Հայ | Рус
Մուտք Գրանցվել
Med-Practic
 
Նվիրվում է վաստակաշատ ուսուցիչ Գրիգոր Շահյանին
Ծառայություններ Կազմակերպություններ Բժիշկներ Հիվանդություններ Դեղեր 03 Լուրեր Հրապարակումներ Տեսասրահ Կապ

Իրադարձություններ

Հայտարարություններ

Մեր հյուրն է

Հրատապ թեմա
 
ԱՐԱԳ ՈՐՈՆՄԱՆ ՀԱՄԱԿԱՐԳԵՐ
Մուտքագրել հայտարարություն

Խորագրեր

Գիտական բժշկությունԳիտական բժշկություն ՀիվանդություններՀիվանդություններ Ավանդական բժշկությունԱվանդական բժշկություն Առողջ ապրելակերպԱռողջ ապրելակերպ ԿոսմետոլոգիաԿոսմետոլոգիա Բժշկական իրավունքԲժշկական իրավունք Ալգորիթմեր, թեստերԱլգորիթմեր, թեստեր Թվեր, փաստեր, դեպքերԹվեր, փաստեր, դեպքեր Պատմական խրոնիկաՊատմական խրոնիկա ԱֆորիզմներԱֆորիզմներ Կարիերային սանդուղքովԿարիերային սանդուղքով ԵրեխաԵրեխա ԿինԿին ՏղամարդՏղամարդ Ռեյթինգային համակարգՌեյթինգային համակարգ

ՎԵՐՋԻՆ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԸ

Ի հիշատակ պրոֆեսոր Արտավազդ Սահակյանի
Ամանոր
Դենսիտոմետրիա. հաճախ տրվող հարցեր. Հեղինե Չոլոյան
ԵՊԲՀ. Էսթետիկ ներարկումներ. արդի միտումներ և անվտանգային հարցեր
ԵՊԲՀ. Բժիշկ-պացիենտ հարաբերություններից մինչև արհեստական բանականություն. հարցազրույց գերմանացի վիրաբույժի հետ
Բոլոր հոդվածները

Վերջին լուրերը

Գիտագործնական սեմինար «Վնասված պերիֆերիկ նյարդերի ժամանակակից դիագնոստիկայի և վիրաբուժական բուժման ակտուալ հարցերը» խորագրով
Հայկական բժշկական ասոցիացիայի հերթական խորհրդի նիստը նվիրված էր Առողջության համընդհանուր ապահովագրությանը
«Բուժում է Վարդանանցը» գրքի եռահատոր ժողովածուն ներկայացվեց հանրությանը
«Սլավմեդ»-ը Հայաստանում առաջինն է ներդրել ռոբոտային վիրաբուժության համակարգ
Նոյեմբերի 1-ին և 2-ին, «Ընտանեկան բժշկություն» թեմայով 12-րդ գիտաժողով՝ միջազգային մասնակցությամբ։
Բոլոր լուրերը

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 1-4.2004 (17-20)

Նոպաների հաճախականությունը Հայաստանում պարբերական հիվանդությամբ տառապողների մոտ. տարբեր գործոնների ազդեցությունը

Բանալի բառեր. պարբերական հիվանդություն, նոպաների հաճախականություն, կլինիկական ձև, սեռ, տարիք, ծագում, գենոտիպ

Պարբերական հիվանդությունը (ՊՀ)՝ լինելով ժառանգական հիվանդություն, զարմանալիորեն տարածված է հայերի մոտ, ախտահարելով Երևանի բնակչության մոտ 1%-ը [5]: Հատկանշական է, որ դեռ 20 տարի առաջ կատարված ժառանգաբանական հետազոտություններում հիվանդության տարածվածությունը գնահատվում էր 0.5 %-ի սահմաններում [4], այսինքն, մոտ 2 անգամ ավելի ցածր: Հետազոտությունների հենց սկզբից ենթադրվել է, որ ՊՀ տառապողների թվի աճը պայմանավորված է ոչ միայն ախտորոշման լավացումով, այլ նաև հիվանդացության աճով [1,2]:

 

