Վերին և ստորին շնչուղիների սուր վարակների ժամանակ ազիտրոմիցինի եռօրյա օգտագործման արդյունավետության եվ անվտանգության գնահատականը

Բանալի բառեր. ազիտրոմիցին, ազիմակ, վերին և ստորին շնչուղիների սուր վարակներ

Ներածություն: Ազիտրոմիցինը նոր սերնդի կիսասինթետիկ անտիբիոտիկ է, որի հակամանրէային սպեկտրը և ակտիվությունը գերազանցում են ավանդական մակրոլիդների համանմաններին, հատկապես Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae նկատմամբ [1, 3, 9]:

Ազիտրոմիցինին բնորոշ է խորը հյուսվածքներ (այդ թվում` ռեսպիրատոր համակարգի) թափանցելը, այսինքն` պենետրացիան, ինչպես նաև լեղու մեջ դեղի  բարձր  խտությունը  [2, 4]: Վերին և ստորին շնչուղիների սուր վարակների բուժման նպատակով հաճախ նշանակում են ամոքսիցիլին և, այսպես կոչված` պաշտպանված ամոքսիցիլին (կոամոքսիկլավ): Ամոքսիցիլինով բուժումը տևում է 7-10 օր, ընդ որում` դեղամիջոցը նշանակվում է օրը երեք անգամ ընդունելու համար [5, 6]: Այն խախտելու դեպքում դեղի բուժական արդյունքը նվազում է [7, 8, 9]:

Ազիտրոմիցինի ընդունման ժամանակ հյուսվածքներում դեղի մեծ խտությունը պահպանվում է վերջին դեղաչափն ընդունելուց հետո 5 օրվա ընթացքում [4, 5]: Այս առանձնահատկությամբ էլ պայմանավորված է նրա առավելությունն ամոքսիցիլինի նկատմամբ [8, 9, 10]:

Մեր նպատակն է եղել հետազոտել վերին և ստորին շնչուղիների սուր վարակների ժամանակ ազիտրոմիցինի (ազիմակ) 3-օրյա և ամինոպենիցիլինի 7-10-օրյա կուրսերի արդյունավետությունը և տալ անվտանգության համեմատական գնահատականը: Ազիմակի բուժական արդյունավետությունը պարզելու նպատակով 2010թ. հունվար-ապրիլ ամիսներին կլինիկական հետազոտություններ են անցկացվել: Այդ աշխատանքներին ներգրավվել է 21 բժշկական հաստատությունների (Երևան քաղաքի 11 հիվանդանոցի և 10 պոլիկլինիկայի) 162 բժիշկ:  Հետազոտվել է 1524 հիվանդ:

Վերին շնչուղիների վարակներ հայտնաբերելիս դրվել են հետևյալ ախտորոշումները (ըստ ՀՄԴ X-ի). սուր ֆարինգիտ (J02), սուր տոնզիլիտ (J03), սուր սինուսիտ (J01) կամ սուր ականջաբորբ (H65), իսկ ստորին շնչուղիների վարակների ժամանակ` սուր բրոնխիտ (J20), բրոնխոսպազմով ընթացող սուր բրոնխիտ (J20), թոքաբորբ (J12-J18):

Բոլոր հիվանդների համար լրացվել է մոնիթորինգի համապատասխան օրագիր, որտեղ յուրաքանչյուր ախտանիշի դինամիկան գնահատվել է ըստ միավորների համակարգի (0, 1, 2, 3): Սխալ կամ ոչ լիարժեք լրացվել է 322 (21,1%) օրագիր, հետևաբար վիճակագրական մշակման են ենթարկվել 1202 հիվանդի տվյալները: Օրագիրը ոչ լիարժեք է ճանաչվել նույնիսկ մեկ ցուցանիշի բացակության դեպքում (այդ պարամետրերի ընդհանուր թիվը երեք փուլերում կազմել է ավելի քան 90): Օրագրերի ոչ լրիվ լրացումը հիմնականում պայմանավորված է եղել հիվանդի` երրորդ անգամ չներկայանալով:

