Ցերեբրովասկուլյար հիվանդությունների մեծ տարածվածությունը, հիվանդների հաշմանդամության բարձր տոկոսը, սոցիալ-տնտեսականպրոբլեմները, որոնք ծագում են գլխուղեղի անոթային հիվանդությունների դեկոմպենսացիայի ժամանակ, բացատրում են այդնոզոլոգիաների բուժման բժշկա-սոցիալական մեծ նշանակությունը:

­­­­­ ­ ­

Քրոնիկական դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիայով տառապող հիվանդների հաշմանդամության բարձր հաճախականությունըպայմանավորված է ոչ միայն նրանց շարժողական, կոորդինատոր, արտաբրգային խանգարումներով, այլ հիմնականում բարձրագույնկեղևային ֆունկցիաների ախտահարումով, ուստի դրանով էլ բացատրվում է հատկապես կոգնիտիվ խանգարումների բուժմանարդյունավետ մեթոդների մշակման արդիականությունը [2,3]: ­­­­­ ­­­­­­ ­­­­

Տվյալ հետազոտության մեջ ընդգրկվել են տարբեր գենեզի խրոնիկական դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիայով տառապող հիվանդներ` աթերոսկլերոտիկ, հիպերտոնիկ, դիաբետիկ և խառը: Հետազոտության նպատակը խրոնիկական դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիաներիկոգնիտիվ խանգարումների բուժման կլինիկանեյրոֆիզիոլոգիական վերլուծությունն է և բուժման արդյունավետ սխեմաների մշակումը: Կոգնիտիվ խանգարումների բուժման նպատակով տվյալ հետազոտության ընթացքում իրականացված բուժումը ունի 3 ուղղություն.­­­­­­­­­­ ­­­­­­­­

1. ուղեղի միկրոցիրկուլյացիայի բարելավում;

2. նոոտրոպ ազդեցություն;

3. ուղեղի կոգնիտիվ ֆունկցիաների բարելավում գլխուղեղի ացետիլխոլինէսթերազա ֆերմենտի սելեկտիվ պաշարման ճանապարհով:­­­­­­­­

• Ուղեղի միկրոցիրկուլյացիայի բարելավման նպատակով կիրառվել է կավինտոն (վինպոցետին), որը բարելավում է ուղեղիարյունահոսքը, բերում է ԱՏՖ–ի և կատեխոլամինների արտադրման բարձրացմանը, ուղեղում աէրոբ գլիկոլիզի ուժեղացմանը,ուղեղային հյուսվածքի կողմից թթվածնի յուրացման բարելավմանը, ցերեբրալ միկրոցիրկուլյացիայի բարելավմանը` արյանմածուցիկության իջեցմանը, էրիթրոցիտների և թրոմբոցիտների ագրեգացիոն ակտիվության ընկճման ճանապարհով [1,3,4]:­ ­­­­­­­ ­­ ­­

• Նոոտրոպ ազդեցության նպատակով կիրառվել է նոոտրոպիլ,որը բարելավում է ուղեղում փոխանակային պրոցեսները և արյանշրջանառությունը, խթանում է օքսիդա-վերականգնման պրոցեսները, ուժեղացնում է գլյուկոզայի ուտիլիզացիան, բարելավում էռեգիոնար արյան շրջանառությունը, բարձրացնում է օրգանիզմի էներգետիկ պոտենցիալը ԱՏՖ-ի մետաբոլիզմի ուժեղացման հաշվին, բարելավում է էներգետիկ պրոցեսները, որոնք բերում են գլխուղեղի հյուսվածքի կայունության բարձրացմանը հիպօքսիայի նկատմամբ­­­­­ ­­­­­ ­­­­­­­­ [2,6]:

• Կոգնիտիվ խանգարումների բարելավման նպատակով կիրառվել է ռիվաստիգմին (պրոմետաքս): Ֆերմենտի ինակտիվացիան բերում էացետիլխոլինի քայքայման դանդաղեցմանը, որը արտադրվում է ֆունկցիոնալ ինակտիվ խոլիներգիկ նեյրոններից, արդյունքումզարգանում է խոլիներգիկ տրանսմիսսիայի բարելավում, առաջանում է ացետիլխոլինի պարունակության բարձրացում գլխուղեղիկեղևում և հիպոկամպում: Բացի այդ, ացետիլխոլինեսթերազա ֆերմենտի պաշարումը դանդաղեցնում է սպիտակուցայինբետա-ամիլոիդի ֆրագմենտների առաջացումը (beta-amiloid-precursor protein, APP), որը մասնակցում է ամիլոիդոգենեզում ևբերում է ամիլոիդային թիթեղիկների առաջացման, որն էլ հանդիսանում է Ալցհեյմերի հիվանդության հիմնական պաթոգենետիկնշաններից [5]:­­ ­­­ ­­­­ ­­­­ ­ ­­­­­­­

