Պնևմատիկ կոմպրեսիայի կիրառումը անութային լիմֆոդիսեկցիայից հետո` վերին վերջույթի ավշային այտուցի ժամանակ

Բանալի բառեր. պնևմատիկ կոմպրեսիա, լիմֆեդեմա, լիմֆոդիսեկցիա

Վերին վերջույթի ավշային այտուցը (ՎՎԱԱ) համարվում է անութային լիմֆոդիսեկցիայի ամենածանր բարդությունը, որն առավել հաճախ` 10-33% դեպքերում, զարգանում է կրծքագեղձի քաղցկեղի տեղային բուժման դեպքում, ընդ որում, հիվանդների 15%-ի մոտ այն կրում է չափավոր կամ ծանր բնույթ [10,16]:

Տարբեր հեղինակների տվյալներով, արմատական մաստէկտոմիայից հետո ՎՎԱԱ-ն զարգանում է հիվանդների 10-46,1, իսկ ճառագայթային բուժման հետ համակցման դեպքում` 58,9-87,5%-ի մոտ [7, 9]: 80%-ի դեպքում այն զարգանում է վիրահատությունից կամ ճառագայթային բուժումից հետո` երկու տարի անց [2]:

ՎՎԱԱ-ի պատճառով զգալիորեն վատթարանում է հիվանդների կյանքի որակը, ուստի հիվանդությունը համարվում է ոչ միայն բժշկահոգեբանական, այլև սոցիալ-տնտեսական խնդիր [3]:

Երբ ավշային այտուցները ժամանակին չեն վերանում և երկար են տևում, հյուսվածքներում տեղի են ունենում ֆիբրոզ փոփոխություններ. լիմֆեդեման վերածվում է ֆիբրեդեմայի, զարգանում է վերջույթի երկրորդային փղայնություն (էլեֆանտիազ), որն էլ բերում է վնասված վերջույթների ֆունկցիոնալ խանգարման: Զարգանում են նաև դաստակի ֆունկցիոնալ ծանր խանգարումներ:

Ավշային այտուցի և լիմֆոստազի մյուս բարդություններից են վերին վերջույթի լիմֆանգիոսարկոմայի զարգացումը հետմաստէկտոմիկ այտուցի ֆոնի վրա (Ստյուարտ-Տրևսի համախտանիշ) [14], իմունային անբավարարության երևույթները, ստրեպտոկոկային վարակի` կարմիր քամու նկատմամբ հակումը:

ՎՎԱԱ-ն գնահատվում է հիմնականում շրջաչափական (պերիմետրիկ) և ծավալաչափական (վոլումետրիկ) եղանակներով: Մասնագետների կարծիքով, առաջինն ավելի պարզ է, սակայն երկրորդը համարվում է ավելի զգայուն, հատկապես սկզբնական փոփոխությունների հայտնաբերման համար [5, 8]:

Այտուց է ախտորոշվում այն դեպքում, եթե վերջույթի շրջագծերի կամ ծավալների տարբերությունը 2 սմ կամ 10% /200 սմ3 է:

Գոյություն ունեն ՎՎԱԱ-ի վաղ, սուր, կարմիրքամիանման և ուշ ձևերը:

Ըստ այտուցված վերջույթի ծավալի ավելանալու, տարբերակում են հիվանդության զարգացման 4 աստիճան: Գործնական աշխատանքում լայնորեն կիրառվում է նաև դասակարգումը ըստ Ստիլվելի, որի դեպքում տարբերակում են այտուցի 5 աստիճաններ:

ՎՎԱԱ-ի բուժումը շարունակում է մնալ որպես բարդ խնդիր: Քանի որ բուժման վիրահատական եղանակները բազմափուլ են և տրավմատիկ, պահանջում են հատուկ տեխնիկայի մշակում և ոչ միշտ են տալիս ֆունկցիոնալ ու կոսմետիկ բավարար արդյունքներ, ուստի մեծ նշանակություն է տրվում բուժման պահպանողական (կոնսերվատիվ) եղանակներին` վերջույթի բարձր դիրք (ՙդիրքային դրենաժ՚), կոմպրեսիա` էլաստիկ գործվածքներով, բուժական ֆիզկուլտուրա և հատուկ վարժություններ ու մերսում և այլն [1]:

Ներկայումս ՎՎԱԱ-ի պահպանողական բուժման առավել արդյունավետ և ֆիզիոլոգիական եղանակը համարվում է վերջույթի պնևմատիկ կոմպրեսիան, որի հիմքում ընկած է երակային և ավշային հոսքերի բարելավումը. երակային և ավշային անոթների լուսանցքում ճնշման բարձրացումը բերում է նրանցով անցնող արյան և ավիշի մղմանը դեպի վեր: Բացի այդ, հնարավորություն է ստեղծվում բարձրացնելու արյան ֆիբրինալույծ ակտիվությունը, նվազեցնելու երակներում թրոմբագոյացման հավանականությունը: Առաջանում են հեղուկի հոսքի շրջանցող (կոլատերալ) ուղիներ, խթանվում վերականգնողական և ֆիբրոզ հյուսվածքի ներծծման գործընթացները [6]: Պնևմատիկ կոմպրեսիայի ազդեցությունն իրականանում է ոչ միայն տեղային կարգավորող, այլև կենտրոնական նեյրոհումորալ մեխանիզմների, զգացողական, մեխանիկական և տակտիլ ընկալիչների խթանման միջոցով:

Կապիլյարոսկոպիական և ռադիոիզոտոպային և լիմֆոսցինտիգրաֆիական հետազոտություններով պարզվել է, որ պնևմատիկ կոմպրեսիայի շնորհիվ վերանում են միկրոշրջանառության կանգը (ստազը) և միկրոթրոմբոզը, վերականգնվում միկրոշրջանառությունը: Այդպիսով բարենպաստ պայմաններ են ստեղծվում դեղամիջոցներով (վենոտոնիկներ` դետրալեքս, վենոդիոլ, ֆլեբոդիա և այլն) բուժմամբ ավելի մեծ արդյունք ստանալու համար: 

Գոյություն ունեն պնևմատիկ կոմպրեսիայի իրականացման տարբեր մեթոդներ: Այտուցային հեղուկի նվազեցման առավել արագ և արդյունավետ եղանակը ընդմիջվող պնևմատիկ կոմպրեսիան է [4, 13]: Դաստակից դեպի ուսագոտի ուղղությամբ ընդմիջվող հաջորդական ճնշմամբ պայմաններ են ստեղծվում միջհյուսվածքային տարածությունից և միկրոշրջանառության հունից կանգային ավիշի մղմանը դեպի ավշային անոթներ: Ընդմիջվող պնևմատիկ կոմպրեսիայի միջինը 10 սեանսների ընթացքում հաջողվում է վերջույթի շրջագիծը նվազեցնել սկզբնական ծավալի 60-80%-ի չափով: Կլինիկապես զգալի արդյունք է դիտվում հիվանդների մեծ մասի մոտ [11, 15]:

Բուժման կուրսի տևողությունը 10-15 օր է: Ավշային այտուցը սկսում է փոքրանալ 3-5, նվազագույնի հասնում` 10-12 բուժգործողությունից հետո: Սովորաբար պնևմատիկ կոմպրեսիայի սեանսից հետո հիվանդների մոտ դիտվում է օրական մեզի (դիուրեզի) քանակի ավելացում, որը կապված է հյուսվածքներից ավելորդ հեղուկի ներծծման և երիկամներով դուրսբերման հետ:

Ավշային առաջին աստիճանի այտուցի դեպքում խորհուրդ է տրվում բուժման 1-2 կուրս` 3 ամիս ընդմիջումով, երկրորդ աստիճանի այտուցի դեպքում` 2-3 կուրս, երրորդ և չորրորդ աստիճանի դեպքում` 3 կուրսից ոչ պակաս: 

ՎՎԱԱ-ի բուժման արդյունավետությունը զգալիորեն բարձր է պահպանողական բուժման այլ եղանակների հետ համակցման կամ համալիր կիրառման դեպքում:

Պնևմատիկ կոմպրեսիայով բուժումը սկսելուց առաջ կարևոր է հիվանդների մանրամասն հետազոտումը` ուռուցքային հիվանդության տեղային կրկնությունը, բազկային հյուսակի ախտահարումն ու անութային երակի բորբոքումը բացառելու համար:

Գործնական բժշկության մեջ պնևմատիկ կոմպրեսիան կիրառվում է նաև սիրտ-անոթային հիվանդությունների, նյարդային որոշ խանգարումների (մանկական ուղեղային կաթված, տարածուն սկլերոզ, վերջույթների պարեզ և պարալիչ), ստորին վերջույթների տրոֆիկ խոցերի, գերաճական սպիների (հիմնականում այրվածքային ծագման) բուժման ժամանակ: Բուժման այս մեթոդը համարվում է նաև երակային թրոմբոէմբոլիկ բարդությունների կանխարգելման հիմնական եղանակներից մեկը, որը Հայաստանում կիրառվում է «Մեդլայն» բժշկական կենտրոնում [12]:

Այսպիսով, պնևմատիկ կոմպրեսիան վերին և ստորին վերջույթների լիմֆատիկ այտուցների բուժման արդյունավետ միջոցերից մեկն է, հատկապես, երբ այն համակցվում է կոնսերվատիվ բուժման հետ: 

Գրականության ցանկ

1. Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 240 с.
2. Клиническая маммология. Современное состояние проблемы /под ред. Е.Б.Камповой-Полевой, С.С.Чистякова.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 512с.
3. Мясникова МО. Постмастэктомическая лимфедема верхних конечностей: возможности консервативного лечения// Клиническая онкология, 2007, том 9, н. 3, С.30-32. 
4. Allenby F. Biological effects of intermittent compression of the calf. Proc. roy. Soc. Med. 1974; 67: 22.
5. Beaulac S.M., McNair L.A, Scott T.E. et al. Lymphedema and quality of life in survivors of early-stage breast cancer. Arch Surg. 2002; 137:1253-1257.
6. Comerota A.J., Chouchan V., Harada R.N. et al. The fibrinolitic effects of intermittent pneumatic compression. Annals of Surgery 1997; 226(3): 306-314. 
7. Deo S.V.S., Ray S., Rath G.K. et al. Prevalence and risk factors for development of lymphedema following breast cancer treatment. Indian Journal of Cancer 2004; 41(1):8-12. 
8. Dini D., Del Mastro L., Gozza A. et al. The role of pneumatic compression in the treatment of postmastectomy lymphedema. A randomized phase III study. Annals of Oncology 1998; 9:187-190. 
9. Erickson V.S., Pearson M.L., Ganz P.A. et al. Arm edema in breast cancer patients. J Natl Canc Inst. 2001;93:96-111.
10. Ivens D., Hoe A.L., Podd T.J., et al. Assessment of morbidity from complete axillary dissection. Br J Cancer 1999; 62:136-138. 
11. Johansson K., Lie E., Ekdahl C., Lindfeldt J. A randomized study comparing manual lymph drainage with sequential pneumatic compression for treatment of postoperative arm lymphedema. Lymphology 1998; 31:56-64.
12. Nagashiro I., Andou A., Aoe M. et al. Intermittent pneumatic compression is effective in preventing symptomatic pulmonary embolism after thoracic surgery. Surg Today 2004; 34:6-10. 
13. Newman G. Which patients with arm edema are helped by intermittent external pneumatic compression therapy. Journal of the Royal Society of Medicine 1988; 81:377-379. 
14. Roy P., Clark M.A., Thomas J.M. Stewart -Treves syndrome - treatment and outcome in six patients from a single centre. EJSO 2004; 30:982-986.
15. Szuba A., Achalu R., Rockson S.G. Decongestive lymphatic therapy for patients with breast carcinoma-associated lymphedema. A randomized, prospective study of a role for adjunctive intermittent pneumatic compression. Cancer. 2002;95(11):2260-2267.
16. Thomas-MacLean R., Miedema B., Tatemichi S.R. Breast cancer-related lymphedema. Can Fam Physician 2005; 51: 246-247.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