Med-Practic
Նվիրվում է վաստակաշատ ուսուցիչ Գրիգոր Շահյանին

Իրադարձություններ

Հայտարարություններ

Մեր հյուրն է

Հրատապ թեմա

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 1.2010 (41)

Գոտկա-սրբանային ցավեր. հիվանդության պատմության և նյարդաբանական քննության դերը ճշգրիտ ախտորոշման կայացման մեջ (գրականության ակնարկ)

Բանալի բառեր. գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր, պատճառաբանություն, նյար­դա­բա­նա­կան քննություն, հիվանդության պատմություն

Վերին շնչուղիների հիվանդություններից հետո գոտկա-սրբանային ցավերը (ԳՍՑ) հան­դիսանում են բժիշկներին դիմելու եր­կրորդ պատճառը [1]: Մեծահասակ մարդ­կանց մոտավորապես 70%-ն ունենում է ԳՍՑ, սակայն միայն 14% է ունենում գոտկա-սրբանային ցավեր, որոնց տևողությունը գերազանցում է երկու շաբաթը: Նրանց մո­տա­վորապես 1,5%-ն ունենում է իշալգիայի էպի­զոդներ [2,3]: Գոտկա-սրբանային ցա­վերի ծագման շատ պատճառներ հայտնա­բերվում են հիվանդության պատմության և նյար­դաբանական քննության օգնությամբ, բայց որոշ, վիրաբուժական ճանապարհով բուժ­վող կամ սիստեմային հիվան­դու­թյունների (քաղցկեղ կամ դիսիմինացված ինֆեկցիաներ, որոնք պահանջում են սպեցիֆիկ թերապիա) ախտորոշումը պա­հան­ջում է ավելի բարձր ախտորոշիչ գնա­հա­տական: Հիվանդության պատմության և նյար­­դաբանական հետազոտության վերա­բերյալ հոդվածները կարևոր են ոչ միայն բուժման տակտիկայի ընտրության համար, այլև որոշելու համար, թե ինչ ախտորոշիչ տեսողական պատկերներ և լաբորատոր քննություններ են անհրաժեշտ, կամ էլ ինչ նեղ մասնագետի զննման անհրաժեշտության կարիք կա:

 

Անատոմիական (ֆիզիոլոգիական) փո­փո­խու­թյուննները, որոնք հայտնաբերվում են գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի ժամանակ

 

Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերը կարող են ծագել ողնաշարի մի շարք կա­ռույց­ներից, ընդգրկելով միջողնային կապան­ները, ֆիբրոզ օղի դրսային հատվածի ման­րա­թելերը, ֆասետային հոդերը, ողերի վերնոսկրը, հարողնաշարային մկանները և փա­կեղները, արյունատար անոթները և ողնա­շարից դուրս եկող նյարդարմատները: Վերը նշված կառույցներից սկիզբ առնող գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերը ընդգրկում են հետևյալ պատճառները.

 

  1. Մկանաջլային վնասվածքներ
  2. Միջողային սկավառակների և ֆա­սե­տա­յին հոդերի դեգեներատիվ-դիստրոֆիկ փոփոխություններ
  3. Միջողային սկավառակի կակուղ կորիզի ճողվածքներ
  4. Ողնաշարային ստենոզ (կենտրոնական ողնա­շարային խողովակի կամ կողմնային միջողնային անցքի նեղացում): Սա սովո­րա­բար ֆասետային հոդերի, դեղին կա­պանի կամ միջողային սկավառակի հի­պեր­տրոֆիկ-դեգեներատիվ փո­փո­խու­թյուն­ների հետևանք է:
  5. Ողնաշարի անատոմիական անո­մա­լի­ա­ներ, ինչպիսիք են, օրինակ, սկոլիոզը կամ սպոնդիլոլիսթեզը, որոնք հաճախ ընթա­նում են ասիմպտոմատիկ ձևով, սակայն եթե նրանք արտահայտված են, կարող են առաջացնել ցավային համախտանիշ:
  6. Արտահայտված սիստեմային հիվան­դու­թյուն­ներ, ինչպիսիք են առաջնային կամ մե­տաստատիկ քաղցկեղը, սպինալ ինֆեկ­ցի­աները, անշարժացնող սպոնդիլոար­թրի­տը:
  7. Ողնաշարի հետ կապ չունեցող վիսցերալ հիվանդություններ, որոնք ընդգրկում են փոքր կոնքի օրգանները, երիկամները, ստամոքս-աղիքային համակարգը, աորտան:

 

Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր առա­ջա­ցնող հիվանդությունների տարած­վա­ծությունը

 

Հիվանդների ավելի քան 85%-ի մոտ չի հաջողվում դնել վերջնական ախտորոշում, որովհետև նյարդաբանական կլինիկական ախտանիշների, պաթոլոգիական փոփոխու­թյուն­ների և նեյրոիմիջինգի արդյունքների միջև եղած կապը թույլ է [4,5]: Ենթադրվում է, որ այս դեպքերից շատերը կապված են մկանաջլային վնասվածքների կամ դեգե­նե­րա­տիվ-դիստրոֆիկ փոփոխությունների հետ:

 

Առողջ անձանց շուրջ 20-30%-ի մոտ միջողնային սկավառակի ճողվածքի անա­տո­մի­ական ապացույցները հայտնաբերվում են իմիջինգային թեստերի միջոցով (միելո­գրա­ֆիա, կոմպյուտերային տոմոգրաֆիա, մագնիսա-ռեզոնանսային իմիջինգ) [6,7]: Այս ճողվածքները կոչվում են ասիմպտոմատիկ և չեն հանգեցնում կլինիկական հիվանդության: Միջողնային սկավառակի ճողվածք և միա­ժա­մանակ գոտկա-սրբանային շրջանի ցա­վեր ունեցող հիվանդների միայն 2%-ն է են­թարկվում վիրաբուժական միջամտության:

 

Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի պատ­ճառով առաջնային օգնության դիմած պացիենտների մոտավորապես 4%-ի մոտ հայտնաբերվում է կոմպրեսիոն կոտրվածք, 3% -ն ունենում է սպոնդիլոլիսթեզ և 0,7%-ն ունենում է ողնաշարի չարորակ նորա­գո­յա­ցություն (առաջնային կամ մետաստատիկ) [8-13]: Ավելի քիչ հայտնաբերվում է անկի­լո­զաց­նող սպոնդիլիտ` մոտավորապես 0,3%, իսկ սպինալ ինֆեկցիաները կազմում են 0,01%: Սպինալ ստենոզը հայտնաբերվում է համեմատաբար վերջին տարիներին և նրա տա­րածվածությունը վերջնականապես ճշտված չէ:

 

Քանի դեռ գոտկա-սրբանային շրջանի ցա­վերի սպեցիֆիկ պատճառը հայտնաբերված չէ, ախտորոշման ճիգերը հաճախ հիաս­թա­փեցնող են:

 

Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի յուրաքանչյուր դեպքի ճշգրիտ պատճառը փնտրելուն զուգահեռ` շատ կարևոր է պա­տաս­խանել երեք հիմնական հարցերի [9]:

 

  • Ցավի առաջացման համար կա՞ արդյոք լուրջ սիստեմային հիվանդություն:
  • Կա՞ արդյոք հիվանդություն, որը կարող է պահանջել վիրաբուժական միջա­մտու­թյուն:
  • Կա՞ն արդյոք սոցիալական կամ հոգե­բա­նա­կան պատճառներ, որոնք կարող են ուժե­ղացնել կամ երկարաձգել ցավային հա­մախտանիշը:

 

Եթե հիվանդության պատմության և նյար­դա­բանական քննության ժամանակ գտնվեն այս հարցերի պատասխանները, ապա հի­վանդ­ների փոքր մասը կարիք կունենա հե­տագա ախտորոշիչ քննությունների:

 

  • Կա՞ն արդյոք սիստեմային հիվանդության ապացույցներ:

 

Քաղցկեղ

 

Չարորակ նորագոյացությունները (առաջ­նային կամ մետաստատիկ) հանդիսանում են ամենահաճախ հանդիպող սիստեմային հի­վան­դությունները, որոնք ախտահարում են ող­նաշարը, չնայած գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի առաջացման էպիզոդներում նրանք կազմում են 1%-ից պակաս: Քաղց­կե­ղով տառապող և գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր ունեցող հիվանդների 80%-ն ունեն հիսունից բարձր տարիք (աղյ. 1): Եթե հի­վան­դը անամնեզում նշում է քաղցկեղ, ապա դա բարձրացնում է գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի քաղցկեղային ռիսկը: Մարմնի քաշի չբացատրվող կորուստը, ցավի տևողությունը ավելի քան մեկ ամիս, կոնսերվատիվ բուժ­ման անարդյունավետությունը չափավոր բնո­րոշ ցուցանիշեր են: Քաղցկեղի պատ­ճառով գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր ունեցող հիվանդները նշում են, որ հանգստից հետո ցավերը չեն մեղմանում: Այս ցուցանիշի սպեցիֆիկությունը ցածր է [10]: Հետազոտվել են մոտավորապես 2000 գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր ունեցող հիվանդներ, ովքեր ունեցել են հիսունից ցածր տարիք, չեն ունե­ցել քաղցկեղային անամնեզ, մարմնի քաշի անբացատրելի կորուստ կամ կոնսերվատիվ բուժման անհաջողություն: Հետազո­տություն­ները ոչ մի հիվանդի մոտ չեն հայտնաբերել քաղցկեղ:

 

Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի դեպ­քում քաղցկեղի վաղ շրջանների հայտնա­բեր­ման համար ավելի օգտակար և արդյու­նա­վետ է անամնեզի հավաքումը, քան գործի­քա­յին հետազոտությունները: Բացառություն են կազմում քաղցկեղի ուշացած շրջանները [10]: Երբ կասկածվում է ողնաշարի քաղցկե­ղա­յին ախտահարում, առաջին հերթին անհրա­ժեշտ է հետազոտել կանանց կրծքա­գեղ­ձերը, իսկ տղամարդկանց մոտ թոքերը և շագանակագեղձը, քանի որ այս օրգանների քաղցկեղից առաջացած մետաստազներն են ավելի հաճախ ախտահարում ողնաշարը:

 

Սպինալ ինֆեկցիաներ

 

Սպինալ ինֆեկցիաները սովորաբար առաջանում են հեմատոգեն ճանապարհով, որոնք փոխանցվում են միզային ուղիների ինֆեկ­ցիաներից, մշտական միզային կաթե­տեր­ներից, մաշկային տարբեր ինֆեկ­ցի­անե­րից, ներերակային ներարկումներից, երբ չեն պահպանվում ասեպտիկայի և անտ­ի­սեպ­տի­կայի կանոնները: Նշված ճանապարհներով առա­ջա­ցած սպինալ ինֆեկցիաները հայտ­նա­բերվում են հիվանդների մոտավորապես 40% –ի մոտ:

 

Սպինալ ինֆեկցիաների ժամանակ մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացումը մշտա­կան կամ պարտադիր ցուցանիշ չէ և նրա զգայնությունը տուբերկուլոզային օս­տե­ո­միելիտի դեպքում կազմում է 0,27, պի­րո­գե­նիկ օստեոմիելիտի դեպքում` 0,50 [17] և սպի­նալ էպիդուրալ թարախակույտի դեպքում` 0,83 [18]: Քանի որ մեխանիկական գոտկա-սրբա­նային շրջանի ցավեր ունեցող հի­վանդ­նե­րի մոտավորապես 2%-ն ունենում է մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում (հա­վա­նաբար կապված վիրուսային սինդրոմ­նե­րի հետ), բակտերիալ ինֆեկցիաների սպե­ցի­ֆի­կությունը կազմում է մոտավորապես 0,98 [10]: Բակտերիալ ինֆեկցիաների հե­տևան­քով առաջացած սպինալ թուլությունը ունի 0,86 սենսիտիվություն, իսկ սպեցի­ֆի­կու­թյու­նը ցածր է` 0,60 [10,20,29]:

 

Կոմպրեսիոն կոտրվածքներ

 

Չնայած սպինալ կոմպրեսիոն կոտրվածք­նե­րը սիստեմային հիվանդություններ չեն, այնու­ա­մենայնիվ նրանք հաճախ առա­ջա­նում են գեներալիզացված օստեոպորոզով տա­ռապող հիվանդների մոտ: Այս խնդիրն ունե­ցող շատ հիվանդներ անամնեզում չեն նշում տրավմա (սենսիտիվությունը 0,30): Մինչ այլ պատճառներ գտնելը, այն հիվանդ­նե­րը, որոնք ստացել են երկարատև կոր­տի­կո­ս­տերոիդային բուժում, դիտվում են որպես կոմ­պրեսիոն կոտրվածքներ ունեցողներ (սպե­ցիֆիկությունը 0,99): Աֆրո-ամերիկացի և մեքսիկո-ամերիկացի կանանց մոտ կոմ­պրե­­սիոն կոտրվածքները մեկ քարորդով ավելի հա­ճախ են հանդիպում, քան սպիտակ կա­նանց մոտ [21]: Աղյուսակ 1-ից երևում է, որ յոթանասունից բարձր տարիքը հան-դի­սա­նում է համեմատաբար առավել սպեցիֆիկ ցու­ցա­նիշ (սպեցիֆիկությունը 0,96):

 

Անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոն­դի­լի­տը և ողնաշարի շարժումների ծավալի չա­փումները

 

Անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդի­լի­տը պատմականորեն դասվում է այնպիսի բոր­բո­քային արթրոպաթիաների շարքին, ինչ­պի­սին է, օրինակ, ռևմատոիդ արթրիտը: Calin-ը և համահեղինակները [22] անկի­լո­զաց­նող սպոնդիլիտի հայտնաբերման հա­մար առաջարկել են հինգ սկրինինգային հարցեր.

 

  1. Ունե՞ք արդյոք առավոտյան մկանային պրկվածություն:
  2. Կա՞ արդյոք վիճակի լավացում վար­ժու­թյուն­ներ անելուց հետո:
  3. Արդյո՞ք գոտկային ցավերն սկսվել են մինչև քառասուն տարեկանը:
  4. Հիվան­դությունը սկսվել է աստի­ճա­նա­բա՞ր:
  5. Ցավն անընդհատ շարունակվու՞մ է վեր­ջին երեք ամսվա ընթացքում:

 

Թեստը համարվում է դրական, եթե հինգ հար­ցից չորսը ստանում են դրական պա­տաս­խան: Այս հարցերի սենսիտիվությունը կազմում է 0,95, իսկ սպեցիֆիկությունը 0,85 [22], չնայած այլ հեղինակներ նշում են ավելի ցածր սենսիտիվություն [23,24]: Երբ սկրի­նին­գը կատարվում է ոչ տարածված հիվան­դու­թյան վերաբերյալ, ինչպիսին է անշար­ժաց­նող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտը, դրական թեստի կանխատեսվող նշանակությունը կամ արժեքը, այնուամենայնիվ, ցածր է լինում: Ինդուստրիալ սկրինինգային ծրագրի անց­կաց­ման ժամանակ դրական թեստ անցած 367 անձանցից միայն 16-ի մոտ է հայտնա­բեր­վել անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոն­­դիլիտ (կանխագուշակման արժեքը` 0,04) [25]: Բորբոքային ախտանիշները (առա­­վոտ­յան պրկվածություն, գիշերային ցա­վեր, որոնք մեղմանում են վարժություն­նե­րից հետո) չափավոր սենսիտիվ են, բայց ոչ սպեցիֆիկ: Մեկ պոպուլյացիայում զննվող անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոն­դիլ­ի­տով տառապող բոլոր հիվանդները նշում են, որ հիվանդության ախտանիշները սկսվել են մինչև քառասուն տարեկանը, հետևաբար հիվանդության պատմությունը ունի բարձր սենսիտիվություն, բայց ոչ սպեցիֆիկություն (աղյ. 1) [23]:


Աղյուսակ 1. Հիվանդության պատմության գնահատման ճշգրտությունը գոտկա- սրբանային ցավեր առաջացնող ողնաշարային հիվանդությունների ախտորոշման մեջ

 

 

Ողնաշարի շարժունակության թեստը հան­դիսանում է հարևան ողերի միաձուլման հետևանք:

 

Schober-ի թեստը, որով չափվում է մաշկային երկու նիշերի միջև եղած հեռավորության փոփոխությունը դեպի առաջ կռանալու ժամանակ, համարվում է քանակական մեթոդ, որով գնահատվում է ֆլեքսիայի սահմանափակման չափսը: Չնայած որ այս թեստը տեխնիկապես հեշտ էկատարվում [20,26], սակայն ողնաշարի ֆլեքսիայի սահմանափակումը բնորոշ չէ բորբոքային սպոնդիլոարթրիտներին, այնհավասարապես բնորոշ է խրոնիկական գոտկացավեր ունեցող այլ հիվանդներին կամ սպինալ ուռուցքներին [27]: Կրծքավանդակի­­­­­­­­­ ­­­­­ էքսկուրսիայի սահմա­նա­փակումը (2,5 սմ-ից ավելի քիչ) ունի բարձր սպեցիֆիկություն (0,99), բայց սեն­սի­տիվ չէ անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտի վաղ շրջանների համար (0,09) [23,28], հետևաբար կանխատեսման գնահա­տա­կանները ցածր են:

 

Սրբան-զստոսկրային միակցման ախտա­հար­ման թեստերը կատարվում են տար­բերա­կելու համար անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտը ողնաշարի մեխանիկական ախ­տա­հարումներից: Այդ թեստերն են. ազդրի էքս­տենզիոն թեստը, առաջահետային կոն­քա­յին սեղմման թեստը, կոնքի կողմնային սեղմ­­ման թեստը, սրբան-զստոսկրային միակց­ման ուղղակի սեղմման թեստը: Դժբախ­տաբար այս թեստերը քիչ ճշգրիտ են [20,29] տար­բերա­կելու համար անշարժաց­նող (անկիլո­զաց­նող) սպոնդիլիտը ողնաշարի մեխա­նի­կա­կան ախտահարումներից [30,31]: Անշար­ժաց­նող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտը վաղ շրջաններում ավելի հաճախ կաս­կած­վում է ռենտգենաբանական տվյալների հիման վրա:

 

Չնայած ողնաշարի ֆլեքսիան ունի սահ­մա­նափակ ախտորոշիչ արժեք, այն կա­րող է օգտակար լինել տարբեր պատ­ճառ­նե­րից առա­ջացած գոտկա-սրբանային շրջանի ցա­վեր ունեցող հիվանդների ֆիզիկալ թերա­պի­այի մոնիթորինգի պլանավորման համար [32]: Լավ ճշգրտության համար շարժումների ծավալը տարբեր ուղղություններով պետք է գնահատել երկու հարթության մեջ [26,32]: Ողնաշարի շարժումների ծավալի որոշման մանրամասն տեխնիկան նկարագրված է գրականության մեջ:

 

Կան արդյոք նյարդարմատների սեղմման նշաններ

 

Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի կամ իշալգիայի պատճառ կարող են հանդիսանալ մի շարք հիվանդություններ, որոնց ժամանակ ախտահարվում են ողնուղեղը, ձիու պոչը կամ նյարդարմատները: Ամենահաճախակի հան­դի­պող պատճառն է միջողնային սկա­վա­ռակի ճողվածքը: Այլ հանդիպող պատ­ճառ­ներ, որոնք առաջացնում են նյարդարմատի ճնշում սպինալ կանալում, օրինակ, ոսկրի կամ դեղին կապանի հիպերտրոֆիան, սպի­նալ ստենոզը, սպինալ կամ պարա­սպի­նալ ինֆեկցիաները, նորագոյացությունները, ևս կարող են առաջացնել գոտկա-սրբանային ցավեր կամ իշալգիա: Նյարդաբանական ստրու­կ­տուրաների իրիտացիան առավել հա­ճախ դրսևորվում է ստորին վերջույթների մոտոր, ռեֆլեկտոր կամ սենսոր դիսֆունկ­ցի­այով և հազվադեպ՝ միզային կամ մարսո­ղա­կան ֆունկցիաների խանգարումներով:

 

Նյարդարմատի գրգռման ամենահաճախ հանդիպող ձևը իշալգիան է, որն իրենից ներ­կա­յացնում է ոտքի հետին կամ կողմնային մակերեսով ցած իջնող սուր կամ այրող ցավ, որը հաճախ ուղեկցվում է թմրածությամբ կամ պարեսթեզիայով: Ցավը երբեմն ուժեղանում է հազից, փռշտոցից կամ Վալսալվայի փոր­ձից: Այն հիվանդների մոտ, որոնք ունեն միայն գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր առանց իշալգիայի կամ նյարդաբանական դեֆիցիտի, նյարդաբանական ախտահա­րում­ների տարածվածությունը քիչ է և լայնա­ծա­վալ հետազոտությունների կարիքը սովո­րա­բար անհրաժեշտ չի լինում:

 

Միջողնային սկավառակի ճողվածքներ

 

Միջողնային սկավառակի ճողվածքների դեպքում իշալգիկ համախտանիշն ունի այնքան բարձր սենսիտիվություն (0,95), որ նրա բացակայությունը գրեթե անհա­վա­նա­կան է դարձնում ճողվածքի առկայությունը [33,34]: Օգտագործելով աղյ. 1-ում իշալ­գի­այի ճշգրտությունը և վիրաբուժական ճանա­պարհ­ով բուժվող ճողվածքների տարած­վա­ծությունը (2%), կարելի է եզրակացնել, որ միջողնային սկավառակի ճողվածք ունեցող 1000 հիվանդից միայն մեկի մոտ չի լինում իշալգիա: Շատ հիվանդներ ունենում են գոտկատեղի կրկնվող ցավերի երկարատև անամնեզ, որը նախորդում է իշալգիային, սակայն երբ վերջինս զարգանում է, ոտքի ցավը սովորաբար առաջին պլանի վրա է մղվում: Մեծահասակների մոտ միջողնային սկավառակի ճողվածք ավելի հաճախ հան­դի­պում է 30-55 տարիքային խմբում [33]:

 

