Պահվածքային և տեսողական զուգակցված աուդիոմետրիայի կիրառումը վաղ մանկական տարիքի երեխաների շրջանում

Բանալի բառեր. պահվածքային աուդիոմետրիա, տեսողական աուդիոմետրիա

Նախաբան: Լսողության խանգարումները ամենահաճախ հանդիպող բնածին արատներից են, որոնցով տառապում է 1000 նորածիններից 3-ը: Վերջին տարիներին նկատվում է այս ախտաբանության տարածվածության աճ [7]:

Հաճախ ծնողները չեն կարողանում ժամանակին և ճիշտ գնահատել ծծկեր երեխաների լսողությունը [2]: Լսողության օգնությամբ երեխան կարողանում է ընկալել և տարբերակել ձայները, կողմնորոշվել տարածության մեջ, խոսել, շփվել մարդկանց հետ և գիտելիքներ ձեռք բերել [4]: Երեխայի կյանքի առաջին տարիները ճգնաժամային դեր են խաղում խոսքի, ճանաչողականության զարգացման և վիճակի ձևավորման գործում [6]: Կյանքի առաջին տարում լսողության վերականգնմանն ուղղված միջոցառումներ չձեռնարկելը կարող է բերել մնացորդային լսողության հետագա օգտագործման համար անդարձելի փոփոխությունների [5]:

Աշխատանքի նպատակն է որոշել վաղ մանկական տարիքի երեխաների լսողության հետազոտման սուբյեկտիվ մեթոդների դերը, իսկ խանգարումներ հայտնաբերելիս հստակեցնել դրանք իրագործելու սկզբունքները նորածինների աուդիոլոգիական սկրինինգի ընթացքում, քանի որ հենց դա է վաղ ախտորոշման առավել արդյունավետ եղանակը, որին կհաջորդեն վաղ կազմակերպված լիարժեք բուժումը (լսողական օրգանի պրոթեզավորում կամ կոխլեար իմպլանտացիա) և հետագա վերականգնողական միջոցառումները [3]:

Նյութը և մեթոդները

2009-2010թթ. «Էրեբունի» բժշկական կենտրոնի քիթ-կոկորդ-ականջի հիվանդությունների բաժանմունքում հետազոտվել է երեք ամսականից մինչև 4 տարեկան 420 երեխա: Լսողական օրգանի ֆունկցիան գնահատելու համար կիրառվել են հետազոտման ստորև նշված օբյեկտիվ և սուբյեկտիվ մեթոդները:

Սուբյեկտիվ մեթոդներից կիրառվել են` պահվածքային և տեսողության ամրապնդմամբ զուգակցված աուդիոմետրիաները:

Հետազոտությունից առաջ երեխայի ծնողը պատասխանել է մի շարք հարցերի, որոնք վերաբերել են երեխայի սուբյեկտիվ լսողությանը ձայների և խոսքի նկատմամբ:

Պահվածքային աուդիոմետրիան կատարվել է խաղալիքների, աուդիոմետրի և ոլոռային փորձի* միջոցով:

* Ոլոռային փորձ` հետազոտությունը կատարվում է երեխայի 4 ամսականում, 20-30 սմ հեռավորության վրա, մինմա պլաստմասե տարաների 1/3-ը լցնեւմ են ոլոռ կամ սպիտակաձավար, ցորեն, հնկացորեն, որոնք թափահարելիս տարբեր ձայներ են առաջանում: 

Խաղալիքներով հետազոտությունից առաջ պարզվել է երեխաների ընդհանուր վիճակը: Նրանք եղել են հիմնականում հանգիստ, բարձր տրամադրությամբ, անհանգստացնող հանգամանքներ չեն նկատվել: Խաղալիքներով հետազոտությունը կատարվել է անաղմուկ միջավայրում, որտեղ, երեխաներից բացի, գտնվել են նաև ծնողները, սուրդոմանկավարժը կամ աուդիոլոգը: Մինչև մեկ տարեկանների համար օգտագործվել են տարբեր հաճախականության և ինտենսիվության ձայն արձակող երաժշտական խաղալիքներ:

Հետազոտության ընթացքում ձայնի աղբյուր խաղալիքը եղել է երեխայի տեսադաշտից դուրս, մեկ աջ, մեկ ձախ ականջի կողմում, նախ 3 մ հեռավորության վրա, և եթե դրական պատասխանը բացակայել է, աստիճանաբար մոտեցրել ենք մեկ մետրից ոչ պակաս` մինչև ռեակցիայի ի հայտ գալը: Շատ մոտ տարածության վրա երեխան խաղալիքի աշխատանքից քամի է զգացել և պատասխան ռեակցիան ցուցաբերել հենց այդ քամու տատանումների, այլ ոչ թե ձայնի նկատմամբ:

Հետազոտության ընթացքում արձանագրել ենք ձայնի նկատմամբ երեխայի բոլոր պատասխան ռեակցիաները, այսինքն` ոչ պայմանական կողմնորոշիչ ռեֆլեքսները [1]` վերջույթների շարժում (Մորոյի ռեակցիա), գլխի թեքում դեպի ձայնի աղբյուրը, միմիկայի մկանների, ծծողական շարժումներ, մարմնի դող, աչքերի լայն բացում, շնչառական ռիթմի և պուլսի փոփոխություն, 1,5-6 ամսականում կտրուկ ձայներին ճիչով կամ լայն բացած աչքերով արձագանքում, 4-6 ամսականում գլխի և աչքերի թեքում դեպի ձայն արձակող խաղալիքը կամ մարդու ձայնը: Սակայն այս վերջին պատասխան ռեակցիան տեղի է ունենում մի քանի վայրկյան տևող գաղտնի շրջանից հետո, 3-6 ամսականում աչքերով որոնում է ձայնի աղբյուրը, 6-9 ամսականում կողմնորոշվում և գտնում է ցածր ձայների աղբյուրը, 7 ամսականից մեծ երեխաները ձայներին պատասխանում են արտահայտված շարժողական ակտիվ ռեակցիայով: 

Երաժշտական խաղալիքներով պահվածքային աուդիոմետրիա կատարելիս խաղալիքների հնչողությունը տատանվել է 500-5000 Հց-ի սահմաններում [8]:

Աուդիոմետրի օգնությամբ 1-3 տարեկան երեխաների հետազոտությունը կատարվել է հատուկ ձայնամեկուսիչ խցիկներում տեղադրված բարձրախոսների միջոցով տարբեր ինտենսիվության և հաճախականության աղմուկ կամ տոներ առաջացնելով: Հետազոտությունը սկսել ենք երեխայի քնած վիճակից` երեխան գտնվել է մեջքի վրա ուղիղ պառկած դիրքում: Այս ժամանակ կիրառել ենք 60 դԲ ՆԼՄ* ինտենսիվության աղմուկ 1000 և 500 Հց հաճախականությամբ և հետևել վերը նշված ոչ պայմանական կողմնորոշիչ ռեֆլեքսներին: 

Եթե պատասխան ռեակցիաներ չեն նկատվել, ապա ձայնի ուժգնությունը աստիճանաբար բարձրացրել ենք, հասցնելով մինչև 100 դԲ-ի, արձանագրելով պատասխան ռեակցիայի ի հայտ գալու պահը: Այնուհետև հետազոտությունը շարունակվել է 125, 500, 1000, 2000, 4000 Հց հաճախականության և 90-40 դԲ ՆԼՄ ինտենսիվության սահմաններում, այսինքն` սկսել ենք բարձր ինտենսիվությունից, որպեսզի երեխան ընկալի ձայնի բնույթը, այնուհետև  ձայնի ինտենսիվությունը աստիճանաբար իջեցվել է` մինչև ռեակցիաների բացակայելը: Այդպիսով որոշվել է լսողության համապատասխան շեմը:

Աուդիոմետրիա` տեսողության ամրապնդմամբ. կիրառվել է 1-4 տարեկան երեխաների խմբում: Ձայնամեկուսիչ խցիկում բարձրախոսների միջոցով արձակվել են տարբեր հաճախականության և ինտենսիվության աղմուկ կամ տոներ և խաղալիքի միջոցով առաջացրել լսողատեսողական ռեֆլեքս` աղմուկը հաղորդելիս երեխային մատնանշելով խաղալիքը: Ռեֆլեքսն առաջացնելուց հետո, այսինքն` երբ ձայնն արձակելիս երեխան շրջվում էր դեպի համապատասխան խաղալիքը, հնարավոր էր կատարել հետազոտությունը և գրանցել լսողական պատասխանը` ստանալով աուդիոմետրիկ կոր: 

Հետազոտությունը սկսել ենք 1000 Հց հաճախականությունից, 90 դԲ ինտենսիվությամբ, այնուհետև, պատասխանով պայմանավորված, ձայնային զգայունության շեմը որոշելու համար ձայնի ինտենսիվությունը բարձրացվել կամ իջեցվել է:

Բոլոր երեխաները հետազոտվել են օբյեկտիվ` լսողական հարուցված պոտենցիալների գրանցման, օտոակուստիկ էմիսիայի, ակուստիկ իմպեդանսոմետրիայի մեթոդներով, որոնցով հնարավոր եղավ որոշել ծանրալսության աստիճանը, լսողական անալիզատորի վնասման մակարդակը և հետևել բուժման ընթացքին:

Այս մեթոդների շնորհիվ հաջողվեց ճշգրիտ ախտորոշել նաև վաղ մանկական տարիքի երեխաների շրջանում ծանրալսության դեպքերը: 

Արդյունքները 

Հետազոտված 420 երեխաներից 385-ը լսողական շեղումներ չեն ունեցել: Վերջիններս խաղալիքներով պահվածքային աուդիոմետրիայի և ոլոռային փորձի դեպքում ցուցաբերել են որոշակի նորմալ դրական, սակայն ոչ հստակ ռեակցիաներ: 

Այսպիսով, հետազոտությունների ընթացքում նկատվել է, որ որքան մեծ է երեխայի տարիքը, այնքան պատասխան ռեակցիա առաջացնելու համար անհրաժեշտ ձայնի ուժգնությունը փոքր է, իսկ զգայունության շեմը` ցածր: Երեք ամսական երեխաների պատասխան ռեակցիա առաջացնում էր 60-70, 6 ամսական երեխաներինը` 50-60, 9-12 ամսականներինը` 40-45 դԲ ինտենսիվության ձայնը:

Վաղ տարիքի երեխաներին հաճախակի կրկնվող գրգիռներ հաղորդելիս նկատվել է հետագա պատասխանի աստիճանական թուլացում և անհետացում: Այդ պատճառով ձայնային գրգիռը հաղորդել ենք 1-3 վրկ տևողությամբ և 2-3 անգամից ոչ ավելի: 

Նման դեպքերում երկարացվել է նաև գրգիռների հաղորդման միջև ընդմիջման տևողությունը, սակայն ոչ հավասար չափով, որպեսզի երեխան չվարժվի հավասարաչափ դադարի ռիթմին:

Միակողմանի ծանրալսության դեպքում երեխան ռեակցիա էր տալիս առողջ ականջի կողմում: Ռեակցիան համարվել է դրական, եթե նա պատասխանել է 3 անգամ տրված ձայնային ազդակներից որևէ մեկին: 

Աուդիոմետրի միջոցով պահվածքային աուդիոմետրիայի դեպքում լսողական ռեակցիաները գրանցվել են ըստ հաճախականության և ինտենսիվության: Արդյունքում 3 ամսականից մինչև 2 տարեկան երեխաների սուբյեկտիվ լսողության շեմը գնահատվել է բարձր (40-90 դԲ), 2-4 տարեկաններինն ավելի հստակ էր և լսողության շեմը տատանվում էր 35-50 դԲ-ի սահմաններում: Օբյեկտիվ հետազոտությունների գնահատմամբ, այդ երեխաների լսողությունը համարվել է նորմալ:

420 երեխաներից 16-ի մոտ ախտորոշվել է IV աստիճանի երկկողմանի սենսոնևրալ ծանրալսություն: Նրանք խաղալիքի և ոլոռային փորձի նկատմամբ ընդհանրապես պատասխան ռեակցիաներ չեն տվել կամ նկատվել են ոչ հստակ ռեակցիաներ:

Աուդիոմետրի միջոցով պահվածքային աուդիոմետրիայի ժամանակ 3 ամսականից մինչև 2 տարեկան երեխաները ցուցաբերել են որոշակի ռեակցիաներ 80-100 դԲ ինտենսիվության դեպքում 125 - 500 Հց հաճախականության դիապազոնում, սակայն հնարավոր է, որ նրանց լսողական ռեակցիաներն արտահայտվել են վիբրացիայի` ձայնային ալիքից առաջացած տատանումների շնորհիվ: 2-4 տարեկան երեխաների շրջանում ռեակցիաները նկատվել են 125, 500, 1000, 2000 Հց հաճախականության դիապազոնում, 70-100 դԲ ինտենսիվության սահմաններում: Օբյեկտիվ հետազոտությամբ պարզվել է, որ այդ երեխաներն ունեն IV աստիճանի երկկողմանի սենսոնևրալ ծանրալսություն (70դԲ):