Աղյուսակ Հիվանդների բնութագիրը ըստ ժողովրդագրական տվյալների ու ախտորոշումների` 

երեխաների և մեծահասակների խմբերում

Բուժման սխեման. Երեխաներին տրվել է 10 մգ ազիտրոմիցին, քաշի 1 կգ հաշվով, երեք օր, օրը մեկ անգամ, կամ ամոքսիցիլին (ամոքսիցիլին կամ ամոքսիցիլին-կլավուլանատ)` 40-60 մգ, քաշի 1 կգ հաշվով, 7-10 օր, օրը երեք անգամ ընդունելու համար: Մեծահասակները ընդունել են 500 մգ ազիտրոմիցին (ազիմակ), երեք օր, օրը մեկ անգամ կամ ամոքսիցիլին (ամոքսիցիլին կամ ամոքսիցիլին-կլավուլանատ)` 500 մգ, 7-10 օր, օրը երեք անգամ:

Բուժման կլինիկական արդյունավետության գնահատականը

Բոլոր հիվանդները ենթարկվել են կլինիկական, լաբորատոր և գործիքային անհրաժեշտ քննությունների (արյան ընդհանուր քննություն, կրծքավանդակի ռենտգենյան հետազոտություն, մասնագետի կոնսուլտացիա` ֆարինգիտը, տոնզիլիտը, ականջաբորբը, սինուսիտը բացահայտելու համար) ինչպես բուժումը սկսելու առաջին օրը (I այց), այնպես էլ դինամիկայում. 4-6-րդ (II այց) և 12-15-րդ (III այց) օրերին: Եթե 12-15-րդ օրերին (III այց) կլինիկական պատկերը չի փոխվել, կատարվել է կրկնակի հետազոտություն:

Թոքաբորբ է ախտորոշվել կրծքավանդակի ռենտգենյան հետազոտության հիման վրա,  առաջին այցի ժամանակ: Երկու հիվանդ ռենտգենյան հետազոտության է ենթարկվել կրկնակի  II (5-6-րդ օրերին), իսկ մեկը` III այցի ժամանակ (12-15-րդ օրերին):

II և III այցի ժամանակ բուժման արդյունքները գնահատվել են «առողջացում»,«կլինիկական բարելավում» կամ «արդյունքի բացակայություն»: Առողջացում արձանագրվել է բուժման ընթացքում հիվանդության ախտանիշների վերացման, կլինիկական բարելավում` նվազման (բայց ոչ լրիվ վերացման), արդյունքի բացակայություն` դրանց պահպանման և ավելացման դեպքում: Բուժումն անարդյունավետ է համարվել այն դեպքում, երբ, ելնելով հիվանդի ընդհանուր վիճակից, նշանակվել են նաև այլ անտիբիոտիկներ:

Անվտանգության գնահատականը

II և III այցերի ընթացքում հնարավոր կողմնակի ազդեցությունների բացահայտման նպատակով անցկացվել է մոնիթորինգ: Դրանք գնահատվել են որպես թեթև, միջին և ծանր: Ազիտրոմիցին ընդունողների խմբում արձանագրվել են ավելի սակավ կողմնակի ազդեցություններ (հիվանդների ինչպես II, այնպես էլ III այցի ժամանակ): 

Նկար 1. Կողմնակի երևույթների գումարային ցուցանիշները ամինոպենիցիլին և ազիտրոմիցին ընդունողների խմբերում սուր բրոնխիտի ժամանակ 

Նկար 2. Կլինիկական ախտանիշների (հազ, տախիպնոէ և այլն), ռենտգենոգրաֆիկ և աուսկուլտատիվ ցուցանիշների դինամիկան թոքաբորբի դեպքում

Հետազոտության արդյունքները

Մշակվել է հիվանդների 1202 օրագիր. ազիտրոմիցին (ազիմակ) ընդունողները 946-ն էին, ամինոպենիցիլին (ամոքսիցիլին կամ ամոքսիցիլին-կլավուլանատ) ընդունողները` 256-ը: 

