Սուր ծանր շնչական համախտանիշ: Մաս Բ. Կլինիկան, ախտորոշումը, բուժումը, կանխարգելումը (գրականության ակնարկ)

Բանալի բառերը. սուր ծանր շնչական համախտանիշ, կլինիկա, ախտորոշում, բուժում, կանխարգելում

Այս հոդվածի առաջին մասում բերված են գրականության տվյալներ 2002-2003թթ. մոլեգնած, 8422 մարդկանց ախտահարած և 916 հոգու մահվան պատճառ դարձած վարակային հիվանդության` սուր ծանր շնչական համախտանիշի (ՍԾՇՀ) պատմական հարցերի, հարուցչի աղբյուրների, տարածման մեխանիզմների և վիրուսաբանական ախտորոշման մասին [1]: Հոդվածի երկրորդ մասում կպարզաբանենք ՍԾՇՀ կլինիկական պատկերի, արյան լաբորատոր, ռենտգենյան փոփոխությունների, ելքերի, կազմաբանական փոփոխությունների, բուժման մեթոդների և նրա դեմ պատվաստանյութեր ստեղծելու գործընթացի հիմնական հարցերը: Թե որքան այժմեական է մնում ՍԾՇՀ հիմնահարցը, կարելի է դատել նրանով, որ այս ծանր հիվանդության մասին PubMed-ում գրանցված սկզբնաղբյուրների թիվը 2005 թվականին առ 11.12.05 կազմել է 900, որից 61-ը` վերջին մեկ ամսում:

ՍԾՇՀ կլինիկական պատկերը

ՍԾՇՀ կլինիկական պատկերը բնորոշվում է մի շարք ախտանիշների ի հայտ գալով, որոնք հիշեցնում են գրիպի սկիզբը: Ինկուբացիոն շրջանը տևում է սովորաբար 2-7 օր: Եթե մարդը հիվանդացել է շփվելով հիվանդ մարդու հետ, ապա ինկուբացիոն շրջանը չի գերազանցում 5 օրը: Ինկուբացիոն շրջանի ավելի երկար ժամկետները բնորոշ են կենդանիներից մարդուն կորոնավիրուսի փոխանցման պարագայում [49,70]:

Մեծ թվով հիվանդություններ են իրենց կլինիկական պատկերով նման ՍԾՇՀ-ին, հիմք հանդիսանալով բազմաթիվ սխալ ախտորոշումների [10,37,66,80]: Արագ կողմնորոշվելու համար առաջարկվել են նաև հատուկ հաջորդական ախտանիշային վերլուծության սխեմաներ [18]:

Նոյեմբեր-դեկտեմբերին, երբ նոր էր ձևավորվում պանդեմիան, կարծում էին, որ ՍԾՇՀ-ը չի փոխանցվում մարդուց մարդուն: Համաճարաբանական կլաստերների վերլուծության միջոցով շուտով ցույց տվեցին ՍԾՇՀ-ի բարձր հպավարակչությունը հիվանդ մարդու հետ շփման ժամանակ: Բուժաշխատողներին սկսեցին դիտել որպես բարձր ռիսկի խումբ [14]:

Հիվանդության կլինիկական պատկերը կախված է նաև տարիքից: Սուր սկիզբը, ծանր բարդությունները և բարձր մահացությունը առավել բնորոշ են տարեց մարդկանց: 65-ն անց տարիքում մահացությունը հասնում է 40 տոկոսի, միևնույն ժամանակ լինելով զգալիորեն ցածր մանկական քանակակազմում: Երկրներից առավել բարձր մահացություն դիտվեց Թայվանում` 27,1% [48,49, 51,55,62,70,81,101]:

Ուշագրավ է, որ ՍԾՇՀ-ով հիվանդների մոտ հիվանդությունը սկսվում էր բարձր տենդով, և չէր պակասում մի քանի օրվա ընթացքում: Տենդային հակազդումը ուղեկցվում էր մկանացավերով և գլխացավերով: Նյարդամկանային համակարգի արտահայտված ախտանիշները սկզբնական շրջանում նույնիսկ ստիպել են մտածել, որ ՍԾՇՀ-ի առավել հավանական հարուցիչները Hendra կամ Nipah վիրուսներն են, որոնք պատկանում են նյարդավարակիչ հիվանդությունների խմբին: Տենդը դիտվել է բոլոր դիտարկված հիվանդների մոտ: Ըստ ախտանիշների հաճախության, երկրորդ տեղում է հազը: Այն բնորոշվում է որպես չոր, անարգասիք: Հազը հիմնականում անհանգստացնում է գիշերային ժամերին: Վիրուսակրության շրջանի այլ նշաններից պետք է ուշադրություն դարձնել կոկորդի ցավերին և լուծին: Սակայն այս ախտանիշները կլինիկական պատկերում շատ ավելի հազվադեպ են լինում գերիշխող, քան տենդը և հազը: Ֆիզիկալ հետազոտությամբ թոքերի ստորին հատվածներում հայտնաբերվում են թաց խզզոցներ: Խզզոցների ինտենսիվությունը հարաճում է ներշնչման վերջում, նրանք կապված չեն հիվանդի դիրքից և չեն վերանում հազից: Աուսկուլտատիվ պատկերը նման է բրոնխիոլիտին: Իր տևողությամբ կարճատև ինկուբացիոն շրջանը վերջանում է վիրուսարյունության նշանների ի հայտ գալով` բարձր ջերմություն, նյարդամկանային ցավեր, լուծ, կոկորդի ցավ: Այդ շրջանի տևողությունը 3-5 օր է: Այնուհետև կարող է գալ բարդությունների շրջանը, որի ահեղ ախտանիշն է շնչարգելությունը: Այն ունի խառը բնույթ և ուժեղանում է խոսելիս, շարժվելիս, առավել արտահայտված լինելով գիշերային ժամերին: Այդ շրջանում հիվանդները բաժանվում են երկու խմբի: Մեծամասնության մոտ (80-90%) հաջորդող 6-7 օրերի ընթացքում դիտվում է վիճակի լավացում: Երկրորդ` ավելի փոքրաքանակ խմբում (10-20%), դիտվում է ՍԾՇՀ-ի ծանր ձևը` հիվանդներից շատերի մոտ դիտվում է սուր շնչական դիսթրես համախտանիշ և կարիք է զգացվում կատարելու ինտուբացիա և արհեստական շնչառություն: Երկրորդ խմբի մոտ մահացությունը բարձր է, և կարող է կապված լինել հիվանդի մոտ այլ հիվանդությունների առկայության հետ [70]:

Այսպիսով, ՍԾՇՀ-ի կլինիկական պատկերում կարելի է առանձնացնել մի քանի փուլեր: Հիվանդության սկիզբը, որը հրովարտակում է ինկուբացիոն շրջանի ավարտը, բնորոշվում է գրիպանման ընթացքով: Սակայն պետք է ուշադրություն դարձնել չոր հազին, որը խանգարում է հիվանդի քունը և մեծ անհանգստություն պատճառում հիվանդին: Ծանր հիվանդների մոտ այդ շրջանը (վիրուսարյունության) անցնում է սուր շնչական անբավարարության շրջանի` որպես սուր շնչական դիսթրես համախտանիշի արտահայտություն: Այդ խմբի հիվանդների մոտ խիստ բարձր է մահացությունը, նրանք կարիք ունեն ինտենսիվ բուժման, ներառյալ արհեստական շնչառությունը: Վերջապես, պետք է առանձնացնել նաև այնպիսի բարդությունները, ինչպիսին են թոքաբորբը, սեպսիսը` որպես հիմնականում Aspergilla fumigates սնկերով գաղթօջախման հետևանք: Աուսկուլտացիայի ժամանակ հայտնաբերվում են բրոնխիոլիտի նման ներշնչման վերջում լսվող թաց խզզոցներ և աուսկուլտատիվ պատկերի երկկողմանիություն: Շնչական անբավարարության կլինիկան սովորաբար նախորդում է թոքաբորբի պատկերին: ՍԾՇՀ-ի ախտորոշման լաբորատոր նշաններից ուշագրավ է լեյկոպենիան և լիմֆոցիտոպենիան, վերջինս կարող է պայմանավորված լինել նաև ստերոիդային բուժմամբ: ԱՀԿ-ն, համակարգելով կլինիցիստների աշխատանքը, անց է կացրել մի քանի ինտերնետային կոնֆերանսներ: Մասնավորապես, առանձին քննարկվել են ռենտգենաբանական ախտորոշման հարցերը:

ՍԾՇՀ-ի ընկալունակությունը կապված է նաև գեների հետ: Դա բացատրում է այն հանգամանքը, որ որոշ անձինք չեն հիվանդանում ՍԾՇՀ-ով հիվանդների հետ նույնիսկ ամենասերտ շփման դեպքում, ուրիշների հիվանդությունը սահմանափակվում է թեթև հարբուխով: Առաջին հերթին ուսումնասիրվեցին մարդու լեյկոցիտային հակածինների գեները, և պարզվեց, որ HLA-B46 հակածին ունեցողները բոլորից հաճախ են դառնում ՍԾՇՀ-ի զոհը: Իսկ առավել անընկալ գտնվեցին HLA-B13-ի կրողները: Ընդ որում HLA-B46 գենակիրները առավել հաճախ հանդիպում են Թայվանում, ոչ պակաս նաև Չինաստանի հարավային առափնյա շրջաններում, ինչպես նաև Հոնգ-Կոնգում, Սինգապուրում և Վիետնամի որոշ մասերում [56,93]: Հետագայում հայտնաբերվեց, որ HLA-B*0703 գենակիրները մոտ 4 անգամ ավելի ընկալունակ էին վարակին, քան մյուսները, իսկ ամենակայուն գտնվեցին HLA-DRBI*0301 գենակիրները [63]:

Հետազոտությունները պարզեցին, որ հիվանդության ենթակլինիկական տարբերակները, կամ ոչ թոքաբորբային տարբերակները շատ ավելի հաճախ են հանդիպում, քան թոքաբորբային տարբերակը [28,82,102]:

Հետաքրքիր է, որ ՍԾՇՀ-ով հիվանդացած ոչ մի մոր մոտ ՍԾՇՀ-ով հիվանդ երեխա չի ծնվել, չնայած այդպիսի դեպքերի թիվն էլ բավականին փոքր է` 5 դեպք [11,23,50,52,58,79,86,107,113]:

Ախտոտված մթնոլորտով վայրերում ՍԾՇՀ-ով հիվանդացությունը և մահացությունը կրկնապատկվում է [57]:

Որոշ դեպքերում ՍԾՇՀ-ով հիվանդների մոտ կարող է դիտվել նաև զոլավոր մկանների ծանր ախտահարում` ռաբդոմիոլիզ [94]: Մեկ դեպքում նկարագրված է տարած B լյարդաբորբի ախտադարձ ՍԾՇՀ-ով հիվանդի մոտ, ինչը դարձավ ճակատագրական` հիվանդության ելքի տեսակետից [38]: Նկարագրված է մեկ դեպք, երբ կրծքավանդակի ցավերի և ԷՍԳ փոփոխությունների հիման վրա հիվանդի մոտ ախտորոշվել է սրտամկանի ինֆարկտ, և միայն որոշ ժամանակ անց, երբ ռենտգենյան հետազոտությամբ հայտնաբերվել է օդ միջնորմում, լրացուցիչ հետազոտությունների շնորհիվ հիվանդի մոտ ախտորոշվել էր ՍԾՇՀ [89]:

Արյան լաբորատոր փոփոխությունները

ՍԾՇՀ-ով հիվանդների մոտ արյան պատկերը փոփոխվում է հետևյալ կերպ: Առավել բնորոշ է լիմֆոպենիան (դեպքերի 98%), նեյտրոֆիլիան` (82%), թրոմբոցիտոպենիան` (55%) կամ թրոմբոցիտոզը` (49%) [68]: Հիվանդների 63 տոկոսի մոտ ավելանում է մասնակի թրոմբոպլաստինային խթանված ժամանակը (АЧТВ, APTT), 61 տոկոսի մոտ հեմոգլոբինը պակասում է ավելի քան 20 գ/լ-ով, 2.5 տոկոսի մոտ զարգանում է տարածուն ներանոթային արյան մակարդում (ДВС): Հիվանդության հենց սկզբից դիտվում է CD4 և CD8 T-լիմֆոցիտների քանակի իջեցում: Նրանց ցածր քանակը, լակտատդեհիդրոգենազայի ակտիվության բարձրացման հետ մեկտեղ, դիտվում է որպես վատ կանխատեսումային ցուցանիշ [100]:

Կրծքավանդակի ռենտգենյան հետազոտությունը պրոդրոմալ և ռեսպիրատոր փուլերում նորմայից շեղումներ շատերի մոտ չի հայտնաբերում: Սակայն հիվանդների զգալի մասի մոտ ռեսպիրատոր փուլը բնորոշվում է երկկողմանի ներսփռանքներով, որոնք զարգանում են մինչև ավելի տարածուն գոյացությունների: Այդ ներսփռանքները` հիվանդության արդեն 3-4-րդ օրը, ռենտգենյան նկարի վրա տալիս են բավականին բնորոշ պատկեր. թոքերի հիմնականում հիմային հատվածները պատված են լինում երկկողմանի բազմաթիվ մանր ձուլվող բծերով: Հաճախ այդ բծերը կարող են ձուլվել, տալով հոծ ստվեր (այսպես կոչված դիֆուզ կոնսոլիդացիա): Առանձին դեպքերում ախտորոշմանը կարող է օգնել համակարգչային շերտագրությունը (computed tomography) [2,8,40,59,67,69,75,76,95,99]:

ԱՀԿ-ի և CDC-ի, այնուհետև Եվրոպական ռեսպիրատոր և Ամերիկյան կրծքային ընկերությունների կողմից կազմակերպված կլինիկական կոնֆերանսներում առանձնակի տեղ էր հատկացված ՍԾՇՀ-ի ելքերին: Այդ հարցով առավել հարուստ փորձ է կուտակված Հոնգ-Կոնգի բժիշկների մոտ: Նրանք առանձնացրել են թոքաբորբի տարալուծման երեք տարբերակ: Առավել հաճախ տեղի է ունենում թոքերի բորբոքային փոփոխությունների իսպառ վերացում: Հիվանդների մի մասի մոտ մոտակա 2-3 ամսվա ընթացքում տեղի է ունենում թոքաբորբի ախտադարձ: Երրորդ խումբ կազմում են այն հիվանդները, որոնց մոտ մնում են թոքերի ֆիբրոզի նշանները [92]:

