Տուբերկուլոզի վաղաժամ հայտնաբերման եվ կանխարգելման կազմակերպչական ասպեկտները վարակի օջախներում չափահաս շփվողների շրջանում

Տուբերկուլոզի համաճարակի նոր ալիքի պայմաններում մեծ նշանակություն է տրվում հիվանդության վաղաժամ հայտնաբերմանը և նրա կանխարգելմանը ազգաբնակչության խոցելի խմբերում (Корецкая Н.М., 2002; Чуканова В.П. и др., 2002; Гельберг И.С. и др., 2003; Баласанянц Г.С. и др., 2007; Ханин А.Л. и др., 2003; Милдина Р.Г. и др., 2003; Verner S. et.l., 2002 и др.): Այդ խմբերը հիմնականում երեքն են` սոցիալական, բժշկական և համաճարակային: Դրանցից կարևորագույնն է համաճարակային խումբը`տուբերկուլոզով հիվանդների հետ շփվող («կոնտակտավոր») անձինք, հատկապես ընտանեկան օջախներում (Хрулева Т.С., 2001; Шилова М.В. и др., 2001; Аксенова К.И. и др., 2003; Волчкова и др., 2003; Simona M., 2003): Գրականությունում այդ խնդիրը մշտապես եղել է ֆթիզիատորների, համաճարակաբանների ուշադրության կենտրոնում: Սակայն հետազոտությունների մեծ մասը վերաբերվում է նշված խնդրի ուսումնասիրությանը երեխաների շրջանում (Сазонова Н.Г., 2003; Титова И.В. и др., 2003; Сиренко И.А. и др., 2004; Тхабисимова И.К. и др., 2004; Хадеева П.В. и др., 2005; Микиртичан Г.Я., Джарман О.А., 2005) և միայն եզակի աշխատանքներ վերջին տարիներին հրատարակված են շփվող չափահասների վերաբերյալ (Аксенова К.И. и др., 2003; Касимцева О.В., Овсянкина Е.С., 2007; Rodrigo N. et l., 2002): Մինչ դեռ վերջին տարիներին արձանագրվում է այդ տարիքային խմբի շփվողների շրջանում հիվանդացության զգալի աճ (Корецкая Н.М., 2002; Аксенова К.И. и др., 2003; Шилова М.В., 2005; Нечаева О.Б., 2008). 

Ըստ դիսպանսերային խմբավորման, որը կիրառվում է ԱՊՀ երկրներում, այդ թվում և Հայաստանում, տուբերկուլոզով հիվանդների հետ շփվող բոլոր տարիքի անձինք գտնվում են դիսպանսերային հակատուբերկուլոզային հիմնարկների հսկողության ներքո` IV խմբում: Նրանց նկատմամբ կատարվում են կանխարգելիչ միջոցառումներ` պարբերաբար (6 ամիսը մեկ) ֆլյուորոգրաֆիկ հետազոտություն, երեխաների շրջանում տուբերկուլինային ներմաշկային փորձի կիրառում, քիմիականխարգելում: Սակայն վերջին տարիներին ԱՊՀ մի շարք հանրապետություններում, այդ թվում և Հայաստանում, ֆինանսական սուղ միջոցների, դեղորայքի և տուբերկուլինի պակասի պատճառով այդ աշխատանքների ծավալը նվազել է, ինչը նպաստել է նշված խոցելի խմբերում հիվանդացության աճին: Պատճառներից են նաև դեղորայքակայուն տուբերկուլոզի, ինչպես նաև տուբերկուլոզի սրընթաց ձևերի զգալի աճը (Балабанова М.С. и др., 2001; Андреев Е.Г. и др., 2003; Клочкова Л.В., Васильева Е.Б., 2003) և հետմահու ախտորոշված դեպքերի ավելացումը: Այս ամենը ազդում է ընդհանուր համաճարակային իրավիճակի վրա: 

Հայաստանում այդ խնդիրը խորը չի ուսումնասիրվել: Հրատարակված է միայն մեկ աշխատանք (Сагоян И.Л. и др., 1999), որում ամփոփված են ողջ հանրապետությունում հաշվառված «կոնտակտավորների» հիվանդացության վերաբերյալ պետական վիճակագրական տվյալները: Ըստ այդ տվյալների հիվանդացությունը տուբերկուլոզով նշված խոցելի խմբում գերակշռում է ազգաբնակչության ընդհանուր հիվանդացման ցուցանիշը մոտ 35 անգամ և կազմել է 1999 թ. 1431,0 100 հազար հաշվառվածների հաշվով: Համեմատած 1993 թ. հետ այն աճել է 1.7 անգամ: Ավելացել է վերջին տարիներին հետմահու ախտորոշված դեպքերի քանակը մոտ 3 անգամ (Егиазарян Л.М., 2005): Ստեղծված իրավիճակում ժամանակի պահանջն է մշակել նոր մոտեցումներ տուբերկուլոզային օջախներում կատարվող կանխարգելիչ միջոցառումների նկատմամբ: 