Ինչքան էլ մեծ հաջողությունների հասնենք ՊՀ ժառանգաբանական կանխարգելման, գուցե և գենային բուժման առումով, դեռ շատ տասնամյակներ, գուցե և դարեր, մեծ թվով հիվանդներ կշարունակեն տառապել ՊՀ, և նրանց բուժման խնդիրները կմնան Հայաստանում և շատ այլ երկրներում բժշկագիտության հիմնահարցերից մեկը: Չնայած այն հանգամանքին, որ ՊՀ պատճառը և ախտածագումը դեռ պարզաբանված չեն, այսօր արդեն պարզ է, որ հիվանդությունն ունի բազմաթիվ բարդություններ, որոնցից ամենավտանգավորն ամիլոիդոզն է: Այն, ի դեպ, մինչև կոլխիցինի օգտագործումը համարվում էր անբուժելի հիվանդություն [10]: ՊՀ ժամանակ շատ հաճախ հանդիպում է հոդաբորբը: Ընդհանրապես, այս հիվանդությամբ տառապողների մոտ խիստ բարձր է բորբոքային և ինքնաիմուն հիվանդությունների հավանականությունը, եթե համեմատենք ընդհանուր բնակչության հետ [9,12]: ՊՀ ժամանակ հաճախ են հանդիպում անպտղությունը, սեռական թուլությունը, կպումային հիվանդությունը և այլն:

 

Միայն կոլխիցինի կանոնավոր ամենօրյա օգտագործումը կարող է փրկել հիվանդներին ՊՀ բարդություններից [13,3]: Կոլխիցինի բազմամյա օգտագործման արտասահմանյան փորձը ցույց է տալիս, որ դեղորայքը համարյա չունի կողմնակի ազդեցություններ և նույնիսկ կարող է օգտագործվել հղիության, ինչպես նաև երեխային կրծքով կերակրելու ընթացքում [11]: Սակայն, դեռ մնում է հարցական, արդյո՞ք ՊՀ հիվանդների շրջանում չկա այնպիսի մի քանակակազմ, որոնց մոտ հիվանդության բարդությունների վտանգն ավելի ցածր է, քան կոլխիցինաբուժության բարդություններինը: Իսկ դա գնահատել անհնար է, եթե չունենանք մանրամասն վիճակագրական տվյալներ՝ ՊՀ հիվանդների մոտ կյանքի տարբեր հատվածներում ՊՀ հիմնական կլինիկական համախտանիշների ընթացքի մասին, հիվանդների մոտ տարբեր պարամետրերի առկայության պարագայում (ազգա-աշխարհագրական ծագում, կլիմայական գործոններ, հիվանդության համախտանիշների սկզբի տարիքը, նրանց արտահայտվածությունը կյանքի սկզբում, ժառանգական ծանրաբեռնվածությունը և այլն):

 

Աշխատանքի նպատակն է, վերլուծելով ներկայիս կլինիկական փորձը, պարզել ՊՀ նոպաների ընթացքը կյանքի տարբեր տասնամյակներում՝ հիվանդների մոտ տարբեր պարամետրերի առկայության պարագայում:

 

Հետազոտության նյութը և մեթոդները. Վիճակագրական վերլուծությունը կատարվել է հանրահայտ փորձված մեթոդներով [6,8]: Ստացված տոկոսային թվերի միջին սխալը որոշում էինք ըստ հետևյալ բանաձևի.

 

m=( [(p•q)/n)]:

 

Արդյունքները և քննարկումը. Տարբեր տարիքային խմբերում ՊՀ հիմնական բնորոշ շճաթաղանթաբորբային նոպաների հաճա-խականությունը զանազան հիվանդների մոտ խիստ տարբերվում է: Պետք է նշել, որ ԵՊԲՀ-ի հանձնաժողովի ներկայացված դասակարգումով [7] ՊՀ տարեկան 2-5 նոպաները դիտվում են որպես միջին հաճախականության: Սակայն մեր ուսումնասիրությունները ցույց տվեցին, որ նոպաների այդպիսի հաճախականություն ունեցող հիվանդների տոկոսը խիստ ցածր է (4,0(0,68 %), ուստի հետագայում մենք դիտում էինք նոպաների հաճախականության երկու տարբերակ. հաճախակի (տարեկան 6 և ավել նոպա) և ոչ հաճախակի (տարեկան 6 նոպայից պակաս):

 