Կազմաբանական փոփոխությունները որոշ չափով կախված են ՍԾՇՀ-ի զարգացման փուլից: Եթե հիվանդը մահացել է ՍԾՇՀ-ի զարգացման վաղահաս շրջանում, ապա կազմաբանական փոփոխությունները առավել բնորոշ են սուր շնչական անբավարարության արտահայտություններին: Նրանց թվին կարելի է դասել ալվեոլների դիֆուզ ախտահարումը, հիալինային թաղանթների, բազմակորիզային բջիջների առաջացումը, միջանկյալ հյուսվածքի այտուցը: Շնչուղիների սնկային ախտահարման միացման հետ մեկտեղ թոքային կակղանքում հայտնաբերվում են արտահայտված փոփոխություններ: Սակայն, ինչպես արդեն նշվել էր, բրոնխաթոքային համակարգում բնորոշ կազմաբանական փոփոխություններ չեն գտնվել [34,46,88]:

Բուժման մեթոդները

Մինչ օրս ՍԾՇՀ-ով հիվանդների մոտ բուժման ժամանակ հաճախ կիրառվել են կորտիկոստերոիդները և ռիբավիրինը: Սակայն վիճահարույց է, հիվանդության ժամանակ դիտվող լիմֆոպենիան առաջացել էր հիվանդության, թե կորտիկոստերոիդների կիրառման պատճառով: Ռիբավիրինի արդյունավետությունն էլ մեծ կասկած է առաջացնում: Հիվանդների մեծամասնությունը, ըստ էության, ստացել է ռիբավիրին, որը, սակայն, in vitro կորոնավիրուսի նկատմամբ ազդեցություն չունի [91,98]: Որոշակի հույսեր էին կապվում նաև ինտերֆերոն-բետայի հետ [22,91]: Սակայն ավելի արդյունավետ գտնվեց ինտերֆերոն-ալֆա 2b-ն [25,26,32,35,81,83]:

Այլընտրանքային բժշկությունը նույնպես ասպարեզ եկավ իր առաջարկություններով: Առաջարկվեցին չորացրած բրոկկոլին (dried broccoli), օրեգանային յուղը (oregano oil), սակայն մեծ կլինիկական և փորձարարական հետազոտություններում նրանք անարդյունավետ գտնվեցին [26,47]:

Հեղինակնրի մեծամասնությունը գտնում է, որ բուժման կազմակերպման առումով առավել ընդունելի է Հոնգ-Կոնգի համալսարանի մոտեցումը: Համալսարանական կլինիկա ընդունված հիվանդները հոսպիտալացվում էին առանձին հիվանդնասենյակ: Նրանք ենթարկվում էին մանրակրկիտ կլինիկական դիտման: Անհապաղ կատարվում էր նրանց կրծքավանդակի ռենտգենյան դիտում: Թոքաբորբ ախտորոշմամբ հիվանդներին նշանակվում էին երրորդ սերնդի ցեֆալոսպորիններ և մակրոլիդներ: Գործում էր այսպես կոչված երկրորդ օրվա օրենքը, երբ համալիր հակաբիոտիկաբուժման երկրորդ օրվանից, եթե հիվանդի վիճակը լավանում էր` ըստ ջերմային հակազդման և կլինիկական արտահայտությունների, ապա թոքաբորբով հիվանդը բուժումը շարունակում էր սովորական հիվանդասենյակում: Իսկ այն հիվանդները, որոնց մոտ բուժումն անարդյունավետ էր, կրկնակի անգամ հարցվում էին համաճարակաբանական առումով, կատարվում էր կրկնակի մանրակրկիտ կլինիկական հետազոտություն և եթե կասկածվում էր ՍԾՇՀ, ապա հիվանդին տեղավորում էին վարակիչ հիվանդների համար նախատեսված հիվանդասենյակներում: Այն կլինիկական դիտարկումների դեպքում, երբ ՍԾՇՀ-ի ախտորոշումը հաստատվում էր, հիվանդները տեղափոխվում էին ՍԾՇՀ-հիվանդների համար նախատեսված մասնագիտացված հատվածները: Այդ հատվածները տեխնիկական սկզբունքներով կահավորված էին առավել վտանգավոր վարակիչ հիվանդություններով` ժանտախտով, խոլերայով, սիբիրախտով և այլ հիվանդություններով տառապողների համար նախատեսված հիվանդնասենյակների սկզբունքով: ՍԾՇՀ-ով տառապողների բուժական գործընթացի կազմակերպման այդ պայմաններին հետևելու և ատիպիկ թոքաբորբով հիվանդների վարման արձանագրությունների խստիվ կատարման շնորհիվ կասեցվեց ՍԾՇՀ-ի տարածումը` սկզբից Վիետնամում, իսկ հետագայում նաև Հարավ-Արևելյան Ասիայի այլ երկրներում [24,36,97,75]:

Իսկ այժմ, երբ մենք հնարավորություն ունենք մի փոքր շունչ առնելու, եկեք հանգիստ քննարկենք եղած բուժման փորձը [47]:
Նորից անդրադառնանք ռիբավիրինի, գլյուկոկորտիկոստերոիդների, ինչպես նաև հակաբիոտիկների օգտագործման բանավեճերին:

Վիրուսաբանական լաբորատորիաներում կատարված հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ ռիբավիրինը չունի արտահայտված ակտիվություն, որի շնորհիվ նա կարողանար կասեցնել կորոնավիրուսի բազմացումը [24,97]: Ըստ էության, այդ բանավեճը հետաձգվել է մինչև ռանդոմիզացված կլինիկական հետազոտությունների անցկացումը, ինչը ներկայումս, չի լինի կատարել հիվանդության դեպքերի բացակայության պատճառով:

Ուշադրության է արժանացել նաև երկու հակավիրուսային պատրաստուկների. ռիբավիրինի և նեյրամինիդազայի ճնշիչ` օզելտամիվիրի համալիր նշանակումը [72,108]:

Բժիշկ E.B.Wu–ն, որը հիվանդնացել էր 2003 թվականի մարտին, աշխատելով ՍԾՇՀ-ով հիվանդների հետ Հոնգ-Կոնգի համալսարանական կլինիկայում, մինչ թոքերում ներսփռանքի առաջացումը, այսինքն վիրեմիայի ժամանակ, ունեցավ արյան ներանոթային մակարդման համախտանիշ, և ստացավ հակավիրուսային բուժում. 1-2 գ օրական ռիբավիրին և 75 մգ օզելտամիվիր, ն/ե ներմուծվում էր նաև մեթիլպրեդնիզոլոն, իսկ թոքաբորբի զարգացումից հետո նշանակվեց լեվօֆլաքսացին: Եվ նրա մոտ ՍԾՇՀ-ի ընթացքը շատ արագ և արդյունավետորեն կասեցվեց [104]:

Հակավիրուսային պատրաստուկներից ուշադրության է արժանի նաև այլ պրոտեազայի ճնշիչների զուգակցումը` լոպինավիր և ռիտոնավիր [13,19,20,39,87,110]:

Կատարված բուժական ծրագրերի քննադատական վերլուծությունը ուներ կառուցողական բնույթ և զգալիորեն նպաստեց հակակորոնավիրուսային պատրաստուկների ակտիվ փնտրմանը: Այդ կապակցությամբ ուշադրությանն առժանացան ամինապեպտիդազների և պրոտեինազների ճնշիչները [45]: Սակայն կլինիկական հաստատում նրանք չստացան:

Մեծ ուշադրություն գրավեցին J. Cinatl-ի խմբի վիրուսաբանական հետազոտությունները: Նրանք անցկացրեցին արդեն հայտնի մի քանի հակավիրուսային պատրաստուկների` ռիբավիրինի, 6-ազաուրիդինի, պիրազոֆուրինի, միկոֆենոլաթթվի և գլիցիրիզինի (glycyrrhizin) համեմատական վերլուծություն: Անջատված FFM–1 և FFM–2 կորոնավիրուսների վրա ցույց տրվեց գլիցիրիզինի բարձր հակավիրուսային ազդեցությունը: Վերջինս ազդում էր վիրուսի բջիջների թաղանթների կպնելու, նրա ներբջջային թափանցման և բազմացման գործընթացների վրա: Պատրաստուկի այդպիսի համընդհանուր հակավիրուսային ազդեցությունը, հավանաբար, կապված է գլիցիրիզինի նիտրատային միացությունների կենսաստեղծումը խթանելու հատկության հետ: Գլիցիրիզինը կլինիկական պրակտիկայում արդեն կիրառվել է: Այսպես, կլինիկական հետազոտություններ են անցկացվել C-լյարդաբորբի և ՁԻԱՀ-ի ժամանակ [21]:

Ռուս գիտնականները հայտնաբերեցին, որ արդեն մի քանի տարի սուր վարակիչ հիվանդությունների ժամանակ կիրառվող պատրաստուկներից մեկը` արբիդոլը (arbidolum), ՍԾՇՀ-ով վարակված փորձարարական սիրիական ծովախոզուկների մոտ 60 մգ/կգ դեղաչափով օգտագործման պայմաններում վարակի արդեն 2-րդ օրը պակասեցնում է վիրուսի բազմացումը 99,2%-ով, իսկ 10-րդ օրը` գործնականորեն լրիվ [3,4]:

Հոնգ-Կոնգի գիտնականները կիրառեցին քիմիական գենետիկայի մեթոդը, ստուգելով մոտ 50000 քիմիական միացություններ, որոնք կարող էին ունենալ հակավիրուսային ազդեցություն ՍԾՇՀ-ի կորոնավիրուսի նկատմամբ: Նրանցից խոստումնալից գտնվեցին 104-ը, որոնցից առավել ուշագրավ էին 18 միացությունները, որոնք իրենց ազդման մեխանիզմում որպես թիրախ օգտագործում են այն սպիտակուցը, որն օգնում է վիրուսին ներթափանցել մարդու բջիջները (United Press International, September 17, 2004):

Մեծ բանավեճերի տեղիք էր տվել գլյուկոկորտիկոստերոիդների նշանակման հարցը, քանի որ նրանք կարող են զգալիորեն ընկճել իմուն համակարգը, որն առանց այդ էլ զգալիորեն ճնշված է վիրուսային վարակից [65]: Գտնում են, որ ՍԾՇՀ-ի ժամանակ կորտիկոստերոիդների կողմնակի ազդեցությունները բավականին զգալի են [9]: Առավել մտահոգիչ են ստերոիդներից առաջացած ոսկրային փոփոխությունները` ընդհուպ մինչև օսթեոնեկրոզը [33]: Կորտիկոստերոիդների կիրառումից կարող են վնասվել նույնիսկ շրջանառող դենդրիտիկ բջիջները [112]: Քննարկվում է ստերոիդների և ինտերֆերոնի համատեղ կիրառման արդյունավետության հարցը [96]:

Վիճելի մնաց նաև հակաբիոտիկների նշանակման հարցը, քանի որ նրանց կիրառումը ՍԾՇՀ-ով հիվանդների մոտ արտահայտված հակաբորբոքային արդյունք տալու հստակ տվյալներ չտվեց:

Հակաբիոտիկներով և ստերոիդներով համալիր բուժման պայմաններում դիտված սնկային բարդությունների բարձր տոկոսը թելադրում է հակաբիոտիկներ նշանակել միայն հստակ ցուցումների դեպքում, երբ թոքաբորբը սկսում է ընդունել կազմալուծային բնույթ:

Հակամալարիային պատրաստուկ հանդիսացող քլորոքվինը (chloroquine) նույնպես կարող է օգտագործվել ՍԾՇՀ-ի բուժման համար, կարծում են Բելգիական կաթոլիկ եկեղեցու համալսարանի գիտնականները (Belgian Catholic University of Leuven): Նրանք գտան, որ քլորոքվինը ակտիվ է ՍԾՇՀ-ի կորոնավիրուսի հանդեպ լաբորատոր փորձարկումների ժամանակ [43]:

Ազոտի մոնոօքսիդի ներշնչումը (inhaling nitric oxide) զգալիորեն լավացնում է օքսիգենացիան և պակասեցնում թոքերի մեխանիկական օդափոխման անհրաժեշտությունը [6,7,16,17,44,90]:

Ելնելով ախտածագումնային մեխանիզմներից Ա.Վերմելը առաջարկում է ՍԾՇՀ-ի ժամանակ կրառել սինթետիկ և բնական սուրֆակտանտներ [2]:

ԱՀԿ-ի և Վարակիչ հիվանդությունների տարածման վերահսկման ամերիկյան ինստիտուտի համատեղ աշխատանքները կարգավորող դերը թույլ տվեց շատ կարճ ժամանակում կատարել տարբեր երկրներում ՍԾՇՀ-ով հիվանդներին կատարված բուժական ծրագրերի համեմատական վերլուծություն:

ՍԾՇՀ-ից բարձր մահացություն է դիտված չինական հիվանդանոցներում և Տորոնտոյում բուժվածների մոտ: Տարեցների մոտ մահացությունը գերազանցում էր 40 տոկոսը, այն դեպքում, երբ այլ տարիքային խմբերում այն կազմել էր 5-8%, ինչը չի գերազանցում այլ պատճառներից առաջացած թոքաբորբերի մահացությունը [29,60]:

Արևմտյան Եվրոպայում և ԱՄՆ-ում ՍԾՇՀ-ից չի մահացել ոչ մի մարդ: Ըստ երևույթին, մեծ դեր է խաղացել ՍԾՇՀ-ով հիվանդների վարման կլինիկական հանձնարարականների խստիվ պահպանումը: Որոշիչ դեր է խաղացել նաև վերակենդանացման մեթոդների բարձր որակը:

Հիվանդանոց ընդունման ժամանակ սովորական ֆրոնտալ ռենտգենյան պատկերը կարող է տալ զգալի կանխատեսումային ցուցանիշներ: Այսպես, եթե ախտահարված է լինում թոքերի 2 գոտուց ավելին, ապա այդպիսի հիվանդների ապրելու հավանականությունն ընկնում է մոտ 7 անգամ (OR=7.0; 95% CI 2.7-17.9): Կյանքի յուրաքանչյուր 10 տարվա տարիքը պակասեցնում է ապրելու հնարավորությունը մոտ 1.5 անգամ (OR=1.5; 95% CI 1.1 to 2.0): Հիվանդանոց ընդունվելու պահին շնչարգելության առկայությունը նույնպես հանդիսանում վատ կանխատեսման անկախ ցուցանիշ (OR=2.8; 95% CI 1.1-7.4) [15]:

Կանխատեսումային առումով բավականին չարագույժ է հիպոուրիկեմիան, որը համահարաբերակցվում է արյան ցածր օքսիգենացիայի հետ (r=-0.624): Երբ համեմատեցին նորմո- և հիպոուրիկեմիկ հիվանդներին, ապա գտան, որ աղետալի ելքեր (ինտուբացիայի անհրաժեշտություն կամ մահ) շատ ավելի հաճախ դիտվում են հիպոուրիկեմիկ հիվադների մոտ (OR=10.57; 95% CI 2.33-47.98) [105]:

ՍԾՇՀ-ից բուժվածները, ինչպես ցույց տվեցին J. G. H. Low-ի և աշխատակիցների դիտարկումները, ընկալունակ են պալարախտով հիվանդանալու տեսակետից (2 դեպք 236-ից): Հետազոտողները ենթադրում են, որ ՍԾՇՀ-ն ժամանակավոր ճնշում է իմուն համակարգը, դժվարեցնելով վերջինիս պայքարը պալարախտի հարուցչի հետ [27]:

Հոնգ-Կոնգի գիտնականների մի խումբ հայտնաբերել են նյութերի նոր խումբ, որոնք կարող են արդյունավետորեն կանգնեցնել ՍԾՇՀ-ի մահացու վիրուսի բազմացումը և ներկայումս փորձարկվում են նաև այլ վիրուսների պարագայում: Julian Tanner-ը առաջին անգամ անջատել է ՍԾՇՀ-ի վիրուսի բաղադրամասերից մեկը` հելիկազան (helicase), որը խիստ կարևոր է վիրուսի բազմացման համար: Հոնգ-Կոնգի գիտնականները հայտնաբերել են նաև, որ նյութերի մի նոր դաս` բանանինները (bananins) ճնշում են այդ հելիկազան: Բանանինները վերջին տարիներին հայտնաբերվել են Andreas Kesel-ի կողմից, որը համագործակցում է Հոնգ-Կոնգի համալսարանի հետ: Kesel-ը, որն աշխատում է Գերմանիայում, այդ նյութերը հայտնաբերել է ոչ թե հատուկ ՍԾՇՀ-ի, այլ ընդհանրապես վիրուսների դեմ պայքարի համար: Tanner-ը նկարագրում է բանանինները որպես ամանտադինի նման նյութեր: Հոնգ-Կոնգի գիտնականները ցանկանում են սկսել ՍԾՇՀ-ի դեմ բանանինների փորձարկումները կենդանական մոդելների վրա [41,42,84]:

Dallas-ի հետազոտողները գտան մի սպիտակուց, որը շատ կարևոր է իմունային համակարգի համար` պայքարելու վիրուսների հետ: University of Texas' Southwestern Medical Center-ի հետազոտողներն ասում են, որ նրանց նոր հայտնագործությունը կարող է բերել այնպիսի վիրուսային վարակների, ինչպես գրիպը, լյարդաբորբը, Արևմտյան Նեղոսի տենդը և ՍԾՇՀ-ը բուժման և կանխարգելման նոր մեթոդների հայտմաբերմանը: Բժիշկ Zhijian James Chen-ը գտավ այդ սպիտակուցը բավականին անսպասելի տեղում` միտոքոնդրիումի թաղանթի վրա [78]:

Որպես ՍԾՇՀ-ի բուժման մեթոդ քննարկվում է նաև հակազգայնային մորֆոլինո-օլիգոմերների օգտագործումը [61], լուծիչ/դետերգենտ մշակված իմունագլոբուլինային պատրաստուկները [74] և այլն:

Պատվաստանյութեր ստեղծելու գործընթացը սկսվել է 2003թ., երբ մեկը մեկի հետևից ի հայտ էին գալիս հայտարարություններ, որ ստեղծվել է պատվաստանյութ, որն ի վիճակի է փրկել մարդկությունը ՍԾՇՀ-ից, սակայն նրանցից ոչ մեկը չդարձավ այդ հրաշագործ պանացեան:

2004թ. մայիսի 18-ին Բժշկական գիտությունների ռուսաստանյան ակադեմիայի ակադեմիկոս Ալեքսանդր Չուչալինը ИТАР-ТАСС գործակալությանը առաջին անգամ հայտարարեց, որ Ռուսաստանի Դաշնության ռազմական բժիշկները ստեղծել են ՍԾՇՀ-ի դեմ ուղղված պատվաստանյութ: Ըստ նշված գիտնականի հայտարարության, այդ ժամանակ արդեն գործնականում ավարտված էր նոր ստեղծված հակավիրուսի փորձարկումը և նախնական արդյունքները շատ տպավորիչ են: Չուչալինը նշել էր նաև, որ պատվաստանյութի ստեղծման ընթացքում ռուս գիտնականների կողմից փորձարկվել է 15000 հակավիրուսային միջոց: Վիրուսաբանների առաջ ծառացավ վիրուսի մուտացիայի ենթարկվելու հզոր հնարավորությունների հիմնահարցը, իսկ ստեղծված պատվաստանյութը թույլ է տալիս պայքարել ցանկացած մուտացիայի ենթարկված վիրուսի դեմ [5]:

Կանադական Օնտարիո նահանգի Համիլթոն քաղաքի McMaster համալսարանի գիտնականների մի խումբ կլոնավորել է ՍԾՇՀ-ի վիրուսի կարևոր սպիտակուցներից մեկի գենը, այնուհետև, ներդնելով այն հարբուխ առաջացնող սովորական մի վիրուսի գենոմում, ստացան բավականին արդյունավետ պատվաստանյութ, որը բավականին լավ իրեն դրսևորեց կենդանիների մոտ կատարված ուսումնասիրությունների ժամանակ: Ըստ էության, այն պատրաստ է նաև մարդկանց մոտ փորձարկելու համար, եթե առաջանա դրա անհրաժեշտությունը [106,109]:

2003թ. նոյեմբեր ամսին չինացի հետազոտողները հայտարարեցին, որ արդեն պատրաստ են մարդկանց վրա փորձարկել նոր պատվաստանյութը, որն ավելի քան պարզունակ էր. պարունակում էր ՍԾՇՀ-ի մահացած վիրուսը: Դրա մասին գրել էր Չինաստանի կոմունիստական կուսակցության օրաթերթը: Փորձարարական պատվաստանյութը ստեղծել էր Beijing Kexing Bio-product Co ընկերությունը (Canadian Press, November 23, 2003): Իհարկե փորձելու այս եղանակը խախտում էր բոլոր էթիկական նորմերը և ԱՀԿ-ի պնդմամբ մինչ այդ փորձարկումներ կատարվեցին կապիկների վրա, անցավ բոլոր անհրաժեշտ թեստերը ԱՄՆ-ի Մթերքների և Դեղորայքների Տնօրինության` FDA-ի կողմից: 2004թ. հունվարին չինացիները արդեն սկսեցին փորձարկել իրենց ստեղծած պատվաստանյութը 30 կամավորների վրա (United Press International, January 20, 2004):

