Фетометрические особенности диагностики задержки внутриутробного развития плода (oбзор литературы)

Эхография является дополнительным методом диагностики и контроля за аномалиями роста плода, которые являются частой акушерской патологией. Достоверность этого метода основывается во первых на правильном определении даты начала беременности в первом триместре и в дальнейшем эхографическом наблюдении за ростом веса плода во втором и третьем триместрах беременности. Если техника измерения должна быть строго правильной, а полученные данные внесены на предпочитаемые кривые, то интерпретация данных должна быть строго индивидуальной, сопоставляться с клиникой и параклиническими данными. В действительности же, во время беременности речь может идти только о подозрении на гипотрофию плода, так как мы не имеем фактических весов для плода. Для решения вопроса преждевременного родоразрешения гипотрофичного плода, кроме всего прочего, имеет значение скрупулезная оценка морфологии плода, допплерометрия сосудов, определение биофизического профиля.

Биометрия с целью определения срока беременности - биометрия датирования.

Среди всех параметров использующихся для определения срока беременности наиболее точным является краниокаудальный размер ( ККР). Знание точного гестационного возраста важно для принятия ряда акушерских решений. Одним из них является определение риска хромосомных аномалий в первом и во втором триместрах. Оно позволяет также вовремя предотвратить перенашивание в конце беременности. И наконец, это намного облегчает интерпретацию биометрических данных, полученных во втором и третьем триместрах. Согласно авторам, дата начала беременности, рассчитанная на основании ККР имеет отклонение от ±4 до ±8 дней, на 95-ом перцентиле. Это отклонение называется доверительным интервалом и включает в себя 95% популяции, представляя собой временной интервал вокруг точной даты начала беременности от 8 до 16 дней. [3]

В период от 7 до 10 нед ККР позволяет определить срок беременности с ошибкой не более чем 3 дня (90% доверительный интервал). По мере развития эмбриона начинает появляться некоторая кривизна продольной оси его тела, в связи с чем точность измерения с помощью линейного курсора может снижаться, что обусловливает в период от 10 до 14 нед увеличение ошибки в определение срока беременности до 5 дней. [1]. Определение гестационного возраста на основании определения ККР легло в основу конструкции многих биометрических кривых в литературе. В любом случае, коррекция даты начала беременности невозможна, если гестационный возраст, определенный эхографически и рассчитанный по дате последних месячных расходятся более 7 дней.

Измерение БПР с целью установления срока беременности обладает наиболее высокой точностью в период от 12 до 28 нед беременности, однако его точность может страдать из-за изменений формы головки (например, при долихицефалической конфигурации). Во избежание влияния формы головки на полученные результаты авторы рекомендуют использовать измерение длины окружности головки [5].

Биометрия с целью определения роста плода - упитанности. 

Важность правильной диагностики гипотрофии, и в меньшей мере макросомии плода, имеет одну единственную цель- изменить акушерскую тактику и адекватно вести неонатальный период. Ни в коем случае нельзя беспокоить беременную, если результаты исследования не повлияют на ведение беременности и родов. 

Значение биометрических параметров.

Биометрия головки плода - БПР и окружность головки, представляют наименьший интерес для диагностики ЗВРП, потому что плохо коррелируют с массой плода. Мы систематически измеряем ОГ, так как оно позволяет верифицировать гестационный срок, входит в различные формулы расчета ПМП, а также представляет интерес для выявления микроцефалии. Измерение БПР, несмотря на большую популярность, не имеет никокого значения, кроме как в плане некоторых акушерских механических сообра-жений.

Биометрия живота - Поперeчный размер живота и окружность живота. Учитывая движения плода, особенности предложания, а также давление датчика, эти параметры нужно привести к среднему значению, но они хорошо коррелируют с массой плода и считаются наилучшими для диагностики ЗВРП.

 Диафизарная биометрия - Длина бедренной и локтевой костей. Очень слабый параметр для биометрии упитанности, однако имеет прогнос-тическое значение для диагностики тяжелых ЗВРП сосудистого генеза.

Периметр ручек и бедер - хорошие показатели упитанности, но трудно измерять из-за положения плода, гиперфлексии.

Поперечный аксиальный диаметр мозжечка - хороший маркер для позднего определения срока беременности, находится в прямой связи с гестационным возрастом (при выражении результатов измерения в миллиметрах их значения практически соответствуют предполагаемому сроку беременности). Кроме того на изменение его размеров по мере прогрессирования срока беременности не влияют факторы, вызывающие ЗВРП [4]. 

Измерение печени плода - технически трудно выполнимо.

Измерение толщины подкожной клетчатки – используется для оценки жировой ткани в районе верхней трети бедра.

Понятие порога. Каждый врач, который использует конкретные кривые, должен знать, каков порог перцентилей: ниже 3-его или 10-ого перцентиля? Для популяции с низким риском правильнее работать с 3-им перцентилем. Согласно определению, это означает, что 3% популяции в этом случае будут считаться гипотрофичными. В случае с 10-им перцентилем гипотрофичным будет считаться 10% популяции. В популяции с низким риском не стоит зря беспокоить 10 % популяции. 