Աղյուսակում ներկայացված է միջին հաշվով նոպաների բարձր հաճախականություն ունեցող հիվանդների տոկոսները տարբեր տարիքային խմբերում և ՊՀ տարբեր կլինիկական ձևերի դեպքում (աղ. 1):

 

Ինչպես երևում է բերված տվյալներից, հաճախակի նոպաներ ունեցող հիվանդներն ավելի շատ դիտվում են 20-40 տարեկանների շրջանակում: Հաճախակի նոպաներով հիվանդները ավելի հաճախ դիտվում են խառը ձևի ժամանակ, առավել հազվադեպ՝ կրծքայինի: Ընդ որում, խառը և որովայնային ձևերի միջև եղած տարբերությունը տարիքի հետ հարթվում է:

 

Աղյուսակ 1. Նոպաների բարձր հաճախականություն ունեցող հիվանդների տոկոսը ((mp) կյանքի տարբեր տասնամյակների ընթացքում և ՊՀ տարբեր կլինիկական ձևերի դեպքում

Կլին. ձևը

I

II

III

IV

V

VI

VII

MF

34,9 ±0,99

48,2 ±1,11

62,1 ±1,27

62,2 ±1,67

53,4 ±2,36

46,0 ±3,63

27,0 ±7,30

AF

23,7 ±1,14

29,9 ±1,32

35,9 ±1,65

39,6 ±2,19

42,1 ±2,84

31,8 ±3,79

29,7 ±7,51

TF

7,3 ±1,40

24,2 ±2,50

28,3 ±3,36

31,9 ±4,89

33,3 ±7,55

9,1 ±6,13

0 ±15,2

Ընդհ.

28,7 ±0,71

40,0 ±0,83

50,7 ±1,01

52,4 ±1,32

48,2 ±1,78

37,8 ±2,55

26,9 ±5,02

PPP

 

Համեմատած իգական սեռի հիվանդների հետ, արական սեռի պարագայում մենք նկատել ենք շճաթաղանթաբորբային նոպաների ավելի բարձր հաճախականություն կյանքի երկրորդ, երրորդ և չորրորդ տասնամյակներում` խառը, և երկրորդ տասնամյակում՝ որովայնային ձևի դեպքում (աղ. 2):

 

Աղյուսակ 2. Նոպաների բարձր հաճախականություն ունեցող հիվանդների տոկոսը կյանքի տարբեր տասնամյակների ընթացքում, կախված հիվանդների սեռից (M- արական, F - իգական) և ՊՀ կլինիկական ձևից

Տասնամյակ, սեռ

MF

AF

P

mp

N

P

mp

N

II M

59,4

1,38

1261

40,8

1,91

665

II F

51,0

1,79

778

32,3

1,97

563

III M

78,4

1,38

887

47,0

2,26

487

III F

65,1

1,91

624

42,8

2,45

407

IV M

82,2

1,70

505

52,8

2,95

286

IV F

72,9

2,24

395

46,4

3,14

252

V M

70,5

2,81

264

47,6

3,90

164

V F

70,2

3,10

218

45,8

3,87

166

VI M

55,6

4,46

124

36,2

4,96

94

VI F

58,0

4,94

100

39,8

5,22

88

Տարբերությունը սեռերի միջև..
PP

 

ՊՀ նոպաների հրովարտակման տարիքը էապես ազդում է նոպաների հաճախականության վրա միայն մոտակա մեկ-երկու տասնամյակների ընթացքում (աղ. 3):

 

Աղյուսակ 3. ՊՀ նոպաների բարձր հաճախականություն ունեցող հիվանդների տոկոսը կյանքի տարբեր տասնամյակների ընթացքում, կախված նոպաների հրովարտակման տարիքից

Տասնամյակ

1-5

6-10

11-20

P

mp

N

P

mp

n

P

mp

N

II

94,8

0,71

985

80,1

1,99

402

40,3

1,52

1037

III

94,8

0,71

550

80,1

2,00

263

40,3

1,52

743

IV

79,8

2,61

237

83,7

3,33

123

75,6

2,12

410

V

62,8

4,79

102

61,0

6,35

59

60,4

3,58

187

VI

54,2

7,19

48

30,8

9,05

26

41,0

5,57

78

PP

 

ՊՀ խառը ձևի առաջին նոպաների տեղակայումը չի ազդում ՊՀ շճաթաղանթաբորբային հաճախակի նոպաների հանդիպելիության վրա (աղ. 4):

