Կլինիկական պրակտիկայում սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունների համալրված կանխարգելում

Այս մեթոդական ձեռնարկը ներկայացնում է սրտաբանների, շաքարային դիաբետի,  աթերոսկլերոզի, հիպերթենզիայի Եվրոպական միությունների, շաքարային դիաբետի, ընտանեկան բժշկության, վարքագծային բժշկության միջազգային միությունների սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունների կանխարգելման երրորդ միացյալ հանձնարարականների ամփոփումը: Ձեռնարկը նախատեսված է տարբեր մասնագիտության պրակտիկ բժիշկների, կլինիկական օրդինատորների, միջին բուժաշխատողների, ինչպես նաև առողջապահության կազմակերպիչների համար:   

Մեթոդական ձեռնարկ բժիշկների համար

Ցանկ

Օգտագործվող հապավումների ցանկ: 4 

Նախաբան: 5

Գլուխ1. Սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունների համաճարակաբանական իրավիճակը Հայաստանում:  6 

Գլուխ 2. Եվրոպական միացյալ կազմակերպությունների հանձնարարականները կլինիկական պրակտիկայում ՍԱՀՀ-ի  կանխարգելման վերաբերյալ  11 

Գլուխ 3. Կանխարգելումներ: 12 3.1. Առաջարկվող սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունների կանխարգելման ռազմավարությունը:  13 

Գլուխ 4. Սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունների զարգացման ռիսկի գործոնները:  14 

Գլուխ 5. Սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունների կանխարգելման նպատակները:  15 

5.1. Սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդություններով տառապող անձանց առաջարկվող կանխարգելումները:  16 

5.1.1. Առողջ ապրելակերպ:  16 

5.1.2. Ապրելակերպի փոփոխությունների և դեղորայքային բուժման ուղեցույցները ՍԱՀՀ-ի ախտորոշման դեպքում:  16 

5.1.3. Ծխելու կարգավիճակը և սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդացությունների ռիսկի զարգացման կապը: 17 

5.1.4. Առողջ սնունդ: 20 

5.1.5. Ֆիզիկական ակտիվություն: 23 

5.1.6.  Հավելյալ քաշ և գիրություն:  Մարմնի քաշի դասակարգման ցուցանիշները:

5.1.7. Զարկերակային ճնշում 24

5.1.8. Արյան լիպիդներ 27

5.1.9. Շաքարային դիաբետ  30 

5.1.10. Արյան գլյուկոզան 31 

5.1.11. Դեղորայքային և այլ կանխարգելիչ բուժումներ 32

Գլուխ 6. Սոցիալ-տնտեսական հոգեբանա-սոցիալական գործոններ: 33

6.1. Սոցիալ-տնտեսական պայմաններ  34

6.2. Ստրես 34

6.3. Դեպրեսիա 36

Գլուխ 7

ՍԱՀՀ-ի զարգացման ռիսկի գնահատումը ըստ SCORE (Պսակաձև անոթների ընդհանուր – սիստեմատիկ ռիսկի փորձաքննության համակարգ) ծրագրի: 37  Գրականության ցանկ: 

42  Հապավումների ցանկը:

ՍԱՀՀ      սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունների

ԱՃԲԲՀ   արյան ճնշման բարձրացումով բնորոշվող հիվանդություններից

ՍԻՀ        սրտի իշեմիկ հիվանդություն

ՍՍԻ       սրտի սուր ինֆարկտ

ՈՒԱՀ     ուղեղի անոթային հիվանդություններ 

ԶՃ         զարկերակային ճնշում

ՍԶՃ       սիստոլիկ զարկերակային ճնշում

ԴԶՃ       դիաստոլիկ զարկերակային ճնշում 

ԶՀ         զարկերակային հիպերթենզիա

ՇԴ         շաքարային դիաբետ

ՄԶՑ      մարմնի զանգվածի ցուցանիշ

ԽՍ        խոլեստերին

ԸԽ        ընդհանուր խոլեստերին

ՑԽԽ      ցածր խտության խոլեստերին

ԲԽԽ      բարձր խտության խոլեստերին

ՊԱԸՌՓՀ  Պսակաձև անոթների ընդհանուր-սիստեմատիկ ռիսկի      փորձաքննության համակարգ SCORE    Systematic Coronary Risk Evaluation  

Նախաբան

Սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունները (ՍԱՀՀ) առողջապահության նախապատվելի խնդիրներից են, ինչը պայմանավորված է մեծ տարածվածությամբ, հիվանդների քանակի աճի հակման պահպանմամբ, քրոնիկ ընթացքով և շատ այլ գործոններով: Ամբողջ աշխարհում, ինչպես և Հայաստանում ՍԱՀՀ-ի աճը շարունակում է մնալ առաջնային հիմնահարցերից մեկը, չնայած այն հանգամանքին, որ վերջին տարիների ընթացքում սրտաբանությունը մեծ թռիչք է կատարել ինչպես սարքավորումների զարգացման բնագավառում, այնպես էլ կիրառվող բուժման նոր մեթոդների լայն ընտրությամբ: Վերջին տարիների կլինիկական և համաճարակաբանական հետազոտություններն ապացուցել են ՍԱՀՀ-ի աճի  և տարածվածության  կախվածությունը բնակչության որոշակի խմբի ծերացման, կյանքի սոցիալ-տնտեսական պայմանների փոփոխության և ախտորոշման բարելավման հետ: ՍԱՀՀ-ի կանխարգելման և բուժման հիմնահարցը պետք է դիտվի ոչ միայն բժշկական տեսանկյունից, այլ նաև տնտեսական, քանի որ այս հիվանդությունների կողմից հասցված բժշկա-տնտեսական վնասը բավական բարձր և ահռելի է: ՍԱՀՀ-ի հիվանդությունների զարգացումը և ընթացքն ընթանում են աստիճանաբար, մի քանի ամիսների, տարիների ընթացքում: Եվ դրանց բնականոն զարգացման ու  ընթացքի վրա ազդում են բազմաթիվ ռիսկի գործոններ` ժառանգական, սոցիալական, հոգեբանական, բնակլիմայական և այլն: ՍԱՀՀ-ի էթիոլոգիայի և պաթոգենեզի ուսումնասիրությունները կլինիկորեն ապացուցել են նաև զարկերակային ճնշման, խոլեստերինի և գլյուկոզայի մակարդակների բարձրացման, ծխելու կարգավիճակի, ալկոհոլի օգտագործման, ֆիզիկական անակտիվության` հիպոդինամիայի, գիրության, հոգեբանական,  ստրեսի առկայության դերը: ՍԱՀՀ-ի գործոնների ուսումնասիրությունը կարևոր խնդիր է կանխարգելման բնագավառում, քանի որ հիվանդության բուժումը, ընթացքը և բարդությունների զարգացման կանխումը ավելի արդյունավետ է վաղ շրջանում (50%-ով), երբ այն դեռ չի □հասցրել ընդունել դրամատիկ□  բնույթ:  1950 թվականից մինչև այսօր գիտա-տեխնիկական հեղափոխությունը, ուրբանիզացիան, ավտոմատացումը, ինֆորմացիայի ծավալի վիթխարի աճն ինքնաբերաբար նպաստեցին բնակչության կենցաղային պայմանների և կյանքի ռիթմի փոփոխությանը: Այնուամենայիվ,  գիտա-տեխնիկական առաջընթացն արմատապես փոխեց ոչ միայն ազգաբնակչության ապրելակերպը, այլ նաև հասարակության առողջության և կյանքի որակի ցուցանիշները:  Հաշվի առնելով ամբողջ աշխարհում ՍԱՀՀ-ի խնդրի խորացող անհանգստությունը Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) եվրոպական տարածաշրջանային բյուրոն, Սրտաբանների, Աթերոսկլերոզի, Հիպերտենզիայի, Ընտանեկան բժշկության, Վարքագծային բժշկության եվրոպական և միջազգային կազմակերպությունները ՍԱՀՀ-ը ընդունել են որպես առողջապահության գերակա խնդիր: Ելնելով այս հանգամանքից` աշխարհի տարբեր երկրներ փոխել են իրենց մոտեցումները, տեսակետները ՍԱՀՀ-ի վերաբերյալ:  Այսօր գոյություն ունեն ՍԱՀՀ-ի կանխարգելման արդյունավետ միջոցներ, որոնք, անշուշտ, նպաստում են ՍԱՀՀ-ի լուրջ հետևանքների և բարդությունների նվազեցմանը:  Ներկայացված ձեռնարկի նպատակն է տարբեր ոլորտի բժիշկների ուշադրությանը ներկայացնել ՍԱՀՀ-ի արդյունավետ կանխարգելման և բուժման կարևորագույն հարցերի ծրագրերը, կրթության միջոցով սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդների կյանքի որակի ապահովումը, բարդությունների և հաշմանդամության զարգացման կանխարգելումը, ինչպես նաև հիվանդացության, մահացության նվազեցումը: Մենք շնորհակալություն եք հայտնում բոլոր միջազգային կազմակերպություններին, փորձագետներին, որոնք իրենց ջանքերն են ներդրել կլինիկական պրակտիկայում ՍԱՀՀ-ի կանխարգելման երրորդ ձեռնարկի ստեղծման, ամփոփման և հրատարակման համար: 

Գլուխ 1. Սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունների համաճարակաբանական իրավիճակը Հայաստանում: 

Վերջին երկու տասնամյակում մեր Հանրապետությունում տեղի ունեցան բավական մեծ և զգալի փոփոխություններ (1988թ.` ահռելի երկրաշարժ, 1989թ.` ռազմական իրադարձություններ, պատերազմ, 1990թ.` տնտեսական շրջափակում, Խորհրդային Միության փլուզում), որոնք հանգեցրին հասարակության շերտավորման, գործազրկության և բնակչության արտագաղթի և էականապես բացասական ազդեցություն ունեցան ազգաբնակչության առողջության որակյալ, հատկապես սիրտանոթային հիվանդությունների ցուցանիշների վրա: Այսպիսով, սոցիալ-տնտեսական, քաղաքական իրադարձությունները, բնական աղետների հետևանքները պատճառ դարձան հրաժարվելու և հետաձգելու կանխարգելման բժշկության միջոցառումները, քանզի ԱՆ և պետական մարմիններն օգնության և աջակցության նախապատվությունն ուղղեցին վիրավորների և տուժածների ապաքինմանը:  Բնակչության առողջության պահպանմանը, ամրապնդմանն ու կանխարգելմանն ուղղված բժշկական միջոցառումները դիտվում էին որպես «անթույլատրելի շռայլություն»: Ուսումնասիրելով ՀՀ պետական վիճակագրական մահացության և հիվանդացության տվյալները, 100 000 համապատասխան բնակչության հաշվով, ի հայտ է եկել հետևյալ փաստը: Ըստ վիճակագրական ծառայության տվյալների, ՍԱՀՀ-ի մահացությունն ընդհանուր մահացության կառուցվածքում միշտ զբաղեցրել է առաջին «պատվավոր» տեղը (ՍՍՀՀ-ից մահացության տեսակարար կշիռը` 1985թ.-կազմել է 47.5%, 2005թ.-55.2%):