Հետազոտոության մեջ ընդգրկվել է 79 հիվանդ` 55–81 տարեկան (hիվանդների միջին տարիքը 68 տարեկան) որոնցից 32 կին, 46 տղամարդ: Ընդգրկման չափանիշներն էին տարբեր գենեզի խրոնիկական դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիաների առկայությունը, հիմնական էթիոլոգիկ գործոններն էին` հիպերտոնիկ հիվանդությունը, զարկերակային հիպերտենզիան, աթերոսկլերոզը, շաքարայինդիաբետը և նրանց տարբեր զուգակցումները, որոնք ախտորոշվել են կլինիկական, պարակլինիկական, լաբորատոր, ուղեղի մագիստրալանոթների դոպլերոգրաֆիկ, նեյրովիզուալիզացիոն (ԿՏ, ՄՌՏ հետազոտություններ), կոգնիտիվ ֆունկցիաների վիճակի քննության թեստերի` Վեքսլերի թեստի և նեյրոֆիզիոլոգիական հետազոտությունների` կոգնիտիվ դրդված պոտենցիալների մեթոդի օգնությամբ:­­­­­­­­­ ­­­­ ­­­­­­­­­

Բուժման արդյունավետությունը գնահատվել է հետևյալ հետազոտությոուննեերի միջոցով, որոնք իրականացվել են մինչ բուժումը և դրանիցհետո.­­

1. Կլինիկական հետազոտություն, որն իր մեջ ներառում է.

• ընդհանուր սոմատիկ հետազոտություն–հեմոդինամիկ պարամետրերի գնահատում (զարկերակային ճնշում, պուլս):

• Հիմնական գանգատների սուբյեկտիվ գնահատում` գլխացավ, գլխապտույտ, խշշոց ականջներում, քնի խանգարում, ընդհանուրթուլություն, արագ հոգնածություն, վախ, տագնապ, ճնշված տրամադրություն, հիշողության իջեցում, պրոֆեսիոնալ գիտելիքների ևկենցաղային կարողությունների թուլացում, ընկալման, ուշադրության կենտրոնացման և կողմնորոշման դժվարացում:­­ ­­­­­ ­­­­

• Նյարդաբանական ստատուսի քննություն շարժողական, զգացողական, վեստիբուլյար-ուղեղիկային, էքստրապիրամիդալ ևբարձրագույն կեղևային ֆունկցիաների գնահատմամբ:­­ ­

• Բարձրագույն կեղևային ֆունկցիաների խանգարումների բացահայտում նյարդահոգեբանական թեստի` Վեքսլերի կոգնիտիվֆունկցիաների վիճակի քննության թեստի միջոցով, որը օբյեկտիվիզացնում է կոգնիտիվ ֆունկցիաների խանգարումները` գնոզիսը, պրաքսիսը, ուշադրության կենտրոնացումը, հիշողությունը և այլն [5]:­­­­­ ­­­­

1. Նյարդահոգեբանական հետազոտություն` մնեստիկ խանգարումների բացահայտումը ժամանակակից նեյրոֆիզիոլոգիական մեթոդի` կոգնիտիվ դրդված պոտենցիալների կամ P–300–ի մեթոդի օգնությամբ: Հայտնի է, որ դրդված պոտենցիալները հանդիսանում ենուղեղի աշխատանքի էլեկտրական պրոցեսների ինդիկատոր` կապված ինֆորմացիայի ընկալման և նրա մշակման հետ: Այս մեթոդըհնարավորություն է տալիս գրանցել ուղեղի ռեակցիան արտաքին ազդակների նկատմամբ, վերլուծել գլխուղեղում տեղի ունեցողէնդոգեն իրադարձությունները` կապված գրգիռի ճանաչման, հիշեցման և որոշման ընդունման հետ: P–300-ի համարպատասխանատու կառույցներն են հիպոկամպը, ճակատային ու գագաթային բլթերը, ենթադրվում է նաև ենթակեղևային կառույցներիմասնակցությունը: Այս մեթոդը կարևոր նշանակություն ունի և տեսական, և կլինիկական պրակտիկայում: Այն մեծ հաջողությամբկիրառվում է կոգնիտիվ հոգեբանության մեջ, ինչպես նաև բուժման պրոցեսում կոգնիտիվ խանգարումների դինամիկայի օբյեկտիվգնահատման համար [7,8]:­­­ ­­ ­­­ ­­­­­ ­­ ­­­­­­­­ ­­­­­

Հիվանդների բուժումը իրականացվել է ամբուլատոր պայմաններում, կլինիկական և նյարդաֆիզիոլոգիական քննությունները իրականացվելեն մինչև բուժումը և դրանից հետո:­­­

Հետազոտվող հիվանդներից 27-ը ստացել են ռիվաստիգմին (պրոմետաքս) 6 մգ օրական դոզայով 2 ամիս տևողությամբ: Նրանցից 12-ըտառապում էին աթերոսկլերոտիկ էնցեֆալոպաթիայով, 8-ը՝ հիպերտոնիկ, 7-ը՝ խառը: 22 հիվանդներ (81,5%) առաջին հերթինգանգատվում էին հիշողության իջեցումից, կողմնորոշման, ուշադրության կենտրոնացման, ինչպես նաև նոր ինֆորմացիայի ընկալմանդժվարացումից: 3 հիվանդներ (11%) գանգատվում էին տրամադրության անկումից, ճնշվածության, վախի, տագնապի զգացումից: 2 հիվանդ (7,5%) ներկայացնում էին այլ գանգատներ` գլխացավ, գլխապըտույտ, խշշոց ականջներում, անքնություն և այլն:­­

­ ­­­­ ­­­

Բուժման արդյունքում, 2 ամիս անց 21 հիվանդ (~8%) նշում էին դրական տեղաշարժ հիշողության, ուշադրության կենտրոնացման, կողմնորոշման և նոր ինֆորմացիայի ընկալման առումով,որը արձանագրվեց նաև օբյեկտիվ տվյալներով: Նույն հիվանդների մոտբարձրագույն ֆունկցիաների վիճակի քննության կամ Վեքսլերի թեստի արդյունքը 42–58 միավորից (միջինը 50) դարձավ 57-71 միավորմիջինը 64), իսկ կոգնիտիվ դրդված պոտենցիալների կամ P-300–ի ցուցանիշը` 483-543 մ/վրկ-ից (միջինը 513) դարձավ 388–435 մ/վրկ (միջինը 411,5): 4 հիվանդների (~15%) գանգատները չէին փոխվել, սակայն նրանց մոտ դրական տեղաշարժ արձանագրվեցօբյեկտիվ տվյալներով` Վեքսլերի թեստի արդյունքը 41-57 միավորից (միջինը 49) դարձավ 45–65 միավոր (միջինը 55), իսկ P–300–իցուցանիշը 455-510 մ/վրկ–ից (միջինը 482,5) դարձավ 415-485 մ/վրկ (միջինը 450): 2 հիվանդի մոտ (~7,%) չկար դրականտեղաշարժ ոչ սուբյեկտիվ, ոչ օբյեկտիվ տվյալներով` Վեքսլերի թեստի արդյունքը 37-53 միավոր (միջինը 45) և P-300–ի ցուցանիշըմ/վրկ միջինը (483) բուժման արդյունքում մնացել էին նույնը (աղյ. 1):­­ (­ ­ 445-521 ­­

Աղյուսակ 1. Ռիվաստիգմին (պրոմետաքս)

25 հիվանդ ստացել էին կավինտոն (վինպոցետին) 15 մգ օրական դոզայով 2 ամիս տևողությամբ, որոնցից 11-ը տառապում էինաթերոսկլերոտիկ էնցոֆալոպաթիայով, 8-ը` հիպերտոնիկ, 6-ը` խառը: Հիվանդներից 20–ը (80%) հիմնականում գանգատվում էինօպերատիվ հիշողության իջեցումից, ուշադրության կենտրոնացման, կողմնորոշման և ընկալման դժվարացումից: 3 հիվանդ (12%) նշումէին տրամադրության անկում, վախ, տագնապ, լարվածություն, անքնություն, իսկ 2 հիվանդներ (8%) գանգատվում էին գլխապտույտից, դիսկոմֆորտից և ծանրության զգացումից գլխում, խշշոցից ականջներում, գլխացավից:­­ ­­­­­­ ­ ­­­­­