Միջողնային սկավառակի ճողվածքը ճնշում է նյարդարմատը և նյարդի ձգման ժա­մա­նակ առաջանում է ցավ: Փորձը կա­տար­վում է հիվանդի մեջքի վրա պառկած դիրքում: Հետազոտողը մի ձեռքը դնում է հիվանդի ոտքի կրնկի տակ, իսկ մյուսը՝ ծնկի վրա, այնպես որ ծնկային հոդը լինի լրիվ բացված: Ոտքը դանդաղ բարձրացվում է վեր մինչև ցավի առաջանալը: Նյարդարմատը սկսում է ձգվել, երբ ոտքը բարձրացվում է 300-ից վեր, իսկ 700-ից հետո նյարդի ձգումը դառնում է աննշան [35]: Թեստը դրական է համարվում, երբ ցավն առաջանում է 300-600 բար­ձրաց­ման միջև [33,36,37]:

 

Նմանատիպ թեստ է համարվում ոտքի ուղիղ բարձրացման խաչաձև ախտանիշը: Սա դրական է համարվում, երբ հետազոտողը ուղիղ բարձրացնում է հիվանդի առողջ ոտքը, իսկ իշալգիկ ցավերն առաջանում կամ ուժեղանում են հիվանդ կողմում: Ոտքի ուղիղ բարձրացման ճշգրիտ թեստերը ցուցադրված են աղյ. 2-ում: Թեստի կատարման վիզուալ գնահատումը չափավոր ճշգրիտ է, իսկ գո­նի­ո­մետրի կամ ինկլինոմետրի օգտա­գոր­ծու­մը տալիս է ավելի ճշգրիտ տվյալներ:

 

Իպսիլատերալ ոտքի բարձրացման սահ­մա­նափակումը մինչև 600 չափավոր սեն­սի­տիվ ցուցանիշ է միջողնային սկավառակի ճողվածքի համար, սակայն սպեցիֆիկ չէ, որովհետև շարժման սահմանափակումը հա­ճախ դիտվում է նաև ճողվածքի բացա­կա­յության ժամանակ (Աղյ. 3) [41-43]: Ոտքի խաչաձև բարձրացման ախտանիշը պակաս սենսի­տիվ է, բայց ունի ավելի բարձր սպե­ցիֆիկություն [33,42-44]:

 

Այսպիսով, ոտքի խաչաձև բարձրացման դրական ախ­տա­նիշը էապես բարձրացնում է միջողնային սկա­վառակի ճողվածքի հավա­նա­կանությունը, մինչդեռ բացասական արդյունքը սահմանա­փա­կում է նրա արժեքը: Ոտքի ուղիղ բար­ձրաց­ման դրական թեստը առավել փոքր անկյան դեպքում ավելի է բնորոշ միջողնային սկավառակի ճողվածքին [45,46]: Ոտքի ուղիղ բարձրացման դրական թեստը կամ այլ կերպ ասած, Լասեգի ախտանիշը ավելի հատուկ է ստորին գոտկային նայրդարմատների ախ­տա­հարմանը (L5 կամ S1): Միջողնային սկա­վա­ռակի ճողվածքն ավելի հաճախ առա­ջա­նում է այս մակարդակների վրա: Ավելի վեր գտնվող գոտկային նյարդարմատների իրի­տա­տիվ վիճակները ստուգվում են ազդրային նյարդի ձգմման թեստով, սակայն նրա ճգրտությունը հայտնի չէ:


Աղյուսակ 2. Նյարդաբանական քննության տվյալների վերարտադրումը

 


Շարժական, ռեֆլեկտոր և զգացողական ֆունկցիաների գնահատումը

 

L4-L5 կամ L5-S1 միջողնային մակարդակներում առաջացած միջողնային աճառի ճողվածքների 98% դեպքերում դիտվում են նյար­դաբանական կլինիկական կարևոր նշաններ L5 և S1 նյարդարմատների նյարդավորման տարածքներում շարժական, ռեֆլեկտոր և զգացո­ղական ֆունկցիաների խանգարումների ձևով [33,42,43,46]: Առավել տարածված նյարդաբանական ախտահարում է ոտնաթաթի և մեծմատի դորսոֆլեքսիայի թուլությունը (L5), աքիլեսյան ջլի ռեֆլեքսի իջեցումը կամ բացակայությունը (S1) և պերիֆերիկ ցավային զգացողության իջեցումը L5, S1 դերմատոմներում [33,42,43,46]: Իշալգիա ունեցող հիվանդների նյարդաբանական քննության ժամանակ ուշադրությունը անհրաժեշտ է կենտրոնացնել այս ֆունկցիաների վրա:

 

Ոտնաթաթի դորսոֆլեքսիայի ուժը ստուգ­վում է պացիենտի մեջքի վրա պառկած վի­ճա­կում, երբ հիվանդը փորձում է կատարել թաթի դորսոֆլեքսիա, իսկ հետազոտողը խոչ­ըն­դոտում է այդ շարժմանը: Հիվանդի ան­կա­րողությունը դիմադրել քննողին գնա­հատ­վում է որպես ոտնաթաթի թուլություն, իսկ առողջ կողմը ստուգվում է համեմատության համար: Այս մեթոդը ցուցադրում է գերազանց ճշգրտություն (աղյ. 2) և առավել արդյու­նա­վետ է, քան պացիենտների կրունկների վրա կանգնելու ունակության ստուգումը [20]: Ոտնաթաթի դորսոֆլեքսիայի թուլությունը հազ­վա­դեպ է հանդիպում որպես մեկու­սաց­ված ախտանիշ և գրեթե միշտ ուղեկցվում է մեծ մատի դորսոֆլեքսիայի թուլությամբ, զգացողական դեֆիցիտով կամ ռեֆլեքսների իջեցմամբ [47]: Բութ մատի ուժը ստուգվում է հետևյալ կերպ. մեջքի վրա պառկած հիվանդին առաջարկվում է բութ մատն ուղղել դեպի քիթը և դիմադրել քննողի ուժին, որը երկու մատով սեղմում է բութ մատը հա­կա­ռակ ուղղությամբ:

 

Կրունկի ռեֆլեքսն ավելի դժվար է վերար­տա­դրել, այդ պատճառով շատ կարևոր է պացիենտի դիրքը: Լավագույնը համարվում է փորի վրա պառկած դիրքը, որի ժամանակ ծունկը ծալվում է: Ոտքը թեթևակիորեն ցնցվում է քննողի կողմից, որպեսզի մկան­ները թուլանան, որից հետո ոտնաթաթին տրվում է դորսոֆլեքսիայի դիրք, որպեսզի սրունքի հետին մկանախումբը թույլ լարվի: Այս դիրքում ստուգվում է կրունկի ռեֆլեքսը: Ռեֆլեքսի ճշգրտության ցուցանիշերը գնա­հատ­վում են 0,39-0,50 սահմաններում [20,48]: Շվարցը (Schwartz) և համահեղինակները [48] գտնում են, որ ներբանային ռեֆլեքսն ավելի ճշգրիտ տվյալներ է տալիս, քան աքիլեսյան ջլի ռեֆլեքսը: Ներբանային ռեֆլեքսն ստուգ­վում է հետևյալ կերպ. հիվանդը պառկում է մեջքի վրա, հետազոտողր մուրճիկով հար­վա­ծում է ոտնատակի մատնային թմբկությանը: Ներբանային ռեֆլեքսը կարող է դրական լինել մինչև 65 տարեկան պացիենտների 91%-ի մոտ, իսկ 65 անց պացիենտների միայն 71%-ի մոտ:

 

Ներբանային ռեֆլեքսն արտահայտում է S1 նյարդարմատի ֆունկցիան: Միջողնային սկավառակի ճողվածքի դեպքում ներբա­նա­յին ռեֆլեքսի սենսիտիվությունը ցածր է (աղյ. 3): Ոտքի մատների վրա քայլելը ներբանային ֆլեքսիայի ուժը գնահատելու համար ոչ հուսալի մեթոդ է: Ազդրի տարածիչ մկանների ուժի ստուգումը օգտագործվել է S1 նյարդար­մա­տի վնասվածքը գնահատելու համար, սակայն նրա ճշգրտությունը և հստա­կու­թյունը հայտնի չէ: Մկանային հյուծ­վա­ծու­թյու­նը ենթադրում է երկարատև դեներվացիա և հայտնաբերվում է վիզուալ դիտման ժամա­նակ: Մեկ հետազոտության ընթացքում խորհուրդ է տրվում գնահատել ազդրի հետին և առաջային մկանախմբերը:

 

Ստորին վերջույթների զգացողական ֆունկ­ցիայի հետազոտումը կարող է լինել ժամանակատար և կարող է ագրավացվել: Պացիենտները գնդասեղի ծակոցից առաջա­ցած ցավի ինտենսիվությունը ավելի հստակ են տարբերակում, քան հպումն ու ջերմային կոնտակտը: Զգացողությունն ստուգվում է ըստ դերմատոմների [49]: L4,L5և S1 դերմա­տոմ­ների զգացողությունը ստւգվում է ասեղով, կատարելով սիմետրիկ ծակոցներ:

 

Վերին գոտկային հատվածում միջող­նա­յին սկավառակների ճողվածքների պատ­ճա­ռով նյարդարմատների ախտահարումը կազ­մում է գոտկային ճողվածքների 2%: Վերին գոտկային հատվածի միջողնային սկա­­վա­ռակների ճողվածքների կասկած պետք է ունենալ, երբ ցավը կամ թմրա­ծու­թյունը ընդգրկում են ազդրի առաջային մակերեսի վերին հատվածը: Այս հատվածի ախ­տա­հար­ման դեպքում ստուգվում է ծնկան ռեֆլեքսը, ազդրի քառագլուխ և գոտկային մկանների ուժը [33,47,50]: Ազդրի քառագլուխ մկանի թուլությունը գրեթե միշտ ուղեկցվում է ծնկան ռեֆլեքսի իջեցումով [47]:

 

Միջողնային սկավառակների ճող­վածք­նե­րի ախտորշման համար նյարդաբանական տվյալների ճշգրտությունը միայն չափավոր է (աղյ. 3): Վերընշված կլինիկական կոմբի­նա­ցի­ա­ները օգտակար են ախտորոշման ճշտման համար: Վիրաբուժական ճանա­պարհ­ով հայտնաբերված միջողնային սկա­վա­ռակի ճողվածք ունեցող հիվանդների գրեթե 90%-ն ունենում են կամ աքիլեսյան ջլի ռեֆլեքսի իջեցում, կամ ոտնաթաթի և բութ մատի դորսոֆլեքսիայի թուլացում [33]:


Աղյուսակ 3. Գոտկային սկավառակի ճողվածք և իշալգիա ունեցող հիվանդների նյարդաբանական քննության գնահատման ճշգրտությունը

 

 

*HNP – herniated nucleus pulposus – կակուղ կորիզի ճողվածք


Սպինալ ստենոզ

 

Սպինալ ստենոզի կապակցությամբ վիրահատվող հիվանդների միջին տարիքը 55 է, իսկ անամնեզը` մոտավորապես չորս տարի [52]: Սպինալ ստենոզի համար բնորոշ են ոտքերի ցավը և, երբեմն, նյարդաբանական դեֆիցիտները, որոնք առաջանում են քայլելուց հետո: Ի տարբերություն զարկերակային իշեմիկ կաղությանը, նեյրոգեն կաղությունը կարող է առաջանալ նաև կանգնած դիրքից (առանց քայլքի) ևկարող է ուժեղանալ հազից, փռշտոցից: Այն ուղեկցվում է նորմալ զարկերակային պուլսով [52]: Նեյրոգեն կաղության սենսիտիվությունը չափավոր է (մոտ 0,60) [52], իսկ սպեցիֆիկությունը բարձր է:­­­

 

Շնորհիվ նյարդաբանական ֆիզիկալ քննություների` վերջին տարիներին սպինալ ստենոզը ավելի հաճախ է ախտորոշվում: Դիագնոստիկչափանիշները, որոնց շնորհիվ ցուցումներ են դրվում վիրաբուժական միջամտության համար, դեռևս մինչև վերջ մշակված չեն: Սպինալստենոզին բնորոշ է ցավի ուժեղացումը ողնաշարի էքստենզիայի ժամանակ (այն ժամանակ, երբ միջողնային սկավառակների ճողվածքների դեպքում ցավը սովորաբար ուժեղանում է ֆլեքսիայի ժամանակ), սակայն ճշգրտության տվյալները շատ ցածր են: Ոտքերի ցավի համար սենսիտիվությունը կազմում է 85, նյարդաբանական շեղումները` 60%, Լասեգի ախտանիշը դիտվում է հիվանդների 50%-ի մոտ [52,53]:

 

­

Ձիու պոչի համախտանիշ

 

Միջողնային սկավառակի մեծ միջային ճողվածքը կարող է դառնալ ողնուղեղի կամ ձիու պոչի սեղմման պատճառ, պահանջելով անհապաղ վիրահատական միջամտություն: Բարեբախտաբար այս համախտանիշի հետ կապված վիրահատությունները կազմում են միջողնային սկավառակի վիրահատությունների 1-2%, իսկ գոտկա-սրբանային ցավեր ունեցող հիվանդների մոտ նրա տարածվածությունը կազմում է ­­­­ 0,0004%: ­­­­ ­­­­­­­­Ամենակայուն հայտնաբերված տվյալը հանդիսանում է միզակապությունը, որի սպեցիֆիկությունը կազմում է 95%, իսկ միզակապության նեգատիվ թեստի կանխագուշակվող արժեքը գրեթե 0,9999 է: Միակողմանի կամ երկկողմանի իշալգիան, զգացողական կամ շարժական դեֆիցիտները, Լասեգի սիմպտոմը կազմում են այն ամբողջությունը, որի սենսիտիվությունը կազմում է 0,80 [54-56]: Ավելի հաճախ զգացողական դեֆիցիտը հայտնաբերվում է նստատեղից վեր, զստոսկրի հետին-վերին մասում և շեքում (թամբի անեսթեզիա) մոտ 0,75 սենսիտիվությամբ [54-56]: Անալ սֆինկտրի տոնուսն իջած է լինում դեպքերի 60-80%-ում:

 

Պատկերային թեստերի ցուցումները

 

Կա աճող փոխհամաձայնություն, որ սովորական ռենտգենյան պատկերները անհրաժեշտ չէ կատարել գոտկա-սրբանային ցավեր ունեցողբոլոր հիվանդներին, որովհետև այն տալիս է քիչ արդյունավետ տվյալներ, հնարավոր են խաբուսիկ արդյունքներ և մեկնաբանությունների անհամաձայնություններ: The Quebec Task Force on Spinal Disorders խորհուրդ է տալիս կատարել ռենտգենյան պատկեր նյարդաբանական դեֆիցիտի, 50-ից բարձր կամ 20-ից ցածր տարիքի, ջերմության, տրավմայի կամ նորագոյացության նշանների առկայության դեպքում [57]: Աղյ. 1-ում առաջարկվում են այն սկրինինգային հարցերը, որոնք կարող են իրապես բացառել նորագոյացությունը հիվանդության պատմությունից [10]:­­­

