Վերին շնչուղիների հիվանդություններից հետո գոտկա-սրբանային ցավերը (ԳՍՑ) հան­դիսանում են բժիշկներին դիմելու եր­կրորդ պատճառը [1]: Մեծահասակ մարդ­կանց մոտավորապես 70%-ն ունենում է ԳՍՑ, սակայն միայն 14% է ունենում գոտկա-սրբանային ցավեր, որոնց տևողությունը գերազանցում է երկու շաբաթը: Նրանց մո­տա­վորապես 1,5%-ն ունենում է իշալգիայի էպի­զոդներ [2,3]: Գոտկա-սրբանային ցա­վերի ծագման շատ պատճառներ հայտնա­բերվում են հիվանդության պատմության և նյար­դաբանական քննության օգնությամբ, բայց որոշ, վիրաբուժական ճանապարհով բուժ­վող կամ սիստեմային հիվան­դու­թյունների (քաղցկեղ կամ դիսիմինացված ինֆեկցիաներ, որոնք պահանջում են սպեցիֆիկ թերապիա) ախտորոշումը պա­հան­ջում է ավելի բարձր ախտորոշիչ գնա­հա­տական: Հիվանդության պատմության և նյար­­դաբանական հետազոտության վերա­բերյալ հոդվածները կարևոր են ոչ միայն բուժման տակտիկայի ընտրության համար, այլև որոշելու համար, թե ինչ ախտորոշիչ տեսողական պատկերներ և լաբորատոր քննություններ են անհրաժեշտ, կամ էլ ինչ նեղ մասնագետի զննման անհրաժեշտության կարիք կա:

Անատոմիական (ֆիզիոլոգիական) փո­փո­խու­թյուննները, որոնք հայտնաբերվում են գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի ժամանակ

Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերը կարող են ծագել ողնաշարի մի շարք կա­ռույց­ներից, ընդգրկելով միջողնային կապան­ները, ֆիբրոզ օղի դրսային հատվածի ման­րա­թելերը, ֆասետային հոդերը, ողերի վերնոսկրը, հարողնաշարային մկանները և փա­կեղները, արյունատար անոթները և ողնա­շարից դուրս եկող նյարդարմատները: Վերը նշված կառույցներից սկիզբ առնող գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերը ընդգրկում են հետևյալ պատճառները.

1. Մկանաջլային վնասվածքներ
2. Միջողային սկավառակների և ֆա­սե­տա­յին հոդերի դեգեներատիվ-դիստրոֆիկ փոփոխություններ
3. Միջողային սկավառակի կակուղ կորիզի ճողվածքներ
4. Ողնաշարային ստենոզ (կենտրոնական ողնա­շարային խողովակի կամ կողմնային միջողնային անցքի նեղացում): Սա սովո­րա­բար ֆասետային հոդերի, դեղին կա­պանի կամ միջողային սկավառակի հի­պեր­տրոֆիկ-դեգեներատիվ փո­փո­խու­թյուն­ների հետևանք է:
5. Ողնաշարի անատոմիական անո­մա­լի­ա­ներ, ինչպիսիք են, օրինակ, սկոլիոզը կամ սպոնդիլոլիսթեզը, որոնք հաճախ ընթա­նում են ասիմպտոմատիկ ձևով, սակայն եթե նրանք արտահայտված են, կարող են առաջացնել ցավային համախտանիշ:
6. Արտահայտված սիստեմային հիվան­դու­թյուն­ներ, ինչպիսիք են առաջնային կամ մե­տաստատիկ քաղցկեղը, սպինալ ինֆեկ­ցի­աները, անշարժացնող սպոնդիլոար­թրի­տը:
7. Ողնաշարի հետ կապ չունեցող վիսցերալ հիվանդություններ, որոնք ընդգրկում են փոքր կոնքի օրգանները, երիկամները, ստամոքս-աղիքային համակարգը, աորտան:

Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր առա­ջա­ցնող հիվանդությունների տարած­վա­ծությունը