Կանադացի գիտնականները ժանտաքիսների վրա փորձարկեցին երեք տարբեր պատվաստանյութեր, և, չնայած ԱՀԿ-ն մտադիր էր ստեղծել ՍԾՇՀ-ի պատվաստանյութը մոտ 2 տարում, կանադացիները, ինչպես և չինացիները, դա փորձեցին անել մոտ կես տարում: Սկզբից նրանք փորձեցին ստանալ ՍԾՇՀ-ի հարուցիչի դեմ ուղղված հակամարմինների կենսաստեղծում առաջացնելով մկների և ճագարների մոտ: Սակայն այդ կենդանիները չեն վարակվում ՍԾՇՀ-ով, ինչը, բնականաբար, խիստ դժվարեցնում էր ստուգել այդ պատվաստանյութերի արդյունավետությունը: Այդ իսկ պատճառով կանադացի գիտնականները փորձեցին այն ժանտաքիսների վրա, հաջորդիվ մտադիր լինելով ստուգել այն կապիկների, հետո միայն մարդու վրա: Սակայն փորձարկման այս եղանակը կպահանջի 3-5 տարի (Reuters Health, December 2, 2003):

Նոր պատվաստանյութերի ստեղծման աշխատանքները կատարվում են ներկայումս գենետիկական ինժեներիայի մեթոդներով: 2003թ. դեկտեմբերի 5-ին ԱՄՆ-ի Պենսիլվանիա նահանգի Պիտսբուրգի համալսարանի գիտնականները հաղորդեցին, որ այդ եղանակով ստեղծած նոր պատվաստանյութ ներարկվել էր 6 մակակա-ռեզուս կապիկների, և բոլոր վեցը ի վիճակի եղան պատասխանելու ՍԾՇՀ-ի հարուցիչի հաջորդիվ ներմուծված մահացու չափաբաժիններին, որոնք սպանեցին երկու չպատվաստված կապիկների: Andrea Gambotto-ն և նրա աշխատակիցները` CDC-ի Ատլանտայում տեղակայված կենտրոնների հետ համատեղ, գտնելով զգալի նմանություններ հարբուխի հարուցիչների մեկի և ՍԾՇՀ-ի հարուցչի միջև, գենետիկորեն վերափոխել են առաջինը, ներդնելով նրա մեջ ՍԾՇՀ-ի հարուցչի գենոմի հատվածներ: Հետաքրքիր է, որ այդ նախնական փորձարկումից հետո միայն գիտնականները ձեռնամուխ եղան փորձարկել նոր պատվաստանյութը ժանտաքիսների վրա: Եվ միայն 2004թ. վերջին էին նրանք մտադիր փորձարկել այդ պատվաստանյութը մարդկանց վրա: Հեղինակները նշում էին նաև, որ սա ոչ միայն բավականին արդյունավետ պատվաստանյութ է, այլ նաև այն կարելի է պատրաստել բազմամիլիոնանոց դեղաչափերով` շատ արագ և առանց մեծ ծախսերի [31]:

ԱՄՆ-ի Առողջության ազգային ինստիտուտի աշխատակիցները (Laboratory of Infectious Diseases, National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda) ստեղծեցին մի պատվաստանյութ, որն իրենից ներկայացնում էր պարագրիպի թուլացրած տարատեսակը, որի վրա արտահայտված է նաև ՍԾՇՀ-ի կապսիդի ելուստային սպիտակուցը (spike protein): Կապիկների մոտ կատարած լորձային իմունիզացիան, երբ պատվաստանյութը ներմուծվում է անմիջապես շնչուղիների լորձաթաղանթով, ցույց տվեց այդ պատվաստանյութի բավականին բարձր արդյունավետությունը [12,30]:

Համարյա միաժամանակ (25 մայիս, 2004) United Press International գործակալությունը հայտարարեց, որ 4 չին կամավորներին ներարկվել է ՍԾՇՀ-ի դեմ պատվաստանյութ: Այդպիսով, Չինաստանը առաջինը մարդկանց վրա փորձարկեց ՍԾՇՀ-ի դեմ իրենց ստեղծած պատվաստանյութը: Կամավորները` երեք պատանի և մեկ աղջիկ, հրաշալի տարել էին այդ գործողությունը և զգում էին իրենց լիովին առողջ: Սակայն, մինչ պատվաստանյութի զանգվածային արտադրությունը, այն դեռ պետք է անցնի կլինիկական փորձարկումների երեք փուլ: Նախ, պետք է ապացուցել նրա անվտանգությունը մարդու համար: Այնուհետև, պետք է հաստատել, որ այն հանգեցնում է հակամարմինների անհրաժեշտ մակարդակի արտադրությանը: Երրորդ փուլը հնարավոր է անցկացնել միայն ՍԾՇՀ-ի հերթական բռնկման դեպքում:

Չինաստանը նույնիսկ հատուկ հուշարձան է կանգնեցրել լաբորատոր կենդանիների պատվին, որոնք օգտագործվել են ՍԾՇՀ-ի պատվաստանյութը ստեղծելու գիտական աշխատանքների ժամանակ (Xinhua գործակալություն): Հուշարձանը գտնվում է Չինաստանի բժշկական գիտությունների ակադեմիայի տարածքում: Նույն նպատակներով օգտագործված 38 կապիկների հիշատակին նվիրված մեկ այլ արձան կանգնեցվել է Չինաստանի Հուբեյ (Hubei) նահանգում գտնվող Վուհանի համալսարանի տարածքում (Wuhan University): Հիշենք, որ դրանք միակ հուշարձանները չեն, որ երախտապարտ մարդկությունը կանգնեցրել է փորձարարական կենդանիների հիշատակին: Փարիզի Սորբոնի համալսարանի դիմաց կանգնած է կատվի արձանը: Աշխարհահռչակ ռուս ֆիզիոլոգ Իվան Պավլովի խնդրանքով Կոլտուշի քաղաքում կանգնեցվել է անհայտ շան հուշարձանը:

2004թ. դեկտեմբերի 13-ին Reuters Health գործակալությունը նշեց, որ ըստ պետական հետազոտողների հայտարարության, կլինիկական փորձարկումների համար արդեն պատրաստ էր ամերիկյան արտադրության պատվաստանյութը: Sinovac Biotech Ltd-ի հետազոտողների թիմը նշեց, որ կամավարների մոտ պատվաստանյութը անվնաս էր, իսկ 24 մասնակիցներից 23-ի մոտ տվեց լավ հակամարմնային պատասխան:

Գիտնականները ցույց են տվել նաև, որ գենետիկորեն ձևափոխված տոմատի և ծխախոտի բույսերի միջոցով արտադրված ՍԾՇՀ-ի պատվաստանյութը մկների մոտ առաջացնում է հակա-ՍԾՇՀ-հակամարմիններ (Philadelphia Thomas Jefferson University): Նախկինում կատարված հետազոտությունները ցույց էին տվել, որ վիրուսի արտաքին թաղանթի S սպիտակուցը ամենալավ հակածինն է` պատվաստանյութ ստեղծելու համար: Պատվաստանյութ արտադրելու համար բույսերի օգտագործումը առավել էժան է և թույլ է տալիս ստանալ պատվաստանյութի խմելու տարբերակը [71]:

Շվեյցարական դեղագործության հսկան` Novartis ֆիրման մեկ տարի առաջ սկսել է նոր փորձարարական բուժման մշակումները, օգտագործելով այսպես կոչված փոքր միջամտող ՌՆԹ-ները (small interfering RNAs - siRNAs): Նրանք իրենցից ներկայացնում են ՌՆԹ-ի կարճ հատվածներ, որոնք հատուկ ստեղծված են որոշակի գեների հետ փոխազդելու համար: Հետազոտողները ստեղծել են siRNA-ներ` փոխազդելու համար ՍԾՇՀ-ի վիրուսի երկու բանալի գեների հետ, որոնք հայտնի են Spike և ORF1b23 անուններով: Աշխատելով Չինաստանի գործընկերների հետ շվեյցարացի գիտնականները փորձարկել են իրենց siRNA-ները ՍԾՇՀ-ամբ վարակված 20 կապիկների մոտ: Դեղորայքը ստացած կապիկներից միայն 25%-ի մոտ կոկորդից ստացվել է վիրուսը, համեմատած հսկիչ խմբի 100%-ի հետ: Հետազոտողները պնդում են, որ այսպիսի բուժումն անվնաս է և պետք է փորձարկվի մարդկանց վրա [53,64,73,103,114,111]: 

Պասիվ իմունիզացիայի հնարավորությունները

2004 թ. փետրվարին Wayne A. Marasco-ն և աշխատակիցները կարողացան ստեղծել ՍԾՇՀ-ի դեմ ուղղված մոնոկլոնալ հակամարմիններ: Կենդանիների մոտ կատարված հետազոտությունները խոստումնալից էին: Այդ հակամարմինները կապվում են spike-1 կոչված սպիտակուցի հետ, որն իր հերթին միանում է բջջի մակերեսին տեղակայված ACE2 սպիտակուցի հետ [54]: Մոնոկլոնալ հակամարմինների արդյունավետությունը կենդանիների մոտ հաստատեցին նաև այլ հեղինակներ [85]:

Այսպիսով, SARS–CoV-ով պայմանավորված բուռն պատմությունն ունեցավ բավականաչափ դրամատիկ իրադարձություններ, կապված հարյուրավոր մարդկանց, այդ թվում նաև բժիշկ-հետազոտողների, մասնավորապես` Կառլո Ուրբանիի մահվան հետ [77]: ԱՀԿ-ի կարգավորող դերը բավականին նշանակալից էր մարդու այս նոր վարակային հիվանդության հետ պայքարում: Մեծ դեր խաղացին համաճարակաբանական հետազոտությունները, կարանտինային միջոցառումների արդյունավետ մշակումը և կիրառումը, պանդեմիայի առաջացման աղբյուրների հայտնաբերումը: ԱՀԿ-ն մեծ դեր խաղաց կլինիկական հանձնարարականների մշակման հարցում, ինչը թույլ տվեց շատ կարճ ժամկետներում հաստատել ԽԾՇՀ-ով տառապողների բուժման արդյունավետ ծրագրերը և նշմարել կորոնավիրուսի նոր տեսակի դեմ ուղղված պատվաստանյութի ստեղծման հեռանկարային ուղիները: Շատ հագեցած էր իր գիտական բովանդակությամբ մոլեկուլյար կենսաբանների, մոլեկուլյար ժառանգաբանների, վիրուսաբանների աշխատանքը, որոնք պարզեցին կորոնավիրուսի նուկլեոտիդային հաջորդականությունը և պարզեցին SARS–CoV-ի գենոմային կազմավորման առանձնահատկությունները:

Գրականություն

1. Այվազյան Ալ.Ա., Այվազյան Ար.Ա., Այվազյան Ս.Ա., Բաբաջանյան Լ.Օ. Սուր ծանր շնչական համախտանիշ (ՍԾՇՀ), մաս Ա. պատմությունը, հիվանդության տարածման մեխանիզմները, հարուցիչը, վիրուսաբանական ախտորոշումը, հարուցչի աղբյուրները (գրականության ակնարկ). Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի, 2005; (2): 95-105:

2. Вермель А.Е. Острый респираторный дистресс-синдром. Клиническая медицина. 2003, 8, с. 10–17.

3. Российский препарат Арбидол эффективен против SARS. Мед., новости.ру: 08.11.2004.

4. Селькова Е.П., Грачева И.Ю., Гoтвянcкaя Т.П., Данилина Г.А., Амарян М.П., Семененко Т.А. Изучение иммуномодулирующей активности aрбидола. Здоровя Украины. 2002, 10, с. 2–5.

5. Чучалин А.Г. Тяжелый острый респираторный синдром. Тер. архив. 2004, 3, с. 5–11.

6. Akerstrom S., Mousavi-Jazi M., Klingstrom J., Leijon M. Nitric oxide inhibits the replication cycle of severe acute respiratory syndrome coronavirus, J. Virol., 2005; 79(3): 1966-1969.

7. Allen G.C., Hall G.Jr., Michalowski S., Newman W., Spiker S. High-level transgene expression in plant cells: effects of a strong scaffold attachment region from tobacco, Plant Cell, 1996; 8(5): 899-913.

8. Antonio G.E., Wong K.T., Chu W.C., Hui D.S., Cheng F.W. et al. Imaging in severe acute respiratory syndrome (SARS), Clin. Radiol., 2003; 58(11): 825-832.

9. Auyeung T.W., Lee J.S., Lai W.K., Choi C.H., Lee H.K. et al. The use of corticosteroid as treatment in SARS was associated with adverse outcomes: a retrospective cohort study, J. Infect. 2005; 51(2): 98-102.

10. Baker S.J. SARS: screening, disease associations, and response, Lancet, 2003; 361(9372): 1905.

11. Boutis K., Stephens D., Lam K., Ungar W.J., Schuh S. The impact of SARS on a tertiary care pediatric emergency department, CMAJ, 2004; 171(11): 1353-1358.

12. Bukreyev A., Lamirande E.W., Buchholz U.J., Vogel L.N. et al. Mucosal immunisation of African green monkeys (Cercopithecus aethiops) with an attenuated parainfluenza virus expressing the SARS coronavirus spike protein for the prevention of SARS, Lancet, 2004; 363(9427): 2122-2127.

13. Chan K.S., Lai S.T., Chu C.M., Tsui E., Tam C.Y., Wong M.M. et al. Treatment of severe acute respiratory syndrome with lopinavir /ritonavir: a multicentre retrospective matched cohort study, Hong-Kong Med. J., 2003; 9(6): 399-406.

14. Chan L.Y., Li P.K., Sung J. Risk of SARS transmission to persons in close contact with discharged patients, Am. J. Med., 2003; 115(4): 330.

15. Chau T.N., Lee P.O., Choi K.W., Lee C.M., Ma K.F. et al. Value of initial chest radiographs for predicting clinical outcomes in patients with severe acute respiratory syndrome, Am. J. Med., 2004; 117(4): 249-254.

16. Chen H.I., Kao S.J., Wang D., Lee R.P., Su C.F. Acute respiratory distress syndrome, J. Biomed. Sci., 2003; 10(6 Pt 1): 588-592.

17. Chen L., Liu P., Gao H., Sun B., Chao D., Wang F., Zhu Y., Hedenstierna G., Wang C.G. Inhalation of nitric oxide in the treatment of severe acute respiratory syndrome: a rescue trial in Beijing, Clin. Infect. Dis., 2004; 39(10): 1531-1535.

18. Chen S.Y., Chiang W.C., Ma M.H., Su C.P. et al. Sequential symptomatic analysis in probable severe acute respiratory syndrome cases, Ann. Emerg. Med., 2004; 43(1): 27-33.

19. Chen X.P., Cao Y. Consideration of highly active antiretroviral therapy in the prevention and treatment of severe acute respiratory syndrome, Clin. Infect. Dis., 2004; 38(7): 1030-1032.