Հետազոտության նպատակը 

Սույն հետազոտության նպատակն է տուբերկուլոզային վարակի օջախներում շփվող չափահասների վաղաժամ հայտնաբերման և կանխարգելման կազմակերպչական ասպեկտների ուսումնասիրությունը, առավել օպտիմալ միջոցառումների մշակումն արդի պայմաններում:

Հետազոտության խնդիրները 

1. ՈՒսումնասիրել Երևան քաղաքում տուբերկուլոզային օջախներում բնակվող չափահասների թիվը և նրանց  հիվանդացությունը ըստ տարիների (1993-2007). 
2. Երևանի Շենգավիթ և Մալաթիա-Սեբաստիա թաղամասներում ուսումնասիրել տուբերկուլոզային օջախների բնութագիրը` վարակի աղբյուրի տեսակը, ազգակցական կապը հիվանդացածների հետ, ընտանիքի սոցիալական, սանիտարա-հիգիենիկ պայմանները. 
3. ՈՒսումնասիրել շփվող չափահասների սեռա-տարիքային կազմը, տուբերկուլոզի կլինիկական ձևերը, հիվանդության հայտնաբերման ժամկետները, ուղիները, սոցիալական և կենսաբժշկական նպաստող գործոնների ազդեցությունը, բուժման արդյունավետությունը և հիվանդության ելքը. 
4. Հաշվի առնելով արդի պայմանները մշակել և առաջարկել տուբերկուլոզային օջախներում կատարվող վաղ հայտնաբերման և կանխարգելման նոր մոտեցումներ: 

Հետազոտության նյութերը եվ մեթոդները 

Աշխատանքը կատարվել է ակադ. Ս.Ավդալբեկյանի անվան ՀՀ Առողջապահության ազգային ինստիտուտի ֆթիզիատրիայի ամբիոնի և Երևանի քաղաքային հակատուբերկուլոզային դիսպանսերի բազայի վրա: 

Տվյալ ատենախոսության աշխատանքում դրված նպատակին և խնդիրներին համապատասխան ուսումնասիրվել են`

1. Վիճակագրական տվյալների (հաշվետու ձև N33) հիման վրա Երևան քաղաքում 1993-2007 թթ. ժամանակաշրջանում տուբերկուլոզի օջախներում հաշվառված շփվող չափահասների հիվանդացության ցուցանիշի շարժը և մինչև 2004 թթ. քիմիականխարգելում ստացածների տեսակարար կշիռը: Ուսումնասիրվել է 1993-2007 թթ. տվյալները` բացարձակ թվերով, տոկոսով և 100 հազարի հաշվով: Վերջին ցուցանիշը համեմատվել է Երևանում ողջ չափահասների շրջանում հիվանդացության ցուցանիշի հետ: 
2. Տուբերկուլոզի օջախների համաճարակաբանական տարբեր աստիճանի վտանգը ուսումնասիրելու նպատակով Երևանի 2 համայքներում` Շենգավիթ և Մալաթիա - Սեբաստիա հատուկ կազմած 15 կետից բաղկացած հարցաթերթիկով ուսումնասիրվել են 83 (հիմնական խումբ) տուբերկուլոզային օջախներ, որտեղ 1995-2005 թթ. ժամանակահատվածում հիվանդացել են 291 շփվող չափահասներից 117 անձինք (40.2%), այդ թվում 27 օջախում` 2-3 ընտանիքի անդամ, ընդհանուր թվով 61 (53.1%): 

Համայքների ընտրությունը պայմանավորված էր երկու հանգամանգով. 1) ատենախոսը հեռակա ասպիրանտը որպես տեղամասային ֆթիզիատոր, սպասարկում է երկու համայքներից մեկի` Շենգավիթի ազգաբնակչությանը, ինչը նրան հնարավորություն է տվել անմիջապես շփվել, ախտորոշել և բուժել օջախներում հայտնաբերված շփվող չափահասներին. 2) ընտրված համայնքներում (մոտ 200 հազար բնակչությամբ) մի շարք տարիների ընթացքում արձանագրվել է ավելի բարձր տուբերկուլոզով հիվանդացություն (մոտ 20%-ով` 60.0 100 հազար բնակչության հաշվով միջին քաղաքային 50.0%-ի դիմաց), ինչը պայմանավորված է բնակչություն տեղաշարժերի բարձր տեմպերով, համեմատաբար ցածր տնտեսական և սոցիալական վիճակով, խոշոր արևտրական կենտրոնների առկայությամբ և դրա հետևանքով տրանսպորտի կուտակումով (էկոլոգիական գործոն): 