Հիվանդների ավելի քան 85%-ի մոտ չի հաջողվում դնել վերջնական ախտորոշում, որովհետև նյարդաբանական կլինիկական ախտանիշների, պաթոլոգիական փոփոխու­թյուն­ների և նեյրոիմիջինգի արդյունքների միջև եղած կապը թույլ է [4,5]: Ենթադրվում է, որ այս դեպքերից շատերը կապված են մկանաջլային վնասվածքների կամ դեգե­նե­րա­տիվ-դիստրոֆիկ փոփոխությունների հետ:

Առողջ անձանց շուրջ 20-30%-ի մոտ միջողնային սկավառակի ճողվածքի անա­տո­մի­ական ապացույցները հայտնաբերվում են իմիջինգային թեստերի միջոցով (միելո­գրա­ֆիա, կոմպյուտերային տոմոգրաֆիա, մագնիսա-ռեզոնանսային իմիջինգ) [6,7]: Այս ճողվածքները կոչվում են ասիմպտոմատիկ և չեն հանգեցնում կլինիկական հիվանդության: Միջողնային սկավառակի ճողվածք և միա­ժա­մանակ գոտկա-սրբանային շրջանի ցա­վեր ունեցող հիվանդների միայն 2%-ն է են­թարկվում վիրաբուժական միջամտության:

Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի պատ­ճառով առաջնային օգնության դիմած պացիենտների մոտավորապես 4%-ի մոտ հայտնաբերվում է կոմպրեսիոն կոտրվածք, 3% -ն ունենում է սպոնդիլոլիսթեզ և 0,7%-ն ունենում է ողնաշարի չարորակ նորա­գո­յա­ցություն (առաջնային կամ մետաստատիկ) [8-13]: Ավելի քիչ հայտնաբերվում է անկի­լո­զաց­նող սպոնդիլիտ` մոտավորապես 0,3%, իսկ սպինալ ինֆեկցիաները կազմում են 0,01%: Սպինալ ստենոզը հայտնաբերվում է համեմատաբար վերջին տարիներին և նրա տա­րածվածությունը վերջնականապես ճշտված չէ:

Քանի դեռ գոտկա-սրբանային շրջանի ցա­վերի սպեցիֆիկ պատճառը հայտնաբերված չէ, ախտորոշման ճիգերը հաճախ հիաս­թա­փեցնող են:

Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի յուրաքանչյուր դեպքի ճշգրիտ պատճառը փնտրելուն զուգահեռ` շատ կարևոր է պա­տաս­խանել երեք հիմնական հարցերի [9]:

• Ցավի առաջացման համար կա՞ արդյոք լուրջ սիստեմային հիվանդություն:
• Կա՞ արդյոք հիվանդություն, որը կարող է պահանջել վիրաբուժական միջա­մտու­թյուն:
• Կա՞ն արդյոք սոցիալական կամ հոգե­բա­նա­կան պատճառներ, որոնք կարող են ուժե­ղացնել կամ երկարաձգել ցավային հա­մախտանիշը:

Եթե հիվանդության պատմության և նյար­դա­բանական քննության ժամանակ գտնվեն այս հարցերի պատասխանները, ապա հի­վանդ­ների փոքր մասը կարիք կունենա հե­տագա ախտորոշիչ քննությունների:

• Կա՞ն արդյոք սիստեմային հիվանդության ապացույցներ:

Քաղցկեղ

Չարորակ նորագոյացությունները (առաջ­նային կամ մետաստատիկ) հանդիսանում են ամենահաճախ հանդիպող սիստեմային հի­վան­դությունները, որոնք ախտահարում են ող­նաշարը, չնայած գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի առաջացման էպիզոդներում նրանք կազմում են 1%-ից պակաս: Քաղց­կե­ղով տառապող և գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր ունեցող հիվանդների 80%-ն ունեն հիսունից բարձր տարիք (աղյ. 1): Եթե հի­վան­դը անամնեզում նշում է քաղցկեղ, ապա դա բարձրացնում է գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի քաղցկեղային ռիսկը: Մարմնի քաշի չբացատրվող կորուստը, ցավի տևողությունը ավելի քան մեկ ամիս, կոնսերվատիվ բուժ­ման անարդյունավետությունը չափավոր բնո­րոշ ցուցանիշեր են: Քաղցկեղի պատ­ճառով գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր ունեցող հիվանդները նշում են, որ հանգստից հետո ցավերը չեն մեղմանում: Այս ցուցանիշի սպեցիֆիկությունը ցածր է [10]: Հետազոտվել են մոտավորապես 2000 գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր ունեցող հիվանդներ, ովքեր ունեցել են հիսունից ցածր տարիք, չեն ունե­ցել քաղցկեղային անամնեզ, մարմնի քաշի անբացատրելի կորուստ կամ կոնսերվատիվ բուժման անհաջողություն: Հետազո­տություն­ները ոչ մի հիվանդի մոտ չեն հայտնաբերել քաղցկեղ:

Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի դեպ­քում քաղցկեղի վաղ շրջանների հայտնա­բեր­ման համար ավելի օգտակար և արդյու­նա­վետ է անամնեզի հավաքումը, քան գործի­քա­յին հետազոտությունները: Բացառություն են կազմում քաղցկեղի ուշացած շրջանները [10]: Երբ կասկածվում է ողնաշարի քաղցկե­ղա­յին ախտահարում, առաջին հերթին անհրա­ժեշտ է հետազոտել կանանց կրծքա­գեղ­ձերը, իսկ տղամարդկանց մոտ թոքերը և շագանակագեղձը, քանի որ այս օրգանների քաղցկեղից առաջացած մետաստազներն են ավելի հաճախ ախտահարում ողնաշարը:

Սպինալ ինֆեկցիաներ

Սպինալ ինֆեկցիաները սովորաբար առաջանում են հեմատոգեն ճանապարհով, որոնք փոխանցվում են միզային ուղիների ինֆեկ­ցիաներից, մշտական միզային կաթե­տեր­ներից, մաշկային տարբեր ինֆեկ­ցի­անե­րից, ներերակային ներարկումներից, երբ չեն պահպանվում ասեպտիկայի և անտ­ի­սեպ­տի­կայի կանոնները: Նշված ճանապարհներով առա­ջա­ցած սպինալ ինֆեկցիաները հայտ­նա­բերվում են հիվանդների մոտավորապես 40% –ի մոտ:

Սպինալ ինֆեկցիաների ժամանակ մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացումը մշտա­կան կամ պարտադիր ցուցանիշ չէ և նրա զգայնությունը տուբերկուլոզային օս­տե­ո­միելիտի դեպքում կազմում է 0,27, պի­րո­գե­նիկ օստեոմիելիտի դեպքում` 0,50 [17] և սպի­նալ էպիդուրալ թարախակույտի դեպքում` 0,83 [18]: Քանի որ մեխանիկական գոտկա-սրբա­նային շրջանի ցավեր ունեցող հի­վանդ­նե­րի մոտավորապես 2%-ն ունենում է մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացում (հա­վա­նաբար կապված վիրուսային սինդրոմ­նե­րի հետ), բակտերիալ ինֆեկցիաների սպե­ցի­ֆի­կությունը կազմում է մոտավորապես 0,98 [10]: Բակտերիալ ինֆեկցիաների հե­տևան­քով առաջացած սպինալ թուլությունը ունի 0,86 սենսիտիվություն, իսկ սպեցի­ֆի­կու­թյու­նը ցածր է` 0,60 [10,20,29]:

Կոմպրեսիոն կոտրվածքներ

Չնայած սպինալ կոմպրեսիոն կոտրվածք­նե­րը սիստեմային հիվանդություններ չեն, այնու­ա­մենայնիվ նրանք հաճախ առա­ջա­նում են գեներալիզացված օստեոպորոզով տա­ռապող հիվանդների մոտ: Այս խնդիրն ունե­ցող շատ հիվանդներ անամնեզում չեն նշում տրավմա (սենսիտիվությունը 0,30): Մինչ այլ պատճառներ գտնելը, այն հիվանդ­նե­րը, որոնք ստացել են երկարատև կոր­տի­կո­ս­տերոիդային բուժում, դիտվում են որպես կոմ­պրեսիոն կոտրվածքներ ունեցողներ (սպե­ցիֆիկությունը 0,99): Աֆրո-ամերիկացի և մեքսիկո-ամերիկացի կանանց մոտ կոմ­պրե­­սիոն կոտրվածքները մեկ քարորդով ավելի հա­ճախ են հանդիպում, քան սպիտակ կա­նանց մոտ [21]: Աղյուսակ 1-ից երևում է, որ յոթանասունից բարձր տարիքը հան-դի­սա­նում է համեմատաբար առավել սպեցիֆիկ ցու­ցա­նիշ (սպեցիֆիկությունը 0,96):

Անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոն­դի­լի­տը և ողնաշարի շարժումների ծավալի չա­փումները

Անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդի­լի­տը պատմականորեն դասվում է այնպիսի բոր­բո­քային արթրոպաթիաների շարքին, ինչ­պի­սին է, օրինակ, ռևմատոիդ արթրիտը: Calin-ը և համահեղինակները [22] անկի­լո­զաց­նող սպոնդիլիտի հայտնաբերման հա­մար առաջարկել են հինգ սկրինինգային հարցեր.

1. Ունե՞ք արդյոք առավոտյան մկանային պրկվածություն:
2. Կա՞ արդյոք վիճակի լավացում վար­ժու­թյուն­ներ անելուց հետո:
3. Արդյո՞ք գոտկային ցավերն սկսվել են մինչև քառասուն տարեկանը:
4. Հիվան­դությունը սկսվել է աստի­ճա­նա­բա՞ր:
5. Ցավն անընդհատ շարունակվու՞մ է վեր­ջին երեք ամսվա ընթացքում:

Թեստը համարվում է դրական, եթե հինգ հար­ցից չորսը ստանում են դրական պա­տաս­խան: Այս հարցերի սենսիտիվությունը կազմում է 0,95, իսկ սպեցիֆիկությունը 0,85 [22], չնայած այլ հեղինակներ նշում են ավելի ցածր սենսիտիվություն [23,24]: Երբ սկրի­նին­գը կատարվում է ոչ տարածված հիվան­դու­թյան վերաբերյալ, ինչպիսին է անշար­ժաց­նող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտը, դրական թեստի կանխատեսվող նշանակությունը կամ արժեքը, այնուամենայնիվ, ցածր է լինում: Ինդուստրիալ սկրինինգային ծրագրի անց­կաց­ման ժամանակ դրական թեստ անցած 367 անձանցից միայն 16-ի մոտ է հայտնա­բեր­վել անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոն­­դիլիտ (կանխագուշակման արժեքը` 0,04) [25]: Բորբոքային ախտանիշները (առա­­վոտ­յան պրկվածություն, գիշերային ցա­վեր, որոնք մեղմանում են վարժություն­նե­րից հետո) չափավոր սենսիտիվ են, բայց ոչ սպեցիֆիկ: Մեկ պոպուլյացիայում զննվող անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոն­դիլ­ի­տով տառապող բոլոր հիվանդները նշում են, որ հիվանդության ախտանիշները սկսվել են մինչև քառասուն տարեկանը, հետևաբար հիվանդության պատմությունը ունի բարձր սենսիտիվություն, բայց ոչ սպեցիֆիկություն (աղյ. 1) [23]:

Աղյուսակ 1. Հիվանդության պատմության գնահատման ճշգրտությունը գոտկա- սրբանային ցավեր առաջացնող ողնաշարային հիվանդությունների ախտորոշման մեջ

Ողնաշարի շարժունակության թեստը հան­դիսանում է հարևան ողերի միաձուլման հետևանք:

Schober-ի թեստը, որով չափվում է մաշկային երկու նիշերի միջև եղած հեռավորության փոփոխությունը դեպի առաջ կռանալու ժամանակ, համարվում է քանակական մեթոդ, որով գնահատվում է ֆլեքսիայի սահմանափակման չափսը: Չնայած որ այս թեստը տեխնիկապես հեշտ էկատարվում [20,26], սակայն ողնաշարի ֆլեքսիայի սահմանափակումը բնորոշ չէ բորբոքային սպոնդիլոարթրիտներին, այնհավասարապես բնորոշ է խրոնիկական գոտկացավեր ունեցող այլ հիվանդներին կամ սպինալ ուռուցքներին [27]: Կրծքավանդակի­­­­­­­­­ ­­­­­ էքսկուրսիայի սահմա­նա­փակումը (2,5 սմ-ից ավելի քիչ) ունի բարձր սպեցիֆիկություն (0,99), բայց սեն­սի­տիվ չէ անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտի վաղ շրջանների համար (0,09) [23,28], հետևաբար կանխատեսման գնահա­տա­կանները ցածր են:

Սրբան-զստոսկրային միակցման ախտա­հար­ման թեստերը կատարվում են տար­բերա­կելու համար անշարժացնող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտը ողնաշարի մեխանիկական ախ­տա­հարումներից: Այդ թեստերն են. ազդրի էքս­տենզիոն թեստը, առաջահետային կոն­քա­յին սեղմման թեստը, կոնքի կողմնային սեղմ­­ման թեստը, սրբան-զստոսկրային միակց­ման ուղղակի սեղմման թեստը: Դժբախ­տաբար այս թեստերը քիչ ճշգրիտ են [20,29] տար­բերա­կելու համար անշարժաց­նող (անկիլո­զաց­նող) սպոնդիլիտը ողնաշարի մեխա­նի­կա­կան ախտահարումներից [30,31]: Անշար­ժաց­նող (անկիլոզացնող) սպոնդիլիտը վաղ շրջաններում ավելի հաճախ կաս­կած­վում է ռենտգենաբանական տվյալների հիման վրա:

Չնայած ողնաշարի ֆլեքսիան ունի սահ­մա­նափակ ախտորոշիչ արժեք, այն կա­րող է օգտակար լինել տարբեր պատ­ճառ­նե­րից առա­ջացած գոտկա-սրբանային շրջանի ցա­վեր ունեցող հիվանդների ֆիզիկալ թերա­պի­այի մոնիթորինգի պլանավորման համար [32]: Լավ ճշգրտության համար շարժումների ծավալը տարբեր ուղղություններով պետք է գնահատել երկու հարթության մեջ [26,32]: Ողնաշարի շարժումների ծավալի որոշման մանրամասն տեխնիկան նկարագրված է գրականության մեջ:

Կան արդյոք նյարդարմատների սեղմման նշաններ

Գոտկա-սրբանային շրջանի ցավերի կամ իշալգիայի պատճառ կարող են հանդիսանալ մի շարք հիվանդություններ, որոնց ժամանակ ախտահարվում են ողնուղեղը, ձիու պոչը կամ նյարդարմատները: Ամենահաճախակի հան­դի­պող պատճառն է միջողնային սկա­վա­ռակի ճողվածքը: Այլ հանդիպող պատ­ճառ­ներ, որոնք առաջացնում են նյարդարմատի ճնշում սպինալ կանալում, օրինակ, ոսկրի կամ դեղին կապանի հիպերտրոֆիան, սպի­նալ ստենոզը, սպինալ կամ պարա­սպի­նալ ինֆեկցիաները, նորագոյացությունները, ևս կարող են առաջացնել գոտկա-սրբանային ցավեր կամ իշալգիա: Նյարդաբանական ստրու­կ­տուրաների իրիտացիան առավել հա­ճախ դրսևորվում է ստորին վերջույթների մոտոր, ռեֆլեկտոր կամ սենսոր դիսֆունկ­ցի­այով և հազվադեպ՝ միզային կամ մարսո­ղա­կան ֆունկցիաների խանգարումներով:

Նյարդարմատի գրգռման ամենահաճախ հանդիպող ձևը իշալգիան է, որն իրենից ներ­կա­յացնում է ոտքի հետին կամ կողմնային մակերեսով ցած իջնող սուր կամ այրող ցավ, որը հաճախ ուղեկցվում է թմրածությամբ կամ պարեսթեզիայով: Ցավը երբեմն ուժեղանում է հազից, փռշտոցից կամ Վալսալվայի փոր­ձից: Այն հիվանդների մոտ, որոնք ունեն միայն գոտկա-սրբանային շրջանի ցավեր առանց իշալգիայի կամ նյարդաբանական դեֆիցիտի, նյարդաբանական ախտահա­րում­ների տարածվածությունը քիչ է և լայնա­ծա­վալ հետազոտությունների կարիքը սովո­րա­բար անհրաժեշտ չի լինում:

Միջողնային սկավառակի ճողվածքներ

Միջողնային սկավառակի ճողվածքների դեպքում իշալգիկ համախտանիշն ունի այնքան բարձր սենսիտիվություն (0,95), որ նրա բացակայությունը գրեթե անհա­վա­նա­կան է դարձնում ճողվածքի առկայությունը [33,34]: Օգտագործելով աղյ. 1-ում իշալ­գի­այի ճշգրտությունը և վիրաբուժական ճանա­պարհ­ով բուժվող ճողվածքների տարած­վա­ծությունը (2%), կարելի է եզրակացնել, որ միջողնային սկավառակի ճողվածք ունեցող 1000 հիվանդից միայն մեկի մոտ չի լինում իշալգիա: Շատ հիվանդներ ունենում են գոտկատեղի կրկնվող ցավերի երկարատև անամնեզ, որը նախորդում է իշալգիային, սակայն երբ վերջինս զարգանում է, ոտքի ցավը սովորաբար առաջին պլանի վրա է մղվում: Մեծահասակների մոտ միջողնային սկավառակի ճողվածք ավելի հաճախ հան­դի­պում է 30-55 տարիքային խմբում [33]:

Միջողնային սկավառակի ճողվածքը ճնշում է նյարդարմատը և նյարդի ձգման ժա­մա­նակ առաջանում է ցավ: Փորձը կա­տար­վում է հիվանդի մեջքի վրա պառկած դիրքում: Հետազոտողը մի ձեռքը դնում է հիվանդի ոտքի կրնկի տակ, իսկ մյուսը՝ ծնկի վրա, այնպես որ ծնկային հոդը լինի լրիվ բացված: Ոտքը դանդաղ բարձրացվում է վեր մինչև ցավի առաջանալը: Նյարդարմատը սկսում է ձգվել, երբ ոտքը բարձրացվում է 300-ից վեր, իսկ 700-ից հետո նյարդի ձգումը դառնում է աննշան [35]: Թեստը դրական է համարվում, երբ ցավն առաջանում է 300-600 բար­ձրաց­ման միջև [33,36,37]:

Նմանատիպ թեստ է համարվում ոտքի ուղիղ բարձրացման խաչաձև ախտանիշը: Սա դրական է համարվում, երբ հետազոտողը ուղիղ բարձրացնում է հիվանդի առողջ ոտքը, իսկ իշալգիկ ցավերն առաջանում կամ ուժեղանում են հիվանդ կողմում: Ոտքի ուղիղ բարձրացման ճշգրիտ թեստերը ցուցադրված են աղյ. 2-ում: Թեստի կատարման վիզուալ գնահատումը չափավոր ճշգրիտ է, իսկ գո­նի­ո­մետրի կամ ինկլինոմետրի օգտա­գոր­ծու­մը տալիս է ավելի ճշգրիտ տվյալներ:

Իպսիլատերալ ոտքի բարձրացման սահ­մա­նափակումը մինչև 600 չափավոր սեն­սի­տիվ ցուցանիշ է միջողնային սկավառակի ճողվածքի համար, սակայն սպեցիֆիկ չէ, որովհետև շարժման սահմանափակումը հա­ճախ դիտվում է նաև ճողվածքի բացա­կա­յության ժամանակ (Աղյ. 3) [41-43]: Ոտքի խաչաձև բարձրացման ախտանիշը պակաս սենսի­տիվ է, բայց ունի ավելի բարձր սպե­ցիֆիկություն [33,42-44]:

Այսպիսով, ոտքի խաչաձև բարձրացման դրական ախ­տա­նիշը էապես բարձրացնում է միջողնային սկա­վառակի ճողվածքի հավա­նա­կանությունը, մինչդեռ բացասական արդյունքը սահմանա­փա­կում է նրա արժեքը: Ոտքի ուղիղ բար­ձրաց­ման դրական թեստը առավել փոքր անկյան դեպքում ավելի է բնորոշ միջողնային սկավառակի ճողվածքին [45,46]: Ոտքի ուղիղ բարձրացման դրական թեստը կամ այլ կերպ ասած, Լասեգի ախտանիշը ավելի հատուկ է ստորին գոտկային նայրդարմատների ախ­տա­հարմանը (L5 կամ S1): Միջողնային սկա­վա­ռակի ճողվածքն ավելի հաճախ առա­ջա­նում է այս մակարդակների վրա: Ավելի վեր գտնվող գոտկային նյարդարմատների իրի­տա­տիվ վիճակները ստուգվում են ազդրային նյարդի ձգմման թեստով, սակայն նրա ճգրտությունը հայտնի չէ:

Աղյուսակ 2. Նյարդաբանական քննության տվյալների վերարտադրումը

Շարժական, ռեֆլեկտոր և զգացողական ֆունկցիաների գնահատումը

L4-L5 կամ L5-S1 միջողնային մակարդակներում առաջացած միջողնային աճառի ճողվածքների 98% դեպքերում դիտվում են նյար­դաբանական կլինիկական կարևոր նշաններ L5 և S1 նյարդարմատների նյարդավորման տարածքներում շարժական, ռեֆլեկտոր և զգացո­ղական ֆունկցիաների խանգարումների ձևով [33,42,43,46]: Առավել տարածված նյարդաբանական ախտահարում է ոտնաթաթի և մեծմատի դորսոֆլեքսիայի թուլությունը (L5), աքիլեսյան ջլի ռեֆլեքսի իջեցումը կամ բացակայությունը (S1) և պերիֆերիկ ցավային զգացողության իջեցումը L5, S1 դերմատոմներում [33,42,43,46]: Իշալգիա ունեցող հիվանդների նյարդաբանական քննության ժամանակ ուշադրությունը անհրաժեշտ է կենտրոնացնել այս ֆունկցիաների վրա:

Ոտնաթաթի դորսոֆլեքսիայի ուժը ստուգ­վում է պացիենտի մեջքի վրա պառկած վի­ճա­կում, երբ հիվանդը փորձում է կատարել թաթի դորսոֆլեքսիա, իսկ հետազոտողը խոչ­ըն­դոտում է այդ շարժմանը: Հիվանդի ան­կա­րողությունը դիմադրել քննողին գնա­հատ­վում է որպես ոտնաթաթի թուլություն, իսկ առողջ կողմը ստուգվում է համեմատության համար: Այս մեթոդը ցուցադրում է գերազանց ճշգրտություն (աղյ. 2) և առավել արդյու­նա­վետ է, քան պացիենտների կրունկների վրա կանգնելու ունակության ստուգումը [20]: Ոտնաթաթի դորսոֆլեքսիայի թուլությունը հազ­վա­դեպ է հանդիպում որպես մեկու­սաց­ված ախտանիշ և գրեթե միշտ ուղեկցվում է մեծ մատի դորսոֆլեքսիայի թուլությամբ, զգացողական դեֆիցիտով կամ ռեֆլեքսների իջեցմամբ [47]: Բութ մատի ուժը ստուգվում է հետևյալ կերպ. մեջքի վրա պառկած հիվանդին առաջարկվում է բութ մատն ուղղել դեպի քիթը և դիմադրել քննողի ուժին, որը երկու մատով սեղմում է բութ մատը հա­կա­ռակ ուղղությամբ:

Կրունկի ռեֆլեքսն ավելի դժվար է վերար­տա­դրել, այդ պատճառով շատ կարևոր է պացիենտի դիրքը: Լավագույնը համարվում է փորի վրա պառկած դիրքը, որի ժամանակ ծունկը ծալվում է: Ոտքը թեթևակիորեն ցնցվում է քննողի կողմից, որպեսզի մկան­ները թուլանան, որից հետո ոտնաթաթին տրվում է դորսոֆլեքսիայի դիրք, որպեսզի սրունքի հետին մկանախումբը թույլ լարվի: Այս դիրքում ստուգվում է կրունկի ռեֆլեքսը: Ռեֆլեքսի ճշգրտության ցուցանիշերը գնա­հատ­վում են 0,39-0,50 սահմաններում [20,48]: Շվարցը (Schwartz) և համահեղինակները [48] գտնում են, որ ներբանային ռեֆլեքսն ավելի ճշգրիտ տվյալներ է տալիս, քան աքիլեսյան ջլի ռեֆլեքսը: Ներբանային ռեֆլեքսն ստուգ­վում է հետևյալ կերպ. հիվանդը պառկում է մեջքի վրա, հետազոտողր մուրճիկով հար­վա­ծում է ոտնատակի մատնային թմբկությանը: Ներբանային ռեֆլեքսը կարող է դրական լինել մինչև 65 տարեկան պացիենտների 91%-ի մոտ, իսկ 65 անց պացիենտների միայն 71%-ի մոտ:

Ներբանային ռեֆլեքսն արտահայտում է S1 նյարդարմատի ֆունկցիան: Միջողնային սկավառակի ճողվածքի դեպքում ներբա­նա­յին ռեֆլեքսի սենսիտիվությունը ցածր է (աղյ. 3): Ոտքի մատների վրա քայլելը ներբանային ֆլեքսիայի ուժը գնահատելու համար ոչ հուսալի մեթոդ է: Ազդրի տարածիչ մկանների ուժի ստուգումը օգտագործվել է S1 նյարդար­մա­տի վնասվածքը գնահատելու համար, սակայն նրա ճշգրտությունը և հստա­կու­թյունը հայտնի չէ: Մկանային հյուծ­վա­ծու­թյու­նը ենթադրում է երկարատև դեներվացիա և հայտնաբերվում է վիզուալ դիտման ժամա­նակ: Մեկ հետազոտության ընթացքում խորհուրդ է տրվում գնահատել ազդրի հետին և առաջային մկանախմբերը:

Ստորին վերջույթների զգացողական ֆունկ­ցիայի հետազոտումը կարող է լինել ժամանակատար և կարող է ագրավացվել: Պացիենտները գնդասեղի ծակոցից առաջա­ցած ցավի ինտենսիվությունը ավելի հստակ են տարբերակում, քան հպումն ու ջերմային կոնտակտը: Զգացողությունն ստուգվում է ըստ դերմատոմների [49]: L4,L5և S1 դերմա­տոմ­ների զգացողությունը ստւգվում է ասեղով, կատարելով սիմետրիկ ծակոցներ:

Վերին գոտկային հատվածում միջող­նա­յին սկավառակների ճողվածքների պատ­ճա­ռով նյարդարմատների ախտահարումը կազ­մում է գոտկային ճողվածքների 2%: Վերին գոտկային հատվածի միջողնային սկա­­վա­ռակների ճողվածքների կասկած պետք է ունենալ, երբ ցավը կամ թմրա­ծու­թյունը ընդգրկում են ազդրի առաջային մակերեսի վերին հատվածը: Այս հատվածի ախ­տա­հար­ման դեպքում ստուգվում է ծնկան ռեֆլեքսը, ազդրի քառագլուխ և գոտկային մկանների ուժը [33,47,50]: Ազդրի քառագլուխ մկանի թուլությունը գրեթե միշտ ուղեկցվում է ծնկան ռեֆլեքսի իջեցումով [47]:

Միջողնային սկավառակների ճող­վածք­նե­րի ախտորշման համար նյարդաբանական տվյալների ճշգրտությունը միայն չափավոր է (աղյ. 3): Վերընշված կլինիկական կոմբի­նա­ցի­ա­ները օգտակար են ախտորոշման ճշտման համար: Վիրաբուժական ճանա­պարհ­ով հայտնաբերված միջողնային սկա­վա­ռակի ճողվածք ունեցող հիվանդների գրեթե 90%-ն ունենում են կամ աքիլեսյան ջլի ռեֆլեքսի իջեցում, կամ ոտնաթաթի և բութ մատի դորսոֆլեքսիայի թուլացում [33]:

Աղյուսակ 3. Գոտկային սկավառակի ճողվածք և իշալգիա ունեցող հիվանդների նյարդաբանական քննության գնահատման ճշգրտությունը

*HNP – herniated nucleus pulposus – կակուղ կորիզի ճողվածք