 

Աղյուսակ 4. ՊՀ նոպաների բարձր հաճախականություն ունեցող հիվանդների տոկոսը կյանքի տարբեր տասնամյակների ընթացքում, կախված նոպաների առաջնային տեղակայումից

Տասնամյակ

Որովայնային

Կրծքային

P

mp

N

P

mp

n

II

48,7

2,52

394

45,7

3,26

234

III

67,7

2,88

266

70,6

3,42

177

IV

71,8

3,69

149

75,8

4,40

95

V

59,7

6,23

62

75,0

7,22

36

VI

56,0

9,93

25

37,5

12,1

16

 

Այն հիվանդները, որոնք մինչև 10 տարեկան ունեցել են ՊՀ հաճախակի նոպաներ, հավաստելի ավելի հաճախ են ունենում ՊՀ հաճախակի նոպաներ համարյա բոլոր տարիքային խմբերում (աղ.5):

 

Աղյուսակ 5. ՊՀ նոպաների բարձր հաճախականություն ունեցող հիվանդների տոկոսը կյանքի տարբեր տասնամյակների ընթացքում, կախված կյանքի առաջին տասնամյակում հաճախակի նոպաների առկայությունից (I խումբ) կամ բացակայությունից (II խումբ)

Տարիք

I խումբ

II խումբ

P

mp

N

P

mp

N

11-20

90,2

0,99

902

20,0

0,74

2950

21-30

75,5

1,94

493

37,9

1,01

2328

31-40

61,5

3,40

205

41,9

1,28

1491

41-50

52,2

5,27

90

38,3

1,65

870

51-60

40,5

7,57

42

27,2

2,12

442

PP

 

Նման կանխատեսող նշանակություն ունի նաև արտահայտված հոդային համախտանիշը կյանքի առաջին տասնամյակում (աղ. 6):

 

Աղյուսակ 6. ՊՀ նոպաների բարձր հաճախականություն ունեցող հիվանդների տոկոսը կյանքի տարբեր տասնամյակների ընթացքում, կախված կյանքի առաջին տասնամյակում արտահայտված հոդային համախտանիշի առկայությունից (I խումբ) կամ բացակայությունից (II խումբ)

Տարիք

I խումբ

II խումբ

P

mp

N

P

mp

n

11-20

53,1

1,43

1224

28,7

0,88

2628

21-30

59,2

1,67

862

38,0

1,10

1959

31-40

54,6

2,32

462

40,4

1,40

1234

41-50

47,1

3,36

221

37,4

1,78

739

51-60

38,5

4,97

96

25,8

2,22

388

PP

 

Հիվանդների արևելահայ կամ արևմտահայ ծագումը չի ազդում ՊՀ բնորոշ շճաթաղանթաբորբային նոպաների հաճախականության վրա (աղ. 7):

 

Աղյուսակ 7. ՊՀ նոպաների բարձր հաճախականություն ունեցող հիվանդների տոկոսը կյանքի տարբեր տասնամյակների ընթացքում, կախված նախնիների ազգա-աշխարհագրական ծագումից (արևելահայ ծագումը` EA, արևմտահայ` WA)

Տարիք

WA

EA

P

mp

N

P

mp

n

11-20

37,8

1,42

1159

38,1

1,86

683

21-30

46,7

1,68

886

46,4

2,24

494

31-40

49,6

2,13

552

48,3

2,92

292

41-50

40,7

2,73

324

43,8

3,82

169

51-60

25,6

3,45

160

27,4

4,57

95

 

ՊՀ առկայությունը հիվանդների հարազատների մոտ դրական ազդեցություն ունի ՊՀ հաճախակի նոպաների հանդիպելիության վրա՝ 11-40 տարեկանների շրջանակում: Որքան էլ դա հակասական թվա, այդ օրինաչափությունը ավելի հավաստելի է, եթե ՊՀ առկա է հիվանդների երկրորդ (աղ. 9) և երրորդ աստիճանի բարեկամների մոտ (աղ. 10), քան այն դեպքերում, երբ ՊՀ առկա է առաջին աստիճանի բարեկամների մոտ (աղ. 8):

 