 

ՄՌՏ կամ ԿՏ օգտագործվում են ավելի ընտրողաբար, սովորաբար երբ պլանավորվում է վիրաբուժական գործողություն: Քանի որ միջողնային սկավառակի ճողվածքը կամ սպինալ ստենոզը շատ դեպքերում հայտնաբերվում են ասիմպտոմատիկ պացիենտների մոտ ­­ [6,7], ­ ­­­ապա ՄՌՏ կամ ԿՏ տվյալները կարող են անբավարար լինել բուժական տակտիկան ընտրելու համար, հետևաբար, ճիշտ, հիմնավորորոշում կայացնելու համար անհրաժեշտ է հաշվի առնել ինչպես հիվանդության պատմության, այնպես էլ գործիքային քննությունների տվյալները [58]:

 

Կան արդյոք ապացույցներ, որ սոցիալական կամ հոգեբանական սթրեսները կարող են ուժեղացնել կամ երկարացնել ցավը:

 

Չնայած գոտկա-սրբանային ցավերն ունեն օրգանական պատճառներ, հիվանդների հիվանդության պատմության որոշ առանձնահա­տկություններ ազդում են հիվանդության ընթացքի վրա: Խրոնիկական ցավի կամ դեպրեսիայի ժամանակ ավելի շատ ցուցված է հակադեպրեսանտների, քան օփիատների կամ ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային պրեպարատների նշանակումը: Ալկոհոլի կամ դեղորայքի չարաշահումը բացասական է ազդում բուժման պրոցեսի վրա: Բուժման ընթացքում ցավերի ձգձգումը մի շարք հիվանդներիկողմից գնահատվում է որպես սխալ բուժում և նրանց մի մասը սկսում է փնտրել բուժման այլ տարբերակներ [59]: Խրոնիկական ցավունեցող հիվանդները (երեք ամսից երկար) ներկայացնում են կոմպլեքս, բարդ, խճճված պրոբլեմներ, որի պատճառով հիվանդության պաթոանատոմիկ պատճառը դժվար է հայտնաբերվում [60]: Ի տարբերություն սուր ցավի, խրոնիկական ցավը չի բերում հյուսվածքների վնասվածքի:

 

Խրոնիկական ցավի դեպքում ծագում են վեգետատիվ ախտանիշներ, ինչպիսիք են քնի խանգարումները, ախորժակի վատա­ցումը, գրգռվածությունը: Այս ախտանիշները բերում են մշտական սոցիալական և հոգեբանական լարվածության, ազդում են աշխատու­նակության, եկամուտների, ընտանեկան հարաբերությունների և սոցալական դիրքի վրա [60,61]: Սոմատիկ ամպլիֆիկացիայի պատճառով պացիենտները ունենում են տնտեսական գոյատևման և հասարակական դիրքի պահպանման խնդիրներ [61]: Խրոնիկական գոտկա-սրբանբային ցավեր ունեցող հիվանդների մոտ սիստեմային հիվանդության բացակայությունը և բուժվող անատոմիական խանգարումները պետք է ամրագրվեն հիվանդության պատմությամբ, ֆիզիկալ քննությամբ և դիագնոստիկ թեստերով: Նյարդաբանական խանգարումները հաճախ երկարատև են և կարող են պահպանվել նույնիսկ վիրաբուժական միջամտությունից հետո:

 

Waddell-ը և համահեղինակները [64] առաջարկում են ոչ բնորոշ կամ ոչ օրգանական նշանների հինգ խումբ, որոնք կորելացվում են հոգեբանական խանգարումների հետ.

 

  1. Ահնամապատասխան թուլություն, որն ունի տարածված կամ մակերեսային բնույթ:
  2. Գլխի գագաթից ուղղահայաց առանցքով սեղմելիս կամ ողնաշարի պտույտից հետո ցավի առաջացում գոտկատեղում:
  3. Լասեգի ախտանիշի իրարամերժ տվյալների ստացում հիվանդի պառկած և նստած դիրքերում:­­
  4. Մկանային ուժի և զգայնության ռեգիոնար խանգարման նշաններ, որոնք չեն համապատասխանում նյարդարմատի նյարդավորման պատկերին:­­­­
  5. Հիվանդի ֆիզիկալ հետազոտության ընթացքում հիվանդի կողմից ցույց տրվող գերռեակցիաներ:­­

 

Վերը նշված յուրաքանչյուր նշան ունի սահմանափակ արժեք, սակայն եթե հիվանդի մոտ առկա է երեք կամ ավելի նշան, ապա կարելի է ենթադրել, որ նա ունի հոգեբանական խանգարում կամ դիսթրես:

 

Այսպիսով, ելնելով սեփական փորձից ու գրականության տվյալներից, մենք ընթերցողին տրամադրում ենք հեշտ կիրառելի ալգորիթմ` գոտկա-սրբանային ցավերի քննման համար:

 

  1. Մի քանի բանալի-հարցերը կարող են բարձրացնել կամ իջեցնել գոտկա-սրբանային ցավերի հիմքում ընկած սիստեմային հիվանդության հավանականությունը: Շատ օգտակար նշաններ են տարիքը, քաղցկեղային անամնեզը, մարմնի քաշի չբացատրվող կորուստը, ցավի տևողությունը և անցկացվող բուժման հաջողությունը:­­­­
  2. Ներերակային ճանապարհով ստացված դեղորայքը կամ միզային ինֆեկցիաները բարձրացնում են սպինալ ինֆեկցիայի հավանականությունը:
  3. Անկիլոզացնող սպոնդիլոարթրիտը ենթադրվում է, ելնելով հիվանդի անամնեզից, սեռից և տարիքից (առավել հաճախ երիտասարդ տղամարդկանց մոտ), իսկ շատ կլինիկական տվյալներ ունեն սահմանափակ ճշգրտություն կամ հստակություն:­­­ ­
  4. Ցավերի մեղմացման նպատակով անկողնային հանգստի ոչ օգտակար լինելը սենսիտիվ նշան է բոլոր սիստեմային հիվանդություների համար, սակայն սպեցիֆիկ չէ:­­­
  5. Իշալգիայի կամ նեյրոգեն կաղության ախտանիշների դեպքում անհրաժեշտ է ենթադրել նյարդաբանական համակարգի ախտահարում: Ցավի ճառագայթումը դիստալ ուղղությամբ (ծնկից ցած) ավելի բնորոշ ախտանիշ է ռադիկուլոպաթիայի համար, քան միայն ազդրիհետին մակերեսի ցավը: Հետագայում առաջացող թմրածությունը կամ թուլությունը ավելի բնորոշ է նյարդաբանական ախտահարմանը:­­­
  6. Ձիու պոչի խտանիշերի վերաբերյալ անհրաժեշտ է կատարել մանրամասն հարցուփորձ: Միզապարկի դիսֆունկցիան (հատկապես միզակապությունը), թամբաձև թմրածությունը ի լրումն իշալգիայի և թուլության պետք է հուշեն ձիու պոչի համախտանիշի առկայության մասին:­
  7. Հոգեբանական անամնեզը օգնում է գնահատել բուժման պլանը և հիվանդության ելքը: Դեպրեսիաների համար կազմած արագ սկրինինգային հարցաշարը կարող է օգտակար լինել թերապևտիկ տարբեր մոտեցումների համար:­­

