Հայաստանի հանրապետությունում բոտուլիզմի հեատազոտության մասին

Ուսումնասիրության նպատակները և նշանակությունը

Clostridium botulinum-ի կողմից արտադրվող թույնը սուր նեյրոպարալիտիկ հիվանդության առաջացման պատճառ է դառնում, որը կարող է  նույնիսկ ունենալ մահվան ելք: Չնայած, որ կլինիկական ախտանշանները լավ նկարագրված են, քչերին  է հայտնի բոտուլիզմի հետևանքով առաջացած հեռավոր հետևանքների մասին: Հիվանդությունից մեկ տարի անց իրականացված բոտուլիզմի 34 դեպքերի հետազոտությունը, կապված շնչառական բարդությունների հետ, ցույց է տվել, որ հիվանդների 68% տառապում են թեթև հոգնածությունից, իսկ 46% տառապում  են արտահայտված շնչառական խանգարումից  (դիսպնոե):Նմանատիպ բացահայտումներ են եղել  նաև  հիվանդությանը  հաջորդող երկրորդ տարվա  ընթացքում  կատարված հետազոտության ժամանակ (1,2): Պացիենտների մոտ դիտվել են նաև հոգեբանասոցիալական խնդիրներ, որոնք տևել են հիվանդանալուց հետո առնվազն 3 տարի: Այն կախված չի եղել հիվանդության բարդությունից (3,4): Այնուամենայնիվ, հեռավոր հետևանքների մասին գրականությունը սակավաթիվ է, որում բացակայում են բարդությունների մասին հետազոտությունները հիվանդությունից ավելի քան երեք տարի հետո:

Քանի  որ  Հայաստանը համարվում է բոտուլիզմի ամենամեծ դեպքեր ունեցող երկրներից մեկը, հիվանդների ուսումնասիրությունը այս տարածաշրջանում կարող է  ծառայել արժեքավոր ինֆորմացիայի աղբյուր`  բոտուլիզմի հետ  կապված հեռավոր հետևանքների հետազոտման նպատակով: Վերջերս Վրաստանում կատարված հետազոտությունների ժամանակ նկարագրվել են բոտուլիզմի հեռավոր հետևանքներ` նշանակալի առողջական, ֆունկցիոնալ և հոգեբանասոցիալական սահմանափակումներ, որոնք այս հիվանդության հավանական հետևանքներն են (5,6).:

Ինչպես նաև, բացի հեռավոր հետևանքների հայտնաբերման նպատակից, զուգահեռ հետապնդվելու է նաև երկրորդ կարևորագույն նպատակը` Հայաստանում բոտուլիզմի հետ կապված ռիսկի գործոնների ուսումնասիրությունը7 (այն կոչվելու է«ռիսկի գործոնների ուսումնասիրություն»): Հիշյալ հետազոտության արդյունքում կսահմանվեն բոտուլինային թունավորման հետ  կապված ռիսկի գործոնները, որի հիման վրա կմշակվի  հասարակությանն  ուղղված «ՀՂՈՒՄ»`  Հայասանում բոտուլիզմի կանխարգելման նպատակով:

ՀՀ ԱՆ ԱԱԻ-ը համագործակցելով ԱՄՆ-ի  Հիվանդությունների վերահսկաման և կանխարգելման կենտրոնի (CDC, Atlanta) հետ իրականացնում է 3-ամյա գիտական ծրագիր` բոտուլիզմի ախտորոշման և վերահսկման բարելավման նպատակով (7,8):

Հետազոտության կառուցվածքը

Վերոգրյալ գիտական ծրագրի շրջանակներում կիրականացվի «դեպք ստուգում» հետազոտություն, որի հետաքրքրությունների շրջանակը ներառում է ֆիզիկական, նյարդային,  շնչառական և մտավոր խանգառումների մնացորդային երևույթները,

ինչպես  նաև առօրյա գործողությունների իրականացման  ունակության ցանկացած վատթարացում:

«Հեռավոր  հետևանքների  ուսումնասիրության»  համար հարցման մեջ   կընդգրկվեն  այն անձինք, ովքեր  հիվանդացել են բոտուլիզմով («դեպք» խումբ)  2000-2006թթ.  ընթացքում  և վերջիններիս  ֆիզիկական  և հոգեկան առողջական որոշակի ասպեկտներ կհամեմատվեն այն անձանձ հետ,  ովքեր երբեք չեն հիվանդացել բոտուլիզմով  («ստուգում» խումբ):

ՙ

«Դեպք» և «ստուգում» խմբերից  որոշ անձինք  կանցնեն  նաև  լրացուցիչ գործիքային զննում, որպեսզի փաստաթղթագրվի ֆիզիկական վիճակի վատացման օբյեկտիվ չափումները: Նման համեմատությունը մեզ հնարավորություն  կընձեռնի ավելի  լավ սահմանել  բոտուլիզմի   հետ կապված հեռավոր հետևանքները և բարդությունները:

