Քաղցկեղի համաճարակաբանությունը և հակաուռուցքային պայքարի օպտիմալացումը Հայաստանում

Բժշկագիտության զարգացումը և նվաճումները պայմանավորված են ոչ միայն հիվանդությունների պատճառագիտության և ախտածագման մասին գիտելիքների կուտակմամբ, վերջիններիս ախտորոշման և բուժման ավանդական մեթոդների կատարելագործմամբ և նոր, առավել արդյունավետ մեթոդների մշակմամբ, այլև զգալիորեն կախված են որոշակի պոպուլյացիայի (որոշակի կլիմայա-աշխարհագրական և սոցիալ-տնտեսական պայմաներում բնակվող անձանց) առողջական վիճակի համակարգված հսկողության (մոնիթորինգի) արդյունքներից: Տվյալ տեսակետը հիմնված է լայնորեն տարածված այն դրույթի վրա, որ պոպուլյացիայի առողջությունը միայն 15-20% է կախված ցուցաբերվող բժշկական ծառայությունների որակից, և առավելագույնս պայմանավորված է այլ պատճառների ազդեցությամբ. գենետիկական և կենսաբանական գործոնների, հասարակության սոցիալ-տնտեսական զարգացման մակարդակով, շրջակա միջավայրի վիճակով, ապրելակերպով, ինչպես նաև բժշկական օգնության մատչելիությամբ:  Ուռուցքաբանական ծառայության շրջանակներում չարորակ նորագոյացություններից հիվանդացության և մահացության վերլուծությունը մեծ նշանակության ունի բնակչության մասնագիտական ծառայությունների օբյեկտիվ պահանջների որոշման, համապատասխան սարքավորումների, հակաուռուցքային դեղորայքի ձեռք բերման, ինչպես նաև մասնագիտական կադրերի պատրաստման և ամբողջ հակաուռուցքային միջոցառումների համալիրի համար:  Հարկ է նշել, որ յուրաքանչյուր երկիր ունի այս կամ այն հիվանդություների հաճախականության հարաբերակցության  առանձնահատկություններ, իսկ երկրների սահմաններում` առանձին տարածաշրջաններում և կլիմայա-աշխարհագրական գոտիներում դիտարկվում են ուռուցքաբանական հիվանդացության և մահացության մակարդակի և կառուցվածքի զգալի տարբերություններ:   Հայաստանը պատկանում է այն երկրների թվին, որտեղ վերջին տասնամյակում բնակչության առողջության վիճակը բնորոշվում է, մասնակիորեն, չարորակ նորագոյացությունների որոշակի աճով: Մի շարք մասնագետների կարծիքով, նկատվող միտման պատճառներն են. պոպուլյացիայում մեծահասակների թվի հարաբերական բարձրացումը, բնակչության իմունային ստատուսի փոփոխությունը, բնակչության կողմից հորմոնալ միջոցների առավել լայն կիրառումը և վիրուսային պատճառագիտությամբ հիվանդությունների հաճախականության բարձրացումը: Սակայն Հայաստանում թվարկվածների հետ մեկտեղ, ուռուցքաբանական հիվանդացության աճի պատճառներ են հանդիսանում այնպիսի գործոններ, ինչպիսիք են սոցիալ-տնտեսական և պայմանավորված տվյալ պոպուլյացիային յուրահատուկ առանձնահատկություններով: Այսպիսով, □Քաղցքեղի համաճարակաբանությունը և հակաուռուցքային պայքարի օպտիմալացումը Հայաստանում□ թեմայի շրջանակներում կատարած հետաղոտությունները հայտնաբերեցին. 

