Տարբեր գենեզի դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիաների կոգնիտիվ խանգարումների դինամիկ գնահատումը Վեքսլերի մոդիֆիկացված թեստի միջոցով

Բանալի բառեր. դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիա, կոգնիտիվ խանգարումներ, անոթային դեմենցիա, