Հիպերտենզիվ խանգարումներով հղիների դիաստոլիկ զարկերակային ճնշման շուրջօրյա ռիթմերի ցուցանիշները դոպեգիտով ավանդական և ժամանակաբուժման դեպքում

Բանալի բառեր. կենսաբանական ռիթմեր, ժամանակաբուժում, հղիներ, հիպերտենզիա, դոպեգիտ

Վերջին տարիներին դիտվում է օրգանիզմի պրոցեսների ժամանակից կախվածության (ժամանակակենսաբանություն), հատկապես նրանց ռիթմիկ կառուցվածքի (կենսաբանական ռիթմեր) ուսումնասիրության նկատմամբ մեծ հետաքրքրություն: Տարբեր հաճախականության ռիթմերից 24-ժամյա պարբերականությամբ շուրջօրյա ռիթմը կենդանիների և մարդու հիմնական և առավել ուսումնասիրվածն է [3,4,14,18]: Ժամանակակենսաբանության սկզբունքները այժմ արդեն կիրառվում են որոշ հիվանդությունների կանխարգելման, ախտորոշման և բուժման արդյունավետությունը բարձրացնելու նպատակով (ժամանակաբժշկություն):

Ապացուցված է դեղերի և բուժական միջոցների ազդեցության կախվածությունը ժամանակի գործոնից (քրոնոֆարմակոլոգիա): Գործնական բժշկության մեջ մինչ օրս դեղերի մեծ մասը նշանակվում է առանց հաշվի առնելու նրանց ազդեցության արդյունավետ ժամը [2,6,19]: Գրականության տվյալներով` բոլոր հղիությունների 10-15%-ը ուղեկցվում է զարկերակային հիպերտենզիաներով (ԶՀ): ԶՀ ախտորոշման հիմնական չափանիշը ԶՃ մեծությունն է, որը ժամանակից կախված փոփոխվում է: Ուստի, կարևոր է ճիշտ և օբյեկտիվ մեթոդներով այն գնահատել: ԶՃ ցուցանիշները իրատեսական դարձընելու ցանկությունը բերել է ավտոմատ, երկարատև չափման և գրանցման մեթոդի (մոնիտորինգ) ներդրմանը [12,18]։

Հղիության ընթացքում օգտագործվող սակավաթիվ հիպոտենզիվ դեղերից է դոպեգիտը, որը հանդիսանում է ընտրության դեղամիջոց և թույլատրելի է տևական նշանակման համար, նույնիսկ հղիության I եռամսյակում [8,13]: Հղիների կողմից դոպեգիտի տևական կիրառման անվտանգությունը հաստատվել է ոչ միայն կարճատև, այլ նաև 7 և ավելի տարիների դիտարկմամբ [1,7,20-24]: Հղիության հիպերտենզիվ խանգարումների (ՀՀԽ) ժամանակաախտորոշման և դոպեգիտով ժամանակաբուժման հարցերը դեռևս լուծված չեն:

Արդի բժշկության կարևորագույն խնդիրներից են ՀՀԽ-ի դեպքում ԶՃ շուրջօրյա ռիթմերի որոշումը և ժամանակաբուժման մեթոդի ներդրումը [9,10]։ Այդ մեթոդով հիպոտենզիվ դեղը նշանակվում է առավել արդյունավետ ժամին՝ ելնելով յուրաքանչյուր հղիի ԶՃ շուրջօրյա ռիթմի պարամետրիկ (մեզոր, ամպլիտուդ, ակրոֆազ) և ոչ պարամետրիկ (ՀԲԻ, ՀՄՄԺ, ցերեկ, գիշեր) ցուցանիշներից, հաշվի առնելով նաև դեղի ֆարմակոդինամիկան: Ժամանակաբուժման մեթոդը թույլ է տալիս նվազեցնել ընդունվող դեղաչափը, ուստի նաև՝ կողմնակի երևույթները:

Նյութը և մեթոդները

Մեր կողմից հետազոտվել են ՀՀԽ-ով 60 հղիներ, որոնք բաժանվել են երեք խմբի. ստուգիչ խումբ (1) 23 հղիներ՝ մինչև հիպոտենզիվ բուժում ստանալը, փորձնական առաջին խումբ (2)՝ 21 հղիներ, որոնց նշանակվել է օրական 750-1500 մգ դոպեգիտ՝ առանց հաշվի առնելու ժամանակի գործոնը (բուժման ավանդական մեթոդ) և փորձնական երկրորդ խումբ (3)՝ 16 հղիներ, որոնց դոպեգիտ նշանակվել է ժամանակբուժման մեթոդով 500-750 մգ/օր՝ հաշվի առնելով յուրաքանչյուր հղիի ԶՃ շուրջօրյա ռիթմի պարամետրիկ (մեզոր, ամպլիտուդ, ակրոֆազ) և ոչ պարամետրիկ (ՀԲԻ, ՀՄՄԺ, ցերեկային, գիշերային մեծություններ) ցուցանիշները ընդհանրապես, հատկապես հիպերտոնիայի մակերեսի միջին ժամը (ՀՄՄԺ): Կատարվել են կլինիկական և ֆունկցիոնալ հետազոտություններ, այդ թվում զարկերակային ճնշման մոնիտորինգ TM-2421 (Տոկիո, Ճապոնիա) ավտոմատ չափող և գրանցող սարքով, 3 օր տևողությամբ 30 րոպե ինտերվալով: Կիրառվել է ռիթմերի հայտնաբերման և նրանց պարամետրերի որոշման մաթեմատիկական մոդելավորում (կոսինոր անալիզ)։ Վիճակագրական վերլուծությունը կատարվել է Microsoft Excel-ի Descriptive statistics ծրագրով:

Մոնիտորինգից առաջ կատարվում է ծրագրավորում նույն ֆիրմայի TM-2021 պրոցեսորով, տրվում են չափման պայմանները՝ չափումների ինտերվալը, ամսաթիվը, ժամը: Հետազոտվողը պահում է ինքնահսկման օրագիր, որում գրառվում են ֆիզիկական ակտիվության, հուզական ապրումների, քնի, արթնության և վատ ինքնազգացողության, դեղի ընդունման ժամերի և դեղաչափի վերաբերյալ տվյալները: Մոնիտորինգի ընթացքում հետազոտվողը վարում է սովորական կենսակերպ: Գրանցված տվյալները տեղափոխում են անհատական համակարգիչ և վերլուծվում են համակարգչային հատուկ ծրագրի օգնությամբ։ Առաջնային վերլուծությունը կատարվել է Doctor-pro 2430-13 ծրագրի մեջ ընդգրկված մաթեմատիկական մեթոդներով։ Ծրագիրը հնարավորություն է տալիս ստանալ ԶՃ տվյալները մոնիտորինգի ամբողջ ժամանակահատվածի համար և առանձին ցերեկվա, գիշերվա ժամերի համար՝ նշելով ժամն ու ամսաթիվը։ Այդ տվյալների հիման վրա կազմվել են գրաֆիկներ և աղյուսակներ։

Առանձին էջի վրա գրվել են ՍԶՃ-ի, ԴԶՃ-ի առավելագույն, նվազագույն և միջին մեծությունները, նրանց արձանագրման ժամն ու ամսաթիվը։ Կրկնակի վերլուծության նպատակով՝ առաջնային վերլուծության արդյունքներն էլեկտրոնային փոստով ուղարկվել են ԱՄՆ-ի Մինեապոլիս քաղաքի Մինեսոտայի համալսարանի Ֆրանց Հալբերգի անվ. Ժամանակակենսաբանության կենտրոն, որտեղ կատարվել է ռիթմաչափական վերլուծություն կոսինորի մոդելավորման մեթոդով, հայտնաբերվել են շուրջօրյա ռիթմերը և որոշվել նրանց պարամետրիկ (մեզոր, կրկնակի ամպլիտուդ, ակրոֆազ) և ոչ պարամետրիկ (ՀԲԻ, ԺՀԻ%, ՀՄՄԺ) ցուցանիշները [15-18]։ Հիպերբարիկ ինդեքսը (ՀԲԻ) և ժամանակային հիպերտոնիկ ինդեքսն արտահայտված տոկոսներով (ԺՀԻ%) հիպերտենզիայով ծանրաբեռնվածության ցուցանիշներ են։

ՀԲԻ ցույց է տալիս, թե 24 ժամվա ցիկլում ինչքան է հիպերտոնիայով ծանրաբեռնվածության ինդեքսը։ ԺՀԻ%-ը ցույց է տալիս, թե ամբողջ մոնիտորինգի ընթացքում ԶՃ մակարդակների նորմայի (140/90 մմ ս.ս.) գերազանցումը հետազոտման ամբողջ ժամանակի որ տոկոսն է կազմում: Նշված ցուցանիշները հաշվվում են ՍԶՃ-ի և ԴԶՃ-ի համար առանձին։ ՀՄՄԺ ցույց է տալիս ԶՃ նորմայի վերին սահմանների և այն գերազանցելու կորագծի միջև առաջացած մակերեսի միջինացված ժամը, որն օգտագործվում է քրոնոթերապիայի համար։ Ռիթմաչափական վերլուծության արդյունքները մեզ են ուղարկվել վերը նշված կենտրոնի կողմից էլեկտրոնային փոստով հաջորդ օրը Sphygmochron-ի տեսքով։

Արդյունքները և քննարկումը

Սույն աշխատության մեջ բերված են միայն դիաստոլիկ զարկերակային ճնշման (ԴԶՃ) հետազոտության արդյունքները(Աղյուսակ):

Աղյուսակ. Գեստացիոն հիպերտենզիայով հղիների դիաստոլիկ զարկերակային ճնշման շուրջօրյա ռիթմերի ցուցանիշները

ՀԽ* - համեմատվող խմբեր, ՈՀ - ոչ հավաստի

Աղյուսակից երևում է, որ ստուգիչ (1) և փորձնական առաջին (2) խմբերում ԴԶՃ-ի շուրջօրյա ռիթմի մեզորները գրեթե նույնն են, իսկփորձնական երկրորդ (3) խմբում այն նվազում է միջին թվերով, սակայն տարբերությունը հավաստի չէ: Ռիթմի կրկնակի ամպլիտուդը (2) խմբում հավաստի չի տարբերվում ստուգիչ խմբից (1), իսկ (3) խմբում հավաստի մեծացել է ինչպես (1), այնպես էլ (2) խմբի նկատմամբ, որը խոսում է օրգանիզմի առավել արտահայտված հարմարվողականության մասին:

ՀԲԻ և ԺՀԻ%-ը ոչ հավաստի են փոխվում փորձնական առաջին խմբում (2) ստուգիչ խմբի նկատմամբ (1), իսկ փորձնական երկրորդխմբում (3) հավաստի նվազում են ինչպես (1), այնպես էլ (2) խմբերի նկատմամբ։ Ցերեկային մեծությունների փոփոխություններըհավաստի չեն։ Գիշերային մեծությունները փորձնական առաջին խմբում (2) ոչ հավաստի նվազում են ստուգիչ խմբի (1) նկատմամբ, փորձնական երկրորդ խմբում (3) հավաստի նվազում են ինչպես (1), այնպես էլ (2) խմբի նկատմամբ։ Գիշերային մեծություններինվազման աստիճանը ցերեկայինների նկատմամբ արտահայտված տոկոսներով (Ց/Գ%) հավաստի փոփոխության չի ենթարկվում (2) խմբում (1)-ի նկատմամբ։