Սուր սինուսիտով և սուր օբստրուկտիվ բրոնխիտով երեխաների խմբում (ամոքսիցիլինով բուժվողների խումբ) տվյալների վիճակագրական մշակում չի կատարվել, քանի որ հիվանդները սակավաթիվ էին (4-ը` սինուսիտով և 2-ը` օբստրուկտիվ բրոնխիտով), ուստի և չեն ներառվել հիվանդների ընդհանուր թվի մեջ:

Նկար 2-ից երևում է, որ II և III բուժայցի ժամանակ երկու խմբերում արձանագրվել են հիմնական կլինիկական ախտանիշների բացակայություն, հիվանդի վիճակի բարելավում:

Ամինոպենիցիլին ընդունողների խմբում բուժման 4-6-րդ օրերին (II այց) առողջացում է արձանագրվել հիվանդների 4,76, կլինիկական բարելավում` 95,24, III այցի ժամանակ` համապատասխանաբար, 33,33 և 66,67%-ի մոտ: Արդյունքի բացակայություն չի արձանագրվել: 

Թոքաբորբով հիվանդների խումբ

Տվյալ խմբում հսկողության տակ է եղել 79 հիվանդ. 30-ը` ամինոպենիցիլին, 49-ը` ազիտրոմիցին ընդունողների խմբում: Անցկացված բուժման արդյունավետության հիմնական ցուցանիշները բերված են նկ. 2-ում:

 Ազիտրոմիցին ընդունողների խմբում II այցի ժամանակ առողջացում է արձանագրվել հիվանդների 2,56, կլինիկական բարելավում` 97,43%-ի մոտ: III այցի ժամանակ այդ ցուցանիշները կազմել են` համապատասխանաբար, 84,6 և 15,4%: Ոչ մեկի մոտ բուժման արդյունքի բացակայություն չի արձանագրվել:

Նկար 3. Ջերմության նվազման դինամիկան սուր ֆարինգիտով և տոնզիլիտով հիվանդների խմբերում

Հիմնական ախտանիշների վերլուծությունը ցույց է տվել, որ երկու խմբերի միջև տարբերություն է արձանագրվել կլինիկական ախտանիշների (հազ, տախիպնոէ, ջերմություն և այլն) դինամիկայում: II և III այցերի ժամանակ խմբերի միջև մնացած ցուցանիշների տարբերությունը էական չէր:

II և III այցերի ժամանակ պարզվել է, որ հազի ախտանիշն ազիտրոմիցին ընդունելիս նվազել է ավելի արագ, քան ամինոպենիցիլինի դեպքում: Նույն օրինաչափությունն է դիտվել նաև տախիպնոէն և ջերմությունը գնահատելիս:

Սուր ֆարինգիտով և սուր տոնզիլիտով հիվանդների խումբ

Հսկողության տակ է եղել է 227 հիվանդ. 26-ը ընդունել է ամինոպենիցիլին, 201-ը` ազիտրոմիցին: Ամինոպենիցիլինով բուժման 4-6-րդ օրը (II այց) առողջացում է արձանագրվել հիվանդների 7,4, կլինիկական վիճակի բարելավում` 92,6%-ի, ազիտրոմիցին ընդունողների խմբում` համապատասխանաբար, 20,4 և 79,6%: Բուժման արդյունքի բացակայություն չի արձանագրվել:

III այցի ժամանակ ամինոպենիցիլին ընդունողների խմբում առողջացում է արձանագրվել հիվանդների 70,3, կլինիկական վիճակի բարելավում` 29,7%-ի մոտ: III այցի ժամանակ ազիտրոմիցին ընդունողներիի խմբում առողջացում է արձանագրվել հիվանդների 88,6, կլինիկական վիճակի բարելավում` 11,4%-ի մոտ: Բուժման արդյունքի բացակայություն չի արձանագրվել:

Ինչպես երևում է արդյունքների վերլուծությունից, ազիտրոմիցին ընդունողների խմբում II և III այցերի ժամանակ առողջացում է արձանագրվել հիվանդների մեծ մասի մոտ:

Հիմնական կլինիկական ախտանիշների վերլուծությունը ցույց է տալիս, որ ազիտրոմիցին ընդունելուց հետո ջերմությունն իջնում էր ավելի արագ, քան ամինոպենիցիլինի դեպքում (նկ.3): 

Եզրակացություններ

Այսպիսով, ինչպես երեխաների, այնպես էլ մեծահասակների վերին և ստորին շնչուղիների սուր վարակների բուժման ժամանակ ազիտրոմիցինի (ազիմակ) 3-օրյա կուրսը (3 դեղաչափ) բավական արդյունավետ է: Արդյունավետությամբ ազիտրոմիցինը (ազիմակ) չի զիջում ամինոպենիցիլինին, բայց ընդունման հարմարության տեսակետից (3 օր, օրը մեկ անգամ) գերազանցում է վերջինիս` նպաստելով բարձր կոմպլայնսի ձեռքբերմանը: 

Գրականության ցանկ

1. Despina G. Contopoulos-Ioannidis, John P. A. Ioannidis. Meta-analysis of randomized controlled trials on the comparative efficacy and safety of azithromycin against other antibiotics for lower respiratory tract infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2001) 48, 691-703.
2. Amsden G.W. Anti-inflammatory effects of macrolides-an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2005 55(1):10-21
3. Panpanich R., Lerttrakarnnon P., Laopaiboon M. Azithromycin for acute lower respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1)
4. Paris R., Confalonieri M., Dal Negro R., Ligia G.P., Mos L., Todisco T., Rastelli V., Perna G., Cepparulo M. Efficacy and safety of azithromycin 1 g once daily for 3 days in the treatment of community-acquired pneumonia: an open-label randomised comparison with amoxicillin-clavulanate 875/125 mg twice daily for 7 days. J Chemother. 2008 Feb;20(1):77-86.
5. Antonio Arrieta, Adriano Arguedas, Pilar Fernandez, Stan L. Block, Paz Emperanza, Sergio L. Vargas, William A. Erhardt, Pascal J. de Caprariis, and Constance D. Rothermel. High-Dose Azithromycin versus High-Dose Amoxicillin-Clavulanate for Treatment of Children with Recurrent or Persistent Acute Otitis Media. Antimicrobal Agents and Chemptherapy. Oct. 2003, p. 3179-3186
6. Adriano Arguedas, Cecilia Loaiza, and Carolina Soley. Single Dose Azithromycin for the Treatment of Uncomplicated Otitis Media. Pediatr Infect Dis J 23(2s):S108-S114, 2004.
7. Annemarie Ferwerdaa, Henriսtte A. Molla, Wim C.J. Hopb, Jan M. Kouwenbergc, Cecil V. Tjon Pian Gid, Simon G.F. Efficacy, safety and tolerability of 3 day azithromycin versus 10 day co-amoxiclav in the treatment of children with acute lower respiratory tract infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2001) 47, 441-446 
8. Swainston Harrison T., Keam S.J. Azithromycin extended release: a review of its use in the treatment of acute bacterial sinusitis and community-acquired pneumonia in the US. Drugs. 2007;67(5):773-92.
9. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. British Thoracic Society, 2009. www.brit-thoracic.org.uk/clinical-information/pneumonia/pneumonia-guidelines.
10. New guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia. Curr Opin Infect Dis 20:170-176. 2007.

¹ Թբիլիսիի Իաշվիլու անվան կենտրոնական մանկական հիվանդանոց

², 4 Մխիթար Հերացու անվան ԵՊԲՀ ընտանեկան բժշկության ամբիոն  

³, 8 «Սուրբ Աստվածամայր» ԲԿ, ընդհանուր սոմատիկ բաժանմունք 

⁵ Մխիթար Հերացու անվան ԵՊԲՀ, թերապիայի N1 ամբիոն

⁶ «Նորք» ինֆեկցիոն հիվանդանոց, ԵՊԲՀ ինֆեկցիոն հիվանդությունների ամբիոն

⁷, 9 Մխիթար Հերացու անվան ԵՊԲՀ քիթ-կոկորդ-ականջաբանության ամբիոն,«Էրեբունի»ԲԿ

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