Աղյուսակ 8. ՊՀ նոպաների բարձր հաճախություն ունեցող հիվանդների տոկոսը կյանքի տարբեր տասնամյակների ընթացքում, կախված առաջին աստիճանի բարեկամների մոտ ՊՀ առկայությունից (I խումբ) կամ բացակայությունից (II խումբ)

Տարիք

I խումբ

II խումբ

P

mp

N

P

mp

N

11-20

37,3

1,31

1367

36,0

0,96

2485

21-30

46,7

1,49

1120

43,0

1,20

1701

31-40

47,8

1,83

749

41,5

1,60

947

41-50

40,5

2,31

452

38,8

2,16

508

51-60

22,8

2,72

237

33,6

3,01

247

P

 

Աղյուսակ 9. ՊՀ նոպաների բարձր հաճախականություն ունեցող հիվանդների տոկոսը կյանքի տարբեր տասնամյակների ընթացքում, կախված երկրորդ աստիճանի բարեկամների մոտ
ՊՀ առկայությունից (I խումբ) կամ բացակայությունից (II խումբ)

Տարիք

I խումբ

II խումբ

P

mp

N

P

mp

N

11-20

41,5

1,94

646

35,0

0,84

3246

21-30

49,8

2,30

472

43,4

1,02

2349

31-40

49,5

2,79

321

43,1

1,34

1375

41-50

41,5

3,44

205

39,1

1,78

755

51-60

29,3

4,42

106

28,0

2,31

378

PP

 

Աղյուսակ 10. ՊՀ նոպաների բարձր հաճախականություն ունեցող հիվանդների տոկոսը կյանքի տարբեր տասնամյակների ընթացքում, կախված երրորդ աստիճանի բարեկամների մոտ
ՊՀ առկայությունից (I խումբ) կամ բացակայությունից (II խումբ)

Տարիք

I խումբ

II խումբ

P

mp

N

P

mp

N

11-20

48,3

2,64

358

35,2

0,81

3494

21-30

54,1

3,10

259

43,5

0,98

2562

31-40

55,7

3,95

158

43,1

1,26

1538

41-50

44,6

5,18

92

39,1

1,66

868

51-60

28,0

6,35

50

28,3

2,16

434

PP

 

Ինչպես երևում է բերված տվյալներից, առաջին աստիճանի բարեկամների մոտ ՊՀ առկայությունը նույնիսկ ունի բացասական ազդեցություն 51-60 տարեկանների մոտ ՊՀ բնորոշ շճաթաղանթային նոպաների հաճախականության վրա:
Մենք ուսումնասիրել ենք նաև սիբսերի մոտ ամիլոիդոզի առկայության ազդեցու-թյունը ՊՀ հաճախակի նոպաների հանդիպե-լիության վրա (աղ. 11):

 

Աղյուսակ 11. Հաճախակի նոպաներով հիվանդների տոկոսը ՊՀ տառապողների կյանքի առանձին տասնամյակների ընթացքում, կախված սիբսերի մոտ ամիլոիդոզի առկայությունից
(I խումբ) կամ բացակայությունից (II խումբ)

Տարիք

I խումբ

II խումբ

P

mp

N

P

mp

N

11-20

38,5

2,99

265

37,1

0,81

3513

21-30

51,2

3,47

207

46,8

1,01

2455

31-40

55,8

4,23

138

47,7

1,33

1412

41-50

46,5

5,38

86

44,4

1,80

766

51-60

42,9

9,35

28

34,8

2,51

359

 

Ինչպես երևում է բերված տվյալներից, ամիլոիդոզի առկայությունը սիբսերի շրջանում չի ազդում ՊՀ հաճախակի նոպաներով հիվանդների տոկոսի վրա` կյանքի առանձին տասնամյակների ընթացքում:

 

Մեր հետազոտությունները (Ա. Ոսկանյանի հետ համատեղ) ցույց տվեցին, որ ՊՀ բնորոշ նոպաների հաճախականության վրա ազդում է նաև նրանց բնակվելու վայրը Երևանի այս կամ այն տարածքում (աղ. 12):

 

Աղյուսակ 12. ՊՀ տառապողների տոկոսը, որոնք կյանքի առանձին տասնամյակների ընթացքում ունեցել են ՊՀ հաճախակի նոպաներ՝ ՊՀ տարբեր հիմնական կլինիկական ձևերով տառապողների քանակակազմերում, որոնք ծնվել, մեծացել և ապրում էին Երևանի տարբեր հատվածներում

Հ/հ

Հատվածը

AF

MF

I

II

III

IV

I

II

III

IV

1.