20. Chu C.M., Cheng V.C., Hung I.F., Wong M.M., Chan K.H., et al. HKU/UCH SARS Study Group. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings, Thorax, 2004;59(3): 252-256.

21. Cinatl J., Morgenstern B., Bauer G., Chandra P., Rabenau H., Doerr H.W. Glycyrrhizin, an active component of liquorice roots, and replication of SARS-associated coronavirus, Lancet, 2003; 361(9374): 2045-2046.

22. Cinatl J., Morgenstern B., Bauer G., Chandra P., Rabenau H., Doerr H.W. Treatment of SARS with human interferons, Lancet, 2003; 362(9380): 293-294.

23. Dong Y.S., Fang F. [To understand common pathogenic viruses in pediatrics from the perspectives of viral taxonomy] [Chinese] Zhonghua Er Ke Za Zhi, 2004; 42(1): 7-9.

24. Donohue C. Managing SARS. N. Engl. J. Med., 2003; 349(7): 707-708; author reply 707-708.

25. Duan Z.J., Zhang L.L., Xie Z.P., Yu Z.A., Zhang L.P., Zhang B., Liu Y.Q., Wang J.W., Li W.P., Zhang C.H., Ma X.J., Shu Y.L., Duan S.M., Li D.X., Hou Y.D. [Anti-SARS virus activities of different recombinant human interferons in cell culture system] [Chinese] Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi, 2003; 17(3): 205-208.

26. Enserink M. SARS treatment. Interferon shows promise in monkeys, Science, 2004; 303(5662): 1273-1275.

27. Farcas G.A., Poutanen S.M., Mazzulli T., Willey B.M. et al. Fatal severe acute respiratory syndrome is associated with multiorgan involvement by coronavirus, J Infect Dis., 2005; 191(2): 193-197.

28. Fisher D.A., Lim T.K., Lim Y.T., Singh K.S., Tambyah P.A. Atypical presentations of SARS, Lancet, 2003; 361(9370): 1740.

29. Fowler R.A, Lapinsky S.E., Hallett D., Detsky A.S. et al. Toronto SARS Critical Care Group. Critically ill patients with severe acute respiratory syndrome, JAMA, 2003; 290(3): 367-373.

30. Foxwell A.R., Cripps A.W. Mucosal immunisation and immunoprophylaxis as potential strategies for prevention of SARS, Lancet, 2004; 363(9427): 2102-2103.

31. Gao W., Tamin A., Soloff A., D'Aiuto L., Nwanegbo E., et al. Effects of a SARS-associated coronavirus vaccine in monkeys, Lancet, 2003; 362(9399): 1895-1896.

32. Gao Z.C., Zhu J.H., Sun Y., Ding X.L., Ma J.S., Cui Y.X., Du X.K., Gao T., He Q.Y. [Clinical investigation of outbreak of nosocomial severe acute respiratory syndrome] [Chinese], Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 2003; 15(6): 332-335.

33. Griffith J.F., Antonio G.E., Kumta S.M., Hui D.S., et al. Osteonecrosis of hip and knee in patients with severe acute respiratory syndrome treated with steroids, Radiology, 2005; 235(1): 168-175.

34. Gu S.Q., Zhu Q.R. [Progresses in studies on SARS-associated coronavirus] [Chinese], Zhonghua Er Ke Za Zhi., 2003; 41(8): 635-639.

35. Haagmans B.L., Kuiken T., Martina B.E., Fouchier R.A., Rimmelzwaan G.F., van Amerongen G. et al. Pegylated interferon-alpha protects type 1 pneumocytes against SARS coronavirus infection in macaques, Nat. Med., 2004; 10(3): 290-293.

36. Ho W. Guideline on management of severe acute respiratory syndrome (SARS), Lancet, 2003; 361(9366): 1313-1315.

37. Hon K., Li A.M., Cheng F., Leung T.F., Ng P.C. Personal view of SARS: confusing definition, confusing diagnoses, Lancet, 2003; 361 (9373): 1984-1985.

38. Hui A.Y., Chan H.L., Liew C.T., Chan P.K., To K.F., Chan C.P., Sung J.J. Fatal outcome of SARS in a patient with reactivation of chronic hepatitis B, Am. J. Med., 2003; 115(4): 334-336.

39. Hui D.S., Wong G.W. Advancements in the battle against severe acute respiratory syndrome, Expert. Opin. Pharmacother., 2004; 5(8): 1687-1693.

40. Hui D.S., Wong P.C., Wang C. SARS: clinical features and diagnosis, Respirology, 2003; 8 Suppl: S20-S24.

41. Kesel A.J. A system of protein target sequences for anti-RNA-viral chemotherapy by a vitamin B6-derived zinc-chelating trioxa-adamantane-triol, Bioorg. Med. Chem., 2003; 11(21): 4599-4613.

42. Kesel A.J. Synthesis of novel test compounds for antiviral chemotherapy of severe acute respiratory syndrome (SARS), Curr. Med. Chem., 2005; 12(18): 2095-2162.

43. Keyaerts E., Vijgen L., Maes P., Neyts J., Van Ranst M. In vitro inhibition of severe acute respiratory syndrome coronavirus by chloroquine, Biochem. Biophys. Res. Commun., 2004; 323(1): 264-268.

44. Keyaerts E., Vijgen L., Chen L., Maes P., Hedenstierna G., Van Ranst M. Inhibition of SARS-coronavirus infection in vitro by S-nitroso-N-acetylpenicillamine, a nitric oxide donor compound, Int. J. Infect. Dis., 2004; 8(4): 223-226.

45. Kontoyiannis D.P., Pasqualini R., Arap W. Aminopeptidase N inhibitors and SARS, Lancet, 2003; 361(9368): 1558.

46. Lai M.D., Zhu Y.M., Gu X.M. [Severe acute respiratory syndrome] [Chinese], Zhejiang Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban., 2003; 32(3): 167-170.

47. Lai S.T. Treatment of severe acute respiratory syndrome, Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2005; 24(9): 583-591.

48. Lau A.C., So L.K., Miu F.P., Yung R.W., Poon E., Cheung T.M., Yam L.Y. Outcome of coronavirus-associated severe acute respiratory syndrome using a standard treatment protocol., Respirology, 2004; 9(2): 173-183.

49. Leung C.W, Chiu W.K. Clinical picture, diagnosis, treatment and outcome of severe acute respiratory syndrome (SARS) in children, Paediatr. Respir. Rev., 2004; 5(4): 275-288.

50. Leung T.F., Ng P.C., Cheng F.W., Lyon D.J., So K.W., Hon E.K., Li A.M., Li C.K., et al. Infection control for SARS in a tertiary paediatric centre in Hong Kong, J. Hosp. Infect., 2004; 56(3): 215-222.

51. Li A.M., So H.K., Chu W., Ng P.C., Hon K.L., Chiu W.K. et al. Radiological and pulmonary function outcomes of children with SARS, Pediatr. Pulmonol., 2004; 38(6): 427-433.

52. Li T.S., Buckley T.A., Yap F.H., Sung J.J., Joynt G.M. Severe acute respiratory syndrome (SARS): infection control, Lancet, 2003; 361(9366): 1386.

53. Li T., Zhang Y., Fu L., Yu C., Li X., Li Y., Zhang X., Rong Z. et al. siRNA targeting the leader sequence of SARS-CoV in

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