Միզապարկի լորձաթաղանթի կազմաբանական փոփոխությունները` պայմանավորված միզապարկի դիվերտիկուլով

Բանալի բառեր. դիվերտիկուլ, մետապլազիա, դիսպլազիա

Ներածություն

Միզապարկի դիվերտիկուլը կույր վերջացող պարկանման գոյացություն է, որն ունի վզիկ, հատակ և մարմին: Այն լինում է բնածին և ձեռքբերովի: Ըստ գրականության տվյալների, բնածինները կազմում են միզապարկի բոլոր դիվերտիկուլների 2%-ը և համարվում են զարգացման արատ [1]: Ձեռքբերովի դիվերտիկուլների առաջացման պատճառները տարբեր են, սակայն ընդհանուր առմամբ նրանով պայմանավորված օրգանական և ֆունկցիոնալ խանգարումները համանման են:

Դիվերտիկուլի խոռոչը դրենավորվում է վզիկի միջոցով, որը, բնականաբար, խանգարում է մեզի նորմալ արտահոսքին և դառնում դիվերտիկուլում մեզի կուտակման պատճառ, ինչը նպաստում է նաև դիվերտիկուլի մկանային պատի կծկողականության նվազմանը: Մեզի երկարատև կանգն իր հերթին բերում է խրոնիկական բորբոքման առաջացման, որն ուղեկցվում է լորձաթաղանթի համապատասխան ձևաբանական փոփոխություններով (գերարյունություն, բազմաձև-կորիզային բջիջներով ներսփռում) և ցիստիտի կլինիկական արտահայտություններով: Խրոնիկական բորբոքումը բերում է ուրոթելի կառուցվածքային փոփոխության` դիսպլազիայի, լեյկոպլակիայի, տափակ-բջջային մետապլազիայի առաջացման: Նշենք նաև, որ զուգահեռաբար դիսպլաստիկ փոփոխություններ առաջանում են նաև միզապարկի այլ հատվածներում: Այսպես, Լյետոյի եռանկյան շրջանում ձևավորվում են Ֆոն Բրունի բներ, որոնք իրենցից ներկայացնում են ենթալորձաթաղանթ տեղափոխված էպիթելի կուտակումներ, որոնցում գերակշռում են միջանկյալ և բազալ տիպի բջիջները [2]:Դիվերտիկուլի լորձաթաղանթում առաջացած այսպիսի փոփոխությունները դիտվում են 80% դեպքում, իսկ 6% դեպքում դրանք չարորակ տրանսֆորմացիայի պատճառ են դառնում [8]: Ընդ որում, դիվերտիկուլում առաջացած քաղցկեղը միզապարկի լուսանցքի քաղցկեղի հետ համեմատած ավելի վատ պրոգնոզ ունի: 

Մեր կողմից նկարագրվել են շագանակագեղձի բարորակ գերաճով պայմանավորված` միզապարկի դիվերտիկուլի լորձաթաղանթի մորֆոլոգիական փոփոխությունները [3, 4, 5, 6, 7]:

Դեպքի նկարագրություն

60 տարեկան հիվանդը «Արմենիա» ՀԲԿ-ի ուրոլոգիական կլինիկա է ընդունվել` գանգատվելով դժվարացած, թույլ շիթով միզարձակումից, միզապարկի ոչ լրիվ դատարկման զգացումից, գիշերային հաճախամիզությունից: Իրեն հիվանդ է համարում մոտ 2 տարի, ընդ որում, գանգատները գնալով ավելի արտահայտված են դառնում: Օբյեկտիվ քննությամբ միզապարկը շոշափվում է ցայլքային համաճոնից (симфиз) մեկ հորիզոնական մատ վեր, վերցայլքային շրջանը շոշափելիս ցավոտ չէ: Արտաքին սեռական օրգանները զարգացած են արական տիպով: Զ/Ճ 160/90 մմ ս.ս., երակազարկը` 86 զարկ/րոպե:

Հարկլինիկական հետազոտություններ: Սոնոգրաֆիական պատկերը. լյարդը մեծացած չէ, պորտալ կամ բիլիար հիպերտենզիայի նշաններ չկան: Լեղապարկը, փայծաղը, ենթաստամոքսային գեղձը` առանց փոփոխությունների: Երկու երիկամներում հայտնաբերվել են 12-15 մմ չափսի կիստաներ, խոռոչներում` ավազներ, աջից ստորին բաժակներում` 3-4 մմ չափսի կոնկրեմենտներ: ևագանակագեղձը 5,0x3,7սմ չափսի է, դիֆուզ անհամասեռ: ևագանակագեղձի ադենոմա` 2,3 մմ չափսի: Միզապարկի պատերը կոշտացած, տրաբեկուլացված, 170մլ մնացորդային մեզ: Միզապարկի ձախ պատին 11 մմ չափսի բացվածքով 5 սմ չափսի իսկական դիվերտիկուլ, որը միզարձակումից հետո գրեթե չի դատարկվում: Ուրոֆլուրոմետրիկ ինդեքսը կազմել է 63%, առավելագույն արագությունը` 7,4 մլ/վրկ, ծավալը` 125 մլ: Լաբորատոր քննությունների արդյունքները եղել են նորմայի սահմաններում: PSA 0,2նգ/մլ: Մատնային շոշափմամբ գեղձը պինդ-էլաստիկ կոնսիստենցիայի է, չափսերը` քիչ մեծացած:

Ախտորոշվել է «Երիկամների կիստաներ, միզապարկի դիվերտիկուլ, շագանակագեղձի բարորակ գերաճ»:

Ելնելով ախտորոշումից, կատարվել են միզապարկի դիվերտիկուլէկտոմիա, շագանակագեղձի ՏՈՒՌ: Վիրահատությամբ հեռացված հյուսվածքներն ուղարկվել են ախտաբանահյուսվածաբանական քննության, հայտնաբերվել են հետևյալ փոփոխությունները. միզապարկի դիվերտիկուլի լորձաթաղանթում անցումաբջջային էպիթելի մետապլազիա տափակ-բջջայինի, դիսպլազիայի օջախներով, հիպերկերատոզ և կերատինի կուտակման օջախներ (եղջերացող զանգվածներ) (նկ.1, 2, 3):

Նկար 1. H&E X 40 Նկար	2. H&E X 100 Նկար	3. H&E X 200

Շագանակագեղձի մասնահատված կտորներում նկատվել է ադենոմայի պատկեր` գեղձային էպիթելի պրոլիֆերացիայով, ծորանների լուսանցքներում հայտնաբերվել են բազմաթիվ կոնկրեմենտներ:

Վերջնական ախտորոշումն էր երիկամների կիստաներ, միզապարկի դիվերտիկուլիտ տափակ-բջջային էպիթելի մետապլազիայով, շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիա:

Եզրակացություն

Այսպիսով, ինֆրավեզիկալ օբստրուկցիան (մեր նկարագրած դեպքում օբստրուկցիայի պատճառը շագանակագեղձի բարորակ գերաճն էր) պատճառ է դառնում միզապարկի ձեռքբերովի երկրորդային դիվերտիկուլի առաջացման, որում զարգանում են կանգային երևույթներ, ինչը նպաստավոր պայման է խրոնիկական բորբոքման համար: Վերջինս բերում է ուրոթելի մետապլաստիկ տրանսֆորմացիայի, որը միզապարկի քաղցկեղի առաջացման պոտենցիալ աղբյուր է: Նկատի առնելով, որ դիվերտիկուլում առաջացած քաղցկեղը կլինիկորեն ուշ է բացահայտվում և դժվարանում է դրա վաղ ախտորոշելն ու օպտիմալ բուժման տարբերակ ընտրելը, ուստի ցանկացած դիվերտիկուլիտ (քանզի ցանկացած դիվերտիկուլում անխուսափելիորեն բորբոքում է առաջանում) պետք է դիտել որպես թաքնված նեոպլազիա և բուժման առավել արմատական տարբերակներ ընտրել:

Գրականության ցանկ

1. Руководство по урологии.- М.: Медицина, 1998.
2. Миллер С. Урология.- М.: Медицина, 1995.
3. Иванинский О.И. Патоморфологические и клинико-эндоскопические исследования различных форм циститов.- Новосибирск.- НГМУ, 1995.
4. Dondalski M., White E.M., Ghahremani G.G., Patel S.K. Carcinoma arising in urinary bladder diverticula: imaging findings in six patients. AJR, 1993; 161 (4): 817-20.
5. Montague D.K., Boltuch R.L. Primary neoplasms of the vesical diverticula: Report of 10 cases. J. Urol.- 1976; 116: 41-2.
6. Lam K.Y., Ma L., Nicholls J. Adenocarcinoma arising in the diverticulum of the urinary bladder. Pathology.- 2002; 24 (1): 40-2.
7. Kim M.Y., Jeon Y.S., Suh C.H. et al. Sarcomatoid carcinoma arising from the diverticulum of the urinary bladder dome. A difficult diagnosis with imaging. AJR 1999; 172 (5): 1454-55.
8. Chiang P.H., Chou Y.H., Chiang C.P. et al. Verrucous carcinoma of a bladder diverticulum. Br. J. Urol.- 2010, 68 (3): 320-1.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