Ուսումնասիրելով ՍԱՀՀ-ի կառուցվածքային մահացությունը` բացահայտվել է, որ 1985թ. ՍԱՀՀ-ի կառուցվածքում արյան ճնշման բարձրացումով բնորոշվող հիվանդություններից (ԱՃԲԲՀ) մահացության տեսակարար կշիռը կազմել է 19%, սրտի իշեմիկ հիվանդություններից (ՍԻՀ)` 64%, սրտի սուր ինֆարկտից (ՍՍԻ)` 17.5%, ուղեղի անոթային հիվանդություններ (ՈՒԱՀ)` 27.4%; 2002թ.` ԱՃԲԲՀ` 25.4%, ՍԻՀ` 60.4%, ՍՍԻ` 18.8%; ՈւԱՀ` 18.2%; 2005թ.-3.6%, 61.4%, 16.7%, 27% համապատասխանաբար:  ՍԱՀՀ-ի մահացության աճի հետ մեկտեղ արձանագրվել է նաև ՍԱՀՀ-ի ընդհանուր հիվանդացության (1988թ.` 15.4%, 2002թ.` 15.8%, 2005թ.` 14%, իսկ ԱՃԲԲՀ-ից հիվանդացության տեսակարար կշիռը ՍԱՀՀ-ի ընդհանուր կառուցվածքում կազմել է 1988թ.` 22.4%, 2002թ.` 27.8%, 2005թ` 42.8%; ՍԻՀ-ը` 40.7%, 42.8%, 33.5%, ՍՍԻ-ը` 0.9%, 1.7%, 1.9%, ՈւԱՀ-ն` 6%, 12.2%, 11.8% համապատասխանաբար) և առաջին անգամ ախտորոշված հիվանդացության (1988թ.` 6.2%, 2002թ.` 7%, 2005թ.` 8.2 , իսկ ԱՃԲԲՀ`  17.6%, 26.5%, 46%; ՍԻՀ` 35.7%, 36.4%, 32.6%, ՍՍԻ 3.2%, 6.8%, 5.4%,  ՈՒԱՀ 7.5%; 17.4%, 9.2% համապատասխանաբար) ցուցանիշների աճ:

Մահացության տվյալները արտացոլում են ՀՀ ՍԱՀՀ-ի տիրող իրական պատկերը: Ըստ մահացության տվյալների, 1988թ.-ից (9350) մինչև 2002թ.-ը (14027) ամեն տարի արձանագրվում է ՍԱՀՀ-ի մահացության աճ: 1985-ին ՍԱՀՀ-ի մահացության կշիռը ընդհանուր մահացության կառուցվածքում կազմել էր 48 %, 2005թ.-ին- 55.2% :   

Ներկայացված իրավիճակը պայմանավորված է հետևյալ պատճառներով` Հանրապետության ընդհանուր սոցիալ-տնտեսական վիճակից. Խորհրդային Միության փլուզումից, երբ նվազեց նաև ՆՀԱ-ն  (ներքին համախառն արդյունք)` 6-10%-ից և կազմեց 1-4% (1990-2002թ.թ.), առողջապահական միջոցառումների  անբավարար գործունեության մակարդակից, ազգաբնակչության անվճարունակությունը, հիվանդանոցների և այլ բժշկական ծառայությունների ցածր, ոչ արդյունավետ սպասարկումը, հանրային առողջության ամրապնդման և կանխարգելման ծրագրերի բացակայությունը, որոնք նպաստեցին սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունների, չարորակ նորագոյացությունների և շաքարային դիաբետի մահացության և հիվանդացության աճին: Հետևաբար, բոլոր թվարկված խնդիրների լուծման համար անհրաժեշտ է ՍԱՀՀ-ի կանխարգելման բարեփոխումների իրականացում, որը պետք է դառնա առաջնահերթ խնդիրներից մեկը :

Գլուխ 2. Եվրոպական միացյալ կազմակերպությունների հանձնարարականները կլինիկական պրակտիկայում

ՍԱՀՀ-ի  կանխարգելման վերաբերյալ  1994 թվականին Սրտաբանության, Աթերոսկլերոզի եւ Հիպերթենզիայի առաջին միավորված եվրոպական կազմակերպությունները հրապարակեցին կլինիկական պրակտիկայում ՍԱՀՀ-ի կանխարգել-ման առաջադրված հանձնարարականները: 2003 թ-ին  վերոհիշյալ միությունները վերանայեցին և ներկայացրին ՍԱՀՀ-ի կանխարգելման մեթոդական առաջարկների  նոր փաստարկներով լրացրաց և ամփոփված երրորդ հրատարակությունը, որտեղ ներկայացվում է ՍԱՀՀ-ի թե՛ առաջնային և թե՛ երկրորդային կանխարգելման կարևորագույն հարցերը, մասնավորապես, կապված է առողջ ապրելակերպի (սննդի, ծխախոտի, ալկոհոլի, արյան լիպիդների և գլյուկոզայի մակարդակների կարգավորման և նվազեցման խնդիրների հետ): ՍԱՀՀ-ի կանխարգելման երրորդ հանձնարարականները հավանության արժանացան 8 խոշոր կազմակերպությունների կողմից: Միաժամանակ կլինիկական և գիտական աշխատանքներում ընդգրկելով վարքագծային բժշկության, առաջնային բուժօգնության և Սրտաբանների, Շաքարային դիաբետի եվրոպական միությունների մասնագետ-ներկայացուցիչների վերոնշյալ հանձնարարականները, հնարավորություն ընձեռեցին ճշգրիտ ստուգելու, ամփոփելու և հրապարակելու ՍԱՀՀ-ի կանխարգելման գործում ամենակարևոր հետևությունները, որոնք եւ առաջարկվեցին սրտաբաններին և այլ մասնագետներին կիրառել դրանք հիվանդանոցներում, առողջապահության ոլորտի գրասենյակներում և հասարակության լայն շրջաններում՝ կանխարգելման հարցում իրենց աշխատանքը բարելավելու նպատակով: Բժիշկների համար նախապատվելի է ուշադրությունը սեւեռել ոչ միայն չխցանված պսակաձև անոթների կամ այլ աթերոսկլերոտիկ հիվանդություններով տառապող հիվանդների, այլ նաև ռիսկի բարձր գործոն ունեցող անձանց վրա: Սույն հանձնարարականները, մասնավորապես, միտված են խրախուսելու սրտի իշեմիկ հիվանդության զարգացման կանխարգելման ուղեցույցների վերամշակման ու վերանայման առումով: Որպես-զի ՍԱՀՀ-ի  կանխարգելումը դառնա ամենօրյա կլինիկական փորձի ինտեգրալ մասը, սրտաբանության, աթերոսկլերոզի և հիպերտենզիա-յի ազգային կազմակերպությունները համագործակցում են պետության ներսում`  Առողջապահության նախարարության և յուրաքանչյուր շահագրգիռ մասնագիտական կազմակերպությունների հետ, որոնք պետք է պատասխանատու լինեն սեփական ուղեցույցների մշակման համար, համապատասխանաբար, արտացոլելով իրենց քաղաքական, տնտեսական, սոցիալական և առողջապահության վերաբերյալ քաղաքականությունը: Ողջ Եվրոպայով մեկ սրտաբաններին և այլ մասնագիտության բժիշկներին ուղղված համընդհանուր կոչն է՝ գիտակցել ՍԱՀՀ-ի կանխարգելման կարևորությունը և ձեռնարկել լայնածավալ հասարակա-կան առողջապահական գործունեություն՝ սիրտ-անոթային հիվան-դությունների ահռելի զանգվածային աճը նվազեցնելու նպատակով: 

Գլուխ 3. Կանխարգելումներ

Գոյություն ունի կանխարգելիչ միջոցառումների 3 փուլ` առաջնային, երկրորդային և երրորդային: Առաջնային կանխարգելման միջոցառումների նպատակն է տարբեր  էթիոլոգիայի ռիսկի գործոնների վնասակար ազդեցության կանխումը: Այդ նպատակով անհրաժեշտ է  բնակչության շրջանում տանել լուսավորական գործունեություն ռիսկի գործոնների (ծխելը, ալկոհոլը, հիպոդինամիան և այլն) վնասակար ազդեցության և առողջ ապրելակերպի (սննդակարգի պահպանում, ֆիզիկական ակտիվություն և այլն) կարևորության վերաբերյալ` առաջնորդվելով «Առողջ մարմնում` առողջ հոգի» կարգախոսով: Առաջնային կանխարգելումը կատարվում է համալիր միջոցառումների շնորհիվ` առողջապահության նախարարության, պետական մարմինների, եկեղեցու, հեռուստատեսության, մամուլի, կամավոր և հասարակական կազմակերպությունների աջակցությամբ: Երկրորդային կանխարգելման նպատակն է հիվանդությունների վաղաժամ հայտնաբերումը (կլինիկորեն չաrտահայտված ախտանիշներ): Երրորդային կանխարգելման նպատակն է բարելավել հիվանդի առողջությունը, կանխարգելել և հետաձգել բարդությունների վաղաժամ զարգացումը, այդպիսով, նվազեցնել հիվանդի տառապանքները և երկարացնել կյանքի  տևողությունը: Երրորդային կանխարգելման ժամանակ` բուժումն   իրականացվում է բուժող բժշկի աջակցությամբ:  

3.1. Առաջարկվող սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունների կանխարգելման ռազմավարությունը             

Դադարեցնել ծխելը:

1. Օգտագործել առողջ (հագեցած) սնունդ: 
2. Բարձրացնել  ֆիզիկական ակտիվությունը: 
3. Չգերազանցել ՄԶՑ <25կգ/մ2  -ից: 
4. Չգերազանցել զարկերակային ճնշման մակարդակը <140/90 մմ.սնդ.սյունից: 
5. Նվազեցնել արյան մեջ խոլեստերինի և գլուկոզայի մակարդակները: 
6. Չգերազանցել ընդհանուր խոլեստերինի մակարդակը` <5 մմոլ/լ (190մգ/դլ), որոշակի սահմանված խմբերում` <4.5 մմոլ/լ (145մգ/դ)լ:  
7. Չգերազանցել ցածր խտությամբ խոլեստերինի մակարդակը <3 մմոլ/լ (115մգ/դլ), որոշակի սահմանված բարձր ռիսկի խմբերում` <2.5 մմոլ/լ (100մգ/դլ):  
8. Հսկել բոլոր շաքարային դիաբետով հիվանդների գլյուկոզայի մակարդակը:      

Ընդ որում, բժշկական հսկողություն պահանջվում է այն անձանց նկատմամբ, որոնց մոտ հայտնաբերվել են ՍԻՀ-ն ախտահարման նշաններ կամ այլ աթերոսկլերոտիկ հիվանդությունների դրսևորու-մներ: Ուշադրությունը սևեռել նաև այն անհատների վրա, որոնց մոտ բարձր է ՍԱՀՀ-ի ռիսկի գործոնները: 

Գլուխ  4. Սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունների զարգացման ռիսկի գործոնները` 

Ցավոք, ոչ բժշկությունը և ոչ ԱՆ ինքնուրույն ի վիճակի չեն լուծել հանրային առողջության պահպանման և ամրապնդման կարևորագույն խնդիրները, քանի որ այն պայմանավորված է բազմաթիվ գործոնների առկայությամբ: Այսպիսով, ապրելակերպի գործոնների կշիռը կազմում է 40%, սոցիալական` 15%, ժառանգական` 30%, շրջակա միջավայրի` 5%; առողջապահության ծառայության գործունեության`10%: ՍԱՀՀ-ի զարգացման գործոնները ստորաբաժանվում են երկու խմբի` փոփոխվող կամ դարձելի (փոխակերպելի), որոնք ձեռք են բերվում կյանքի ընթացքում և նախապայմանավորված են ապրելակերպի կարգավիճակով: Փոփոխվող խմբի ռիսկի գործոնների դրական առավելությունն այն է, որ ազդելով այդ գործոնների վրա, կարելի է չեզոքացնել վնասակար ազդեցությունները: Երկրորդ խմբի ռիսկի գործոնները, ի տարբերություն առաջին խմբի, անփոփոխ չեն, այսինքն` անփոխակերպելի չեն և որքան էլ մեծ լինի մեր ցանկությունը, առայժմ հնարավոր չէ կանխել դրանց ազդեցությունը:      