Биометрические ловушки. Самая серьезная ловушка –это незнание точной даты начала беременности. Чьей бы ошибкой это ни было, пациента или ошибка расчета со стороны эхографиста, последствия неправильно выбранной тактики могут быть плачевными. Вторая ошибка- это игнорирование важности получения хороших эхографических срезов и пренебрежение периметрами. [4]

Определение веса плода. Есть определенный смысл в том, чтобы использовать минимум параметров для диагностики ЗВРП. На деле, трудность интерпретации возрастает вместе с числом измеряемых параметров. Если исследование включает измерение десяти параметров, высока вероятность того, что один из них будет иметь порог ниже, чем необходимо для выявлении гипотрофии. При измерении одного единственного параметра с порогом 3 перцентиля, вероятность выявить гипотрофичный плод составляет 3%. Вместе с тем, каждый измеряемый параметр имеет неодинаковый интерес для диагностики гипотрофии. В этом отношении предполагаемая масса плода (ПМП) может помочь, так как существует множество формул, в которых используются самые разные периметры (окружность живота используется практически во всех формулах). Средняя ошибка разных формул составляет 7-11 %, а точность возрастает ближе к родам. [3]

Морфометрические показатели, такие как соотношение окружности живота к длине бедренной кости, или соотношение окружности живота к окружности головки, больше не используются. Раньше их использовали для интерпретации данных, при отсутствии даты начала беременности или для выявления дисгормонически развитых плодов. Но в наши дни мы определяем дату начала беременности путем измерения ККР, а гестационный срок вместе с ПМП помогает принять решение за или против преждевременного родоразрешения. Если все же остаются сомнения, предпочтительно прибегнуть к понятию скорости роста [2]. Если нет экстренной акушерской ситуации, имеет смысл произвести 2 биометрии с интервалом в 10 дней, чтобы оценить скорость роста. Это является фундаментальным элементом для диагностки ЗВРП. Существуют также кривые скорости роста, но визуализация роста плода на кривых биометрии вполне достаточна. 

Задержка внутриутробного развития плода. Существует 2 варианта определения гипотрофии плода: первый- считать гипотрофичными все плоды ниже 3-ого перцентиля, второй- те, которые имеют недостаточную скорость роста. Первый вариант то имеет преимущество, что зависит только от одного исследования, но не учитывает те плоды, которые имеют недостаточный темп роста. Более того, первый вариант может считать гипотрофичным абсолютно здоровый, но генетически маленький плод. Таким образом, трудность исследования состоит в выявлении заболеваемости. Для установления гипотрофии, можно объединить эти два варианта : плоды, вес которых находится ниже порогового уровня и плоды, которые имеют недостаточную скорость роста. Однако надо иметь ввиду, принадлежит ли данная беременная к группе риска по гипотрофии плода и конкретно к какой (высокой или низкой)? В популяциях с низким риском целью исследования является выявление редких случаев гипотрофии плода, и определение веса плода в этом случае не имеет важного значения с точки зрения прогнозирования акушерских осложнений. И наоборот, в популяции с высоким риском ошибки в определении веса плода нас интересуют больше, так как целью исследования является определение акушерской тактики.

Популяция с низким риском. Фетометрический параметр, используемый для выявления гипотрофии в данной популяции должен давать воз-можность одновременно:

a) оценить разницу веса для одного и того же гестационного возраста

б) оценить рост плода в промежутке 10-15 дней. 

Имеет большой смысл измерять минимум параметров или произвести оценку веса плода. Проведено много исследований с целью установления наилучшего параметра для выявления гипотрофии в популяциях с низким риском. Все эти исследования пришли к единому мнению, что идеальным из всех является окружность живота. Поперечный диаметра живота потерял свою былую актуальность. Диагностическая ценность измерения ОЖ и ПМП с целью диагностики гипотрофии в популяции с низким риском идентична. Таким образом, в популяции с низким риском диагностика гипотрофии должна основываться исключительно на измерении ОЖ [2]. Различные формулы оценки ПМП практически эквивалентны. Интересно знать, что в популяции с низким риском клиническая оценка веса плода порой не уступает эхографической оценке веса плода (Chauchan et al), а также, что для оценки веса при рождении эхография в третьем триместре не более предсказательна, чем материнские антропометрические данные (Rogers et al).

Популяция с высоким риском. В этой популяции предпочтение следует отдавать чувствительности метода (по сравнению со специфичностью), то есть использовать кривые с порогом 10-ого перцентиля. Следующая особенность состоит в том, что определение ПМП эхографически является более совершенным, чем измерение ОЖ, широко используются фор-мулы оценки веса плода, что и входит в элементы решения вопроса срока родоразрешения. [4]

Многими авторами доказано, что течение раннего неонатального периода для детей с очень малым весом зависит ит их гестационного воз-раста, ОЖ, оценки ПМП. В настоящее время существует множество кривых с поправками на рост, вес, этническую принадлежность матери, пола плода, а также кривые скорости роста. 

Литература

1. А.Флейшер, Ф.Мэннинг, Ф.Дженти, Р.Ромеро, Эхография в акушерстве и гинекологии, теория и практика, том 1, Москва 2005.
2. Викрэм Догра, Дэбра Дж. Рубенс Секреты ультразвуковой диагностики, Москва 2005
3. G.Grange, Biometries foetales, DIU de CNGOF, Paris 2007
4. B. Maugay-Laulom, RCIU, definition echographique, DIU de CNGOF, Paris 2007
5. Ott WJ. The use of ultrasonic fetal head circumference for predicting expected date of confinement. J.Clin. Ultrasound 1984. 22, 411-415
6. E.A. Recce et al,Fetal cerebellar growth unaffected by intrauterine growth retardation. A new parameter for prenatal diagnosis, Am J Obstet Gynecol. 1987, 157, 632-638

Вопросы, ответы, комментарии