Ընդհանուր սոմատիկ հիվանդությունների թվում արձանագրվող աֆեկտիվ խանգարումներն առաջնային օղակում

Ժամանակակից դարաշրջանը W. H. Auden-ը անվանել է «տագնապի դար»։ Հասարակության զարգացման ներկա փուլում ընդհանուր բժշկական խնդիրների շարքում հատուկ նշանակություն է ստանում աֆեկտիվ ոլորտի` հատկապես դեպրեսիվ բնույթի և տագնապային խանգարումների հարցը։ Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպության (ԱՀԿ) տվյալներով, ներկայումս աշխարհում ավելի քան 110 մլն մարդու մոտ (ամբողջ պոպուլացիայի 3-6%-ը) հայտնաբերվել են այդ խանգարումների կլինիկորեն նշանակալի այս կամ այն արտահայտություններ։

Սոմատիկ հիվանդների շրջանում հոգեկան հիվանդությունների տարածվածությունը բարձր է։ Ըստ ԱՀԿ-ի տվյալների, միջին կամ ծանր աստիճանի սոմատիկ հիվանդությամբ մարդկանց կեսից ավելին տառապում է հոգեկան այս կամ այն խանգարմամբ [1]։ Միայն դեպրեսիվ, տագնապային և սոմատիզացված խանգարումները հանդիպում են առաջնային օղակի հիվանդների գրեթե 50%-ի մոտ [2]։

Դեպրեսիաների աճը պայմանավորված է նրանց տարածվածությամբ, կյանքի որակի և մարդու սոցիալական գործունեության վրա զգալի ազդեցությամբ, բացի այդ, դեպրեսիաները հոգեկան խանգարումների մեջ ինքնասպանության ամենատարածված պատճառներն են [3, 4, 5]։ Այս բոլորը բերում է տնտեսական մեծ կորստի [6, 7]։

Դեպրեսիվ խանգարումների հայտնաբերումը հրատապ խնդիր է համարվում, քանի որ դրանով հիվանդների գրեթե կեսն ընդհանրապես չի դիմում մասնագիտական օգնության, իսկ 80%-ը բուժվում է ընդհանուր պրակտիկայի բժիշկների մոտ` ներկայացնելով միայն սոմատիկ գանգատներ։ Ընդհանուր պրակտիկայի բժիշկները կարող են դժվարություններ ունենալ տագնապային-դեպրեսիվ խանգարումների հայտնաբերման ընթացքում, հատկապես երբ դրանք արտահայտվում են սոմատոֆորմ խանգարումներով։ Դժվարություններ կարող են առաջանալ նաև բուժման հարցում։ Տագնապային և դեպրեսիվ խանգարումներով հիվանդների 50-70%-ը բուժվում է ընդհանուր պրակտիկայի բժիշկների մոտ, իսկ այս դեպքում ճիշտ ախտորոշման հավանականությունը հասնում է միայն 0,5-4,5%-ի։ Բուժական պրակտիկայում հայտնի է, որ բազմաթիվ հիվանդներ տառապում են դեպրեսիայով, որը չի ճանաչվում։ Որպես կանոն, այդ հիվանդներն ունենում են թեթև դեպրեսիվ էպիզոդներ, որոնք էականորեն չեն սահմանափակում նրանց ակտիվությունը։

Որոշ հեղինակների տվյալների համաձայն, բժշկական օգնության դիմած հիվանդների մեծ մասի մոտ դեպրեսիան չի ճանաչվել, կամ համարվել է բժշկական տեսանկյունից որևէ բացասական դեր չխաղացող խանգարում` համեմատած որևէ սոմատիկ հիվանդության հետ։
Գրականության բազմաթիվ հաղորդագրությունների համաձայն, ստացվել են բավարար տվյալներ այն մասին, որ դեպրեսիան դժվարությամբ է ճանաչվում բժշկական օգնության առաջնային օղակում և մասնագիտացված ծառայություններում։ Իսկ այն դեպքում, երբ ախտորոշվում է, բուժումը ոչ միշտ է լիարժեք տարվում [8, 9,10]։

Ծերունական տարիքի հիվանդների մոտ դեպրեսիան ունի մի շարք կարևոր յուրահատկություններ։ Խոսքն ամենից առաջ մեծաքանակ սոմատիկ բնույթի գանգատների մասին է, որոնք ոչ հազվադեպ քողարկում են դեպրեսիվ խանգարումների աֆեկտիվ կոմպոնենտը [11]։ Դա հանգեցնում է հիվանդության հոգեախտաբանական բաղադրիչի թերագնահատման և ծերունական հասակում ընդհանուր սոմատիկ ցանցում դեպրեսիաների անբավարար հայտնաբերման [12,13,14]։