ՍԱՀՀ-ի  անփոփոխ (անդարձելի) ռիսկի գործոններ 

• ժառանգական նախահակվածությունը, 
• սեռ, 
• տարիքը:

ՍԱՀՀ-ի փոփոխվող (դարձելի) ռիսկի գործոններ Կենսաբանական փոփոխվող (դարձելի) ռիսկի գործոններ  

• բարձր արյան ճնշման առկայությունը, 
• զարկերակային հիպերթենզիան, 
• նյութափոխանակության խանգարում, 
• արյան լիպիդների բարձր մակարդակների (խոլեստերինի, տրիգլիցիրիդների և ցածր խտության լիպոպրոտեիդների) առկայությունը, 
• նյութերի փոխանակության խանգարումը, 
• արյան մեջ գլյուկոզայի մակարդակի ավելացումը, գլյուկոզայի տոլերանտության խանգարումը, 
• II տիպի շաքարային դիաբետը: 

Վարքագծային փոփոխվող (դարձելի) ռիսկի գործոններ 

• ծխել, 
• առողջ հագեցված սնունդ, 
• ավելորդ քաշ, 
• գիրություն,  ճարպակալում,  
• ցածր ֆիզիկական ակտիվություն - հիպոդինամիան` նստած ապրելակերպը,  

Սոցիալական և հոգեբանական փոփոխվող (դարձելի) ռիսկի գործոններ 

• սոցիալ-տնտեսական ցածր կարգավիճակը, 
• գործազրկություն, 
• կրթություն,
• հոգեբանա-սոցիալական ոչ բարենպաստ պայմանները, 
• ստրեսը` տարբեր էթիոլոգիայի, 
• դեպրեսիան: 

Գլուխ   5. Սիրտ- անոթային  համակարգի հիվանդությունների  կանխարգելման կարևորագույն նպատակները:  

• նվազեցնել ՍԱՀՀ-ի (հատկապես ՍԻՀ-ն և այլ աթերոսկլերոտիկ   հիվանդությունների)  առաջացման ռիսկը, 
• նվազեցնել ՍԱՀՀ-ի վաղաժամ հաշմանդամությունը, մահացությունը, 
• բարձրացնել կյանքի որակը: Այդ նպատակներին հասնելու համար առաջարկվում է առաջնա-յին և երկրորդային կանխարգելման մեթոդները, որոնք ուղղված են`ապրելակերպի բարելավմանը, արյան ճնշման, լիպիդների և գլյու-կոզայի բաղադրությունների կարգավորմանն ու հսկմանը: Կանխարգելման հիմնական նպատակները նույնն են և՛ ՍԱՀՀ-ի, և այլ աթերոսկլերոտիկ հիվանդությունների, և բարձր ռիսկի գործոն ունեցող անհատների համար: 

5.1. Սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդություններով տառապող անձանց առաջարկվող կանխարգելումները

5.1.1. Առողջ ապրելակերպ Առողջ ապրելակերպը համալիր միջոցառումներ են, որոնք կանխում և նվազեցնում են հիվանդացության և վաղաժամ մահացության աճը:  Առողջ ապրելակերպի առաջնային նպատակն է` առողջության բարելավումն ու ամրապնդումը, որոնք իրականացվում են վարքագծի փոփոխություններով, այդպիսով` նվազեցնելով բարձր ռիսկի գործոնների ազդեցությունը:Երբ հիվանդի մոտ զարգանում և ախտորոշվում են ՍԱՀՀ-ի ախտանիշները կամ պարզվում է բարձր ռիսկի գործոնների առկայությունը, ապա այս պարագայում անհրաժեշտ է վերանայել ապրելակերպը: Սակայն ՍԱՀՀ-ով  տառապող և բարձր ռիսկի գործոն ունեցող անհատների համար կարևորագույն խնդիր է նաև այդ անձանց պատրաստակամությամբ` իրենց ապրելակերպը և վարքագիծը փոփոխության ենթարկելը, որը և կնպաստի հետաձգել բարդությունների զարգացման շրջանը և, այդպիսով, երակարացնել կյանքի տևողությանը: Առաջնային կանխարգելման ժամանակ կարևոր է նվազեցնել առկա գործոնների ազդեցությունը, այսինքն` կանխել հիվանդության առաջացման պատճառները: Կենսակերպի փոփոխությունները ևս  կարող են նպաստել խուսափելու ողջ կյանքի ընթացքում անընդմեջ դեղորայքային բուժման անհրաժեշտությունից: Ապրելակերպի հանձ-նարարականները նախընտրելի է կիրառել ոչ միայն  ՍԱՀՀ-ով տառապող, այլև բարձր ռիսկի անձանց նկատմամբ: 

5.1.2. Ապրելակերպի փոփոխությունների և դեղորայքային բուժման ուղեցույցները ՍԱՀՀ-ի ախտորոշման դեպքում 

Անձինք, որոնց մոտ ախտորոշվում են ՍԱՀՀ-ի (ՍԻՀ-ը և այլ աթերոսկլերոտիկ հիվանդությունների) կլինիկական ախտանիշները, հետագայում համարվում են անոթային բարդությունների նա-խատրամադրված բարձր ռիսկի գործոն ունեցող անձինք: Ռիսկի գործոնների նվազեցման համար անհրաժեշտ է ամենաինտենսիվ կերպով փոխել ապրելակերպը և, ըստ բժշկի հայեցողության, դեղորայքային բուժում ընդունել: Քանզի ՍԻՀ-ն  ի բնե բազմագործոն է, ուստի կարևոր է անգամ առողջ անհատների մոտ գնահատել բացարձակ ռիսկի գործոնների զարգացման դերը (տես, ՍԱՀՀ-ի ռիսկի գնահատման աղյուսակ): Մեկից ավելի ռիսկի գործոններ ունեցողները պետք է նույնացվեն ու հսկողության տակ վերցվեն կենսակերպին միջամտելու և անհրաժեշտության դեպքում դեղորայքային բուժում ստանալու համար: Բժիշկները միշտ պետք է հաշվի առնեն ՍԱՀՀ-ի բացարձակ ռիսկի դերը՝ սեռը, տարիքը, զարկերակային ճնշման մակարդակը, զարկերակային հիպերտենզիայի, շաքարային դիաբետի առկայությունը, արյան լիպիդների, գլյուկոզայի մակարդակների բաղադրությունը, ծխելու կարգավիճակը, ավելորդ քաշի կարգավորումը: Այդ նպատակով դեղորայքային բուժման կլինիկական որոշում-ները պետք է հիմնվեն ոչ միայն որև է մեկ ռիսկի գործոնի արտա-հայտվածության աստիճանի վրա, այլ մի քանիսի (առնվազն երկուսի):  Պետք է նաև նշել այն փաստը, որ ՍԱՀՀ-ի բացարձակ ռիսկը տարիների ընթացքում աճում է: Չնայած ապրելակերպին ցուցաբերող մասնագիտական միջամտությանը, բավական բարձր մակարդակի վրա է մնում հիմնավորված դեղորայքային բուժման ընտրովի օգտագործումը:

5.1.3. Ծխելու կարգավիճակը և սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդացությունների ռիսկի զարգացման կապը

Ըստ 2000թ.-ի համաշխարհային մահացության վիճակագրական տվյալների, ծխելու հետևանքով ՍԱՀՀ-ի մահացության ցուցանիշը կազմել է 1 690 000: Ծխելու հետևանքով սրտի իշեմիկ հիվանդության և կաթվածների մահացության կշիռը կազմում է 25%` գրավելով (շնչառական քրոնիկ, քաղցկեղի հիվանդություններից հետո) երրորդ տեղը: Կլինիկական և համաճարակաբանական հետազոտությունները վաղուց ապացուցել են, որ ծխելը ՍԱՀՀ-ի զարգացման ռիսկի գործոն է: Սակայն, բավական դժվար է առանց փաստերի հասարակության ուշադրությունը սևեռել ծխախոտի վնասակար և մահացու ազդեցության վրա, քանզի շատերի մոտ, (առանձնապես ծխամոլների) միշտ կասկած է առաջանում` «Իրո՞ք ծխելն այդքան վնասակար է: Արդյո՞ք ծխաղոտը  կարող է նպաստել ՍԱՀՀ-ի և այլ հիվանդությունների  զարգացմանը»: Եվ որպես մանրամասն հետազոտության արդյունք,  ձեր ուշադրության է ներկայացված տարբեր միջազգային կազմակերպությունների վերլուծությունների տվյալները:  Ժամանակի ընթացքում, որպես ծերացման կանոնավոր պրոցես և դեգեներատիվ փոփոխությունների հետևանք, օրգանիզմում տեղի են ունենում արյունատար անոթների նեղացում: Սակայն ծխամոլների մոտ նման, ոչ բարենպաստ փոփոխություններն առաջանում են ժամանակից շուտ, այսինքն, տեղի է ունենում անոթների վաղաժամ նեղացում:  

Ծխելը նպաստում է` 

• սրտի կծկման հաճախականությանը, 
• զարկերակային ճնշման բարձրացմանը, 
• արյունատար անոթների նեղացմանը, որի հետևանքով սիրտն սկսում է աշխատել ավելի մեծ ծանրաբեռնվածությամբ, 
• արյան խոլեստերինի մակարդակի բարձրացմանը, 
• ֆիբրինոգենի և տրոմբոցիտար ցուցանիշի բարձրացմանը, որն ազդում է արյան մակարդելիության վրա, 
• բարձր և ցածր խտության լիպոպրոտեիդների մակարդակների հարաբերակցության փոփոխությանը,
• արյան շիճուկի մեջ հոմոցիստեինի պարունակության բարձրացմանը,
• ինֆեկցիոն ազդակների ազդեցությանը:

Տվյալ մեխանիզմներն ստեղծում են ընդհանուր պայմաններ ՍԱՀՀ-ի ռիսկի զարգացման բարձրացման համար: Ծխած գլանակների քանակի և ՍԱՀՀ-ի զարգացման ռիսկի (պայմանավորված թվարկված մեխանիզմների ազդեցությամբ) կախվածությունը  կրում է կանոնավոր գծային բնույթ: 2004 թ. բրիտանացի բժիշկներ Ռ. Դոլլը և Ա. Հիլլը հրապարակեցին ամենաերկարատև (50 տարի տևողությամբ, որն սկսվել էր 1951թ. և ավարտվել 2001թ.) □ծխելու վնասակար ազդեցությունն առողջության վրա□ համաճարակաբանական հետազոտության տվյալները:  Ըստ այդ տվյալների, մշտական ծխամոլների համարյա կեսը մահանում է ծխելու վնասակար սովորությունից: Իսկ կյանքի տևողությունը ծխամոլների մոտ կրճատվում է 10 տարով:  Ըստ ԱՄՆ-ի վիճակագրական տվյալների, ծխամոլների մոտ սրտային նոպայի ռիսկը երկու անգամ ավելի բարձր է, քան չծխող անձանց մոտ: Ծխելը, արյան խոլեստերինի, զարկերակային ճնշման բարձր մակարդակները ՍԻՀ-ի զարգացման գործոններ են, որոնք պայմանավորված չեն ժառանգականությամբ: Այսպիսով, ծխելու կարգավիճակի, արյան խոլեստերինի և զարկերակային ճնշման բարձր մակարդակների համալիր առկայության դեպքում 8 անգամ մեծանում է սրտային նոպայի ռիսկի  հաճախականությունը:  Ըստ ԱՀԿ Monica հետազոտական նախագծի հրապարակած տվյալների, 40 տարեկանից երիտասարդ ծխամոլ անձանց մոտ սրտմկանի ինֆարկտի զարգացման հաճախականությունը  5 անգամ ավելի բարձր է, քան նույն տարիքի չծխողների մոտ: Ըստ Հայաստանի պաշտոնական վիճակագրական տվյալների, ծխող տղամարդկանց թիվը, 15-54 տարիքային խմբերում, կազմում է 63%, իսկ կանանց մոտ` 3.1%: Այսպիսով, ըստ ներկայացված ցուցանիշների Հայաստանը պատկանում է ծխողների ամենաբարձր ցուցանիշների շարքին: ՍԱՀՀ-ի հիվանդացության, մահացության ահռելի աճը նվազեցնելու համար հարկ է □հանգցնել ծխամոլության հրդեհը□ և, ի վերջո, հասկանալ, որ այսօր ծխամոլությունը համաճարակ է և պատահական չէ, որ բազմաթիվ միջազգային կազմակերպություններ կոչ են անում ԴԱԴԱՐԵՑՆԵԼ ԾԽԵԼԸ:  

Կյանքի տևողության երկարացման համար առաջնային նշանակություն ունի ծխախոտի բոլոր տեսակների օգտագործման դադարեցումը: Բժիշկը կարող է օգնել հիվանդին թողնել ծխելը և խոր-հուրդներով, և համապատասխան նշանակված բուժումով: Նիկոտի-նից աստիճանաբար ձերբազատմամբ բուժումներն սկզբնական շրջանում կարող են որոշ հիվանդների համար օգտակար լինել:  Նույն տանը բնակվող ընտանիքի մյուս անդամները կարող են աջակցել և օգնել հիվանդներին դադարեցնել ծխելը, այդպիսով, ոչ միայն կանխել այդ սովորույթը, այլև բարձր ռիսկի գործոն ունեցողնե-րի մոտ նվազեցնել ծխախոտի ազդեցությունը:

 5.1.4. Առողջ սնունդ Կատարել առողջ սննդի ընտրություն 

Օրվա ընթացքում մարդը կատարում է բազմապիսի աշխատանքներ` ծախսելով տարբեր քանակությամբ էներգիա: Օրգանիզմի ծախսած էներգիան լրացվում է ռացիոնալ սննդի միջոցով, որի ճիշտ կազմակերպումը նպաստում է մարդու առողջությանն ու աշխատունակությանը: Միաժամանակ, սնունդը պետք է պարունակի այն բոլոր բաղադրատարերը, որոնք անհրաժեշտ են օրգանիզմն առողջ պահելու համար:  Ռացիոնալ սնունդը այն սնունդն է, երբ սննդի և ծախսած էներգիայի միջև պահպանվում է` հավասարակշռություն: Ռացիոնալ սննդի երեք կարևորագույն օրենքները`  

1. հավասարակշռությունը. 
2. հաշվեկշռությունը. 
3. սննդակարգը: 

Սննդակարգը հիվանդի լիարժեք բուժման կարևորագույն բաղադ-րատարրն է,  որը անհրաժեշտ է ճիշտ կազմակերպել: Սակայն չի կարելի բուժական սննդից օգտվել, ծանոթ չլինելով հիվանդության էթիոլոգիային և չիմանալով, թե ինչ է նորմալ, ռացիոնալ սնունդը: Խոսելով ռացիոնալ սննդի մասին` բժիշկը պետք է նաև մեծ ուշադրություն դարձնի ազգային կերակրատեսակների նշանակությանը, քանի որ յուրաքանչյուր մարդ կյանքի ընթացքում ընտելանում է կոնկրետ իր որոշակի ռեժիմին, համային զգացողություններին և կերակրատեսակներին: ՍԱՀՀ-ով տառապող բոլոր հիվանդները պարտադիր պետք է սննդի ընտրության վերաբերյալ մասնագիտական խորհուրդ ստանան: Բժիշկները պետք է  մատնանշեն սննդակարգի կարևորությունը՝ կապված քաշի, զարկերակային ճնշման, արյան մեջ խոլեսթերինի քանակի իջեցման, ինչպես նաեւ շաքարախտով տառապող հիվանդների մոտ գլյուկոզայի քանակը հսկելու և թրոմբագոյացման հակումը նվա-զեցնելու համար: Այս պարագայում, մասնավորապես, կարևոր է ընտանիքի դերը, քանզի սննդի գնման և պատրաստման համար հիմնական պատասխանատու անձը պետք է տեղյակ լինի սննդի ընտրութ-յան անհրաժեշտության և գործնականում դրանց օգտագործման մասին:  Առաջարկվող ֆիզիկական ակտիվությունը նույնպես նպաստում է մարմնի քաշի հսկողությանը: Կլինիկորեն ապացուցված է սննդի և հավելյալ քաշի փոխկապակցությունը:  Աթերոսկլերոտիկ հիվանդություններով տառապող հիվանդների համար սննդակարգային պահանջներն են՝ 

1. էներգետիկ կալորիականության տեսակետից՝ նվազեցնել ճարպերի ընդունումը մինչև 30% կամ ավելի քիչ, հագեցված ճարպերի ընդունումը՝ սահմանված ճարպերի ընդհանուր քանակի ոչ ավելի, քան 1/3-ը և խոլեստերինի ընդունումը՝ օրական 300մգ-ից-1 պակաս.
2. հասնել հագեցած ճարպերի նվազեցմանը՝ դրանք մասամբ փոխարինելով բուսական և ծովային ծագում ունեցող մոնո-չհագեցված և պոլի-չհագեցված ճարպերով, ինչպես նաև համալիր բիկարբոնատներով. 
3. ավելացնել թարմ մրգերի, հացահատիկի և բանջարեղենի ընդունումը. 
4. եթե քաշի պակասեցման կարիք կա, ապա պետք է նվազեցնել կալորիայի ընդհանուր քանակի ընդունումը. 
5. նվազեցնել ալկոհոլի և աղի օգտագործումն առավելապես  զարկերակային ճնշման տատանման ժամանակ;  Սննդակարգի առումով մասնագիտական խորհուրդն օգտակար կլիներ հիպերտենզիայով, հիպերխոլեստերոլէմիայով, դիսլիպիդէմիայի այլ ձևերով կամ շաքարախտով տառապող հիվանդների համար: Սննդակարգի համապատասխան փոփոխությունները կարող են դրական ազդել և նվազեցնել ռիսկի բոլոր այս գործոնները և պակասեցնել դեղորայքային բուժման կարիքը:

5.1.5. Ֆիզիկական ակտիվություն  

Բարձրացնել ֆիզիկական ակտիվությունը Ֆիզիկական ակտիվությունը նպաստում է յուրաքանչյուր մարդու առողջության ամրապնդմանը: Բնակչության բարձր ֆիզիկական ակտիվությունը առողջ ապրելակերպի ցուցանիշ է: Առողջ ապրելակերպը նպաստում է մարդկանց սոցիալ և աշխատանքային ակտիվության, արտադրության արդյունավետության բարձրացմանը: Ֆիզիկական ակտիվությունը նաև կանոնավորում է նյութափոխանակությունը: Բոլոր հիվանդները մասնագիտական խրախուսում և աջակ-ցություն կստանան՝ անվնաս կերպով բարձրացնելով իրենց ֆիզիկա-կան ակտիվությունն այն մակարդակի, որի դեպքում ՍԱՀՀ-ի ռիսկը նվազագույնն է: Կանոնավոր ֆիզիկական ակտիվությունը ՍԻՀ-ն դեպքում նպաստում է մարմնի քաշի, խոլեստերինի խտության մակարդակի կանոնավորմանը: Հանձնարարվում է շաբաթական 4-5 անգամ 20-30 րոպե տևողությամբ ֆիզիկական վարժության կատա-րում, օրինակ, սովորական քայլք, լող կամ հեծանիվ քշել: Բժիշկները կարող են մատնանշել հիվանդի ինքնազգացողության լավացման հարցում ֆիզիկական ակտիվության կարևորությունը: Ֆիզիկապես ակտիվ լինելն օգնում է՝ նվազեցնել քաշը /առողջ սննդի ընտրության հետ մեկտեղ/, ավելացնել ԲԽԽ-ի, պակասացնել տրիգլիցիրիդների բաղադրությունը և թրոմբների գոյացման նախահակվածությունը: Կրկին անգամ պետք է նշել, որ  ընտանիքի դերը կարևոր է ակտիվ կենսակերպին  օժանդակելու համար:  

5.1.6.Հավելյալ քաշ և գիրություն     

Հավելյալ քաշ (ՄԶՑ>25կգ•մ2) կամ գիրություն (ՄԶՑ>30կգ•մ-2) և, մասնավորապես, այն համաչափ (կենտրոնական) ունեցող հիվանդները ևս պատկանում են ՍԱՀՀ-ի զարգացման բարձր ռիսկի խմբին: Կլինիկորեն ապացուցված է ՍԱՀՀ-ի և ավելորդ քաշի փոխկապվածությունը:  Տվյալ դեպքում մասնագետները խորհուրդ են տալիս համապատասխան սննդակարգի ընդունմամբ և ֆիզիկական բարձր ակտիվությամբ նվազեցնել քաշը: Քաշի նվազեցումը ևս կօգնի և կնպաստի զարկերակային ճնշման, արյան խոլեստերինի և գլյուկոզայի մակարդակի կարգավորմանը: Իրանի շրջագիծը  հանդիսանում է գիրության ու քաշի նվազեցման և մոնիտորինգի օգտակար կլինիկական ինդեքս: Եթե իրանի շրջագիծը  տղամարդկանց մոտ կազմում է 94 սմ, իսկ կանանց մոտ՝ 80 սմ, ապա դա ուղղակի ցուցում է քաշն իջեցնելու մասին, իսկ համապատասխանաբար` 102 սմ և 88 սմ դեպքում քաշի նվազեցման համար անհրաժեշտ է մասնագիտական խորհուրդ:  

Մարմնի քաշի դասակարգման ցուցանիշները: 

Մարմնի զանգվածը որոշվում է հետևյալ բանաձևով (Կետլեի ինդեքս): 

ՄԶՑ=Քաշը (կգ) Հասակը Ա(մ) 

ՄԶՑ < 18.5 կգ/սԱ, ապա այն գնահատվում է որպես թերսնուցում և սնուցումը գնահատվում է անբավարար: 

ՄԶՑ = 18.5-25 կգ/սԱ - ՄԶՑ-ը նորմալ է և գնահատվում է բավարար: 

ՄԶՑ > 25 կգ/սԱ - մարմնի ավելորդ քաշի առկայություն: 

ՄԶՑ > 30 կգ/սԱ - ճարպակալում: Սկզբնական շրջանում մարմնի ավելորդ քաշի և ճարպակալման նվազեցման առաջարկներ` 