Այդ հիվանդների բուժումից 2 ամիս անց` կրկնակի կլինիկական և նյարդաֆիզիոլոգիական հետազոտությունների արդյունքում պարզդարձավ, որ 13 հիվանդներ (~50%) նշում էին ինքնազգացողության լավացում` բարելավվել էր հիշողությունը, ուշադրությունը, կողմնորոշումը և այլն: Նույն հիվանդների մոտ դրական փոփոխություններ արձանագրվեցին նաև հետազոտությունների տվյալներով` բարձրագույն կեղևային ֆունկցիաների վիճակի քննության` Վեքսլերի թեստի արդյունքը 43–58 միավորից (միջինը 50,5) դարձավ 48-62 միավոր (միջինը 55), կոգնիտիվ դրդված պոտենցիալների ցուցանիշը կամ P-300–ը 469–505 մ/վրկ–ից (միջինը 487) դարձավ 444-483 (միջինը 463,5):

7 հիվանդներ (~28%) նշում էին վիճակի բարելավում, գանգատների մեղմացում,որը սակայն չհաստատվեց կլինիկականև նյարդաֆիզիոլոգիական հետազոտություններով: Բարձրագույն կեղևային ֆունկցիաների քննության` Վեքսլերի տեստի արդյունքը 47–55 միավոր (միջինը 51) և կոգնիտիվ դրդված պոտենցիալների` P-300-ի ցուցանիշը 475–505 (միջինը 490) բուժման արդյունքում չէինփոխվել: 5 հիվանդների (~22%) գանգատները բուժման արդյունքում չփոխվեցին: Վեքսլերի տեստի արդյունքը 57-65 միավոր (միջինըև P–300-ի ցուցանիշը 445-485 (միջինը 465) նախկինի համեմատությամբ նույնն էին (աղյ. 2):­­ ­­­­­­­­­­­­­ ­­­­ ­­­­­­ 61) ­

Աղյուսակ 2

Մնացած 27 հիվանդները ստացել են նոոտրոպիլ 2400 մգ օրական դոզայով 2 ամիս տևողությամբ, որոնցից 17–ը տառապում էին խառըտիպի էնցեֆալոպաթիաներով, 10-ը` հիպերտոնիկ: Հիվանդներից 21–ը (78%) գանգատվում էին հիշողության, վարքի, ուշադրության, կողմնորոշման վատացումից: 4 հիվանդներ (14,5%) գանգատվում էին ճնշված տրամադրությունից, վախի, տագնապի զգացումից, իսկմյուս 2 հիվանդները (7,5%) նշում էին զանազան այլ գանգատներ: ­­­­­­

16 հիվանդի (~60%)մոտ արձանագրվեց հիշողության, վարքի, ուշադրության կենտրոնացման բարելավում, Վեքսլերի թեստի արդյունքըմիավորից (միջինը 48) դարձավ 47-69 միավոր (միջինը 58), իսկ P-300-ի ցուցանիշը 459–510 մ/վրկ-ից միջինը (484,5) դարձավ 409–477 մ/վրկ (միջինը 443): 6 հիվանդներ (~22%) նշում էին գանգատների մեղմացում, սակայն օբյեկտիվորեն հետազոտու­թյան տվյալները բուժման արդյունքում չէին փոխվել: Վեքսլերի թեստի արդյունքը 47–63 միավոր (միջինը 55), P-300–ի ցուցանիշըմ/վրկ (միջինը 471) բուժման սկզբում և վերջում նույնն էին: 5 հիվանդներ (~18%) բուժման արդյունքում` գանագտներիբարելավման առումով, դրական տեղաշարժ չէին նշում, որը չարձանագրվեց նաև օբյեկտիվորեն. Վեքսլերի թեստի արդյունքը 49–58 միավոր (միջինը 53,5), P-300-ի ցուցանիշը 465-500 մ/վրկ (միջինը 482,5) բուժման սկզբում և վերջում մնացին նույնը (աղյ. 3):­­­­ 41-55 ­­ 445–497 ­­

Աղյուսակ 3. 