Նպատակ ունենալով վերլուծել բացասական գործոնների (բացառությամբ վարակի մասսիվությունից) դերը շփվող անձանց հիվանդության վրա ուսումնասիրվել են նույն համայքներում և նույն ժամանակաշրջանում 50 տուբերկուլոզային օջախներ (համեմատության խումբ), որտեղ բնակվել են 110 մեծահասակ անձինք և չեն արձանագրվել հիվանդության դեպքեր, չնայաց օջախում առկա են եղել մանրէազատող հիվանդներ: Հաշվի են առնվել օջախի սոցիալ-հիգիենիկ պայմանները, որոշ ծանրացուցիչ գործոնների առկայությունը: Տվյալները համեմատվել են հիմնական խմբի հետ: 

Օջախները բաժանվել են 3 տիպի ըստ նրանց համաճարակաբանական վտանգի: Բացի ընդունված չափանիշներից (վարակի մասսիվությունը և սանիտարա-հիգիենիկ իրավիճակը, երեխաների և անչափահասների առկայությունը) մեր կողմից ավելացվել են որոշ ծանրացուցիչ գործոններ, որոնք վերջին տարիներին մեծ դեր են խաղում հիվանդության առաջացման գործում: Դրանք են` դեղորայքակայունությունը, զուգորդվող հիվանդությունները, հղիությունը և ծննդաբերությունը, անցյալում ազատազրկման վայրերում գտնվելը, աշխատանքային միգրանտների առկայությունը: 

Այսպիսով, օջախները բաժանվել են 3 տիպի ըստ հետևյալ չափանիշների`: 

I տիպ` մասսիվ վարակ արտազատող թոքային տուբերկուլոզով հիվանդի, դեղորայքակայունության, ծանրացուցիչ այլ կենսաբժկական գործոնների, անբարենպաստ սոցիալ-հիգիենիկ պայմանների, երեխաների, դեռահասների, միգրանտների, նախկինում կալանավորվածների առկայություն: 

II տիպ` ոչ մասսիվ մանրեազատող թոքային տուբերկուլոզով հիվանդի առկայություն, դեղորայքակայունության, երեխաների և դեռահասների ծանրացուցիչ կենսաբժշկական գործոնների բացակայություն և սոցիալ-հիգիենիկ բավարար պայմաններ: 

III տիպ` առանց մանրեազատման թոքային ակտիվ տուբերկուլոզով կամ արտաթոքային ձևերով տառապող հիվանդի առկայություն, ծանրացուցիչ սոցիալական և կենսաբժշկական գործոնների բացակայություն, բարվոք սանիտարա-հիգիենիկ պայմաններ: 

3. Ուսումնասիրվել են հիվանդացածների սեռա-տարիքային, կլինիկական և սոցիալական բնութագիրը, շփման տևողությունը, հիվանդության hայտնաբերման ուղիները, ժամկետները, կենսաբժշկական ծանրացուցիչ գործոնների առկայությունը, բուժման արդյունավետությունը և ելքը: 

Ստորև ներկայացվում են օջախների տեսակարար կշիռը հիմնական և համեմատության խմբերում ըստ նշված դասակարգմանը, հիմնական խմբում հիվանդացածների քանակը (աղ. 1): Վարակի աղբյուրների սեռա-տարիքային կազմը (գրաֆ. 1): 

Աղյուսակ 1 

Օջախների քանակը հիմնական և համեմատության խմբերում և 

հիվանդացած շփվող չափահասների քանակը հիմնական խմբում 

Գրաֆիկ 1 Վարակի աղբյուրի սեռա-տարիքային կազմը (%) 

Ստորև ներկայացվում է հիվանդացածների սեռա-տարիքային կազմը (գրաֆ. 2): 

Գրաֆիկ 2 Տուբերկուլոզի օջախներում շփման մեջ գտնվող հիվանդացած չափահասների սեռա-տարիքային կազմը 

Միջին տարեկան բացարձակ թվեր 

1232

1200

1300

1033

1100

1200

1100

930

1000

859878831866

900

771

800

670686663

602

700

539

600

500

1993199419951

 61997199819992000200120022003200420052

 62007 

Գրաֆ. 3 Շփվող մեծահասակների թվի շարժը 

4. Աշխատանքում օգտագործվել են հետհայաց, նկարագրական, կլինիկական, վիճակագրական և սոցիալ-հիգիենիկ հետազոտություն-ների մեթոդները: Ստացված տվյալների հավաստիությունը ստուգվել է ըստ Ստյուդենտի-t չափանիշի, օգտագործելով ST`TISTIC`-6.0 հատուկ կիրառական ծրագրերի փաթեթը: 

