий другой ручной труд, ремесла в лучшем смысле этого слова. Ошибочно мнение о...

Хирургия На работе Я и работа Врачи
Юбилей. Давид Левонович Мелконян (к 70-летию со дня рождения)
Юбилей.  Давид Левонович  Мелконян (к 70-летию со дня рождения)

Потому, что во многой мудрости много печали; 

и кто умножает познания, умножает скорбь.

Ветхий Завет. Книга Проповедника. Глава 1:18.

 

19 октября 2010 года исполняется 70 лет со дня рождения одного из ведущих специалистов Армении в области клинической медицины, заведу­ющего кафедрой анестезиологии и реаниматологии Национального Инсти­тута Здравоохранения имени академика С.Х. Авдалбекяна Минздрава Рес­публики Армения...

Врачи
Особенности регуляции сердечного ритма плода (oбзор литературы)

Регуляция сердечного ритма плода осуществляется главным образом нервной системой. Кроме этого существует целый ряд других факторов, оказывающих хотя и опосредованное, но значительное влияние на...

Перинатология, акушерство и гинекология Обзоры
Современные подходы к оценке сердечного ритма плода (oбзор литературы)

Еще в 1848 году Килиан предположил, что изменения сердечного ритма плода обусловлено его внутриутробной гипоксией [42]...

Перинатология, акушерство и гинекология Обзоры
Применение индинола и эпигаллата при аденомиозе

Аденомиоз является одним из наиболее распространенных заболеваний, занимая в структуре гинекологической патологии третье место после воспалительных заболеваний и миомы матки. По данным ряд авторов...

Перинатология, акушерство и гинекология Методы лечения Фармакология
Естественное течение больных с общим и частичным атриовентрикулярным каналом

Открытый атриовентрикулярный канал (ОАВК) – это группа врожденных внутрисердечных аномалий, характеризующаяся наличием сливающихся между собой дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок...

Кардиология, ангиология
Паллиативная химиотерапия рака: основные понятия и особенности (oбзор литературы)

В последние 10-15 лет постепенно, но четко изменилось восприятие роли химиотерапии в лечении распространенного рака [37]. Исходя из этого, в современной онкологии условно различают...

Онкология Обзоры
Экстракционно-фотометрическое определение микрограммовых количеств бензилпенициллина (натриевая соль) основным красителем тиазинового ряда тионином

Родоначальником пенициллинов (и, вообще, всех β-лактамов) является бензилпенициллин (пенициллин G, или просто пенициллин H), применяющийся в клинической практике с начала 40-х годов...

Фармакология

Notice: Undefined index: HTTP_X_FORWARDED_FOR in /sites/med-practic.com/classes/flud_class.php on line 33

САМЫЕ ЧИТАЕМЫЕ СТАТЬИ