Վերջին ժամանակներս սոմատիկ մասնագիտության բժիշկները մեծ հետաքրքրություն են ցուցաբերում հոգեկան խանգարումների հանդեպ [15,16]։ Դրանց շարքում հատուկ տեղ է գրավում գեներալիզացված տագնապային խանգարումը [17], որի հիմնական արտահայտությունը խրոնիկական տագնապն է։ Դրա սոմատիկ արտահայտությունները բազմազան են և նկատվում են այնպիսի ախտանիշներ, որոնք կապված են խրոնիկական մկանային լարման հետ. գլխացավեր, միալգիաներ, ցավեր մեջքում և գոտկատեղում (որոնք հաճախ գնահատվում են որպես «օստեոխոնդրոզ»), մկանային ջղակծկումներ և այլն։ Հաճախ գեներալիզացված տագնապային խանգարման միակ գանգատը կայուն թուլությունն է, որը պայմանավորված է նաև խրոնիկական մկանային լարվածության հետ։ Բացի այդ, տագնապին բավական բնորոշ են բազմաբնույթ վեգետատիվ ախտանիշները` սրտխփոց, ընդհուպ մինչև պարոքսիզմալ տախիկարդիա, սրտի աշխատանքի խանգարում, կրծքավանդակում սեղմման կամ ճնշման, օդի պակասության զգացում, կարդիալգիաներ, զարկերակային ճնշման բարձրացում, դող, որովայնում սպաստիկ ցավեր, բերանում չորություն, քրտնարտադրության ավելացում, սրտխառնոց, լուծ, գունատություն կամ կարմրություն, «սագի մաշկ»։ Հազվադեպ չեն նաև գլխապտույտը, քորը, եղնջատենդը, բրոնխոսպազմը, սեռական ֆունկցիաների խանգարումները։

Բժշկական օգնության առաջնային օղակում տագնապային խանգարումներից ամենահաճախ հանդիպողը գեներալիզացված տագնապային խանգարումն է։ Հազարավոր հիվանդների հետազոտության արդյունքների համաձայն, դրա տարածվածությունն ամբողջ պոպուլացիայի մակարդակով կազմում է 6,5% (ՀՄԴ-10 չափանիշներով), ընդհանուր բժշկական պրակտիկայում` 5-10% [18,19, 20]։ Սուբախտանշային տագնապի տարածվածությունն ամենաքիչը երկու անգամ ավելի է, քան գեներալիզացված տագնապային խանգարմանը [21], իսկ որոշ տվյալների համաձայն հասնում է 28-76%-ի [22, 23], ընդ որում, բժիշկներն այդ վիճակները հիմնականում չեն համարում ախտաբանական և բուժում չեն նշանակում [24, 25]։ Գեներալիզացված տագնապային խանգարման հաճախականությունը դեռահասների և երիտասարդների շրջանում մեծ չէ, սակայն տարիքի աճմանը զուգընթաց մեծանում է, կանանց շրջանում` 35, տղամարդկանց` 45 տարեկանից հետո։

Եթե գեներալիզացված տագնապային խանգարումով հիվանդների մոտ չկան հոգեկան և սոմատիկ հիվանդություններ, դիմում են ընդհանուր պրակտիկայի բժիշկներին, նաև շտապ օգնության մասնագետներին [26, 27]։ Տագնապի ախտանիշներ ունեցող մեծահասակները սրտաբանի դիմում են 6, ռևմատոլոգի` 2,5, նյարդաբանի` 2, ուրոլոգի և քիթ-կոկորդ-ականջի բժշկի` 1,5, գաստրոէնտերոլոգի` 1,5 և ստացիոնար բուժօգնության` 1,5 անգամ ավելի։ Բացի այդ, բնորոշ են նաև աշխատունակության 2-2,5 անգամ ավելի արտահայտված նվազումը և գրեթե 2 անգամ ավելի` բժշկական սպասարկման ծախսերը [28]։

Գեներալիզացված տագնապային խանգարումը ամենաերկար ժամանակավոր անաշխատունակությամբ պայմանավորված հիվանդությունների առաջին տասնյակում է։ Այս ցուցանիշով ՍԻՀ-ի, շաքարախտի, հոդերի հիվանդությունների, խոցի, իսկ հոգեկան հիվանդություններից` դեպրեսիայի հետ գտնվում է նույն շարքում [18, 29]։