Հետազոտության արդյունքները Վիճակագրական տվյալների վերլուծության ընթացքում ուսումնասիրվել են հետևյալ ցուցանիշները: 

• Շփվող չափահասների թվի շարժը (գրաֆ. 3) 
• Մեծահասակների հիվանդացման ցուցանիշը 10⁵ շփվողների հաշվով (գրաֆիկ 4) 
• Ողջ մեծահասակ բնակչության հիվանդացության ցուցանիշը 10⁵ հաշվով (գրաֆիկ 5) 

Մեծահասակ շփվողների 10⁵ հազարի հաշվով 

3500 3000 2500 2000 1500 

1113,2

1000 500 0 

93

 19

94

 19

95

 19

96

 19

97

 19

98

 19

99

 2

01

 20

02

 20

03

 2

05

 20

06

 20

 0

 20

4

 20

00

19

Գրաֆ.4 Մեծահասակների հիվանդացման ցուցանիշը 10⁵  շփվողների հաշվով 

199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 

Գրաֆ.5. Ողջ մեծահասակ բնակչության հիվանդացության ցուցանիշը 10⁵  հաշվով 

Ինչպես երևում է գրաֆ.3 15 տարում կրկնակի աճել էր տուբերկուլոզի օջախներում բնակվող չափահասների քանակը, ինչը բացատրվում է օջախների աճով: Հիվանդացություն ցուցանիշը 100 հազարի հաշվով (գրաֆ. 4) աճել է 1.8 անգամ (1113.0-2032.5), ինչը 1993թ. 44.9 և 2007 թ. 54.8 անգամ գերակշռում էր նույն ցուցանիշը մայրաքաղաքի ողջ մեծահասակ բնակչության շրջանում (գրաֆ. 5): Հիվանդացածների ընդանուր քանակը կազմել է 227 հոգի, ինչը կազմում է 15 տարում ողջ 5653 հիվանդացածների 4.0%: Այսպիսով, շփվողների տեսակարար կշիռը ողջ հիվանդացածների կազմում բարձր չէ: Մյուս կողմից դա վկայում է այն մասին, որ վարակի աղբյուրի որոնման աշխատանքները գտնվում են ոչ պատշաճ մակարդակի վրա: 

Տուբերկուլոզային 83 օջախների (հիմնական խումբ) բնութագրման ուսումնասիրությունը ցույց տվեց, որ գերակշռում էին համաճարակային տեսակետից ամենա անբարենպաստ I տիպի օջախները` 53.0±5.5%, որտեղ հիվանդացել էին 117-ից 62.4±5.3%-ը: Բացի չափահասներից I տիպի 3 օջախներում հիվանդացել են ևս 4 երեխաներ` երկուսում` 1 մեկում` 2 երեխա: 

տ ղ. (n= 70) 

10

ին. (n= 13) 

ցած 

2 հիվանդացածներ 

Նկար 3. Հիվանդացածների թիվը ըստ վարակի աղբյուրի սեռական պատկանելիությանը: 

Ինչպես երևում է նկարից, այն օջախներում, որտեղ վարակի աղբյուրը տղամարդ էր, ավելի շատ էին 2 և 3 հիվանդացածների թիվը (25.7±5.2 և 10.0±3.6%), մինչ դեռ այն օջախներում, որտեղ վարակի աղբյուրը կին էր, 2 հիվանդացածների տոկոսը կազմում էր միայն 15.4±10.0 (p<0.05), իսկ 3 հիվանդացած ընդանրապես չի եղել, գերակշռում էին (84.6±10.0) մեկական  հիվանդացածները: 

Այն հանգամանգը, որ վարակի աղբյուրի 14.5%-ը մանրեազոտող չէին (օջախների III տիպ), այդ թվում արտաթոքային ձևերով 2 հիվանդներ, կարող է վկայել կամ թաքնված մանրեազատման կամ այլ չհայտնաբերված աղբյուրի առկայության մասին, ինչը պահանջում է այդ օջախներում ևս իրագործել կանխարգելիչ միջոցառումներ: 

Վարակի աղբյուրի սեռա-տարիքային կազմի ուսումնասիրությունը (գրաֆ. 1) ցույց տվեց աշխատունակ տարիքի (31-50) տղամարդկանց զգալի գերակշռում: Հիվանդացածների հետ ազգակցական կապի ըստ հայտնաբերան ժամկետների գերակշռում էին նոր հայտնաբերված թոքային տուբերկուլոզով հիվանդները 

Աղյուսակ 2 Հիվանդացածների հետ վարակի աղբյուրի ազգակցական կապը 

Ծանոթություն` աղյուսակում տվյալները բերված են ըստ նվազեցման քանակի: 

