Շագանակագեղձի տրանսռեկտալ թիրախային պունկցիոն բիոպսիա գունավոր և էներգետիկ Դոպպլեր հսկողության ներքո

Բանալի բառեր. շագանակագեղձ, քաղցկեղ

Ներածություն

Գորշ սանդղակով տրանսռեկտալ ուլտրաձայնային հետազոտությամբ շագանակագեղձի քաղցկեղի ախտորոշման հնարավորությունները սահմանափակ են: Հետևաբար տրանսռեկտալ գորշ սանդղակով ուղղորդված շագանակագեղձի պունկցիոն բիոպսիայով քաղցկեղի դեպքերի զգալի մասը չեն հայտնաբերվում: Ըստ տարբեր գրականությունների տվյալների վերոնշյալ եղանակով շագանակագեղձի քաղցկեղի չհայտնա-բերված դեպքերը կազմում են 10–30% և կարիք է լինում կրկնակի բիոպսիաների կատարման: Հիմնական պատճառը այն է, որ շագանակագեղձի քաղցկեղի դեպքերի նշանակալի մասը կամ իզոէխոգեն են [1,2], կամ բնորոշվում են ոչ սպեցիֆիկ, անկանոն էխոպատկերով [2]: Շագանակագեղձի քաղցկեղի և բարորակ հիպերպլազիայի համատեղ առկայությունը տալիս է որոշակի էխոպատկեր: Դա պայմանավորված է նրանով, որ բարորակ հիպերպլազիան շեղում է միզապարկի վզիկը դեպի ներս և ունենում է ծավալային ազդեցություն գեղձի վրա` այն ճնշելով դեպի պերիֆերիկ զոնա [1]: Վերոնշյալ հանգամանքները խթան են հանդիսացել առավել զգայուն ուլտրաձայնային եղանակների կիրառման համար:

Հաճախ հարց է առաջանում կրկնակի բիոպսիաների կատարման կամ բիոպտատների քանակի ավելացման վերաբերյալ: Jae Wook Kim-ը և համահեղինակները հետազոտության արդյունքում պարզել են, որ շագանակագեղձի քաղցկեղի ախտորոշման վիճակագրորեն հավաստի տարբերություն 6 և 12 կտորային բիոպսիաների ժամանակ չեն հայտնաբերվել [3]: 

Հաշվի առնելով տրանռեկտալ պունկցիոն բիոպսիայի բարդությունները, միջամտության տհաճ լինելը և արժեք - արդյունավետությունը անհրաժեշտ է կիրառել ավելի ժամանակակից սարքավորումներ ախտորոշման արդյունավետությունը բարձրացնելու համար: Վերջին տարիներին լայն կիրառում են գտել ժամանակակից ուլտրաձայնային սարքավորումներ, որոնք հնարավորություն են տալիս հետազոտել հյուսվածքների անոթավորումը: 

Հայտնի է, որ քաղցկեղային օջախները ունեն նեոանոթավորում և կարող են տալ անոթային պատասխան: Վերջին հետազոտությունների տյալները խոսում են այն մասին, որ շագանակագեղձի, ինչպես նաև այլ սոլիդ քաղցկեղների աճը խթանում է անոթային էնդոթելիալ աճի գործոնը (ԱԷԱԳ) [4]: Հայտնի է, որ էնդոթելին-1-ը, որի արտադրության կարգավորմանը շագանակագեղձի քաղցկեղային հյուսվածքում ներգրավված են նաև անդրոգենները [5], խթանում է ԱԷԱԳ - ի սինթեզը [6,7] և պոտենցում է հիմնական էնդոթելիալ և ինսուլինանման աճի գործոնների միտոգեն ազդեցությունը [8,9]: Քաղցկեղային հյուսվածքը նորմալ հյուսվածքների համեմատ բնորոշվում է արագացված աճով, հետևաբար նաև թթվածնի, կառուցողական և էներգետիկ նյութերի պահանջը ավելին է: Հայտնաբերվել է, որ հիպոքսիան ևս մի գործոն է, որը խթանում է էնդոթելին-1-ի սինթեզը [10], և վերջինս խթանելով աճի գործոնների առաջացումը և պոտենցելով նրանց ազդեցությունը խթանում է նեովասկուլյարիզացիան:

Շագանակագեղձի անոթավորումը ապահովվում է շագանակագեղձային զարկերակների պատիճային և միզուկային ճյուղերով, որոնք համապատասխանաբար անոթավորում են շագանակագեղձի 2/3-ը և 1/3–ը: Պա-տիճային և շագանակագեղձային զարկերակները անցնում են պոստերոլատերալ հատվածով և տալիս են թափածակող ճյուղեր դեպի պերիֆերիկ շրջան: Միզուկային զարկերակները անցնում են պրոստատիկ միզու-կով դեպի միզապարկի վզիկ, որտեղից թափանցում են շագանակագեղձ [11]: Հետևաբար իմանալով շագանակագեղձի նորմալ անգիոարխիտեկտոնիկան կարելի է Է և Գ Դոպպլեր հետազոտություններով հայտ-նաբերել քաղցկեղային ախտահարման օջախները:

Ըստ որոշ հետազոտությունների տվյալների, որոնց ժամանակ կիրառվել է ԳԴՈւ հետազոտություն, շագանակագեղձի քաղցկեղային հյուսվածքում բարորակ հիպերպլազիայի օջախների համեմատ միկրոանոթների խտությունը ավելի բարձր է [12-14]: Սակայն մեկ այլ հետազոտություններ փաստում են, որ անոթային նմանորինակ փոփոխություններ կարող են տեղի ունենալ ոչ միայն շագանակագեղձի քաղցկեղի, այլ նաև պրոստատիտի և շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայի դեպքում [15-17]: Առկա են տվյալներ, որ շագանակագեղձի քաղցկեղի հյուսվածքում ՊԻ-ը ավելի ցածր է բարորակ գոյացության ցուցանիշի համեմատ` համապատասխանաբար 1.49 և 1.71, որը արտացոլում է իմպենդանսի իջեցումը` պայմանավորված քաղցկեղային հյուսվածքի կողմից սնուցման առավել մեծ պահանջով և արյան հոսքի փոփոխություններով [18]: 

Տրանսռեկտալ պունկցիոն բիոպսիաների ժամանակ ԷԴՈւ–ի կիրառման արդյունավետությունը որոշակիորեն մեկնաբանված է Cochrane-ի գրադարանում GO Kimura, Taiji Nishimura et al հեղինակների տպագրած հոդվածում, որտեղ փաստվում է, որ միայն ԷԴՈւ ուղորդված թիրախային բիոպսիան բավարար չէ շագանակագեղձի քաղցկեղի ախտորոշման համար, սակայն սեկստանտ բիոպսիայի հետ միասին այն օգտակար եղանակ է շագանակագեղձի քաղցկեղի ախտորոշման ցուցանիշները բարձրացնելու համար: Նաև առաջարկում են, որ ԷԴՈւ-նեգատիվ քացկեղները կլինիկորեն պակաս ագրեսիվ են (19): 

Միջոցները և մեթոդները:

Սուրբ Ներսես Մեծ գբկ-ի ուրոլոգիական բաժանմունքում սկսվել և ընթացքի մեջ է պրոսպեկտիվ, կրկնակի կույր հետազոտություն: Պլանավորվում է հետազոտության մեջ ընդգրկել 30 հիվանդ, որոնց մոտ առկա է PSA–ի >10 նգ/մլ ցուցանիշ և մատնային ռեկտալ քննությամբ պատկերը կասկածելի է քաղցկեղի առկայության առումով:

Հիվանդների դասակարգումը` հյուսվածքաբանական քննության արդյունքների հիման վրա հիվանդները բաժանվել են 3 խմբի`