Նորքի զանգվածներ

24,3

30,0

31,7

34,7

42,2

53,3

70,0

67,8

2.

Արաբկիր

30,3

48,3

37,1

40,0

59,6

60,0

71,4

56,6

3.

Կենտրոն

29,7

36,9

29,5

32,4

40,6

53,4

65,3

54,9

4.

Շենգավիթ

30,1

43,6

46,1

23,8

39,2

56,5

57,8

58,0

5.

Նոր Արեշ

31,3

50,0

41,2

54,5

37,0

43,6

61,5

76,9

6.

Զեյթուն-Քանաքեռ

19,1

35,0

40,0

40,0

40,3

55,9

69,2

58,0

7.

Աջափնյակ

41,7

44,8

42,9

40,0

52,2

69,4

76,0

80,0

8.

Հարավ-Արևմտյան զանգ.

11,1

17,7

44,4

60,0

43,2

53,9

65,2

66,6

9.

Էրեբունի

34,3

25,0

66,6

33,3

28,6

60,0

64,2

66,6

Ըստ տասնամյակների՝
I - P II - P III - P IV – NS:

 

Նշված հետազոտությունները ցույց են տալիս, թե որքան մեծ նշանակություն ունեն ժառանգական գործոնները ՊՀ տարբեր կլինիկական ձևերի ժամանակ կյանքի տարբեր ժամանակահատվածներում դիտվող նոպաների հաճախականության համար:
Հիվանդների մուտացիոն գենոտիպը նույնպես որոշակի ազդեցություն ունի ՊՀ շճաթաղանթաբորբային նոպաների ընթացքի վրա (աղ. 13):

 

Աղյուսակ 13. ՊՀ հաճախակի նոպաներով հիվանդների տոկոսը կյանքի տարբեր տասնամյակների ընթացքում տարբեր մուտացիոն գենոտիպերի դեպքում (Թ.Ֆ.Սարգսյանի և այլոց հետ համատեղ տվյալներ)

հ/հ

Գենոտիպ

I

II

III

IV
1.

Որոշվող

43,9 ± 4,32
n=132

56,2 ± 4,84
n=105

55,0 ± 6,42
n=60

60,0 ± 9,80
n=25
2.

Չորոշվող

12,2 ± 5,11
n=41

31,3 ± 8,19
n=32

39,1 ± 10,2
n=23

 

13.04.2004
Հեղինակ. Ալ.Ա. Այվազյան ԵրՊԲՀ ներքին հիվանդությունների թ.1 ամբիոն, Էրեբունի Բժշկական Կենտրոն, սիրտ-անոթային ախտորոշման ծառայություն
Սկզբնաղբյուր. Գիտա-գործնական Բժշկական Հանդես «Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի», 3.2004 (19), УДК 616-056
Աղբյուր. med-practic.com
Հոդվածի հեղինակային (այլ սկզբնաղբյուրի առկայության դեպքում՝ էլեկտրոնային տարբերակի) իրավունքը պատկանում է med-practic.com կայքին

НАУЧНАЯ МЕДИЦИНА
միացե′ք ֆեյսբուքի  խմբին

Share |

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ

Կարդացեք նաև

ԱՄԵՆԱԸՆԹԵՐՑՎԱԾ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԸ

Լուրեր Ծառայություններ Գիտական բժշկություն Երեխա Թվեր, փաստեր, դեպքեր Իրադարձություններ Կազմակերպություններ Հիվանդություններ Կին Աֆորիզմներ Հրապարակումներ Բժիշկներ Ավանդական բժշկություն Տղամարդ Տեսասրահ Հայտարարություններ Հիվանդություններ Առողջ ապրելակերպ Կոսմետոլոգիա Ուղարկել բացիկ Հրատապ թեմա Դեղեր Բժշկական իրավունք Ալգորիթմեր, թեստեր Կապ Մեր հյուրն է Առաջին օգնություն Պատմական խրոնիկա Կարիերային սանդուղքով
Բոլոր իրավունքները պաշտպանված են © 2026, Med-Practic
Կայքը պատրաստվել է ՎԵԲ Օպտիմա ՍՊԸ կողմից