Ինչպես երևում է աղյուսակից, վարակի աղբյուրների կազմում գերակշռում են արական սեռի ազգականները (եղբայրը, որդին, հայրը, ամուսինը, պապը, այլ աղբյուրը), ընդհանուր թվով 70 (84.3±4.0%) (p<0.05): 

Աղյուսակ 3 

Որոշ ծանրացուցիչ գործոնները օջախների հիմնական և 

համեմատության խմբերում 

Այսպիսով, տարբեր կենսաբժշկական և սոցիալական գործոնները վարակի աղբյուրի հիմնական խմբում դիտվում էին ավելի հաճախ, քան համեմատության խմբում (p<0.05), հատկապես դեղակայությունը (19.3 և 6.0%), արտագաղթը (14.3 և 8.0%), ազատազրկումը անցյալում (12.9 և 0%), բուժման ռեժիմի խախտումը (26.5 և 8.0%), մահվան դեպքերի բարձր տոկոսը (20.4 և 0%): Մեծ նշանակություն ունի ընտանիքի սոցիալ-տնտեսակ վիճակը (աղ. 3), որը համեմատության խմբում եղել է բավարար` 80.0% օջախներում, իսկ հիմնական խմբում – 67.5%-ում - անբավարար բարձր տոկոսի գործազրկության պատճառով (37.3` տղամարդկանց, 60.3%` կանանց շրջանում): 

Շփվող 117 հիվանդացածների տվյալների վերլուծությունը հայտնաբերեց տղամարդկանց և կանանց գրեթե հավասար տեսակարար կշիռը (50.4±4.6 և 49.6±4.6%), ի տարբերություն վարակի աղբյուրների, որոնց շրջանում զգալի գերակշռում էին տղամարդիկ: 

Ըստ հիվանդացածների տարիքային կազմի բարձր տոկոս էին կազմում երիտասարդները, հատկապես կանանց շրջանում (58.8±6.9%), ինչը հաստատում է նրանց շրջանում էկզոգեն վարակի առավել վտանգի մասին:  

Ըստ շնչառական օրգաններում տուբերկուլոզի տարածմանը բոլոր հիվանդացած շփվողները պայմանական բաժանվել են 2 խմբի` 1) «փոքր» ձևերով - առաջնային, օջախային և պլևրիտ (28 հ. – 23.9 ± 3.9%) և տարածված – թոքերի սփռված, ինֆիլտրատիվային և ֆիբրոզ-կավերնոզները (89 հ. – 7.6 ± 3.9%) (աղ. 4): 

Աղյուսակ 4 Շփվող չափահասների տուբերկուլոզի կլինիկական ձևերը 

Ծանոթություն`  

* 

Առաջնային տուբերկուլոզ` ընդգրկվել են առաջնային տուբ. համալիրը (կոմպլեքսը) և ներկծքային ավշային հանգույցների տուբերկուլոզը 

** 

Բացի մեկուսացված պլևրիտից 4 դեպքում (2 ար., 2 իգ.) այն եղել է որպես թոքային տուբերկուլոզի այլ ձևերի բարդություն 

Աղյուսակ 5 Տուբերկուլոզի կլինիկական ձևերը ըստ հիվանդության հայտնաբերման ժամկետների 

Ստացված տվյալները վերլուծվել են ըստ շփվողների հետազոտման ժամկետներիª I ենթախումբª վարակի աղբյուրի հետ միաժամանակ և մինչև 3 ամիս ժամկետում (30 հ. – 25.6%) և II ենթախումբ ավելի ուշ ժամկետներումª 3-ից մինչև 6 և ավելին ամիսներ (87 հ. – 74.3%) (աղ. 5): 

Այսպես, կլինիկական կազմում գերակշռում էր ինֆիլտրատիվային տուբերկուլոզը (70.1±1.2%), ինչը բնորոշ է ներկա համաճարակային վիճակին, երկրորդ - երրորդ տեղերը զբաղեցնում էին օջախային ձևը (13.7±3.2%) և պլևրիտները (7.7±2.5%): Մանրէազատումը տեղի է ունեցել 48.7±4.6%-ում, ինչը ավելի քիչ է, քան վարակի աղբյուրների շրջանում: Քրոնիկ խոռոչային ձևերի ցածր տոկոսը (2.6±1.5%) բացատրվում է այն հանգամանքով, որ հիվանդությունը մեծ մասի մոտ հայտնաբերվել է կանխարգելիչ հետազոտությունների եղանակով դիսպանսերում: 