Փորձնական երկրորդ խմբում (3) ժամանակաբուժման արդյունքում Ց/Գ%-ը հավաստի մեծացել է ինչպես (1), այնպես էլ (2) խմբերի նկատմամբ։ Ակրոֆազները բոլոր խմբերում գրանցվել են 16.00-17.00 ժամերի միջակայքում։ Անհրաժեշտ է նշել, որՀՄՄԺ-ի ժամերը չեն համընկնում ակրոֆազների ժամերին երեք խմբերում էլ: Սակայն տեղին է նշել, որ ավանդական բուժման (2) դեպքումՀՄՄԺ ցերեկային քառորդից (12.00-18.00) հավաստի տեղափոխվել է գիշերային քառորդ (00.00-06.00), որը պետք է համարելբացասական երևույթ, իսկ ժամանակաբուժման դեպքում ուշ երեկոյան ժամից (23.00) փոխվել է վաղ երեկոյան ժամ (20.30):

Զարկերակային հիպերտենզիայի դեպքում ԶՃ շուրջօրյա ռիթմերի գնահատումը թույլ է տալիս տարբերակված մոտեցում ցուցաբերելդեղաչափերի ընտրությանն ու նրանց նշանակման ռեժիմին՝ քրոնոթերապիայի սկզբունքների համաձայն։ ԶՃՄ-ի միջոցով հնարավոր է ճիշտգնահատել հիպոտենզիվ թերապիայի համապատասխանությունը, առանձնացնել չկարգավորվող հիպերտենզիայի դեպքերը և ԶՃ չափիցավելի նվազումը, որն առաջանում է դեղաչափի ավելցուկից։ ԶՃՄ-ի ցուցանիշների միջոցով հնարավոր է կանխատեսել ՀՀԽ-ի հետագաընթացքը։ Բոլոր դեպքերում ՀՀԽ պետք է բուժել անհատական բուժման սկզբունքով՝ հաշվի առնելով ԶՃՄ-ի տվյալները [5]։ Քրոնոբուժումըթույլ է տալիս հասնել ԶՀ-ի արդյունավետ իջեցման [11]:

Ամփոփելով արդյունքները` կարող ենք եզրահանգել, որ ժամանակաբուժումն իր հիպոտենզիվ արդյունավետությամբ չի զիջումավանդական բուժմանը: Միևնույն ժամանակ ժամանակաբուժման առավելությունն այն է, որ վերջինիս դեպքում մոտ երեք անգամ նվազումէ ընդունման դեղաչափը, դեղի կողմնակի երևույթները։ ԶՃ նվազումը տեղի է ունենում ավելի սահուն կերպով, որն ավելինպատակահարմար է արգանդ-ընկերքային արյան շրջանառության տեսանկյունից։ Ակնառու է ԴԶՃ գիշերային մեծությունների, ՀԲԻ-ի ևԺՀԻ%-ի նվազումը ժամանակաբուժման դեպքում, որը չի նկատվում ավանդական բուժման դեպքում։ Հիպոտենզիվ դեղը ցանկալի է նշանակել երեկոյան ժամերին։

