«Օստեոպորոզի ժամանակակից հիմնախնդիրները» թեմայով դասընթացի շրջանակում. Վարտա Բաբալյանի պատասխանները` մասնագիտական հարցերին

Օստեոպորոզի կենտրոնում հայկական ասոցիացիայի կողմից կազմակերպած «Օստեոպորոզի ժամանակակից հիմնախնդիրները» թեմայով հերթական դասընթացի շրջանակում Օստեոպորոզի կենտրոնի տնօրեն, հայկական ասոցիացիայի նախագահ Վարտա Բաբալյանը պատասխանեց մասնագիտական մի քանի հարցերի:

–   Ի՞նչ հիմքերի վրա է հնարավոր օստեոպորոզն ախտորոշել վաղ շրջանում:

–   Անհրաժերտ է գնահատել ռիսկի գործոնները, հաշվի առնելով.

• ռիսկերի գնահատումը,
• կենսակերպը,
• գենետիկ հիվանդությունների առկայությունը,
• էնդոկրին խանգարումները,
• ստամոքս-աղիքային խանգարումները,
• արյունաբանական հիվանդությունները,
• ռևմատիկ և աուտոիմուն հիվանդությունները,
• ռիսկի նյարդաբանական և ոսկրա-մկանային գործոնները,
• բազմազան վիճակներ և հիվանդությունները,
• դեղորայքի կիրառումը,
• շրջակա միջավայրի ռիսկի գործոնները,
• գնահատել FRAX-ը www.armosteo.com կայքում

FRAX նախատեսված է կիրառել դաշտանադադարի շրջանում գտնվող կանանց և 50 տարեկանն անց տղամարդկանց մոտ:

FRAX ալգոռիթմի կիրառումը նպատակահարմար չէ այն հիվանդների մոտ, ովքեր նախկինում անցել կամ ներկայում անցնում են օստեոպորոզի դեմ դեղորայքային բուժում: 

–   Օստեոպորոզի ախտորոշումը ՈՀԽ (DXA) օգնությամբ. ո՞վ է ենթակա հետազոտության.

–   Օստեոպորոզի ախտորոշման ոսկե ստանդարտ է դենսիտոմետրիան: Հետազոտման ենթակա են.

• 65 տարեկանն անց կանայք և 70 տարեկանն անց տղամարդիկ` անկախ ռիսկի կլինիկական գործոնների առկայությունից,
• ավելի երիտասարդ կանայք հետդաշտանադադարի շրջանում, կանայք դաշտանադադարի զարգացման շրջանում, 50-69 տարեկան տղամարդիկ, որոնց մոտ առկա են կոտրվածքների ռիսկի կլինիկական գործոնները,
• մեծահասակ մարդիկ, ովքեր 50 տարեկանից հետո ունեցել են որևե կոտրվածք,
• մեծահասակ մարդիկ, ովքեր տառապում են ոսկրային զանգվածի նվազում առաջացնող որոշակի հիվանդություններով (օրինակ` ռևմաթոիդ արթրիտ) կամ ընդունում են դեղորայք (գլյուկոկորտիկոիդներ. պրեդնիզոն օրական ≥ 5 մգ չափաբաժնով կամ հավասարազոր չափով՝ երեք կամ ավելի ամիսների ընթացքում), որն ազդում է ոսկրային զանգվածի ձևավորման վրա:

–   Ինչպե՞ս կարելի է ստուգել ոսկրային մետաբոլիզմի մակարդակը

• Որոշել ոսկրային փոխանակության բիոքիմիական ցուցանիշները:
• Ոսկրային ռեգեներացիայի բիոքիմիական ցուցանիշները [ռեզորբցիոն շիճուկային ցուցանիշներ C-տելոպեպտիդ (CTX), միզային N-տելոպեպտիդ (NTX) և կառուցվածքային շիճուկային ոսկրային սպեցիֆիկ ալկալային ֆոսֆատազա (BSAP), օստեոկալցին (CO) և I տիպի պրոկոլագենի ամինոտերմինալ պրոպեպտիդ (PINP)]:
• Ռեզորբցիայի  բիոքիմիական ցուցանիշը b-cross labs:
• Չբուժված հիվանդների մոտ կանխատեսել հետագայում կոտրվածքների հավանականությունը՝ անկախ ՈՀԽ-ից:
• Չբուժված հիվանդների մոտ կանխատեսել ոսկրային զանգվածի կորստի արագությունը:
• 3-6 ամիս բուժում ստանալուց հետո կանխատեսել կոտրվածքների հավանականության նվազման աստիճանը:
• Բուժումից հետո կանխատեսել ՈՀԽ աճի աստիճանը:
• Օգնել հասկանալ, արդյո՞ք հիվանդը բարեխղճորեն հետևում է նշանակումներին և բուժման սխեմաներին, և բուժում ստանալու հարցում նրա հաստատակամությունը:
• Օգնել որոշել բուժման դադարի տևողությունը, դրա վերսկսելու անհրաժեշտությունն ու ժամկետները (այս հարցի շուրջ տվյալները առայժմ բավարար չեն,  սակայն հետազոտությունները շարունակվում են):

–   Ոսկրային համակարգի ո՞ր հատվածի ռենտգեն հետազոտությունն է առավել տեղեկատվական` ախտորոշելու օստեոպորոզը:

–   Ռենտգեն հետազոտությունը չի կարող հիմք լինել օստեոպորոզ ախտորոշելու համար, քանի որ վաղ շրջանում կարող է չբացահայտել այն։ Միայն ծանր օստեոպորոզի դեպքերում կարող է հայտնաբերվել այդ մեթոդի օգնությամբ։ Ռենտգեն հետազոտությունը կարող է օգնել ողնաշարի կոտրվածքները գնահատելու հարցում և կատարվում է հետևյալ դեպքերում.

• 70 տարեկանն անց կանայք, 80 տարեկանն անց տղամարդիկ, եթե ՈՀԽ հետազոտման ընթացքում ողնաշարի, ազդրոսկրի կամ ազդրի վզիկի T-ցուցանիշը ≤ -1.0, 
• 65-69 տարեկան կանայք և 70-79 տարեկան տղամարդիկ, եթե ՈՀԽ հետազոտման ընթացքում ողնաշարի, ազդրոսկրի կամ ազդրի վզիկի T-ցուցանիշը ≤ -1.5,
• հետդաշտանադադարում գտնվող կանայք և 50 տարեկանն անց տղամարդիկ, որոնց մոտ հայտնաբերվել են սպեցիֆիկ ռիսկի գործոններ,
• հասուն տարիքում կանգնած կամ նստած դիրքից ընկնելու հետևանքով տեղի ունեցած կոտրվածք (50 տ.),
• կյանքի ընթացքում հասակի կորուստ` 4 սմ չափով ,
• ապագայում հասակի ենթադրյալ կորուստ`  2սմ չափով ,
• գլյուկոկորտիկոիդների երկարատև ընդունում` նախկինում կամ ներկայում:

Բոլոր դեպքերում` առավել ևս վաղաժամ հայտնաբերման համար, ախտորոշումը հաստատում է դենսիտոմետրիան:

–   Օստեոպորոզի ախտորոշման համար արյան ի՞նչ հետազոտություն է իրականացվում, ի՞նչ մարկերներ գոյություն ունեն:

–   Ոսկրային ռեգեներացիայի բիոքիմիական ցուցանիշները [ռեզորբցիոն շիճուկային ցուցանիշներ C-տելոպեպտիդ (CTX), միզային N-տելոպեպտիդ (NTX) և կառուցվածքային շիճուկային ոսկրային սպեցիֆիկ ալկալային ֆոսֆատազա (BSAP), օստեոկալցին (CO) և I տիպի պրոկոլագենի ամինոտերմինալ պրոպեպտիդ (PINP)]: Ռեզորբցիայի  բիոքիմիական ցուցանիշ b-cross labs:

Լաբորատոր գնահատումը պետք է ներառի ավարտուն արյան հաշվարկ (CBC), համապարփակ նյութափոխանակության վահանակ 25(OH)D, ամբողջական պարատ հորմոն (PTH), ֆոսֆատ և 24 ժամյա մեզի հետազոտություն կալցիումի, նատրիումի և կրեատինի համար: 24-ժամյա մեզում կալցիումի որոշումը պետք է կատարվի այն բանից հետո, երբ հիվանդը հագեցած է վիտամին D-ով և կատարել է խելամիտ կալցիումի ընդունում (օրական 1,000-1,200 մգ ) ամենաքիչը 2 շաբաթվա ընթացքում: Եթե հիվանդն ընդունում է վահանագեղձի հորմոններ կամ կա հիպերթիրեոզի կասկած, թիրեոտրոպ հորմոնը ևս պետք է հետազոտվի: Եթե կա վատ մարսողության կլինիկական կամ բիոքիմիական  փաստ, ցելյագ հակամարմիններ պետք է ընդունել:

–   Ի՞նչ է ներառում ախտաբանական բուժումը և ի՞նչ կողմնակի ազդեցություններ կարող է ունենալ:

–   Օստեոպորոզի բուժման համար նախատեսված դեղորայք.

• Բիսֆոսֆոնատներ
  -   Ալենդրոնատ 
  -   Իբանդրոնատ
  -   Ռիզեդրոնատ
  -   Զոլեդրոնատ
• Կալցիտոնին
• Էսթրոգենային/Հորմոնալ թերապիա
• Էսթրոգենի ագոնիստ/անտագոնիստներ
• Պարաթիրոիդ հորմոն
• Կապպա-B (RANK) Լիգանդ (RANKL)/RANKL ինհիբիտորի բջջային գործոնի ռեցեպտորային ակտիվատոր:

Տարբեր կողմնակի ազդեցություններից ընդգծվում է գրիպանման համախտանիշը, շատ հազվադեպ դեպքերում` ատիպիկ կոտրվածքները և ստորին ծնոտի նեկրոզը։

Բժիշկը պետք է գնահատի նշանակման և բուժումից խրախուսելու ռիսկերը։

–   Օստեոպորոզի բուժում` ըստ ներկայում միջազգային չափանիշներով կիրառվող ուղեցույցի, մոտեցման սկզբունքները:

 
–   Բուժման ենթակա են, եթե.

• ազդրոսկրի կամ ողնաշարի կոտրվածք ունեն (կլինիկորեն արտահայտված կամ ողնաշարի ռենտգեն-հետազոտությամբ բացահայտված),
• T-ցուցանիշը=-2.5 ազդրի վզիկում, ազդրոսկրում կամ ողնաշարի գոտկային հատվածում,
• ասկրային ցածր զանգված ունեն (T-ցուցանիշը -1.0 և -2.5 միջև ազդրի վզիկում կամ աղնաշարի գոտկային հատվածում), իսկ ազդրոսկրի կոտրվածքի 10-ամյա հավանականությունը ≥3%, կամ օստեոպորոզի հետևանքով խոշոր կոտրվածքի 10-ամյա հավանականությունը ≥20%՝ համաձայն ԱՀԿ ալգոռիթմի:

–   Օստեոպորոզի բուժման գործընթացում ո՞ր տեսանելի և ոչ տեսանելի կրիտերիաներն են խոսում բուժման արդյունավետության մասին և դադարեցվո՞ւմ է, արդյոք բուժումը, թե՞ դա ամբողջ կյանքի համար է:

–   Բուժումը համարվում է արդյունավետ, եթե մեկ տարի անց կրկնակի դենսիտոմետրիայի պատասխանում նույն ցուցանիշներն են կամ ավելի բարձր են։