Աղյուսակ 6 

Վարակի օջախներում շփվող չափահասների տուբերկուլոզի 

հայտնաբերման ուղիները 

Ինչպես երևում է աղյուսակ 6-ից, շփվածների շրջանում մեծ մասը (77.8±3.8%) հայտնաբերվել է դիսպանսերում ստւգիչ հետազոտության ընթացքում (p<0.05), ընդ որում կանանց շրջանում այդ ցուցանիշը ավելի բարձր է` 86.2±4.5%, քան տղամարդկանց (69.5±6.0%, p<0.05), ինչը կարելի է բացատրել կանանց ավելի բարձր կարգապահությամբ: Դիսպանսերում կանխարգելիչ հետազոտության ուղիով հայտնաբերվածներից 3 մեծահասակներ հետազոտվել են երեխաների շրջանում տուբերկուլոզի հայտնաբերումից հետո: 

Այս տվյալները, գրականությունում հրատարակվածների հետ համեմատած (Котова Л.И. и др., 1998; Худушина Т.А., Маслякова М.Т., 1998) վկայում են Երևանի քաղաքային դիսպանսերում նշված տարիներին կանխարգելիչ հետազոտությունների բավարար մակարդակի մասին: 

Հիվանդության սկզբի վերլուծությունը հայտնաբերեց 37.6±4.5%-ում սուր, 30.8±4.6%-ում ենթասուր ընթացք: Առանց կլինիկական նշանների հիվանդությունը հայտնաբերվել էր միայն 22.2±3.8%-ում, ինչը վկայում է տուբերկուլոզի նոր պաթոմորֆոզի մասին, որի նշաններից մեկն է սրընթաց ձևերի աճը: 

Տուբերկուլոզի կլինիկական ձևերի վերլուծությունը ըստ հիվանդության հայտնաբերման ժամկետների ցույց տվեց, որ 13.7±3.2%-ում այն հայտնաբերվել էր վարակի աղբյուրի հետ միաժամանակ (այդ դեպքերում աղբյուրը որոշվել էր հիվանդության տարածմամբ թոքերում և գանգատների երկարատևությամբ):

Այդ խմբում ավելի շատ էր ինֆիլտրատիվային ձևը (56.3±12.4%), քան օջախայինը (25.0±10.8%), 12.0±8.7%-ում հիվանդությունը հայտնաբերվել է կլինիկական նշանների ի հայտ գալու պատճառով 1-3 ամիս հետո առաջին ֆլյուորոգրաֆիկ հետազոտությունից հետո: Կլինիկական ձևերից այդ խմբում ինֆիլտրատիվային և օջախային ձևերը հանդիպել են նույն տոկոսում (35.7±12.8%), 3-6 ամիս հետո հայտնաբերվածների կեսի մոտ արդեն գերակշռում էր ինֆիլտրատիվային ձևը, իսկ օջախայինը ախտորոշվել էր միայն 21.4%-ում, և վերջապես 6 ամսից ավել ժամկետներում ինֆիլտրատիվային ձևը զգալի ավել էր (83.6±4.3%), քան օջախայինը (5.5±2.7%) (p<0.05): 

Այսպիսով, ստացված տվյալները ցույց են տալիս, որ շփման մեջ գտնվողների կանխարգելիչ հետազոտությունների ընդունված ժամկետները (6 ամիսը մեկ) շատ դեպքերում հնարավորություն չեն տալիս ժամանակին հայտնաբերել հիվանդությունը, ինչը թույլ է տալիս առաջարկել ստուգման ժամկետների կրճատում, սահմանելով այն առնվազը 3 ամսով: 

Հիվանդացածների շրջանում ծանրացուցիչ գործոնների վերլուծությունը ցույց տվեց 41.0±4.5%-ում տարբեր կենսաբժշկական ռիսկի գործոնների առկայությունը, գրեթե հավասար տղամարդկանց (42.5%) և կանանց (41.2±6.5%) շրջանում: Առանձին գործոններից կանանց շրջանում գերակշռում էին շաքարային դիաբետը (6.9±3.3% հանդեպ 3.4±2.4% տղամարդկանց շրջանում, p<0.05), ինչպես նաև մնացորդային փոփոխությունները թոքերում արձանագրվել էին միայն կանանց շրջանում (12.1±4.3%): Տղամարդկանց շրջանում ավելի շատ էին թոքերի քրոնիկ ոչ տուբերկուլոզային հիվանդությունները (13.6%±4.5-1.7±1.7%, p<0.05), ինչը բացատրվում է նրանց շրջանում ծխամոլների բարձր տոկոսով (72.9±5.8%): Հոգեկան հիվանդությունների քանակը նույնպես ավելի շատ էր տղամարդկանց շրջանում (10.2±3.9% - 3.4±2.4%, p<0.05):  Կենսաբժշկական բացասական գործոնների շարքում կարևոր դեր է խաղում հարուցիչի դեղորայքակայունությունը (աղ. 7):

Աղյուսակ 7 Առաջնակի դեղորայքակայունության հաճախականությունը տուբերկուլոզով հիվանդացած շփվող չափահասների շրջանում 