1) ադենոկարցինոմա,

2) շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիա, 

3) PIN ախ-տորոշումներով: 

Հյուսվածքաբանական հետազոտությունը կատարվել է միայն 1 մասնագետի կողմից, որը ունի շագանակագեղձի նմուշների հյուսվածքաբանական հետազոտության մեծ փորձ: Շագանակագեղձի նմուշները հյուսվածքաբանական հետազոտության ուղարկելիս չեն ներկայացվել նախնական ախտորոշման և PSA-ի տվյալները:

Հիվանդի պատրաստումը, բիոպսիայի նկարագիրը, հետագա ընթացքը` մինչ միջամտություն կատարելը հիվանդներին կատարվել է մաքրող հոգնա, որից 2 ժամ անց կատարվել է միջամտությունը: Միջամտության նախորդ օրը, նույն օրը, ինչպես նաև հաջորդ 3 օրերը հիվանդին նշանակվել է Ցիպրոֆլոքսացին 500մգ 12 ժամը 1 անգամ: 

Հիվանդի դիրքը` ձախ կողքի պառկած, ծնկները ծալված դեպի որովայնը:

Մինչ տրանսռեկտալ պուկցիոն բիոպսիայի կատարումը բոլոր հիվանդներին կատարվել է տրանսռեկտալ սոնոգրաֆիա` գորշ սանդղակով, գունավոր և էներգետիկ Դոպպլեր ռեժիմներով: Սոնոգրաֆիան կատարվել է Aloka, Pro Sound, SSD-5000 սարքի օգնությամբ, որը հագեցված է 7.5 MHz տրանսռեկտալ տվիչով: Սոնոգրաֆիկ նկարների մեկնաբանությունը կատարվել է 1 մասնագետի կողմից (Հ.Ա. Գորոյան), ով ունի շագանակագեղձի տրանսռեկտալ սոնոգրաֆիկ հետազոտման զգալի փորձ: Նախնական ախտորոշման և PSA–ի տվյալները ռադիոլոգին չեն ներկայացվել: Սոնոգրաֆիկ հետազոտության ժամանակ հնարավորինս մինիմալի է հասցվել տվիչով ուղիղ աղու պատին ճնշումը, հիվանդին նախորոք խնդրվել է դատարկել միզապարկը շագանա-կագեղձային անոթների վրա ճնշումը մինիմալի հասցնելու համար: Ինչպես նաև պարբերաբար հիվանդին խնդրվել է կարճ ժամանակով շնչառությունը դադարեցնել` շագանակագեղձի շարժումների հետևանքով պատ-կերի աղավաղումներից խուսափելու համար: Կատարվել են սպեկտրալ չափումներ, հաշվարկվել են պուլսայնության ինդեքսը (ՊԻ), ռեզիստենտականության ինդեքսը (ՌԻ) և արյան սիստոլիկ/դիաստոլիկ արագությունների հարաբերությունը (Ս/Դ) 3 հաջորդական չափումներից հետո, երբ առկա են իրար հաջորդող 5 կայուն ալիքներ: Հետազոտության բոլոր դեպքերի ժամանակ գերձայնային ապարատի մոնիտորի լուսային և պատկերի ցուցադրման ցուցանիշները պահպանվել են հաստատուն: Հետազոտությունները տեսագրվել և թվայնացվել են:

Վերլուծություն:

Տվյալ եղանակի օգտագործման համար առկա են որոշակի սահմանափակումներ: Մասնավորապես դա կապված է այն բանի հետ, որ պունկցիոն ասեղով կրակելու ժամանակ առաջանում է բավականին ձայնային աղմուկ, որը տվյալ պահին առաջացնում է ձայնային ալիքի աղավաղում: Հետևաբար կրակելուց առաջ անհրաժեշտ է կատարել պունկցիոն ասեղի ուղղության կոռռեկցիա:

Անհրաժեշտ է նաև նշել, որ շագանակագեղձի ամեն կասկածելի կամ նորմալ հատվածը վերլուծվել է ինչպես գորշ սանդղակով, այնպես էլ դոպպլեր քննության կիրառումով: Մենք վերլուծել ենք և այն հատվածները, որոնցից ստացել ենք բիոպսիայի հավաստի հյուսվածքաբանական դրական պատասխան և հատվածներ, որոնք գորշ սանդղակով գնահատվել են որպես նորմալ: Լրացուցիչ բիոպտատները էներգետիկ կամ գունավոր Դոպպլեր հսկողության ներքո միևնույն հատվածներում (գորշ սանդղակով նորմալ) հայտնաբերել են շագանակագեղձի քաղցկեղ: Վերջինս, մեր տեսանկյունից, կարող է կեղծ բարձրացնել գորշ սանդղակի զգայու-նությունը, քանի որ հետազոտությունը կատարվում է միաժամանակ, և Դոպպլեր ռեժիմով հայտնաբերված օջախները հետազոտողին կարող են հուշել մինչ այդ գորշ սանդղակով չհայտնաբերված օջախի վերաբերյալ: 

Մեր եզրահանգումը այն է, որ մատնային ռեկտալ քննությամբ կասկածելի և PSA - ի բարձր ցուցանիշներով բոլոր հիվանդներին պետք է կատարել շագանակագեղձի տրանսռեկտալ սեքստանտ բիոպսիա գերձայնային հետազոտություն գորշ սանդղակի և դոպպլեր ռեժիմի հսկողության ներքո: Դա պայմանավորված է գորշ սանդղակի ցածր զգայունությամբ: ԷԴ և ԳԴ քննությունը լրացուցիչ հետազոտության մեթոդ է, որը անկասկած ավելացնում է բիոպսիայի ուղղորդվածությունը` նվազեցնելով կեղծ-բացասական արդյունքների հավանականությունը: Վերջինս կարող է զգալիորեն օժանդակել շագանակագեղձի քաղցկեղի վաղ ախտորոշմանը:

Միևնույն ժամանակ հուսով ենք, որ արդյունքների վերլուծությունից հետո հաշվի առնելով Գլիսոնի սանդղակի և PSA-ի ցուցանիշները` կբերվեն առավել հստակ ցուցումներ ԷԴ և ԳԴ հետազոտությունների կատարման համար, քանի որ բնական է, քաղցկեղի փուլի ավելացումով գորշ սանդղակով համակարգային սեքստանտ բիոպսիայով քաղցկեղի հայտնաբերման հավանականությունը բարձրանում է:

Վերջում ցանկանում ենք ներկայացնել մեր կատարած հետազոտություններից մեկ դեպք, երբ գորշ սանդղակով շագանակագեղձի տրանսռեկտալ ուլտրաձայնային հետազոտության ժամանակ աջ բլթում հայտնաբերվել է հիպոէխոգեն գոյացություն (նկ. 1, դեղին սլաք), որի բիոպսիայից հյուսվածքային կտոր չի ստացվել (հավանաբար կիստոզ գոյացություն է): Սակայն հարակից զոնայից, որը էներգետիկ (նկ. 2) և գունավոր (նկ. 3) ռեժիմներով հիպերվասկուլյար օջախ է, իսկ գորշ սանդղակով` իզոէխոգեն-ստացվել է շագանակագեղձի ադենոկարցինոմա Գլիսոն 3+3=6 բալ:

 Գրականություն

1. Shinohara K., Wheeler T.M., Scardino P.T. The appearance of prostate cancer on transrectal ultrasonography: correlation of imaging and pathological examinations. J. Urol., 1989; 142:76–82.
2. Raja J., Ramachandran N., Munneke G., Patel U. Current status of transrectal ultrasound-guided prostate biopsy in the diagnosis of prostate cancer. Clin Radiol 2006; 61:142–153.
3. Jae Wook Kim, Hye Young Lee, Sung Joon Hong, and Byu Ha Chung. Can a 12 core prostate biopsy increase the detection rate of prostate cancer versus 6 core ?: A prospective randomized study in Korea. Yonsei Medical Journal. Vol. 45.No4.pp.671-675.2004.
4. Delongchamps N.B., Peyromaure M., Dinh-Xuan A.T. Role of vascular endothelial growth factor in prostate cancer. Urology 2006; 68:244–248. 
5. Granchi S., Brocchi S., Bonaccorsi L., Baldi E., Vinci M.C., Forti G., et al. Endothelin-1 production by prostate cancer cell lines is upregulated by factors invovled in cancer progression and down-regulated by androgens. Prostate 2001; 49:267-77.
6. Salani D., Taraboletti G., Rosano L., Di Castro V., Bortossi P., Giavazzi R., et al. Endothelin-1 induces an angiogenic phenotype in cultured endothelial cells and stimulates neovascularization in vivo. Am. J. Pathol., 2000; 157(5):1703-11.
7. Spinella F., Rosano L., Di Castro V., Natali P.G., Bagnato A. Endothelin-1 induces vascular endothelial growth factor by increasing hypoxia-inducible factor-1alpha in ovarian carcinoma cells. J. Biol. Chem., 2002; 277(31): 27850-5.
8. Kopetz E.S., Nelson J.B., Carducci M.A. Endothelin-1 as a target for therapeutic intervention in prostate cancer. Invest New Drugs 2002;20(2):173-82.
9. Nelson J.B., Chan-Tack K, Hedican SP, Magnuson SR, Opgenorth TJ, Bova GS, et al. Endothelin-1 production and decreased endothelin B receptor expression in advanced prostate cancer. Cancer Res 1996;56:663-8. 
10. Bell K.M., Chaplin D.J. The effect of oxygen and carbon dioxide on tumor cell endothelin-1 production. J. Cardiovasc. Pharmacol 1998;31 (Suppl 1):S537-40.
11. Neumaier C.E., Martinoli C., Derchi L.E., Silvestri E., Rosenberg I.: Normal prostate gland: examination with color Doppler US. Radiology 1995; 196:453-457.
12. Brawer M.K., Bigler S.A., Deering R.E. Quantitative morphometric analysis of the microcirculation in prostate carcinoma. J. Cell. Biochem. Suppl., 1992; 16:62–64.
13. Bigler S.A., Deering R.E., Brawer M.K. Comparison of microscopic vascularity in benign and malignant prostate tissue. Hum Pathol 1993; 24:220–226.
14. Siegal J.A., Yu E., Brawer M.K. Topography of neovascularity in human prostate carcinoma. Cancer 1995; 75:2545–2551.
15. Rifkin M.D., Sudakoff G.S., Alexander A.A. Prostate: techniques, results, and potential applications of color Doppler US scanning. Radiology 1993; 186:509–513.
16. Halpern E.J., Strup S.E. Using gray-scale and color and power Doppler sonography to detect prostatic cancer. AJR Am. J. Roentgenol., 2000; 174:623–627.
17. Lavoipierre A.M., Snow R.M., Frydenberg M., et al. Prostatic cancer: role of color Doppler imaging in transrectal sonography. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:205–210.
18. Ahmet Tuncay Turgut, MD, Esin ՃlջՖcՖoglu, MD, Pınar KoԴsar, MD, Pınar Ճzdemir Geyik, PhD, U˘gur KoԴsar, MD, Vikram Dogra, MD. Power Doppler Ultrasonography of the Feeding Arteries of the Prostate Gland A Novel Approach to the Diagnosis of Prostate Cancer? 2007 American Institute of Ultrasound, Medicine Annual Convention, March 15–18, 2007, New York
19. GO Kimura, Taiji Nishimura, Ryoji Kimata, Yuka Saito, Kazuhiro Yoshida. Random systematic sextant biopsy versus power Doppler ultrasound-guided target biopsy in the diagnosis of prostate cancer: Positive rate and clinicopathological features. J. Nippon Med Sch 2005;72(5):262-9.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