Այսպիսով, կատարված հետազոտությունների արդյունքում կարելի է եզրակացնել`­

1. Հետազոտության ընթացքում կիրառված բոլոր 3 խմբերի պրեպարատները արդյունավետ են տարբեր գենեզի խրոնիկականդիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիաների կոգնիտիվ խանգարումների բուժման համար:­­­ ­

2. Բոլոր 3 խմբերի պրեպարատների ազդեցությունը մնեստիկ խանգարումների բուժման առումով կախված չէ հիվանդների տարիքից, խրոնիկական դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիայի գենեզից ու էթիոլոգիկ ֆակտորներից:­­­­­­

3. Տարբեր գենեզի խրոնիկական դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիաների կոգնիտիվ խանգարումների բուժման համար մյուսպրեպարատների համեմատությամբ առավել արդյունավետ է ռիվաստիգմինի (պրոմետաքսի) օգտագործումը 6 մգ օրական դոզայով 2 ամիս տևողությամբ, որը հաստատվեց կլինիկական և նյարդաֆիզիոլոգիական հետազոտություններով:­­­­ ­­­­­

4. Ռիվաստիգմինի (պրոմետաքսի) կիրառումը առավել արդյունավետ է այնպիսի կոգնիտիվ խանգարումների բուժման համար, ինչպիսիքեն օպերատիվ և տրամաբանական հիշողության անկումը, կողմնորոշման, ուշադրության կենտրոնացման դժվարացումը, ասոցիատիվընկալման, մտածողության արագության թուլացումը և այլն­­­­ ­­­­­­ ­

5. Ռիվաստիգմինով (պրոմետաքս) բուժվող հիվանդների մի խմբում չկար դրական տեղաշարժ գանգատների բարելավման առումով, սակայն դրական արդյունք գրանցվեց օբյեկտիվորեն` բարձրագույն կեղևային ֆունկցիաների քննության` Վեքսլերի թեստի և կոգնիտիվդրդված պոտենցիալների կամ P-300–ի մեթոդի օգնությամբ:­­­­ ­

6. Կավինտոն և նոոտրոպիլ ստացող հիվանդների մի մասը նշում էին գանգատների մեղմացում` հիշողության բարելավում, մտածողության արագացում և այլն, որը սակայն չհաստատվեց ոչ կլինիկական, ոչ էլ նյարդաֆիզիոլոգիական հետազոտություններով: Այս փաստը, ըստ երևույթին, բացատրվում է այդ պրեպարատների լայն տարածվածությամբ և դեղագործական շուկայում գտնվելու եր­կարատևությամբ:­­­­­­­­­­­­

Գրականություն

1. Федорова Н. Эффективность кавинтона при дисциркуляторной энцефалопатии (сравни­тель­ное исследование), Ж. Врач, 2003, IV, 25-30.

2. Яхно Н.Н. Дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция у пожилых. Русский мед. жур., J. Am. Geriatr. Soc., 1987 May; 35(5): 425-30.

3. Baolestreri R., Fontana L., Astengo F. A double-blind placebo controlled evaluation of the safety and efficacy of vinpocetine in the treatment of patients with chronic vascular senile cerebral dysfunction.

4. Marino Peruzza, M.D., Maurizi Dejacobis, M.D. University of Pavia. G.B. Glustinian Regional Hospital. Venice, Italy. A double-blind placebo controlled evaluation of the efficacy and safety of vinpocetine in the treatment of patients with chronic vascular or degenerative senile cerebral dysfunction, Advances in Therapy, 1986; 4:201-4.

5. Manabu Miyazaki Correlation between cerebral circula­tion and intelectual impairment in patients with aging brain and the effect of vinpocetine on cerebral circulation, Drug Develop. Res., 1988; 14: 199-204

6. Филатова Е.Г. Пирацетам (ноотропил) в ле­че­нии когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной и посттравматической эн­це­фало­патией, Ж. лечение нервных болезней, 2002, т. 3, 3(8).

7. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы моз­га в клинической практике. Таганрог, 1997.

8. Гнездицкий В.В. и др. Анализ P-300 при когнитивных нарушениях у больных с сосу­дистыми заболеваниями головного мозга. М., 1997.