Առաջնային դեղորայքակայունության ընդանուր տոկոսը կազմել է 12.8±3.1: Ուշադրության է արժանի այն հանգամանգը, որ կանանց շրջանում կայունության տոկոսը ավելի բարձր է (17.2±5.0%), քան տղամարդկանց շրջանում (8.5±3.6), այդ թվում պոլիդեղորայքակայունության, որը դիտվել է միայն կանանց շրջանում (12.1±4.3%), ինչը կարելի է բացատրել նրանով, որ օջախում վարակի հիմնական աղբյուրն են հանդիսանում տղամարդիկ, այդ թվում տուբերկուլոզի դեղակայուն ձևերով տառապողները: Իսկ կանանց, հատկապես տնային տնտեսուհիների, վարակման վտանգը ավելի բարձր է հիվանդի հետ սերտ կենցաղային շփման պատճառով:  

Այսպիսով, սոցիալական պատկերի բոլոր ցուցանիշների (բացառությամբ միգրանտների) տարբերությունը ըստ սեռի հավաստի է, հատկապես ծխամոլ և հաշմանդամ տղամարդկանց, չաշխատող կանանց շրջանում (զգալի բարձր ցուցանիշներ): 

Ծառայողների և բանվորների տղամարդկանց թվից կեսից ավելինը (16 – 66.7±9.6%) եղել են շինարարներ և վարորդներ, 

այսինքն էկոլոգիական և սթրեսային տեսակետից վտանգավոր աշխատանքով զբաղվողները: 

Այսպիսով, հիվանդացած շփվող չափահասների սոցիալական պատկերը համապատասխանում է ներկայումս տուբերկուլոզով նոր հայտնաբերված հիվանդների կազմին, որոնց շրջանում ըստ շատ հեղինակների, այդ թվում և հայրենական, տվյալների, մեծ տոկոս են կազմում սոցիալապես անապահով կամ չհարմարվող անձինք: 

Աղյուսակ 9 Վարակի օջախներում տուբերկուլոզով հիվանդացած շփվող չափահասների բուժման արդյունավետությունը և հիվանդության ելքը 

Ծանոթություն` ըստ ԱՀԿ չափանիշների, «առողջացման» տակ հասկացվում է մանրէազատման դադարումը, իսկ այն հիվանդների նկատմամբ, որոնք բուժումից առաջ մանրէազատող չէին, նշվում է ՙավարտած բուժում՚, ինչը նույնպես փաստորեն նշանակում է առողջացում (աղ. 9): Այդ  պատճառով աղյուսակի «առողջացում» տողում ավելացված է և ՙավարտած բուժումը՚, որը տեղի է ունեցել 25.6±4.0%-ում (30 հիվանդ): 

Այսպիսով, շփվող հիվանդացածների DOTS ծրագրով բուժման արդյունավետության վերլուծությունը ցույց տվեց մեծ մասի (87.1±3.1%) շրջանում հիվանդության առողջացում, տուբերկուլոզից մահաբերության ցածր տոկոս (1.7%±1.2): Հիվանդության կրկնությունը առողջացումից 1-4 տարուց հետո տեղի է ունեցել 11.8±5.0%-ում, ավելի հաճախ` տղամարդկանց (15.4±5.0%), քան կանանց (10.0±3.8%) շրջանում (p<0.05): Մահվան և բուժման անհաջողության եզակի դեպքերի հիմնական պատճառներն էին հանդիսացել դեղորայքային բուժման ռեժիմի խախտումը, հիմնականում երկրից մեկնելու հետևանքով, և հիվանդության ուշացած հայտնաբերումը:

Ամփոփելով աշխատանքի հիմնական արդյունքները, պետք է նշել, որ վերջին մեկուկես տասնամյակում, համաճարակային վիճակի վատթարացման հետ զուգընթաց, աճել է շփման մեջ գտնվող չափահասների հիվանդացությունը տուբերկուլոզով: Նրանց շրջանում տուբերկուլոզի կանխարգելման հիմնական ուղին է` հիվանդության ժամանակին ախտորոշումը, ինչի համար անհրաժեշտ է կրճատել կանխարգելիչ հետազոտման սահմանված ժամկետները: 

Հիվանդացածների շրջանում գերակշռում են երկու սեռի երիտասարդ անձինք: Բացի վարակի մասսիվությունից հիվանդության զարգացման ընթացքում նշանակություն ունեն տարբեր ծանրացուցիչ կենսաբժշկական և սոցիալական գործոնները, որոնք պետք է հաշվի առնվեն օջախներում կանխարգելիչ միջոցառումների իրագործման ժամանակ: 