• Հայաստանի հանրապետության բնակչության չարորակ նորագոյացություններով հիվանդացության, մահացության և «հիվանդության բեռի» միտումների ավելի քան մեկ տասնամյակի ընթացքում (1992-2004 թթ.): Ստացված ցուցանիշները համադրվել են ստուգիչ քաղվածք հանդիսացող 1987 թ. հետ: 
• Բացահայտվել են հանրապետության բնակչության չարորակ ուռուցքների հիմնական տեղակայումներով հիվանդացության և մահացության կառուցվածքը, առավել մանրակրկիտ` կականց վերարտադրողական օրգանների ախտահարման պարագայում: Որոշվել է կանանց սեռական օրգանների և կրծքագեղձի քաղցքեղով հիվանդների միջին տարիքային շարժը: Ուսումնասիրվել են բարձիթողության պատճառները և հաճախականությունը, հաշվարկվել են տարբեր օրգանների ուռուցքաբանակն ախտահարման բացարձակ, ինտենսիվ և էքստենսիվ ցուցանիշները: 
• Հայտնաբերվել է Հայաստանի բնակչության ուռուցքաբանական հիվանդացության արտահայտված շրջայնություն` երկրի առանձին բժշկա-աշխարհագրական տարածքների սահմաններում: Առանձնացվել են ուռուցքաբանական հիվանդացության առավելագույն (Շիրակ) և նվազագույն (Գեղարքունիք) ցուցանիշներով շրջանները, վերլուծվել է դիտարկվող շրջանայնության հնարավոր պատճառները, հաստատվել են Հայաստանի բժշկա-աշխարհագրական տարածքների բնակչության ուռուցքային հիվանդությունների յուրահատկությունները, նրանց առաջացման ռիսկի առավել հնարավոր գործոնները: 
• Ցուցադրվել է ք. Երևանի № 8 պոլիկլինիկայում անցկացված, գործնականում առողջ կանանց մոտ արգանդի պարանոցի դիսպլազիաներ հայտնաբերման սկրինինգի արդյունավետությունը: Ստացված արդյունքները թույլ տվեցին ձևակերպել մի շարք առաջնահերթ խնդիրներ, որոնց լուծումը կբերի հանրապետության կին ազգաբնակչության արգանդի պարանոցի քաղցքեղի բարձիթող դեպքերի թվի նշանակալի նվազմանը: Հաստատվել է մի շարք զարգացող երկրների այն փորձը, որ պետությունը պետք է հոգա ինչպես բնակչության սկրինինգ զննման անցկացման, այնպես էլ հայտնաբերված նախաքաղցքեղային վիճակներով անձանց բուժման ծախսերը:
• Ուսումնասիրության արդյունքների գործնական նշանակությունը կապված է հանրապետության առանձին շրջաններում սկրինինգ ծրագրերի և բուժ-կանխարգելիչ միջոցառումների անցկացման ծրագրի մշակման հետ:

Ստորև բերված են կատարված հետազոտության հիմնական արդյունքները:  

Համաճարակաբանական տեսություն 

Կլինիկասոցիալ զուգահեռները տուբերկուլոզով հիվանդների շրջանում դեղորայքակայունության տարբեր դրսևորումների դեպքում

Տուբերկուլոզը ժամանակակից կլինիկական բժշկության առավելագույն արդիական խնդիրներից մեկն է: Վարակիչ հիվանդությունների շարքում տուբերկուլոզը մնում է մեծահասակ բնակչության մահացության առաջատար պատճառ: 

Վերջին տարին տուբերկուլոզով հիվանդների բուժումը հիմնական հակատուբերկուլոզային դեղորայքամիջոցներով զգակիորեն բարդացել է: Ստեղծված իրավիճակի հիմնապատճառ է հանդիսանում տուբերկուլոզի հարուցչի էվոլյուցիան դեղորայքակայուն ձևերի: 

Վերջին տվյալները վկայում են, որ հիվանդացությոն աճը հիմնականում բացատրվում է է տուբերկուլոզի դեղորայքակայուն ձևերի տարածվածությամբ: Մինչդեռ, ծանր, սուր ընթացքով ձևերը զարգանում են թույլ դիմադրողականությոն ֆոնի վրա: Առողջապահության հաամաշխարհային կազմակերպության տվյալներով աշխարհում 50 միլիոն մարդ վարակված է ՏԲ միկոբակտերիաների կայուն շտամներով: 

Համաձայն ԱՀԿ-ի դասակարգման առանձնացվում է դեղորայքակայունության 3 ձև` մոնոռեզիստենտություն (կայունություն մեկ դեղամիջոցի նկատմամբ), պոլիռեզիստենտություն (կայունություն մի քանի դեղամիջոցի նկատմամբ) և բազմադեղորայքակայունություն (կայունություն առնվազն իզոնիազիդի և րիֆամպիցինի  նկատմամբ): 

Ժամանակակից համաճարակային պայմաններում, երբ դիտվում է տուբերկուլոզով հիվանդացության աճ, դեղորայքակայուն ձևերի տարածվածությունը կարևորագույն խնդիր է հանդիսանում ինչպես ողջ աշխարհի, այնպես էլ Հայաստանի համար:  

2002-2004թթ ընթացքում ուսումնասիրվել է Հայստանում դեղորայքակայուն տուբերկուլոզի տարածման հաճախականությունը, շարժը և կառուցվածքը հիմնական հակտուբերկուլոզայն դեղամիջոցների նկատմամբ, ինչպես նաև տարբեր կլինիկասոցիալական գործոնների ազդեցությունը դեղորայքակայուն տուբերկուլոզի զարգացման վրա, որն ունի նշանակալի կլինիկահամաճարակաբանական և կանխատեսման դեր: Դեզորայքակայունության արդյունքների որոշումը տևում է 3-4 ամիս, ինչն էլ իր հերթին խիստ անհրաժեշոտություն է առաջացնում ստանալու տվյալներ բազմադեղորայքակայուն ՏԲ ձևերի զարգացման հնարավոր ռիսկի մասին դեռևս բուժման սկզբնական փուլում: 