Ոսկրային մարկերները կարելի է անցկացնել բուժումը սկսելուց երեք ամիս անց։ Փորձել հնարավորին նվազեցնել վայր ընկնելու ռիսկի գործոնները:
Առաջարկել ֆիզիոթերապիա և/կամ աշխատանքաթերապիա (օրինակ՝ քայլելու համար նախատեսված և այլ նպատակներին ծառայող օժանդակ սարքավորումներ): Հարկ է կատարել ծանրաբեռնող, մկանները ամրացնող և հավասարակշռությունը լավացնող վարժություններ:

Հետագա հսկողություն

Այն անձինք, ովքեր ռիսկի խմբում են և առաջին կանխարգելիչ զննման ժամանակ դեղորայքային բուժման կարիք չեն ունեցել, պետք է շարունակեն հետևել առողջ ապրելակերպին` նվազագույնի հասցնելու ռիսկի գործոնները, և նորից զննվեն` ըստ բժշկական ցուցումների: 
 

Դեղորայք ընդունող հիվանդները՝ ըստ բժշկական ցուցումների, պետք է մեկ տարի անց կատարեն ոսկրային խտության քննություն,  իսկ ավելի հաճախ` լաբորատոր հետազոտություններ:

Ողնաշարի ռենտգեն-հետազոտությունը պետք է կրկնել.

• եթե գրանցվում է հասակի կորուստ, մեջքի նոր ցավ, քայլվածքի փոփոխություն,
• եթե հայտնաբերվում է կասկածելի պատկեր՝ կրծքավանդակի ռենտգեն-հետազոտության ժամանակ, որն իրականացվել է վերջին (կամ առաջին) ողնաշարային նկարն իրականացնելուց հետո,
• եթե հիվանդը մտադիր է ժամանակավորապես դադարեցնել դեղորայքային բուժումը՝ համոզվելու համար, որ այդ ընթացքում տեղի չեն ունեցել նոր կոտրվածքներ:

Մշտապես՝ առնվազն տարին մեկ անգամ, անհրաժեշտ է ստուգել իրականացվող բուժման համապատասխանությունը նախատեսված ծրագրին և դրա մշտականությունը: Ռեզորբցիայի նվազումը կարող հիմք լինել, որ բուժումն արդյունավետ է։

Ոչ մի դեղի կիրառում չի կարող տևել անսահմանափակ: Բոլոր ոչ-բիսֆոսֆոնատային դեղերն առաջացնում են ժամանակավոր արդյունք, որը թուլանում է դեղորայքի ընդունումը դադարեցնելուց հետո:

Քանի որ բուժման տևողության մասին որոշում կայացնելու վերաբերյալ չկա ոչ մի ծավալուն ապացուցողական հիմք, ուստի յուրաքանչյուր դեպքում այդ որոշումը պետք է կայացվի` ելնելով հիվանդի անհատական տվյալներից: Սկզբնական՝ երեքից հինգ տարի բուժումից հետո անհրաժեշտ է կատարել ռիսկի բազմակողմանի գնահատում

–   Կարո՞ղ է, արդյոք, Ca-ով հարուստ սննդամթերքը փոխարինել պատրաստուներին:

–   50 տարեկանն անց տարիքային խմբին խորհուրդ տրվող կալցիումի ընդունման չափաբաժինը օրական 1200 մգ է (ներառյալ սննդակարգը` գումարած կալցիումի հավելումներ, եթե սննդակարգի ընդունումն անբավարար է:

Կարևոր է հաշվի առնել սննդակարգի պատմությունը՝ նախքան կալցիումի հավելումներ խորհուրդ տալը կալցիումի ընդունումը գնահատելու համար:

Կալցիումի կարբոնատն, ընդհանրապես, ամենամատչելին է և պահանջում է ամենաքիչ քանակի հաբեր առատ կալցիումի պաշարի շնորհիվ (40%):