Արձանագրված հիվանդության հայտնաբերման դեպքերը վարակի աղբյուրի հետ միաժամանակ, այդ թվում ընտանիքում բնակվող մի քանի անդամների (ինչպես չափահասների, այնպես էր երեխաների) շրջանում պահանջում են բարելավել տուբերկուլոզի կանխարգելիչ հետազոտությունները հիվանդության վաղ հայտնաբերման նպատակով, հատկապես բնակչության խոցելի խմբերում: 

Հետևություններ 

1. 1. 1993-2007 թթ. ք.Երևանում կրկնակի աճել էր տուբերկուլոզի վարակի օջախներում շփվող չափահասների և նրանցից հիվանդացածների թիվը, 1.8 անգամ հիվանդացության ցուցանիշը 100 հազարի հաշվով, ինչը 30-40 անգամ գերակշռում է քաղաքի ողջ չափահասների նույն ցուցանիշին: 
2. 2.Արձանագրված է համաճարակային տեսակետից ամենա անբարենպաստ օջախների, նոր հայտնաբերված հիվանդներից աշխատունակ տարիքի տղամարդկանց, ինֆիլտրատիվային և ֆիբրոզ-կավերնոզային ձևերի, մանրեազատողների գերակշռում: 
3. 3. Հիվանդացած շփվող չափահասների շրջանում արձանագրված է տղամարդկանց և կանանց հավասար տեսակարար կշիռ, երիտասարդ տարիքի, տուբերկուլոզի ինֆիլտրատիվային և օջախայաին ձևերի գերակշռում: 
4. 4. Հիվանդության հայտնաբերումը 13.7% վարակի աղբյուրի հետ միաժամանակ և 64.1%-ում շփման առաջին տարում վկայում է թաքնված վարակի առկայության և վարակի աղբյուրի ուշացած հայտնաբերման մասին: 
5. 5. Տուբերկուլոզի հայտնաբերումը 77.8%-ում դիսպանսերում կանխարգելիչ հետազոտությունների ժամանակ, քրոնիկ խոռոչային ձևերի և մահաբերության ցածր տոկոսները (26.6 և 1.7), առողջացման բարձր տոկոսը (87.1) վկայում են կանխարգելիչ հետազոտությունների արդյունավետության մասին: 

1. 6. Համեմատությունը օջախների խմբի հետ, որտեղ չեն արձանագրվել հիվանդության դեպքեր, վկայում է տուբերկուլոզի զարգացման ընթացքում, բացի վարակից, այլ բացասական կենսաբժշկական և սոցիալական գործոնների ազդեցության մասին: 

2. 7. Հիվանդության սուր (37.6%) և ենթասուր (30.8%) սկիզբը, 37.6%-ում, տարածված ձևերի հայտնաբերումը մինչև 6 ամիսը լրանալը հիմք են ծառայում առաջարկել կանխարգելիչ հետազոտությունների սահմանված ժամկետների կրճատում 6 ամսից մինչև 3 ամիսը: 

3. 8. Արդի պայմաններում վարակի օջախներում չափահասների շրջանում տուբերկուլոզի կանխարգելման հիմնական եղանակներն են հիվանդության վաղաժամ հայտնաբերումը, սոցիալական և հոգեբանական օժանդակությունը ընտանիքին: 

Գործնական առաջարկություններ 

1. 1. Վարակի օջախներում շփվող չափահասների տուբերկուլոզի վաղաժամ հայտնաբերման նպատակով կրճատել կանխարգելիչ (կլինիկական, անհրաժեշտության դեպքում ֆլյուորո-գրաֆիկական) հետազոտությունների ժամկետները 6 ամսից փոխարեն սահմանելով 3 ամսից ոչ ավել ժամկետ: Բարձրացնել այդ գործում ընտանեկան բժիշկների դերը: 
2. 2.Տուբերկուլոզի օջախներում կանխարգելիչ միջոցառումների ժամանակ ցուցաբերել անհատական մոտեցում, հաշվի առնելով տարբեր սոցիալական և կենսաբժշկական ռիսկի գործոնները վարակի աղբյուրի և ընտանիքի այլ անդամների շրջանում, համապատասխան փոփոխություններ մցնելով օջախների դասակարգման, տուբերկուլոզի դեմ պայքարի Ազգային ծրագրերի մեջ: 
3. 3.Ուժեղացնել հսկումը հակատուբերկուլոզային դեղամիջոցների ընդունմանը հիվանդների կողմից, հատկապես ամբուլատոր փուլում: Ապահովել սոցիալական և հոգեբանական օժանդակությունը տուբերկուլոզով հիվանդների ընտանիքներին պետական և միջազգային կազմակերպությունների միջոցներով: 
4. 4.Յուրաքանչյուր հայտնաբերված հիվանդի դեպքում կատարել հետևողական աշխատանքներ վարակի աղբյուրի որոնման գործում, նրա տարածումը կանխելու նպատակով: 

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