• առաջին` նվազեցնել օգտագործվող սննդի կալորիականությունը.  
• երկրորդ` բարձրացնել էներգետիկ ծախսի մակարդակը.  
• երրորդ` սահմանափակել աղի  օգտագործումը:  Որպեսզի նշանակումները լինեն ավելի արդյունավետ, անհրաժեշտ է կատարել հանձնարականները համալրված:  

5.1.7.Զարկերակային ճնշում     

Զարկերակային հիպերթենզիան (ԶՀ) ՍԱՀՀ-ի խմբի ամենատարածված հիվանդությունն է, որը հանրահայտ է բնակչության շրջանում: Կլինիկական փորձարկումները ցույց են տվել, որ զարկերակային ճնշման կարգավորումը կարող է նվազեցնել, մասնավորապես, կաթվածի, ՍԻՀ-ի և սրտի անբավարարության զարգացումը:  Սիրտ-անոթային հիվանդություններով պայմանավորված մահացության ամենաբարձր չափաբաժնի պատճառներից է նաև ՍԻՀ-ը, ուստի, ժամանակին նշանակված և սկսած զարկերակային ճնշման բուժումը նպաստում է ՍԻՀ-ի, ինֆարկտի, ստենոկարդիայի, սրտային անբավարարության ռիսկի զարգացման նվազեցմանը:

Բարձր ԶՃ-ն կամ զարկերակային հիպերթենզիայի առկայությունն ախտորոշվում է բժշկի կողմից, երբ չափված սիստոլիկ և դիաստոլիկ ճնշման նվազագույն մակարդակը բարձր է 140/90 մմ սնդ սյունից: ԶՃ դեղորայքային բուժումը պայմանավորված է սրտի պսակաձև անոթների հիվանդությունների բացարձակ ռիսկով, ինչպես նաեւ սիս-տոլիկ և դիաստոլիկ ճնշման մակարդակով և թիրախ-օրգանների վնասվածքով-ախտահարմամբ (աղ.5):  Այն անձանց համար, ում մոտ երկար ժամանակ դիտվում է սիստոլիկ զարկերակային ճնշման ≥ 180 մմ սնդ. սյուն, դիաստոլիկ ≥100 մմ սնդ. սյուն ցուցանիշների մակարդակներ, բացի ապրելակեր-պի փոփոխությունից, անհրաժեշտ է նաև նշանակել դեղորայքային բուժում: Բուժման տևողությունը կախված է սրտի պսակաձև անոթնե-րի հիվանդության, կաթվածի և սրտային անբավարարության զար-գացման ռիսկի ցուցանիշից:  160-179 մմ սնդ.սյուն սիստոլիկ և 95-99 մմ սնդ. սյուն դիստո-լիկ զարկերակային ճնշումներ ունեցող անհատները ևս հաճախ կա-րիք ունեն դեղորայքային բուժման, եթե այդ ցուցանիշները դիտվում են երկար ժամանակ:   Անձինք, ում մոտ անընդհատ նկատվում է զարկերակային ճնշման չափավոր բարձրացում (ըստ բժիշկի հետազոտության) կա-րող են դեղորայքային բուժում ստանալ, սակայն դա նույնպես կախված է ռիսկի այլ գործոնների առկայությունից կամ թիրախ օրգանների վնասվածությունից և  դրա հետևանքով առաջացած բացա-կայությունից:  ԶՃ-ն իջեցնելու համար բուժումն սկսելիս պետք է հստակեցվի բուժման նպատակը և դեղորայքի նշանակումը, և դեղաչափը տիտրվում է այնքան ժամանակ, մինչև արդյունքի հասնելը: Սովորա-բար, բուժումն սկսվում է մեկ դեղորայքով և անհրաժեշտության դեպ-քում ավելացվում է հակահիպերթենզիվ ագենտների II և III խմբերը: ԶՁ վերաբերյալ առաջնային կանխարգելման համար ընդունելի պա-հանջ է 140/90 մմ սնդ. սյունից ցածր հստակ և կայուն զարկերակային ճնշման մակարդակը: Երիտասարդների, շաքարային դիաբետով և ե-րիկամային հիվանդություններով տառապող անձանց համար զարկե-րակային ճնշման ընդունելի ցուցանիշը պետք է լինի130/80 մմ.սնդ.սյուն:  

Ապացուցված է, որ ՍԱՀՀ-ի հիվանդացությունը և  մահացութ-յունը նվազեցվում է  հակահիպերտենզիվ  բուժմամբ և միզամուղ (մասնավորապես՝ թիազիդային) ու B-պաշարիչների խմբերի դեղորայքների նշանակմամբ: Վերջերս նմանատիպ արդյունք է ձեռք բերվել նաև Ca2+ -ական ուղիների որոշ պաշարիչների ռեժիմային կիրառումից: Այս փորձարկումներից մի քանիսի ժամանակ բուժման ընթացքում օգտագործվել են նաև ալդոստերոն-վերափոխող-ֆերմենտի ներհակորդները: Ուստի, վերոհիշյալ դեղորայքների մի շարք խմբեր կարող են մատնանշվել բժշկի կողմից հակահիպերթենզիվ բուժման ժամանակ զարկերակային ճնշման նվազեցման և համապատասխան մակարդակի կանոնավորման հասնելու համար:  

Այսպիսով` 

1. ԱԱՀՀ-ով և մանավանդ ՍԻՀ-ով տառապող հիվանդների համար զարկերակային ճնշումը պետք է կայուն կերպով  լինի 140/90մմ.սնդ. սյունից ցածր.  
2. եթե դա չի ապահովվում ապրելակերպի փոփոխություններով, ապա պետք է նշանակվի դեղորայքային բուժում: Հեղձուկով հիվանդների համար նախապատվությունը տրվում է β-պաշարիչներին, կամ, եթե այդ խմբի դեղորայքներն արդյունավետ չեն,  ապա խորհուրդ է տրվում երկարատև օգտագործել Ca2+-ի ներհակորդներ, քանզի 2 դեղորայքային խմբերի համակցումը կիջեցնի բարձր զարկերակային ճնշումը և կվերացնի հիվանդության ախտանիշները. 
3. հետևող սրտամկանի սուր ինֆարկտի դեպքում նախապատվությունը   տրվում է β-պաշարիչներին, քանզի այդ դեղորայքային խումբը ևս կնվազեցնի հիվանդության կրկնման ռիսկը. 
4. ձախ-փորոքային արտահայտված սիստոլիկ անբավարարությամբ տառապող հիվանդներին ևս կարելի է մասնավորապես նշանակել անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի ներհակորդներ:   

5.1.8.Արյան լիպիդներ 

Կլինիկական փորձարկումները համոզիչ կերպով ապացուցել են խոլեստերինի մակարդակի բաղադրության բարձրացման հետ կապված ՍԱՀՀ-ի զարգացման ռիսկի աճը, որը ևս կարելի է նվազեցնել սննդակարգի, ապրելակերպի փոփոխության և տարբեր դեղորայքների միջոցով: Ռիսկի այս նվազեցումն ավելի շատ պայմանավորված է լիպոպրոտեիդների փոխակերպման սովորական գործոնով, որն սկզբունքորեն իջեցնում է արյան մեջ խոլեստերինի ԽՍ  մակարդակը: Արյան լիպիդների դեղորայքային բուժումը պայմանավորված է` ՍԱՀՀ-ի բացարձակ ռիսկով, լիպիդների մակարդակով և ընտանեկան անամնեզում սրտի պսակաձև անոթների կամ այլ աթերոսկլերո-տիկ հիվանդությունների առկայությամբ: Ընտանեկան հիպերխոլես-տերինէմիայով տառապող հիվանդները ևս կարիք ունեն դեղորայքային բուժման, քանզի այդպիսի հիվանդների մոտ ՍԱՀՀ-ի վաղաժամ զարգացման ռիսկն ավելի է գերազանցում, քան ընտանեկան հիպեր-խոլեստերինէմիայի բացակայության դեպքում: Բարձր ռիսկի խմբի անձանց ներկայացվող առավելագույն պահանջն է` արյան լիպիդների մակարդակի կայուն հսկումն ու պահպանումը: Այն անձինք, որոնք ՍԱՀՀ-ի զարգացման բարձր ռիսկի խմբին են պատկանում և, որոնց մոտ արյան խոլեստերինի բարձր  մակարդակը չի կարգավորվում առաջարկված սննդակարգով, նրանք ևս դեղորայքային բուժման կարիք ունեն: SCORE ՊԱԸՌՖՀ-ի կողմից առաջարկված ընդհանուր խոլեստերինի մակարդակը  չպետք է գերազանցի 5 մմոլ/լ (190մգ/դլ), ցածր խտության խոլեստերինր (ՑԽԽՍ) լիպոպրոտեիդներ  (LDL)  3 մմոլ/լ (115 մգ/դլ):  Սակայն կլինիկորեն ախտորոշված ՍԱՀՀ-ով և շաքարային դիաբետով տառապող անձանց արյան լիպիդների, ընդհանուր խոլեստերինի` <4.5 մմլ/լ (175 մգ/դլ), ցածր խտության ԽՍ լիպոպրոտեիդների մակարդակների սահմանագիծը պետքը լինի` <2.5մմլ/լ (100 մգ/դլ), նշված ցուցանիշներից ոչ բարձր: Խոլեստերինի մակարդակի կարգավորման բուժումների հիմ-նավորված առաջնային կանխարգելման փորձարկումները ցույց են տվել իրենց արդյունավետությունը՝ նվազեցնելով ՍԱՀՀ-ի հիվանդա-ցությունն ու մահացությունը: Չնայած այն հանգամանքին, որ բարձր խտության խոլեստերինը (ԲԽԽ) և տրիգլիցիրիդները չեն հանդիսանում ՍԱՀՀ-ի զարգացման ռիսկի ցուցանիշ, այնուամենայնիվ, ըստ SCORE- ՊԱԸՌՖՀ-ի, տղամարդկանց մոտ ԲԽԽ-ի մակարդակը չպետք է գերազանցի < 1.0 մմոլ/լ(40 մգ/դլ), իսկ կանանց մոտ` 1.2 մմոլ/լ և տրիգլիցիրիդներ < 1.7 մմոլ/լ (150 մգ/դլ): Լիպիդների նվազեցման նպատակով բուժումն սկսելով, դեղաչափը տիտրվում է մինչև ընդհանուր խոլեստերինի պահանջվող ցուցանիշին հասնելը: Այսօր բուժման գործընթացում կիրառվում են դեղորայքների 4 խումբ (ստատիններ, ֆիբրատներ, բուսախեժեր և նիացիններ) և յուրաքանչյուր խմբի մեկ կամ ավելի դեղամիջոցները նվազեցնում են ՍԱՀՀ-ի հիվանդացության ու մահացության աճը: Սակայն, ապացուցված է այն փաստը, որ առաջնային կանխարգելման ժամա-նակ առավել արդյունավետ և անվտանգ է ստատինների նշանակումը:

Աղյուսակ 6. Արյան լիպիդների մակարդակի կարգավորման և հսկման չափանիշները 

ՍԱՀՀ-ի կլինիկական ախտանիշնների բացակայության դեպքում:  Ուշադրություն  դարձնել հիպերլիպիդէմիայի  պատճառներին, ինչպիսիք են՝ ժառանգական  նախահակվածությունը,  շաքարային դիաբետը, ալկոհոլը, հիպոթիրոիդիզմը և երիկամային հիվանդությունները:  