Այս նպատակը իրագործելու համար, նշված 3 տարիների ընթացքում թոքային ՏԲ-ով հիվանդների շրջանում ուսումնասիրվել են վիճակակագրական տվյալներ թոքային ՏԲ-ով հիվանդացության շարժի, վերջինիս դեստրուկտիվ և բակտերիալ ձևերի, մանրէազատման տեսակարար կշռի վերաբերյալ: Ցանքսով հաստատված մանրէազատումով հիվանդների մոտ ուսումնասիրվել է դեղորայքակայունության տարբեր ձևերի` մոնո-պոլիռեզիստենտության և բազմադեղորայքակայունության կառուցվածքը: 

Առաջին անգամ տուբերկուլոզի դեպքում  նոր հայտնաբերված և նախկինում բուժում ստացած թոքային ՏԲ-ով և մանրէազատ 210 հիվանդների մոտ տեղեկատվական տեխնոլոգիայի օգնությամբ մշակվել, փորձարկվել և ներդրվել է հիվանդի հետազոտման ստանդարտացված քարտ ու էքսպրես ախտորոշիչ աղյուսակ, տարբեր տեսակի դեղորայքակայունության զարգացման հնարավոր ռիսկի գնահատման համար, որի ընթացքում օգտագործվել է Ա.Վալդի հաջորդական ոչ համասեռ ստատիստիկ ճանաչման գործընթացը:

Հետազոտության ժամանակահատվածում նոր հիվանդների մոտ հայտնաբերվել է դեղորայքակայունության աճ 16,4% -ից 20,5%, այն դեպքում, երբ նախկինում բուժվածների մոտ այս ցուցանիշն անփոփոխ է և կազմում է միջինում ≈38,0 % (աղյուսակ 1):  

Դեղորայքակայունության  ամենաբարձր ցուցանիշները նոր հայտնաբերված հիվանդների մոտ հայտնաբերվել է ստրեպտոմիցինի 82,0% և իզոնիազիդի 14,4 %, ավելի ցածր` րիֆամպիցինի և էթամբութոլի նկատմամբ (3,0% և 1,0%): 

Բազմադեղորայքակայունությունը նոր հայտնաբերված հիվանդների մոտ աճել է 3,2%-ից մինչև 6,6%:  

Հետազոտության ընթացքում հաստատվել է, որ կլինիկական գործոններից դեղորայքակայուն տուբերկուլոզի զարգացման վրա ազդեցություն ունեն թոքային տուբերկուլոզի կլինիկական ձևը (բազմադեղորայքակայունության բարձր ցուցանիշ` 51,1՞2,6%, արձանագրվել է ֆիբրոզ-կավերնոզ ձևով հիվանդների մոտ), ախտաբանական փոփոխությունների տարածվածությունը (տարածուն դեստրուկտիվ պրոցեսները գերակշռում են պոլիռեսիստենտ և բազմադեղորայքակայուն ձևով հիվանդների շրջանում` 57,8՞4,8% և 53,2՞2,6% համապատասխանաբար ), նախկինունում անցկացված բուժման տևողությունը (բազմադեղորայքակայուն ձևերը գերակշռում են 1 ամսից ավել բուժում ստացած հիվանդների շրջանում), բուժման ռեժիմի խախտումները և մանրէազատումը:  Նկատվել է միջին տարիքի տղամարդկանց, գործազուրկների, միգրանտների, նախկինում բանտարկված անձանց և տուբերկուլոզից մահացած հիվանդների հետ շփում ունեցած անձանց գերակշռություն:  Ըստ աշխարհագրական ցուցանիշների գերակշռել են հիվանդները ք.Երևանից և մոտակա մարզերից (Արմավիր, Կոտայք, Արարատ):

Հակամանրէային դեղամիջոցների նկատմամբ տուբերկուլոզի հարուցչի դեղորայքակայունության զարգացման վրա ազդող կլինիկասոցիալական գործոնների քանակական և որակական գնահատման առաջարկված մեթոդի կիրառումը ցույց է տվել վերջինիս կիրառելու նպատակահարմարությունը ֆթիզիատրիկ և առողջապահական ցանցի մանրէաբանական լաբորատորիաների հետազոտություններում: Մեթոդը հնարավորություն է ընձեռնում առանց խորխի ցանքսի տյալների կանխատեսել դեղորայքակայունության զարգացման հնարավորությունը ընթացիկ քիմիոթերապիայի նախնական փուլում և դրանով իսկ ժամանակին իրագործել կանխորոշիչ և բուժական միջոցառումներ` դեղորայքակայունության զարգացումը կանխելու նպատակով:  

Աղբյուր` 

1. Մ.Դ.Սաֆարյան, Դ.Գ.Խաչատրյան. Դեղորայքակայուն տուբերկուլոզի հատկանիշները բնորոշող ցուցանիշների տեղեկատվական գնահատականը//Առողջապահության հանդես - Երևան 2006. (հ.1), էջ 6-8
2. M.D.Safaryan, L.T.Nikolayan, D.G.Khachatryan. Impact of genotype on the course of pulmonary tuberculosis in new case patients of Armenian population//EurRespir J2005; Suppl.49, 453s
3. Д.Г.Хачатрян. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в различных группах больных// Հայաստանի բժշկագիտություն-Երևան-2005. (հ.4) էջ 68-71

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