 

Գրականություն

 

  1. Cypress B.K. Characteristics of physical visits for back symptoms: a national perspective. Am. J. Public Health., 1983; 73: 389-395.
  2. Deyo R.A., Tsui-Wu J.Y. Discriptive epidemi­olo­gy of low-back pain and its related medical care in the United States. Spine. 1987;12:264-268.
  3. Deyo R.A., Loeser J.D., Bigos S.F. Herniated lumbar intervertebral disk. Ann. Intern. Med., 1990; 112: 598-603.
  4. White A.A., Gordon S.L. Synopsis: workshop on idiopathic low-back pain. Spine, 1982;7:141-149.
  5. Nachemson A. The lumbar spine: an orthopedic challenge. Spine, 1976;1:59-71.
  6. Weisel S.E., Tsourmas N.Reffer H., Citrin C.M., Patronas N. A study of computer-assisted tomo­grap­hy, I: The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients. Spine, 1984;9:549-551.
  7. Boden S.D., Davis D.O., Dina T.S., Patronas N.J., Wiesel S.W. Abnormal magnetic reso­nan­ce scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J. Bone Joint Surg. Am., 1990;72:403-408.
  8. Liang M., Komaroff A.L. Roentgenograms in primary care patients with acute low back pain: a cost effectiveness analysis. Arch. Intern. Med.,1982;142:1108-1112.
  9. Deyo R.A. Early diagnostic evaluation of low back pain. J. Gen. Intern. Med., 1986;1;328-338.
  10. Deyo R.A., Diehl A.K. Cancer as a cause of back pain:frequency, clinical presentation, and diagnostic strategies. J. Gen. Intern. Med., 1988;3:230-238.
  11. Scavone J.G., Latshaw R.F., Weinder W.A. Anteroposterior and lateral radiographs: an adequate lumbar spine examination. Am. J. Radiol., 1891;136:715-717.
  12. Gehweiler J.A., Daffner R.H. Low back pain:the controversy of radiologic evaluation. Am. J. Radiol., 1983;140:109-112.
  13. Brekkan A. Radiographic examination of the lumbosacral spine: an ‘age-stratifited’ study. Clin. Radiol., 1983;34:321-324.
  14. Ցarter E.T., McKenna C.H., Brian D.D., Kurland L.T.Epidemiology of ancylosing spondylitis in Rochester, Minnesota, 1935-1973.Arthritis Rheum., 1979; 22:365-370.
  15. Hawkins B.R., Dawkins R.L., Cristiansen F.T., Zilko P.J. Use of the B27 test in the diagnosis of the ankylosing spondylitis: a statistical evaluation. Arthritis Rheum., 1981;24:743-746.
  16. Waldvogel F.A., Vasey H. Osteomyelitis: the past decade. N. Engl. J. Med., 1980;303:360-370.
  17. Sapico F.L., Montgomerie J.Z., Pyogenic vertebral ostemyelitis: report of nine cases and review of the literature. Rev. Infect. Dis., 1979;1:754-776.
  18. Baker A.S., Ojemann R.G., Swarts M.N., et al. Spinal epidural abscess. N. Engl. J. Med., 1975; 293: 463-468.
  19. Chandrasecar P.H. Low back pain and intra­veno­us drug abuse. Arch. Intern. Med., 1990; 150:1125-1128.
  20. McCombe P.F., Fairbank J.C.T., Cockersole B.S., Pynsent P.B. Reproducibility of physical sings in low-back pain. Spine, 1989;14:908-918.
  21. Bauer R.L., Deyo R.A. Low risk of vertebral fracture in Mexican American Women. Arch. Intern. Med., 1987;147:1437-1439.
  22. Calin A., Porta J., Fries J.F., Schurman D.J. Cli­ni­cal history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA, 1977;237:2613-2614.
  23. Gran J.T. An epidemiological survey of the sings and symptoms of ankylosing spondylitis. Clin. Rheumatol., 1985;4:161-169.
  24. Van der Linden S., Valkenburg H.A., Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis; a proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum., 1984:27:361-368.
  25. Calin A., Kaye B., Sternberg M., Antell B., Chann M. The prevalence and nature of back pain in an industrial complex: questionnaire and ra­dio­graphic and HLA analysis. Spine, 1980;5:201-205.
  26. Reynolds P.M.J. Measurement of spinal mobility: a comparison of three methods. Rheuma­tol. Rehabil., 1975;14:180-185.
  27. Rae P.S., Waddell G., Wenner R.M. A simple technique for measuring lumbar spinal flexion. J. R. Coll. Surg. Edin., 1984;29:281-284.
  28. Moll J.M.H., Wright V. An objective clinical study of chest expansion. Ann. Rheum. Dis., 1972;31:1-8.
  29. Potter N.A., Rothstein J.M. Intertester reliability for selected clinical tests of the sacroiliac joint. Phys. Ther., 1985;65:1671-1675.
  30. Russell A.S., Maksymowich W., LeClercq S. Clinical examination of sacroiliac joints: a prospective study. Arthritis Rheum., 1981; 24:1575-1577.
  31. Blower P.W., Griffin A.J. Clinical sacroiliac tests in ankylosing spondylitis and other causes of low back pain. Ann. Rheum. Dis., 1984; 43:192-194.
  32. Mayer T.G., Tencer A.F., Kristoferson S., Mooney V. Use of non invasiv techniques for quantification of spinal range of motion in normal subjects and chronic low-back pain dysfunction patients. Spine, 1984;9:588-595.
  33. Spangfort E.V. Lumbar disk herniation: a computer aided analysis of 2504 operations. Acta Orthop. Scand., 1972;(suppl 142):1-93.
  34. Alpers B.J. The neurological aspects of sciatica. Med. Clin. North Am., 1953;37:503-510.
  35. Brieg A., Troup J.D.G. Biomechanical con­si­dera­tions in the straight-leg-rising test: a cadaveric and clinical studies of medial hip rotation. Spine,1979;4:242-250.
  36. Charnley J. Orthopedic sings in the diagnosis of disk protrusion with special reference to the straight-leg-rising test. Lancet,1951;1:186-192.
  37. Kosteljanetz M., Bang F., Schmidt-Olsen S. The clinical significance of straight-leg-rising (Lase­sue’s sign) in the diagnosis of prolapsed lumbar disk. Spine, 1988;13:393-395.
  38. Waddell G., Main C.S., Morris E.W. et al. Nor­mali­ty and reliability in the clinical assessment of backache. BMJ, 1982;284:1519-1523.
  39. Hoehler F.K., Tobis J.S. Low back pain and its treatment by spinal manipulation: measures of flexibility and assymetry. Rheumatol. Rehabil., 1982;21:21-26.
  40. Hsieh C.Y., Walker J.M., Gillis K. Streight leg rising test: comparison of three instruments. Phys Ther. 1983;63:1429-1432.
  41. Kosteljanetz M., Espersen J.O., Halaburt H., Miletic T. Predictive value of clinical and surgical findings in patients with lumbago-sciatica: a prospective study (part 1). Acta Neurochir., 1984;73:67-76.
  42. Hakelius A., Hindmarsh J. The comparative reliability of preoperative diagnostic methods in lumbar disk surgery. Acta Orthop. Scand., 1972;43:234-238.
  43. Hakelius A., Hindmarsh J. The significance of neurological signs and myelographic findings in the diagnosis of lumbar root compresson. Acta Orthop. Scand., 1972;43:239-246.
  44. Hudgins R.W. The crossed straight leg raising test: a diagnostic sign od the herniated disk. J. Occup. Med., 1979;21:407-408.
  45. Shiqing X., Quanzhi Z., Dehao F. Significance of straight leg raising test in the diagnisis and clinical evaluation of lower lumbar inter­ver­te­bral disk protrusion. J. Bone. Joint. Surg. Am., 1987;69:517-522.
  46. Kortelainen P., Puranen J., Koivisto E., Lahde S. Symptoms and sings of sciatica and their rela­tion to the localization of the lumbar disk her­nia­tion. Spine, 1985;10:88-92.
  47. Blower P.W. Neurologic patterns in unilateral sciatica. Spine, 1981;6:175-179.
  48. Schwartz R.S., Morris J.G.L., Crimmins D. et al. A compaison of two methods of eliciting the ankle jerk. Aust. N. Z. J. Med., 1990;20:116-119.
  49. Keegan J.J. Dermatome hypalgesia associated with herniation of intervertebral disk. Arch. Neurol. Psychiatry, 1943;50:67-83.
  50. Aronson H.A., Dunsmore R.H. Herniated upper lumbar disks. J. Bone. Joint. Surg., Am., 1963; 45:311-317.
  51. Morris E.W., DiPoala M., Vallence R., Waddell G. Diagnosis and decision making in lumbar disk prolapse and nerv entrapment. Spine, 1986; 11:436-439.
  52. Turner J.A., Ersek M., Herron L., Deyo R. Sur­ge­ry for lumbar spinal stenosis: attempted meta­analysis of the literature. Spine, 1992;17:1-8.
  53. Hawkes C.H., Roberts G.M. Neurologic and vascular claudications. J. Neurol. Sci., 1978; 38: 337-345.
  54. Kostuik J.P., Harrington I., Aleksander D., Band W., Evans D. Cauda equina syndrome and lumbar disk herniation. J. Bone. Joint. Surg. Am., 1986;68:386-391.
  55. O’Laoire S.A., Crockard H.A., Thomas D.G. Prognosis of sphincter recovery after operation for cauda equina compression owing to lumbar disk prolapse. BMJ, 1981;282:1852-1854.
  56. Tay E.C.K., Chacha P.B. Midline prolapse of a lumbar intervertebral disk with compression of the cauda equina. J. Bone. Joint.Surg. Br., 1979;61:43-46.
  57. Spitzer W.O., LeBlanc F.E., Dupuis M. et al. Scientific approach to the assessment and management of activity-related spinal disorders: a monograph for clinicans: report of the Quebec Task Force on Spinal Disorders. Spine, 1987;12 (suppl 7):S16-S21.
  58. Deyo R.A., Bigos S.J., Maravilla K.R. Diagnos­tic imaging procedures for the lumbar spine. Ann. Intern. Med., 1989;3:109-121.
  59. Walsh N.E., Dumitru D. The influence of compensation on recovery from low back pain. Occup. Med., 1988;3:109-121.
  60. Gatchel R.J., Mayer T.G., Capra P., Diamond P., Barnett J. Quantificaton of lumbar function, VI: The use of psychological measures in guiding physical functional restoration. Spine, 1986;11:36-42.
  61. Korbon G.A., DeGood D.E., Schroeder M.E., Schwartz D.P., Shutty M.S. The development of a somatic amplifications rating scale for low back pain. Spine, 1987;12:787-791.
  62. Burnam A.M., Wells K.B., Leake B., Landsverk J. Development of a brief screening instrument for detecting depressive disorders. Med. Care, 1988;26:775-789.
  63. Rucker L., Frye E.B., Cygan R.W. Feasibility and usefulness of depression screening in medi­cal outpatients. Arch. Intern. Med., 1986;1 46:729-731.
  64. Waddell G., McCulloch J.A., Kummel E., Vernner R.M. Nonorganic physical sings in low back pain. Spine, 1980; 5:117-125.