Գրականություն

1. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска (пер. с англ.). М.: Медицина, 1989, 656 с.
2. Асланян Н.Л. О хронобиологическом подходе к диагностике и терапии некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Тер. арх., 1986, т. 58, 1, с. 45–47.
3. Асланян Н.Л. Гомеостаз и ритмостаз. Сб. научных трудов и сообщений. НИЗ МЗ РА. Ереван, 1998, с. 269–270.
4. Асланян Н.Л., Окоев Г.Г., Манукян Л.К., Корнелиссен Ж. Изменения непараметрических показателей артериального давления у беременных, входящих в группу риска по развитию гипертензии. В кн.: Диагностическая медицина. Материалы юбилейной научной конференции, посвященной 20- летию Медицинского объединения Диагностика. Ереван, 2004, с. 41.
5. Бакшеев В.И., Коломоец Н.М. Клинические и методические аспекты мониторирования артериального давления. ВМЖ, 2001, т. 322, 11, c. 36–38.
6. Варданян Г. Дж. Биологические ритмы водно-солевого обмена, функционального состояния почек, артериального давления и новые подходы к хронотерапии их нарушений при хронической почечной недостаточности. Дисс. ... док.мед.наук. Ереван, 2001, 300 с.
7. Венцковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я., Скачко Б.Г. Гестозы. Руководство для врачей. Медицинское информационное агентство. М., 2005, 312 с.
8. Гутман Л.Б., Меллина И.М., Лукьянова И.С. Артериальная гипертензия и безопасное материнство. В кн.: Доклады Научно-практической конференции, посвященной лечению и профилактике артериальной гипертензии (Киев, 13-14 мая 2004 г.). Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, 2004.
9. Окоев Г.Г, Асланян Н.Л., Халберг Ф., Корнелиссен Ж., Манукян Л.К. Искандарян А.Э., Татевосян М.С., Бархударян С.С., Чилян А.Г. Многосуточное мониторирование артериального давления и частоты сердечных сокращений у практически здоровых беременных. Депонирована в ГЦНМБ от 21.05.04. No Д-27484.
10. Окоев Г.Г., Манукян Л.К., Асланян Н.Л., Халберг Ф. Алгоритм хронобиологического подхода к тактике ведения беременных. В кн.: Диагностическая медицина. Сборник материалов юбилейной научной конференции, посвященной 20- летию Медицинского объединения Диагностика. Ереван, 2004, с. 121.
11. Ольбинская Л.И., Хапаев Б.А. Хронотерапевтические аспекты применения различных лекарственных форм нифедипина у больных гипертонической болезнью. Кардиология, 2000, 6.
12. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Изд. Триада-Х, 2003, 813 с.
13. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo J.L. Jr., Jones D.W., Materson B.J., Oparil S., Wright J.T. Jr., Roccella E.J. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee, Hypertension, 2003, Vol. 42, 6, p. 1206-52.
14. Cornelissen G. et al. Health watch 3. Dedicated to E. Bakken on his 80th birthday. Halberg Chronobiology Center, University of Minnesota, Minneapolis, USA, 2004, 32 p.
15. Halberg F. Chronobiology. Ann. Rev. Physiol., 1969, vol. 31, p. 675-725.
16. Halberg F., Halberg J., Halberg F., Halberg E. Reading, writing, rithmetic and rhythms: a new relevant R in the educative process, Perspect. Biol. Med., 1973, Vol. 17, 1, p. 128-141.
17. Halberg F., Ahlgren A., Haus E. Circadian systolic and diastolic hyperbaric indices of high school and college students, Chronobiologia, 1984, vol. 11, 3, p. 299-309.
18. Halberg F. et al. Chronobiologic blood pressure assessment with a cardiovascular summary, the sphygmochron. In: Blood pressure measurements. W. Meyer-Sabellek et al. (Eds.) Steinkopff Verlag Darmstadt, 1990, p. 297-326.
19. Halberg F., Cornelissen G., Schwartzkopff O., Bakken E.E. Self-organized system time: An interdisciplinary discussion of the modeling of living systems based on internal rhythms, Neuroendocrinol. Lett., 2002, Vol. 23, 3, p. 262-265.
20. Leather H.M., Humpreys D.M., Baker P.B. et al. Controlled trial of hypotensive agents in hypertension in pregnancy, Lancet, 1968, 1, p. 488.
21. Mushambi M.C., Halligan A.W., Williamson K. Translated into Russian. Последние достижения в области патофизиологии и лечения преэклампсии (обзорная статья, часть 1). British J. Anaesthesia, 1996, Vol. 76, p. 133-148.
22. Redman C.W.G. Fetal outcome in trial of antihypertensive treatment in pregnancy, Lancet, 1976, vol. 2, p. 753-756.
23. Technical Bulletin. An educational aid to obstetrician-gynecologist. Hypertension in pregnancy. Translated in Russian. 219, January 1996. 15 p.
24. Wide-Swensson D., Montan S., Arulkumaran S., Ingemarsson I., Ratnam Sh.S. Effect of methyldopa and isradipine on fetal heart rate pattern assessed by computerized Cardiotocography in human pregnancy, Am. J. Obstet. Gynecol., 1993, Vol. 169, 6, p. 1581-1585.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