Զուգահեռ իրականացվող «ռիսկի գործոնների ուսումնասիրության» մեջ կընդգրկվեն «բոտուլիզմի դեպքի հետ կապված պահածոյացնողները» և «ստուգում պահածոյացնողները»:

Երկու նպատակներով էլ հետազոտությունն անցկացվելու է նույն ժամանակահատվածում,  նույն տնային տնտեսություններում, օգտագործելով  նույն  ռեսուրսները և  նույն  հետազոտողների  թիմը:

Այնուամենայնիվ, կիրառվելու  են հետազոտության  տարբեր  գործիքներ, այս  հետազոտության  հարցազրուցավարները   ինֆեկցիոնիստներ են, իսկ ռիսկի գործոնների ուսումնասիրությանը դեպքում` համաճարակաբաններ:

Այն տնային  տնտեսությունները,  որտեղ  ապրում  են  հեռավոր հետևանքների ուսումնասիրության համար ընտրված թիրախ դեպքերը, օգտագործվելու  է նաև  դեպքի հետ  կապված  պահածոյացնողների հարցման համար` ռիսկի գործոնների ուսումնասիրության նպատակով: Նմանապես, այն տնային տնտեսությունները, ուր ընտրվելու են ստուգում անձինք «Հեռավոր հետևանքների ուսումնասիրության» համար, հանդես կգան որպես տնային տնտեսություններ, ուր ապրում են ստուգում պահածոյացնողները: Ստուգում անձը և ստուգում պահածոյացնողը պարտադիր  չէ, որ լինեն  նույն  անձիք, սակայն  կարող  են նաև լինել, եթե պատահականորեն  ընտրված  ստուգում  անձը  պատահաբար  լինի  նույն անձը, որը իրականացնում է պահածոյացում այդ տնային տնտեսությունում:

«Դեպք» անձանց կուղղվեն հարցեր` ներկա և բոտուլիզմով հիվանդանալուց առաջ առողջական կարգավիճակների միջև համեմատության նպատակով: Նույն բովանդակությամբ հարցեր են ուղղվելու նաև ստուգում խմբին` համեմատելով նրանց ներկա առողջական վիճակը անցյալում  6  պայմանականորեն ընտրված ժամանակահատվածներից որևէ մեկի հետ: Այդ 6 պայամանական ընտրված ժամանակահատվածները  2000թ-ից 2006թ-ի յուրաքանչյուր տարվա հունվարի 1-ն է, որը պատահական կարգով կվերագրվի ստուգում անձին: Ստուգում անձանց քանակի բաշխվածությունը ըստ համեմատության տարեթվի պետք է համապատասխանի այդ տարիներին արձանագրված դեպքերի  քանակի  բաշխվածությանը: Օրինակ`   մենք գիտենք, որ 2003 թ-ի հունվարի 1-ից մինչև դեկտեմբերի 31-ը արձանագրվել  են  բոտուլիզմի  դեպքերի  13%, ապա  հարցման ժամանակ ստուգում  անձանձ 13%-ի ներկա  առողջական  վիճակը  կհամեմատվի 2003թ-ի հետ:

Նախնական ուսումնասիրություն

1995թ-ից 2006թթ. ՀՀ տարածքում բոտուլիզով հիվանդացածների հիվանդանոցային գրանցումների ռետրոսպեկտիվ վերլուծությունը տրամադրեց  տարրական  ժողովրդագրական  և համաճարակաբանական տեղեկատվություն բոտուլիզմի դեպքերի մասին Հայաստանում:

Հետազոտության մեթոդները

Հարցումը (հատուկ մշակված հարցաշարերով) վերոգրյալ երկու նպատակներով և հեռավոր  հետևանքների  հայտնաբերման նպատակով նաև որոշ օբյեկտիվ զննություն   անցակացվելու է թիրախ անձանց տանը համապատասխան    ուսումնավարժանք   անցանց բուժմասնագետների կողմից:Ուսւոմնասիրության մեջ ընդգրկված անձանց  որոշ տոկոսը կանցնի լրացուցիչ գործիքային զննում` էլեկտրոմիոգրաֆիա և թոքերի ֆունկցիոնալ թեստավորում, Երևանի լավագույն ախտորոշման կենտրոններից մեկում:

Բնակչության խմբի ընտրությունը Ուսումնասիրության համար ընտրված բնակչությունը բաղկացած է լինելու հիվանդներից, ում մոտ 2000-2006թթ.-ին ախտորոշվել է բոտուլիզմ (բայց ոչ վերջին 6 ամիսների ընթացքում) և պատահականորեն ընտրված ստուգում խմբից: Այն անձինք, ովքեր բոտուլիզմով հիվանդացել են հետազոտությունից 6 կամ ավելի քիչ ամիս  առաջ, չեն  ընդգրկվելու հարցմանը, քանի որ չեն արտացոլի հեռավոր հետևանքների իրական պատկերը:

Նմուշի չափը «Հեռավոր հետևանքների ուսումնասիրության» համար

• Փորձ կարվի հարցազրույց իրականացնել 01.01.2000-ից 31.12.2006թ- ի   միջև  ընկած   ժամանակահատվածում  արձանագրված  բոլոր  260 «դեպքերի» հետ:
• Փորձ  կարվի  հարցազրույց  իրականացնել` աշխարհագրականորեն ընտրված 780 «ստուգումների» հետ:
• Կընդկրկվի ընդհանուր թվով 1040 անձ:
• 20 դեպք և 20 ստուգում անձինք կենթարկվեն ԹՖԹ կլինիկայում: Այս անձինք ընտրվելու են որպես սուբյեկտ հարցազրույցից   առաջ և կհրավիրվեն մասնակցելու հարցազրույցի ընթացքում:
• 20  դեպք  կընտրվեն  ԷՄԳ   հետազոտման  համար  կլինիկայում: Այս անձինք   ընտրվելու   են որպես   սուբյեկտ   հարցազրույցից   առաջ  և կհրավիրվեն մասնակցելու հարցազրույցի ընթացքում:

Նմուշի չափը «Ռիսկի գործոնների ուսումնասիրության» համար

• Փորձ կարվի հարցազրույց իրականացնել բոլոր պահածոյացնողների հետ  այն  164 Տ/Տ-ում,  ուր  01.01.2000-ից 31.12.2006թ-ի  միջև  ընկած ժամանակահատվածում գրանցվել են 260 հիվանդները: Թիրախ անձը` պահածոյացնողը (դեպքի հետ առնչված պահածոյացնողը) նա է, ով հիմնական  պահածո  պատրաստողն  է  եղել  ընտանիքում  այն ժամանակ, երբ պացիենտը/պացիենտները հիվանդացել է/են բոտուլիզմով, և հարցերը կվերաբերեն պահածոյացման տեխնիկային սույն ընտանիքում բոտուլիզմի դեպքի արձանագրման ժամանակ:
• Փորձ կարվի  հարցազրույց   իրականացնել 492  ընտանիքներում` աշխարհագրականորեն  ընտրված ստուգում  պահածոյացնողների հետ, որոնց կուղղվեն նմանատիպ  հարցեր, սակայն  կվերաբերեն ներկա պահածոյացման տեխնիկային:
• Կընդկրկվի ընդհանուր թվով 656 պահածոյացնող:

Հղումներ

1. Schmidt-Nowara WW, Samet JM, Rosario PA.  Early and late pulmonary complications of botulism. Arch Intern Med. 1983 Mar; 143 (3): 451-6.
2. Wilcox P, Andolfatto G, Fairbarn MS, et al.    Long-term follow-up of symptoms, pulmonary function, respiratory muscle strength, and exercise performance after botulism. Am Rev Respir Dis. 1989; 139(1): 157-63.
3. Gottlieb S, Kretsinger K, Tarkhashvili N, Chakvetadze N, Chokheli M, Chubinidze M, Hoekstra RM, Jhorjholiani E, Mirtskhulava M, Moiscrafishvilli M, Sikharulidze T, Imnadze P, Sobel J.  Programs and Abstracts  of  the  Infectious  Disease  Society  of  America  43rd   Annual Meeting [Abstract 350].   Alexandria, VA.   Infectious Disease Society of America, 1005.   Long-Term Outcomes of 217 Botulism Cases in the Republic of Georgia.
4. Cohen F, Hardin S, Nehring, et al.  Physical and psychosocial health status 3  years after catastrophic illness –  botulism.   Iss Mental Health Nurs.1988; 9:387-398.
5. Cohen R, Anderson D. Botulism: Emotional Impact on Patient and Family.Journ Psychosomatic Research. 1986; 30(3): 321-326.
6. Haaland K, Davis L.   Botulism and Memory.   Arch Neurol.   1980; Oct.657-558.
7. IRB Protocol.  Risk Factors Associated with Botulism Case-control study in the Republic of Armenia—2000-2006.  Armenian National Institute of Health, Yerevan, Republic of Armenia and Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA.
8. IRB Protocol. Long-Term Outcomes of Botulism Case-control study in the Republic of Armenia—2000-2006. Armenian National Institute of Health, Yerevan, Republic of Armenia and the Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA.
9. Project publication: V.Davidyants, J.Sobel, N.Gaffga, L.Niazyan, M.Davidyants. Botulizm Intoxication as a public health problem in Armenia. Military Meedicine. Applied scientifical magazine. Yerevan, Armenia, 2007, No.2, p. 69.
10. Project publication: J.Sobel, V.Davidyants, L.Niazyan, N.Gaffga, M.Davidyants. Botulizm Intoksikation in Armenia. Retrospective study results. Second International Medical Congress of Armenia, Yerevan, June 28-30, 2007, pp. 214-215.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