Կալցիումի ցիտրատը հիմնականում ավելի թանկ է, քան կալցիումի կարբոնատը, և պահանջում է ավելի շատ հաբեր ցանկալի դոզային հասնելու համար` ավելի քիչ կալցիումի պարունակության պատճառով (21%)

Օպտիմալ ընդունման համար կալիցիումի հավելումները չպետք է գերազանցեն 500-600 մգ յուրաքանչուր դոզայի համար ՝ պատրաստումից անկախ:
Խորհորդ է տրվում գնահատել կալցիումի և վիտամին D-ի համապատասխանությունը լաբորատոր գնահատման միջոցով` նախքան օստեոպորոզի համար դեղաբանական բուժումը սկսելը:

–   Ca-ի և վիտամին D-ի դերը օստեոպորոզի կանխարգելման մեջ

–   Վիտամին D նշանակվում է դյուրացնելու կալցիումի յուրացմումը, բարձրացնելու մկանային ակտիվությունը, նվազեցնելու ընկնելու ռիսկերը:

Բիսֆոսֆոնատային թերապիայի դեպքում արյան հետազոտությունների հիման վրա զուգահեռ նշանակել Ca-ի և վիտամին D-ի պատրաստուկներ (50 և բարձր տարիքի՝ օրական ընդունել վիտամին D-ի  ամենաքիչը 1000 ՄՄ): 

Ca-ի խորյհուրդ տրվող չափաբաժինները.

Տարիքը                                         Սեռը                                         Չափաբաժինը (մգ/օր)  
                                                                                                       
0-6 ամս                                           M + F                                          200   
6-12 ամս                                         M + F                                          260   
1-3 տ                                              M + F                                          700   
4-8 տ                                              M + F                                          1,000   
9-18 տ                                            M + F                                          1,300   
19-50 տ                                          M + F                                          1,000   
51-70 տ                                          M                                                1,000   
51-70 տ                                          F                                                 1,200   
71+ տ                                             M + F                                          1,200   

From Ross et al (77 [EL 4; consensus NE]). Reproduced with permission.  

 
–   Ca-ի և  վիտամին D-ի անվտանգության կրիտերիաները.

• օպտիմալ ընդունման համար, կալիցիումի հավելումները չպետք է գերազանցեն 500-600 մգ յուրաքանչուր դոզայի համար ՝ պատրաստումից անկախ,
• վիտամին D օրեկան չափաբաժինը պետք է չգերազանցի 10000ՄՄ։
• Հետդաշտանադադարային շրջանում անհրաժ՞շտ է, արդյոք, Ca-ի և  D-ի ընդունումը
• Անկախ տարիքից սննդակարգը պետք է լինի կալցիումով և վիտամին D-ով հարուստ։ Գնահատելով ռիսկի գործոնները, հետդաշտանադադարային շրջանում անհրաժեշտ է հետազոտել կալցիումը և վիտամին D-ն արյան մեջ ու, հիմնվելով այդ տվյալների վրա, եթե ցածր մակարդակ է, ստանալ հավելումներ ու ստուգել երկու ամիս անց։

Ստորև օստեոպորոզին վերաբերող նախորդ հարցազրույցներն են.
 
Օստեոպորոզը` բուժել, չշրջանցե՛լ: «Օստեոպորոզի ժամանակակից հիմնախնդիրները» թեմայով դասընթացներ

Օստեոպորոզ. հաճախ տրվող հարցերի (ՀՏՀ) պատասխաններն օստեոպորոզին վերաբերող դասընթացների շրջանակում: ՀՏՀ 1

«Օստեոպորոզի ժամանակակից հիմնախնդիրները» թեմայով դասընթացի շրջանակում. ինչու՞ են կանայք ավելի հաճախ հիվանդանում օստեոպորոզով ՀՏՀ 2

«Օստեոպորոզի ժամանակակից հիմնախնդիրները» թեմայով դասընթացի շրջանակում. կանանց մոտ օստեպորոզի կանխարգելմանը վերաբերող հաճախ տրվող հարցերի պատասխաններ ՀՏՀ 3

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