Նատրիումի քլորիդի հիպերտոնիկ լուծույթի և մանիտոլի կիրառման արդյունավետությունն օսմոթերապիայի շրջանակներում

Գանգուղեղային վնասվածքների (ԳՈւՎ) և հեմո­ռագիկ ինսուլտների ինտենսիվ թերապիայի կարևորա­գույն խնդիրը է հանդիսանում  հիպովոլեմիայի արագ շտկումն ու հեմոդինամիկայի կայունացումը, հակա­ռակ դեպքում` ուղեղային անբավարար պերֆուզիայի պատճառով, զարգանում են երկրորդային իշեմիկ խանգարումներ՝ անբարենպաստ անդրադարձ ունե­նա­լով հիվանդության ելքի վրա: Նորմալ գործու­նեության համար անհրաժեշտ 70 մմ սնդ. ս.-ից ոչ պակաս ուղեղի պերֆուզիոն ճնշում կարելի է ապահովել միայն ճիշտ ծրագրավորված ինֆուզիոն թերապիայով:

Այս պարագայում կատեխոլամինների կիրառումը չի կարող լինել արդյունավետ, քանի որ դրանք բարձրացնելով համակարգային զարկերա­կային ճնշումը, ամենևին չեն ավելացնում ուղեղային արյու­նահոսքը: Որոշ հեղինակներ խուսափում են ն/ե հեղուկների ներմուծումից՝ պատճառաբանելով, որ ջրի պահումն օրգանիզմում կարող է խորացնել ուղեղի այտուցը և բարձրացնել ներգանգային ճնշումը: Սակայն ծավալային համալրումը բացասաբար չի անդրադառնա ուղեղի այտուցի զարգացման վրա, եթե օսմոլյարությունը պահվի նորմայի սահմաններում և չբարձրանա հիդրոստատիկ ճնշումը ուղեղային մա­զանոթներում, այսինքն՝ ինֆուզիոն թերապիայի շրջա­նա­կներում պետք է կիրառել բացառապես իզոտոնիկ և իզոօսմոտիկ հեղուկներ:

Սակայն այս հի­վանդ­ների ինտենսիվ թերապիայում մեծ հետա­քրքրություն է ներկայացնում գերօսմոլյարային բուժումը՝ հի­պերտոնիկ լուծույթների կիրառմամբ: Ներանոթային հեղուկի օսմոտիկ ճնշման բարձրացումն ստեղծում է օսմոտիկ տարբերություն, որի շնորհիվ հեղուկն ին­տերստիցիալ և ներբջջային տարածություններից անցնում է անոթային հուն՝ նվազեցնելով ուղեղի այ­տու­ցը միաժամանակ շտկելով վոլեմիան և պահ­պա­նելով ուղեղային պերֆուզիան:

Նպատակը.

Սույն աշխատանքի նպատակն է ուսումնասիրել ինտենսիվ թերապիայի շրջանակներում 7.5% NaCl-ի և մանիտոլի համեմատական ազդեցությունը՝ ԳՈւՎ-ով և հեմոռագիկ ինսուլտով հիվանդների մոտ:

Նյութը և մեթոդները.

Հետազոտության համար ընդգրկման չափանիշ հանդիսացել է 7.5 % NaCl-ի և մանիտոլի կիրառումը ԳՈւՎ-ով (n=25) և հեմոռագիկ ինսուլտով հիվանդների մոտ (n=14)՝ համակարգչային շերտանկարումով հաս­տատ­ված ուղեղի այտուցի ժամանակ: 7.5% NaCl-ի լուծույթը ներմուծվել է կենտրոնական կամ ծայրա­մա­սային երակից շիթով 4 մլ/կգ դեղաչափով, մանիտոլը՝ ընդունված սխեմայով: Հիվանդների միջին տարիքը եղել է 44.7(19.2 (7–84) տարեկան, ինտենսիվ թերա­պիայի բաժանմունքում (ԻԹԲ) գտնվելու տևողու­թյունը՝ 22.9(35.7 (3-143) oր, ծանրության աստիճանն` ըստ APACHE II 13.4(5.6 (7-24), գիտակցության մա­կար­դակն ըստ Glasgow-ի սանդղակի ԻԹԲ ըն­դուն­վե­լիս՝ 8.3(4.1: Մահացիությունը կազմել է 53.8% (n=21):