Երեխաներից 19-ի մոտ հայտնաբերվել է II-III աստիճանի երկկողմանի սենսոնևրալ ծանրալսություն: Նրանք խաղալիքի և ոլոռային փորձի նկատմամբ ցուցաբերել են որոշակի ռեակցիաներ: Աուդիոմետրի միջոցով պահվածքային աուդիոմետրիայի ժամանակ 3 ամսականից մինչև 2 տարեկան երեխաները ցուցաբերել են որոշակի ռեակցիաներ 60-90 դԲ ինտենսիվության դեպքում 125, 500, 1000 Հց հաճախականության դիապազոնում, իսկ 2-4 տարեկան երեխաների շրջանում գրանցվել է աուդիոմետրիկ կոր 125, 500, 1000, 2000, 4000 Հց հաճախականության դիապազոնում` 45-80 դԲ ինտենսիվության սահմաններում: Օբյեկտիվ հետազոտությամբ այդ երեխաներն ունեցել են II-III աստիճանի երկկողմանի ծանրալսություն (40-70 դԲ): 

Եզրակացություններ

Հետազոտությունների արդյունքներից պարզվել է, որ պահվածքային աուդիոմետրիան` խաղալիքների և ոլոռային փորձի միջոցով, հնարավոր է կիրառել ցանկացած պայմաններում: Այս մեթոդի առավելությունն այն է, որ պարզ է և կարող են կատարել թե մանկաբույժները, և թե ծնողները: Այս մեթոդը հնարավորություն է տալիս առանց ծանրալսության աստիճանը և բնույթը որոշելու պարզել` երեխան լսում է, թե ոչ: 

Տեսողական և լսողական զուգակցված աուդիոմետրիայի մեթոդը 2-4 տարեկան երեխաների շրջանում կիրառելիս պատասխանը լինում է ավելի հստակ և հնարավոր է աուդիոմետրիկ կոր ստանալ, որը հատկապես մեծ նշանակություն ունի լսողական օրգանի պրոթեզավորման ժամանակ:

Պահվածքային աուդիոմետրիան պոլիկլինիկաներում հնարավոր է ընդգրկել աուդիոլոգիական սկրինինգի ծրագրի մեջ` 3-12 ամսական երեխաների լսողության հետազոտման համար, և մանկաբույժը կարող է որոշել` արդյոք տվյալ երեխան լսու՞մ է թե ոչ, ու եթե համոզված է, որ երեխան նորմալ լսողություն ունի, ապա նա հետազոտության կարիք չունի` բացառությամբ հետագայում կյանքի ընթացքում առաջացող անհրաժեշտության դեպքերի, իսկ լսողության խանգարում կասկածելիս պարտադիր կարգով ուղեգրի համապատասխան աուդիոլոգիական կենտրոն` հետազոտության:

Գրականության ցանկ

1. Таварткиладзе Г.А. Кохлеарная имплантация // М: Святогор Пресс., 2004, 83 с.
2. Таварткиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г. Клиническая аудиология // М., 2003.- 160 с.
3. Centers for Disease Control and Prevention. National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities. // Hearing loss. Accessed, January 3.- 2007.
4. Clarke P., Iqbal M., Mitchell S. A comparison of transient evoked otoacoustic emissions and automated auditory brainstem responses for pre-discharge neonatal hearing screening // Int. J. Audiol., 2003.- 42.- 443-7.
5. Kenna M.A. Neonatal hearing screening // Pediatr Clin North Am.- 2003.- 50:301-13.
6. Northern J.L., Downs M.P. Hearing in children // Lippincot, Williams &Wilkins, 2002, 452 p.
7. Korres S.G., Balatsouras D.G., Nikolopoulos T., Korres G.S., Ferekidis E. Making universal newborn hearing screening a success// Int. J. Pediatric Otorhinolaryngol.- 2006, 70:241-6.
8. Thompson D.C., McPhillips H., Davis R.L., Lieu T.L., Homer C.J., Helfand M. // Universal newborn hearing screening: summary of evidence. JAMA, 2001.- 286: 2000-10.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