Գեներալիզացված տագնապային խանգարումը պետք է հայտնաբերել և բուժել ժամանակին, քանի որ այն վատացնում է ուղեկցող սոմատիկ հիվանդության ելքը [30]։ Սակայն այդ հիվանդության առկայության դեպքում նվազում է գեներալիզացված տագնապային խանգարման, որպես ինքնուրույն հիվանդության, ախտորոշման հավանականությունը. բժիշկները տագնապը գնահատում են, օրինակ, շաքարախտի ժամանակ որպես «նորմալ երևույթ», որի պատճառով ախտորոշում չի դրվում և, բնականաբար, համապատասխան բուժում չի նշանակվում [31]։ Իսկ ո՞ր սոմատիկ հիվանդություններն են ավելի ցայտուն կապակցված գեներալիզացված տագնապային խանգարման հետ։ Գեներալիզացված տագնապային խանգարում ունեցող կանանց շրջանում ստամոքսաաղիքային ուղու հիվանդությունները հանդիպում են 62,5%, ալերգիաները` 52%, գոտկատեղի ցավերը` 50%, միգրենը` 42%, նյութափոխանակային հիվանդությունները` 27% դեպքերում։ Կյանքի ընթացքում երբևէ եղած գեներալիզացված տագնապային կամ խուճապային խանգարումները բարձրացնում են սրտի հիվանդությունների առաջացման հավանականությունը (այդ թվում` ՍԻՀ-ի) 5,9 անգամ, ստամոքսաաղիքային ուղունը` 3,1, շնչառական համակարգինը և միգրենինը` 2,1, զարկերակային հիպերտենզիայինը, ինֆեկցիաներինն ու մաշկի հիվանդություններինը` 1,7, հոդերինը` 1,6, երիկամներինը` 1,5, նյութափոխանակության խանգարումներինը` 1,25, ալերգիկ հիվանդություններինը` 1,2 անգամ [32]։ Հաստատվել է, որ գեներալիզացված տագնապային խանգարումները 62% դեպքերում նախորդում են սրտային հիվանդությունների զարգացմանը, գրեթե 50% դեպքում դրանք առաջանում են մինչև երիկամների, շնչառական օրգանների հիվանդությունների և միգրենի առաջանալը, 50% դեպքերում` հետո։ Այս տվյալները թույլ չեն տալիս խոսել պատճառահետևանքային կապի մասին և, ավելի շուտ, մատնանշում են ընդհանուր նախատրամադրող գործոնների առկայությունը։

Այսպիսով, պետք է նշել, որ տագնապադեպրեսիվ վիճակներն ընդհանուր սոմատիկ պրակտիկայում էական տեղ են զբաղեցնում և մեծ ուշադրության, հետազոտման և համապատասխան բուժման կարիք ունեն։