Հեղինակ. Վ.Է. Խաչիյան, Հ.Մ. Մանվելյան, Մ. Հերացու անվան ԵՊԲՀ, նյարդաբանության ամբիոն
Սկզբնաղբյուր. Գիտա - գործնական Բժշկական Հանդես <<Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի>> - 1. 2010 (41) 1-15
Աղբյուր. med-practic.com
Հոդվածի հեղինակային (այլ սկզբնաղբյուրի առկայության դեպքում՝ էլեկտրոնային տարբերակի) իրավունքը պատկանում է med-practic.com կայքին
Share |

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ

Կարդացեք նաև

Էնդոթելային ֆունկցիայի, թաքնված աթերոսկլերոզի, լիպիդային պրոֆիլի, բորբոքման, թրոմբոցիտների ֆունկցիոնալ վիճակի և մակարդելիության որոշ ցուցանիշների գնահատումը անկանոն կոլխիցինոթերապիա ստացող ՊՀ հիվանդների մոտ

Բանալի բառեր. էնդոթելաին դիսֆունկցիա, բորբոքում, աթերոսկլերոզ, պարբերական հիվան­դու­թյուն

Սրտի իշեմիկ հիվանդության (ՍԻՀ) տա­րած­վածությունը և դրանից մահացությունը այլ հիվանդությունների համեմատ ամենա­բարձրն է ողջ երկրագնդում: Այն հան­դի­սանում է մահացության թիվ մեկ պատճառը...

Սրտանոթաբանություն Համակարգային հիվանդություններ
Տարբեր գենեզի դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիաների կոգնիտիվ խանգարումների դինամիկ գնահատումը Վեքսլերի մոդիֆիկացված թեստի միջոցով

Բանալի բառեր. դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիա, կոգնիտիվ խանգարումներ, անոթային դեմենցիա, Վեքսլերի թեստ

Գլխուղեղի անոթային հիվանդությունների քանակն ու հաճախականությունը, ինչպես ամբողջ աշխարհում, այնպես էլ Հայաս­տա­նում գնալով ավելանում են` բերելով...

Նյարդաբանություն
Գենիտալ պրոլապսի բուժման ժամանակակից մեթոդների (Prolift &TVT) արդյունավետության գնահատումը

Բանալի բառեր. Prolift and TVT, սթրեսային անմիզապահություն, գենիտալ պրոլապս

Կոնքի հատակի արտանկման և սթրեսա­յին անմիզապահության դեպքում կոնքի հա­տակի ռեկոնստրուկցիայի նպատակով մեր կողմից կիրառվել են PROLIFT™ համա­կար­գը` TVT տեխնոլոգիայով...

Պերինատոլոգիա, մանկաբարձություն և գինեկոլոգիա
Պարբերական հիվանդության և ամիլոիդոզի ախտածագումը, ձևաբանությունը, ախտորոշումը

Բանալի բառեր. պարբերական հիվանդություն, շիճուկային ամիլոիդ A սպիտակուց (SAA), պիրին, ամիլոիդոգենեզ, ամիլոիդոզ, հյուսվածաբանական ախտորոշում

Պարբերական հիվանդությունը (ՊՀ) կամ ընտանեկան միջերկրածովյան տենդը (ԸՄՏ), որը աուտոսոմ-ռեցեսիվ ժառանգվող հիվանդություն է, կլինիկորեն արտահայտվում է...

Համակարգային հիվանդություններ Ախտաբանական անատոմիա Նեֆրոլոգիա

ԱՄԵՆԱԸՆԹԵՐՑՎԱԾ ՀՈԴՎԱԾՆԵՐԸ