Այսպիսով` Անհրաժեշտ է կայուն պահել ընդհանուր խոլեստերինի մակարդակը` <5.0մմոլ•լ-1(190մգ/դլ) ցածր խտության խոլեստերինի՝ <3.0մմոլ•լ-1(115մգ/դլ): Բարձր խտության HLD-խոլեստերինի <1.0մմոլ/լ(40մգ/դլ)  և տրիգլիցերիդների`>2.0մմոլ/լ (180մգ/դլ):  Եթե ընդհանուր խոլեստերինի և HLD-խոլեստերինի մակարդակների կարգավորման պահանջները ձեռք չեն բերվում ապրելակերպի փոփոխություններով, ապա անհրաժեշտ է դիմել դե-ղորայքային բուժմանը: Նախապատվությունը տրվում է ացետիլ (HMC) Cօ-A վերափոխող ներհակորդներին /ստատիններին/, քանզի դեղորայքային այս խումբն ամենաարդյունավետն է ոչ միայն ՍԻՀ-ով տառապող հիվանդների լիպիդների մակարդակի կարգավորման, այլև հիվանդացության, մահացության աճի նվազեցման առումով:  Ապացուցված է նաև, որ ստատինները նվազեցնում են ՍԻՀ-ով տառապող հիվանդների կաթվածի (ինսուլտի) առաջացման ռիսկը:   

 5.1.9. Շաքարային դիաբետ

Ամբողջ աշխարհում շաքարային դիաբետը կարևորագույն բժշկա-սոցիալական խնդիրներից մեկն է: Ըստ ԱՀԿ-ի տվյալների, 2025թ. գրանցված հիվանդների քանակը կկազմի 300 միլիոն: ՇԴ-ն արագորեն հանգեցնում է հիվանդների հաշմանդամության, կյանքի միջին տևողության նվազեցման: Առողջապահության ուղղակի և անուղղակի ծախսերը կապված շաքարային դիաբետի հետ բավական բարձր են և շատ երկրներում կազմում են 5-7%:  Շաքարային դիաբետը «դանդաղ քայլերով մոտեցող մահ է, որն  առաջանում է ոչ թե իրական հիվանդությունից, այլ զարգացած բարդությունների հետևանքից»: 1998թ. Miles Fisher ՇԴ-ը բնութագրեց «ինչպես վաղաժամ ՍԱՀՀ-ի մահացության բարձր ռիսկի վիճակ, զուգորդված հիպերգլիկէմիայով»: ՍԱՀՀ-ի և ածխաջրային նյութափոխանակության խանգարման (գլյուկոզային տոլերանտության խանգարում) արտահայտվածության և այլ ռիսկի գործոնների մակարդակների կախվածության ու չընդհատվող կապի մասին վկայում են 12 տարվա  հետազոտությունները (Malto-Study: 12 Years -Data)

Կլինիկական հետազոտությունները բացահայտել են, որ արյան մեջ գլյուկոզայի հսկողությունը ևս նվազեցնում է շաքարախտով, ՍԻՀ-ի և այլ աթերոսկլերոզային հիվանդություններով տառապող հիվանդ-ների բարդությունների (առավել ևս միկրո-մակրո-անգիոպատիայի) զարգացման և կրկնման ռիսկը: ԱՀԿ-ն առաջարկում է` ՇԴ-ի, ԳՏԽ-ի վաղաժամ հայտնաբերման համար առնվազն 3 տարին մեկ անգամ 45 տարեկանից բարձր անձանց մոտ որոշել արյան մեջ գլյուկոզայի մակարդակը: Շաքարային դիաբետի II տեսակի ժամանակ հիմնական նպատակ է արյան գլյուկոզայի մակարդակի համապատասխան հսկման պահպանումը՝ 4.0-5.0 մմոլ/լ(70-90մգ/դլ), զարկերակային ճնշումը` <130/80, ընդհանուր խոլեստերին` 4.5մմոլ/լ (175մգ/դլ), LDL-Խ-ն <2.5 մմոլ/լ (100մգ/դլ):  

5.1.10 Արյան գլյուկոզան 

I և II տիպի շաքարային դիաբետով հիվանդների մոտ հիպերգլիկէմիայի աստիճանը զուգորդվում է աթերոսկլերոտիկ հիվան-դությունների ռիսկի աճի հետ: Գլյուկոզայի կայուն հսկումն արդյունավետ է շաքարային դիաբետի հետևանքով առաջացած բար-դությունների զարգացման (մասնավորապես, միկրո-մակրո-վասկուլյար հիվանդությունների) կանխարգելման ժամանակ: Շաքարային դիաբետով տառապող հիվանդների մոտ ծխելու կարգավիճակի, բարձր զարկերակային ճնշման, արյան լիպիդների, խոլեստերինի բաղադրությունների առկայության դեպքում սրտի պսակաձև անոթների հիվանդությունների զարգացման ռիսկը երկու անգամ բարձր է, քան նույն ռիսկի գործոններ ունեցող, բայց շաքարային դիաբետով չտառապող անհատների մոտ: Ուստի, շատ կարևոր է պահպանել ռիսկի գործոնների կանխարգելման պահանջները հատկապես շաքարախտով հիվանդների մոտ:

5.1.11.  Դեղորայքային և այլ կանխարգելիչ բուժումներ    

Ի հավելումն դեղորայքների, որոնք համալրված կերպով անհրաժեշտ են զարկերակային ճնշման, արյան լիպիդների և գլյուկոզայի մակարդակների կարգավորման համար, պետք է քննության առնվեն նաև դեղորայքների այն խմբերը, որոնք նվազեցնում են ՍԻՀ-ով տա-ռապող հիվանդների մահացությունը և հիվանդացությունը: 

1. Ասպիրին (ամենաքիչը 75մգ) կամ այլ հակաագրեգացիոն դեղորայքներ՝ փաստորեն բոլոր հիվանդների համար: 
2. β-պաշարիչներ՝ սրտամկանի սուր ինֆարկտ տարած հիվանդների համար:
3.  Անտիոգենզին-փոխակերպող-ֆերմենտի ներհակորդներ՝ սրտամկանի ինֆարկտի ժամանակ, սրտային  անբավարարության ախտանիշների կամ ձախ-փորոքային սիստոլիկ անբավարարության դեպքում (արտամղման  ինդեքսը <40%) ունեցող հիվանդների համար:
4. Հակամակարդիչներ՝  ինֆարկտից հետո թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների ռիսկ ունեցող հիվանդների համար: Հակամակարդիչները նաև կարելի է նշանակել հիվանդներին, որոնց անամնեզում առկա է՝ 

• սրտի առաջային պատի տարածուն ինֆարկտ. 
• ձախ փորոքի անևրիզմա կամ թրոմբոզ. 
• պարօքսիզմալ հաճախասրտություն. 
• քրոնիկ սրտային անբավարարություն. 
• թրոմբոէմբոլիկ բարդություններ:        

Գլուխ 6. Սոցիալ-տնտեսական եվ հոգեբանա-սոցիալական գործոնները   

Գրականության մեծ մասը փաստում է մի շարք հոգեբանա-սոցիալական գործոնների և ՍԻՀՀ-ի դեպքերի աճի միջև գոյություն ունե-ցող կապը: Սրանցից առավել կարևոր են`  սթրեսը, սոցիալական օժանդակության բացակայությունը, դեպրեսիան և ցածր սոցիալ-տնտեսական կարգավիճակը, սոցիալական մեկուսացումը: Թվարկած բոլոր գործոնները զուգորդվում են ՍԱՀՀ-ով տառապող անձանց մոտ կլինիկական անբարենպաստ ելքով, կամ նեյրոէնդոկրին և սիմպաթիկ նյարդային համակարգի վրա ազդեցության մեխանիզմների աղքատիկ կանխատեսումներով, ինչպես նաև առողջ ապրելակերպի այնպիսի ասպեկտների ընդունման հնարավոր ձախողմամբ, ինչպիսիք են՝ հանձնարարվող սննդակարգի պահպա-նումը, ֆիզիկական վարժությունների կատարումը, քաշի անկումը (նի-հարելը) և ծխելը դադարեցնելը: Շատ դեպքերում, այս հոգեբանա-սո-ցիալական գործոնները կողմնակի ազդեցություն են գործել նաև բժշկական օգնության կազմակերպման վրա՝ դրանով իսկ նվազեցնելով բուժման արդյունավետությունը: Վերոհիշյալ նպատակների համար անցկացվող մի շարք դա-սընթացներ ունեցել են  ցածր արդյունավետություն կամ մեթոդոլոգիական թերություններ: Ախտորոշված հոգեբանա-սոցիալական ի-րավիճակների ժամանակ տարբեր բուժումների վերլուծությունը ցույց է տվել դրանց մասնակի համընկնումը: Օրինակ, դեպրեսիվ ախտա-նիշների կամ սթրեսի համար իրականացվող խմբավորված թերապիան նաև ապահովում է սոցիալապես նպաստավոր միջավայր և դրանով իսկ դժվարացնում  նկատվող բարելավումը որևէ հոգեբանա-սոցիալական գործոնին վերագրելը: Այնուհանդերձ, միասին վերցված, այդ ուսումնասիրությունները հաստատում են հոգեբանա-սոցիալական գործոնների համար բուժմանն օժանդակելու հայեցակարգը: Նվազագույնը, նման բուժումները կավարտվեն բժշկական օգնության ավելի դրական արդյունքներով և կյանքի բարելավված որակով: Որոշ հոգեբանա-սոցիալական ազդեցությունների ուսումնասիրությունը բա-վականաչափ արդյունավետ կլինի, եթե դրանք ընդգրկվեն ալգորիթմ-ների մեջ՝ հաշվարկելու համար սիրտ-անոթային հիվանդությունների ռիսկը ՍԻՀ-ի առաջնային կամ երկրորդային դեպքերի առնչությամբ:  

6.1.Սոցիալ-տնտեսական պայմաններ 

Շատ երկրներում սոցիալ-տնտեսական ցածր պայմանները զուգորդվում է  ՍԱՀՀ-ի մահացության ավելի բարձր ցուցանիշներով, ինչպես, օրինակ, հետպատերազմյան առաջին տարիներին տնտեսության քայքայված իրավիճակը: Առողջության հետ կապված մի շարք տեսակետներ պայմանավորված են առողջ կենսակերպի, մասամբ նաեւ կրթվածության ցածր մակարդակով: Օրինակ, սոցիալ-տնտեսական ցածր պայմաններ ունեցողների շրջանում, ծխողների թիվն ավելի բարձր է, նրանց մոտ բարձր է նաև գեր մարդկանց թիվը: Այնուամենայնիվ, սլաքը չի թեքվում դեպի սոցիալ-տնտեսական պայմանների բաշխման բևեռները, որի պայմաններում անհավասար կրթական ցենզը կդիտվի որպես առողջության մասին ունեցած գիտելիքների վրա էական ազդեցություն ունեցող գործոն: Առողջության մակարդակը կապված է նաեւ սոցիալ-տնտեսական առավել բարձր մակարդակներում գտնվողների պայմանների հետ,  որն էլ պայմանա-վորված է  կրթվածության և տնտեսապես հաջողակ լինելու հանգամանքով: Ավելին, հետազոտությունների մեծ մասում ՍԱՀՀ-ի ռիսկի և սոցիալ-տնտեսական կարգավիճակի միջև կախվածությունը կարևորվում է դասականորեն ընդունված ռիսկի գործոնների կանոնավորումից հետո, գտնելով, որ առողջության վարքագծերը, ինչպիսիք են՝ սննդակարգը և ֆիզիկական ակտիվությունը, ճշգրիտ չեն արժեքավորվել: Անհրաժեշտ է անցկացնել մանրակրկիտ հետազոտութ-յուններ և, այդպիսով, ավելի մանրամասն ուսումնասիրել սոցիալ-տնտեսական տատանումների ազդեցությունն առողջության վրա:   