Կատարված կլինիկա – լաբորատոր ցուցանիշ­նե­րից տվյալ հետազոտության համար հաշվի են առնվել միջին զարկերակային ճնշումը (ՄԶՃ), պլազմայի օսմոլյարությունը և օրվա դիուրեզը: ՄԶՃ-ը որոշվել է 7.5%-անոց NaCl-ի կամ մանիտոլի ներարկումից անմիջապես առաջ (I փուլ) և ինֆուզիայի ավարտից ան­միջապես հետո (II փուլ): Օսմոլյարությունը և դիուրեզը որոշվել են նախքան հիպերտոնիկ լուծույթի կամ մանիտոլի ներարկումը (I փուլ) և ներարկումից 24 ժ. անց (II փուլ):

Հետազոտության արդյունքները և նրանց քննար­կու­մը.

Հիպերտոնիկ լուծույթի ներարկման դեպքում դիտվել է ՄԶՃ աճ 5.4%-ով (88.6(19.9 մմ սնդ. սյ.՝ I փուլում, 93.4(16.9 մմ սնդ. ս.՝ II փուլում, p=0.01), որը պահպանվել է առաջիկա 12 ժ. ընթացքում: Ընդ որում, այն հիվանդների մոտ, որոնց ՄԶՃ-ը եղել է 80 մմ սնդ. սյ.-ից ցածր՝ 59.5(8.5 մմ սնդ. ս. (n=13), 7.5%-անոց NaCl-ի ներմուծումից հետո դիտվել է ՄԶՃ-ի աճ շուրջ 20%-ով (71.4(10.6 մմ սնդ. սյ., p=0.01): Մանիտոլի նե­րար­կումից հետո գրանցվել է ՄԶՃ-ի վիճակագրորեն հավաստի նվազում 3.4%-ով (p = 0.02):

Դիուրեզը մանիտոլի ներմուծումից հետո առանձ­նա­կի չի ավելացել (3.3(1.8 լ՝ I փուլում, 3.0(0.9 լ՝ II փուլում, p<0.05), սակայն, այնուհանդերձ, գրանցվել է ելային արժեքի համեմատ ակնհայտ հիպոտենզիա: Մինչդեռ NaCl-ի հիպերտոնիկ լուծույթը հիպոտոնիա չի առաջացրել, չնայած որ միաժամանակ դիտվել է դիուրեզի նկատելի աճ (2.6(1.4 լ՝ I փուլում, 3.1(1.9 լ՝ II փուլում, p=0.1):

Օսմոլյարության արժեքների աճ երկրորդ փուլում դիտվել է ինչպես հիպերտոնիկ լուծույթի (p=0.05), այնպես էլ՝ մանիտոլի (p=0.02) ներարկումից հետո:

Այսպիսով, ուղեղի այտուցի բուժման ժամանակ մանիտոլը և 7.5%-անոց NaCl-ի լուծույթն իրենց հակա­այ­տուցային ազդեցությամբ ամենևին չեն զիջում մեկը մյուսին, սակայն նրանց ներգործումը հեմո­դինա­միկայի վրա և ուղեղ – ողնուղեղային պատնեշից անցնելու հավանականությունը լուրջ հիմք են հան­դի­սանում, որպեսզի մեկ անգամ ևս համակշռվի այս լուծույթների ճիշտ ընտրության խնդիրը:

Եզրակացություն

1. Հիպոտոնիայից և հիպովոլեմիայից խուսափելու նպատակով անկայուն հեմոդինամիկայի պայման­ներում օսմոթերապիայի ժամանակ առա­վե­լու­թյունը տրվում է NaCl-ի հիպերտոնիկ լուծույթին:
2. Հիպերտոնիկ լուծույթի վոլեմիկ ազդեցությունը նպաս­տում է նաև ուղեղային պերֆուզիայի լավաց­մանը, ինչը վճռորոշ նշանակություն ունի ուղե­ղա­յին ախտահարում ունեցող հիվանդների բուժման ելքի համար:
3. Քանի որ գանգուղեղային վնասվածքների ժամա­նակ ուղեղ - արյունային պատնեշի վնասման հա­վա­նականությունը մեծ է, ուստի՝ ներբջջային այ­տուցի զարգացումից և ներգանգային ճնշման երկրոր­դային բարձրացումից խուսափելու համար խոր­հուրդ է տրվում օգտագործել մանիտոլի այլըն­տրան­քային միջոց՝ NaCl-ի հիպերտոնիկ լուծույթ, որը զերծ է նման կողմնակի ազդեցություններից:

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