Գրականության ցանկ

1. Kisely S.R., Goldberg D.P. Physical and psychiatric comorbidity in general practice. Br.J Psychiat 1996; 169: 236-242.
2. Kirmayer U., Robbins J.M. Patients who somatize in primary care: a longitudinal study of cognitive and social characteristics. Psychol Med 1996; 26: 937-951.
3. Гойда Н.Г., Жданова Н.П., Напрeэнко О.К., Домбровська В.В. Психiатрична допомога в Укра¿нi у 2001 роцi та перспективи ¿¿ розвитку // Укра¿нський вiсник психоневрологi¿. - 2002. - Т. 10, вип. 2. - С. 9-12.
4. Кутько I..I.., Напреэнко О.К., Козидубова В.М. Афективнi розлади // Психiатрiя / Пiд ред. О. К. Напреэнка. - Ки¿в: Здоров'я, 2001. - С. 353-372.
5. Напреэнко О.К. Депресiя та тривога // Профiлактика в первинних структурах охорони здоров'я: Посiбник для полiпшення якостi роботи / Пiд наук. ред. I. П. Смирново¿. - Ки¿в: Здоров'я, 1999. - 165 с.
6. Марута Н.А., Мороз В.В. Невротические депрессии (клиника, патогенез, диагностика и лечение). - Харьков: Арис, 2002. - 144 с.
7. Голдберг Д., Бенджамин С., Крид Ф. Психиатрия в медицинской практике / Пер. с англ. А. Абессоновой, Д. Полтавца. - Киев: Сфера, 1999. - 304 с.
8. Cranwford M., Prince M., Menezes P., Mann A.H. The recognition and treatment of depression in older people in primary care. Int J Geriatric Psychiatry 1998; 13: 172-176
9. Iliffe S., Haines A., Gallivan S. et al. Assessment of elderly people in general practice. Br J Gen Prac 1991; 41 (342): 9-12.
10. Jackson R.J., Baldwin R.C. Detecting depression in elderly medically-ill patients: the use of the geriatric depression scale compared with medical and nursing observations. Age Ageing 1993; 22: 349-353.
11. Հիվանդությունների միջազգային դասակարգում - X։ Հոգեկան և վարքային խանգարումների դասակարգում, կլինիկական նկարագրություն և ախտորոշման ցուցումներ։ Երևան, 2001, 261 էջ։
12. Bridges K.W., Goldberg D.P. Somatic presentation of DSM-III psychiatric disorders in primary care // J.Psychosom. Res. - 1985 - Vol. 29, p. 563-569.
13. Shapiro S., Skinner E.A., Kessler L.G. et al. Utilization of health and mental health services: three epidemiologic catchment area sites.// Arch. Gen. Psychiatry. - 1984 - Vol. 41, p. 971-978
14. Small G.W. Recognition and treatment of depression in the elderly.// J. Clin. Psychiatry. - 1991 - Vol. 52, Suppl. - p.11-12.
15. Аведисова А.С. Тревожные расстройства / В кн: Александровский Ю.А. “Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение”.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.- С. 66-73.
16. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: руководство для врачей. - М. МИА, 2001
17. Maier W., Gansicke M., Freyberger H.J. et al. Generalized anxiety disorder (ICD-10) in primary care from a cross-cultural perspective: a valid diagnostic entity? Acta Psychiatr Scand 2000;101:29-36
18. Kessler R.S, Wittchen H.U. Patterns and correlates of generalized anxiety disorder in community samples // J. Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl.8): 4-10.
19. Sartorius N., Ustlin T.B., Lecrubier Y. et al. Depression comorbid with anxiety: results from the WHO study on psychological disorders in primary health care // Br. J. Psychiatry, 1996; 168 (suppl. 30): 38-43.
20. Spitzer R.I., Williams J.B., Kroencke K. et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary practice: the PRIME-MD 1000 study. JAMA 1994:272:1749-1756.
21. Olfson M., Broadhead W.E., Weismann M.M. et al. Subthreshold psychiatric symptoms in primary care group practice. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:880-886.
22. Sansone R.A., Hendricks C.M., Gaither G.A., Reddington A. Prevalence of anxiety symptoms among a sample of outpatients in an internal medicine clinic. Depression and Anxiety 2004; 19 (133-136).
23. Sansone R.A., Hendricks C.M., Sellbom M., Reddington A. Anxiety symptoms and healthcare utilization among a sample of outpatients in an internal medicine clinic // Int. J. Psychiatry Med. 2003; 33(2):133-9.
24. Colman S.S., Brod M., Potter L.P. et al. Cross-sectional 7-year follow-up of anxiety in primary care patients. Depression and Anxiety 2004; 19:105-111.
25. Fifer S.K., Mathias S.D., Patrick D.L. et al. Untreated anxiety among adult primary care patients in a Health Maintenance Organization. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 740-750.
26. Kennedy B.L., Schwab J.J. Utilization of medical specialists by anxiety disorder patients. Psychosomatics. 1997; 38(2):109-12
27. Rodriguez B.F., Weisberg R.B., Pagano M.E. et al. Health care utilization of primary care patients with generalized anxiety disorder // J. Gen. Int. Med., 2003; 18 (Suppl 1l): 215.
28. Marciniak M., Lage M.J., Landbloom R.P. et al. Medical and productivity costs of anxiety disorders: Case control study. Depression and Anxiety, 2004, 19 112 -1120.
29. Kessler R.C., DuPont R.I., Berlund P. et al. Impairment in pure and generalized anxiety disorder and major depression at 12 months in two national surveys // Am. J. Psychiatry, 1999; 156:1915-1923.
30. Simon J., Lecrubier Y., Ustun T.B. Somatic symptoms and psychiatric disorder: an international primary care study. Rev Contemp Pharmacotherapy, 1996; 7: 279-285.
31. Ballenger J.C., Davidson J.R.T., Lecrubier Y. et al. Consensus statement on generalized anxiety disorder from the International Consensus group on depression and anxiety // J. Clin. Psychiatry, 2001; 62 (supple. 11): 53-58.
32. Harter M.C., Conway K.P., Merikangas K.R. Associations between anxiety disorders and medical illness // Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 2003; 253: 313-320.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