6.2. Սթրես

Սթրեսի հանդեպ օրգանիզմի կողմից պատասխան ազդակնե-րը ղեկավարող մոլեկուլյար և ֆիզիոլոգիական պրոցեսները մի կոմպ-լեքս են և միջնորդվում են թե՛ նեյրոէնդոկրին և թե՛ նյարդային ուղղութ-յուններով, որոնց մի մասը էքստենսիվ կերպով մասնակիորեն հա-մընկնում է սիրտ-անոթային համակարգի կարգավորման մեջ ընդգրկ-ված համակարգերի հետ: Ի ապացույց վերը նշվածի, սուր սթրեսը սրտային հիվանդությունների դեպքերի դրդապատճառ է, ինչպիսիք են՝ սրտամկանի իշեմիան և առիթմիան:  Բազմաթիվ ուսումնասիրություններում սթրեսը դիտվել է որպես ազդակ սիրտ-անոթային համակարգի գործունեության վրա, սակայն չկա գիտնականների միասնական կարծիք քրոնիկ սթրեսի և սիրտ-անոթային հիվանդությունների զարգացման փոխկապակցվածության վերաբերյալ: Լայն առումով սրա պատճառն այն է, որ սթրեսը դժվար է հաշվարկել: Ի տարբերություն կենսաբա-նական մի շարք բնորոշ հատկանիշների, օրինակ, լիպիդների, խոլես-տերինի մակարդակները, որոնք հնարավոր է որոշել ստանդարտաց-ված պայմաններում (օրինակ, պասի ժամանակ), հիմնարար սթրեսի մակարդակը հնարավոր չէ որոշել, որովհետև սթրեսի որոշման հա-մար չկան անձանց նախապատրաստման չափորոշիչ մեթոդներ: Ի լրումն այս ամենի, դժվար է որոշել սթրեսը, որն առաջանում է կյանքի տարբեր իրավիճակների, օրինակ, ընտանիքի անդամների հիվան-դությունների, աշխատանքը կորցնելու կամ քրոնիկ անբարենպաստ սոցիալական պայմանների հետևանքով, այնպիսի ուղիով, որը կարող է օգտագործվել հաշվելու դրանց ազդեցությունը որպես ՍԱՀՀ-ի ռիս-կի գործոն: Բացի այդ, սթրեսորների ազդեցությունը (անհատների վրա) ներգործում է նաև տարբեր էնդոգեն փոփոխություններով, ինչ-պիսիք են, օրինակ, ժառանգական գործոնները, որոնք ազդում են ԿՆՀ-ի պատասխանի վրա և էկզոգեն փոփոխություններով, ինչպիսին է, օրինակ, սոցիալական աջակցության առկայությունը և նախկին փորձը:    Կենդանիների և մարդկանց վրա կատարված հետազոտությունները վկայում են, որ սթրեսը նպաստում է ՍԱՀՀ-ի զարգացմանը: Սթրեսի և սրտի պսակաձև անոթների հիվանդությունների միջև եղած կապի ամենակայուն վկայությունը ցույց է տալիս, որ ՍԻՀ-ն առավել արագ զարգանում է այն անձանց մոտ, ովքեր հոգեկան սթրեսի հե-տազոտման ժամանակ սիրտ-անոթային լայն արձագանք են տալիս այդ ազդակներին:  Հոգեկան սթրեսի քննման ժամանակ առաջացած սրտամկանի իշեմիան դիտվում է որպես հետագա սրտային հիվան-դությունների դեպքերի համար կանխատեսող հանգամանք: Այնուամենայնիվ, դիտվող հետազոտություններից հետևություններ անելու մեր հնարավորությունը սահմանափակ է: Վերահսկվող կլինիկան փորձարկվել է  107 հիվանդների վրա՝ որոշելու սթրեսի ազդեցությունը ՍԻՀ-ով տառապող հիվանդների վրա, հատկապես սրտային դեպ-քերի ծագման վերաբերյալ, որոնք սահմանվում են որպես ռև-ասկուլյարիզացիա և  կրկնվող ինֆարկտ: Այդ հետազոտության ժամանակ սթրեսի կարգավորման խմբի հիվանդների միայն 9%-ի մոտ սրտային դեպքեր գրանցվեցին հետագա 38 ամիսների ընթացքում՝ ի համեմատություն վերականգնողական ծրագրում ընդգրկված հիվանդների 21%-ի մոտ: Սթրեսի կարգավորումը նաև ուսումնասիրվել է որպես հիպերտենզիայի լրացուցիչ թերապիա: Ներկայումս ապացուցված է սթրեսի կարգավորման միջամտությունների կանխման դրական ազդեցությունը  հետագա ՍԱՀՀ-ի հիվանդության և մահացության զարգացման ելքի համար: 

 6.3. Դեպրեսիա

Դեպրեսիան ևս հաճախ է դիտարկվում որպես ՍԱՀՀ-ի ռիսկի գործոն: Եվրոպական սրտաբանների կազմակերպության հետազո-տությունների տվյալները վկայում են, որ  սրտամկանի ինֆարկտով տառապող հիվանդների ավելի քան 20%-ի մոտ հիմնական պատճա-ռը դեպրեսիան է: Սրտամկանի ինֆարկտին հաջորդող դեպրեսիան, ըստ մի շարք հետազոտությունների, զուգորդվում է կրկնակի ին-ֆարկտի և մահացության բարձր ռիսկի հետ, որը պայմանավորված չէ հիվանդության սրությամբ: Դեպրեսիան հավաստի նախապայման է սրտային հիվան-դություններից մահացության համար՝ ինֆարկտ տարած անձանց մոտ՝ ձախ փորոքային անբավարարությունը և նախկինում տարած սրտամկանի ինֆարկտը կարգավորելուց (վերահսկելուց) հետո: Այսպիսով, դեպրեսիան և ռիսկի գործոններ ունեցողների և նույնիսկ առողջ անձանց համար (այսինքն հիվանդության բացակայության դեպքում) հանդիսանում է որպես ՍԱՀՀ-ի հիվանդացության և մահացության զարգացման պրովոկացիոն -դրդող ռիսկի գործոն: Մի շարք հետազոտություններ վկայում են, որ դեպրեսիան և դեպրեսիվ ախտանիշները զուգորդվում են մահացու կամ ոչ մահացու սրտամկանի ինֆարկտի դեպքերի հետ այն անձանց մոտ, որոնց մոտ նախկինում հիվանդությունը չի ախտորոշվել: Ըստ «Elderly» ծրագրի կատարված հետազոտությունների, սիստոլիկ հիպերտենզիայով տա-ռապող հիվանդների շրջանում, որոնց մոտ նկատելի էր դեպրեսիվ ախտանիշների աճ, 4,5 տարվա ընթացքում ավելի մեծ հակվածութ-յուն է նկատվում դեպի մահացությունը, կաթվածը կամ սրտամկանի ինֆարկտը, քան նրանց մոտ, ովքեր չունեին դեպրեսիվ ախտանիշնե-րի աճ: Այս հետազոտությունները ցույց են տվել, որ դեպրեսիան կա-րող է նախապայման հանդիսանալ ինչպես առաջնային, այնպես էլ կրկնվող սրտային հիվանդությունների դեպքերի համար: Ելնելով ՍԱՀՀ-ի վրա աճող դեպրեսիայի դերի  հանգամանքից` անհրաժեշտ է առավել մեծ ուշադրություն դարձնել ՍԱՀՀ-ով և դեպրեսիվ համալիր ախտանիշներով տառապող հիվանդների բուժմանը: Դեպրեսիայի բուժումը բարելավում է հիվանդների ոչ միայն ֆունկցիոնալ վիճակը և նրանց կյանքի որակը, այլև դրական է ազդում սրտային հիվանդութ-յունների ելքի վրա: Դեպրեսիան ոչ միայն ցուցանիշ է վերը նշված ախտանիշների կամ նույնիսկ հիվանդության սուբկլինիկայի հետևանքների, այլև ռիս-կի գործոն, որն ազդում է հիվանդության զարգացման վրա: Արդեն մի քանի տասնյակ տարի է ԱՄՆ-ում սրտի, թոքերի և արյան ազգային ինստիտուտի կողմից իրականացվող և վերահսկվող կլինիկական ռանդոմիզացված փորձարկումները ձգտում են պարզել, արդյո՞ք, դեպրեսիվ գործոնի «բարենպաստ» միջամտությունը և ցածր սոցիա-լական օժանդակությունը նպաստում են ՍԻՀ-ի զարգացմանը և ազ-դում ինֆարկտ տարած հիվանդների մոտ ռեցիդիվի կամ մահվան ռիսկի վրա: Ըստ Սրտաբանների եվրոպական միության SCORE ծրագրի, հետինֆարկտային շրջանում գտնվող հիվանդները կարիք ունեն  սո-վորական խնամքի կամ բուժման, միջին հաշվով, հետագա 3 տարիների ընթացքում, վերջիններիս մոտ որոշելու նրանց հիվանդացությունը կամ մահացությունը:    

Գլուխ 7.  ՍԱՀՀ-ի զարգացման ռիսկի գնահատումը ըստ SCORE (Պսակաձև անոթների ընդհանուր – սիստեմատիկ ռիսկի փորձաքննության համակարգ) ծրագրի

: 2003թ. Սրտաբանների եվրոպական կազմակերպությունը հրապարակեց ՍԱՀՀ-ի ընդհանուր ռիսկի գնահատման նոր մոդել, որը հիմնավորված էր SCORE (Պսակաձև անոթների ընդհանուր-սիստեմատիկ ռիսկի փորձաքննության համակարգ) առաջարկված հանձնարարականների հիման վրա: SCORE ՊԱԸՌՓՀ-ի առաջարկված բացարձակ ռիսկի գնահատման աղյուսակի առավելությունը հիմնավորված է կլինիկական, համաճարակաբանական հետազոտությունների տվյալների ապացույցների վրա: ՍԱՀՀ-ի զարգացման ռիսկի գնահատման SCORE-(ՊԱՌԸՓՀ-ի) աղյուսակը - մոդելը պրոսպեկտիվ հետազոտությունների տվյալների  ամբողջություն է, որի նպատակն է կանխագուշակել և նվազեցնել ՍԱՀՀ-ի ռիսկի մահացության և հիվանդացության դեպքերի աճը 10 և ավելի  տարիների ժամանակահատվածում: ՍԱՀՀ-ի ռիսկի գնահատման աղյուսակը հաշվի է առնում` սեռը, տարիքը, ծխելու հանգամանքը, զարկերակա-յին սիստոլիկ/դիաստոլիկ ճնշման և ընդհանուր խոլեստերոինի մակարդակը: Ըստ SCORE ՊԱԸՌՓՀ-ի առաջարկված նոր մոդելի  սիրտ-անոթային համակարգի հիվանդությունների մահացության գնահատման բարձր ռիսկի սահմանագիծը  համարվում է ≥ 5% և ոչ թե ≥ 20%, որն առաջարկվել էր Սրտաբանների եվրոպական կազմակերպության երկրորդ մեթոդական հանձնարարականում: Տվյալ անձանց խորհուրդ է տրվում անպայման վերափոխել ապրելակերպը, որը ևս կնպաստի ռիսկի գործոնների ինտենսիվ ու վնասակար ազդեցության նվազեցմանը: Անհրաժեշտության դեպքում նշանակել ընտրովի-կլինիկորեն հիմնավորված դեղորայքային բուժ-ում: Այսպիսով, առաջարկված մոդելը թույլ է տալիս նաև որոշել ոչ միայն սիրտ-անոթային հիվանդությունների բարդությունների, զարգացման բացարձակ ռիսկը, այլ նաև ենթադրվող և առաջարկվող բուժման արդյունավետությունը:  Ըստ SCORE ՊԱԸՌՓՀ-ի անցկացրած հետազոտությունների ստացած տվյալների, Բելգիայի, Ֆրանսիայի, Հունաստանի, Իտալիայի, Լուքսենբուրգի, Իսպանիայի, Շվեդիայի, Պորտուգալիայի բնակչության մեծամասնությունը պատկանում է ՍԱՀՀ-ի զարգացման ռիսկի բարձր խմբին: Այսպիսով, ՍԱՀՀ-ի SCORE-ՊԱԸՌՓՀ-ի ռիսկի գնահատման մոդելը հավասարապես կարելի է կիրառել բոլոր Եվրոպական երկրներում  ազգային վիճակագրական մահացության տվյալների վստահության դեպքում: 1 և 2 աղյուսակներում ներկայացված է Եվրոպական պետություններում ՍԱՀՀ-ի բարձր և ցածր ռիսկի աստիճանը: Այն անձինք, ում մոտ որոշված ՍԱՀՀ-ի բա-ցարձակ ռիսկը կազմում է ≥5% կամ կաճի վերջին 10 տարիների ըն-թացքում, համարվում է ՍԱՀՀ-ի զարգացման բարձ ռիսկի խումբ:

Պսակաձև անոթների ընդհանուր-սիստեմատիկ ռիսկի փորձաքննության համակարգը (ՊԱԸՌՓՀ -  SCORE (Sistemic Coronary Risk Evaluation)  

Նոր ՊԱԸՌԳՀ համակարգը մշակվել է ՍԱՀՀ-ի կանխարգելման վերոնշյալ նպատակների ճշգրտման համար. այն հիմնվում է եվրոպական երկրների բնակչության բնորոշ բնութագրերի վրա և համապատասխանում է եվրոպական կլինիկական պրակտիկայի պայմաններին:

Նախորդ հանձնարարականներում օգտագործման համար առաջարկված ռիսկի գնահատման քարտերը ունեին մի շարք թերություններ: 

1. Դրանք մշակվել են ԱՄՆ-ի Ֆրեմինհեմ քաղաքի բնակչության վիճակագրական տվյալների բազայի հիման վրա, սակայն նման քարտերի կիրառումը եվրոպական պոպուլյացիաների անձանց շրջանում անհիմն բարձրացնում էր ՍԱՀ-ի (սկզբնապես ցածր կամ միջին) զարգացման ռիսկի գնահատականը: 
2. Ռիսկի գնահատման մակարդակի նախորդ տարբերակը մշակվել էր համեմատաբար ոչ մեծ քանակի տվյալների հիման վրա, ընդ որում ռիսկի որոշ գործոնների զուգակցումը չէր ուղեկցվում ՍԱՀ-ի զարգացմամբ կամ նման դեպքերի թիվը մեծ չէր: 
3. Հին համակարգի կիրառումը թույլ չէր տալիս համակցելու 5 ցուցանիշից ավելին: 
4. Դրա մշակման ընթացքում կիրառվել են կլինիկական ելքերի գնահատման այնպիսի չափորոշիչներ, որոնք չէր կարելի օգտագործել այլ բազային տվյալների վերլուծության ժամանակ. այդ իսկ պատճառով նախկին համակարգի կիրառման հիմնավորվածությունը դժվար էր լինում հաստատել: 
5. Այդ համակարգի կիրառման ժամանակ կարող էր թերագնահատվել շաքարախտի կարևորությունը որպես ՍԱՀ-ի ռիսկի զարգացման գործոն: 

SCORE համակարգն զգալիորեն տարբերվում է նախորդ եվրոպական հանձնարարականներում (տես աղյուսակ) կիրառվող ռիսկի գնահատման համակարգից: ՊԱԸՌԳՀ-ը հիմնվում է 12 կոհորտային հետազոտությունների ընթացքում ստացված տվյալների վրա (հետազոտվել են 205 178 մասնակ Եվրոպայի տարբեր աշխարհագրական տարածաշրջաններում բնակվող և ՍԱՀ-ի ռիսկի տարբեր ելակետային մակարդակներ ունեցողներ):   Ռիսկի գնահատման համակարգը հիմնված է տարիքի, սեռի, ծխելու, ԶՃ սիստոլիկ մակարդակի, ինչպես նաև արյան մեջ խոլեստերինի ընդհանուր խտության, կամ ՑԽԽ և ԲԽԽ ընդհանուր խտության հարաբերակցության մասին տվյալների հիման վրա:  SCORE համակարգի կիրառումը հնարավորություն է ընձեռում ստեղծելու քարտեր բոլոր եվրոպական երկրներում ՍԱՀ-ի ռիսկի զարգացման գնահատման համար: Ռիսկի ընդհանուր գնահատումը կարելի է անցկացնել քարտի միջոցով: Ընդ որում ելքային ցածր ռիսկի քարտերը կիրառելի են այնպիսի երկրներում, ինչպիսիք են` Բելգիան, Ֆրանսիան, Հունաստանը, Իտալիան, Լյուքսեմբուրգը, Պորտուգալիան, Իսպանիան և Շվեյցարիան, իսկ ելքային բարձր ռիսկի քարտերը կարող են կիրառվել Եվրոպայի մյուս բոլոր երկրներում: ՍԱՀ-ի զարգացման հարաբերական ռիսկը հաշվարկվում է կոնկրետ մարդկանց շրջանում բացահայտված ռիսկի կատեգորիայի համեմատությումը նույն տարիքի և սեռի չծխող մարդու ռիսկի կատեգորիայի հետ, որն ունի ԶՃ<140/90 մմ սնդ. սյուն և արյան մեջ ԽՍ-ի մակարդակի 5<մմոլ/լ ընդհանուր խտություն:  

2004թ. փետրվարին կլինիկական պրակտիկայում պլանավորվում էր ռիսկի գնահատման քարտի էլեկտրոնային տարբերակի թողարկում և ներդրում (SCORE CARD): Այդ համակարգչային ծրագիրը հնարավորություն է տալիս մուտքագրել 47 լեզուներով տեղեկություններ, հաշվի առնելով Եվրոպայի տարբեր տարածաշրջանների մահացության վերաբերյալ վիճակագրական տվյալները: Նման ծրագրի կիրառումը հնարավորություն կընձեռի բժշկին անմիջապես ընդունելության ժամանակ գնահատել ՍԱՀ-ի  զարգացման ռիսկը և ստացված արդյունքների հիման վրա անմիջապես տալ տպագրված համապատասխան հանձնարարականներ:  

Ներկայացված աղյուսակը նաև թույլ է տալիս գնահատել կոնկրետ անձի կամ հիվանդի`  

1. ՍԱՀՀ-ի և բարդությունների զարգացման բացարձակ ռիսկը, կլինիկորեն ախտորոշված արյան բարձր ճնշման-հիպերթենզիայի և հիպելիպիդեմիայի բուժման արդյունավետությունը:

ՍԱՀՀ-ի զարգացման բացարձակ ռիսկի գնահատման համար հիմք ընդունել ՊԱԸՌՖՀ-ի առաջարկված աղյուսակը: Գնահատման համար անհրաժեշտ է իմանալ ընդհանուր խոլեստերինի մակարդակը (կամ ընդհանուր խոլեստերինի և ԲԽԽ-ի մակարդակների հարաբերակցությունը,  ԸԽ- ընդհանուր խոլեստերինի, ԲԽԽ-ի ալֆա լիպոպրոտեդններ, ՑԽԼ-ն մակարդակների հարաբերակցությունը/   Ինչպես օգտվել աղյուսակից  Որպեսզի գնահատել ՍԱՀՀ-ի հիվանդացության, մահացության և բարդությունների զարգացման ռիսկը 10-ը տարվա ընթացքում, անհրաժեշտ է ընտրված աղյուսակում գտնել այն վանդակները, որոնք ստույգ համապատասխանում են տվյալ հետազոտվողին կամ հիվանդին:  

1. Սեռը:
2. Տարիքը (տարիքային տարբեր նշանակությունները նախատեսված են միջին  տարիքային խմբերը որոշելու նպատակով /օրինակ, նշված 60 տարեկանը համապատասխանում է 55-65 տարիքային խմբերին/): 
3. Ծխելու կարգավիճակը: 
4. Արյան ճնշման և ընդհանուր խոլեստերինի մակարդակները:  ԶՃ-ն միջին ցուցանիշը որոշվում է հաջորդաբար երկու անգամ բուժքննության ժամանակ: Խոլեստերինի մակարդակը ևս որոշվում է լաբորատորիայում երկու անգամ` սոված վիճակում կամ  ուտելուց հետո: 
5. Շաքարային դիաբետի առկայությունը (որի մասին կարելի է դատել ըստ արյան մեջ գլյուկոզայի  մակարդակի որոշմամբ սոված վիճակում կամ եթե հիվանդը շեշտում է ինսուլինի կամ հիպոգլիկեմիկ դեղորայքի օգտագործման առկայությունը): Ստվերագծերին համապասխանող վանդակների միջոցով որոշվում է ՍԱՀՀ-ի և բարդությունների զարգացման ռիսկի աստիճանը:     

Գրականության ցանկ

1. Health in Europe. Copenhagen, WHO regional office for Europe, 1994 (WHO Regional Publications, European Series, N-56). 
2. Coronary Prevention Group. Risk assessment in the prevention of CHD: a policy statement. British journal of general practice; 40: 467-469 (1990):
3. Preventing Chronic diseases a vital investment. Overview, WNO 2005. 
4. The World Health Report, Shaping in the fitire 2003, WHO.  
5. Atlas of Health in Europe, WHO, Denmark 2003 
6. Hemmelgarn B., Alister Mc, Myers M. et al. Canadian Hypertension Education Program. 2005;  
7. Jha P., F. Chaloupka Tobacco control in developing counties. Oxford, 2000, 23-35. 
8. Manum. A. Peeters et al NEDCOM, The Netherlands Epidemiology and Demography Compression of Morbidity Research Group. Smoking decreases the duration of lived with and without cardiovascular diseases life: a life course analysis of the Framingham Heart Study. EuroHeart J. 2004 Mar: 25(5): 409-15.  
9. EUROASPIRE Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary parents from 15 countries. Principal results from EUROASPURE II. Euro Heart Survey Programme. Euro Heart j, 2001; 
10. EUROPIRE Study Group. Clinical Reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROPIRE I and II in nine countries. Lancet 2001; 357:995-1001; 
11. Thomson T.F. Score and SCORECARD; new important tools in CVD prevention. Presented at the ESC Congress 2003: 2003. Vienna. European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention, SCORECARD and Euro Action, Presentation N-679; 
12. Conroy R.M., Pyorola K et al. Estimation of ten –year risk of fatal CVD I Europe: the SCORE project. Result of risk estimation study in Europe.  
13. Питание и здоровье в Европе, региональная публикация ВОЗ, версия 96, 2005г. 
14. Седьмой доклад Обьединенного национального комитета США по профилактике, выявлению и лечению атрериальной гипертонии: новые клинические рекомендации.  
15. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2002г., Женева ВОЗ, 2003.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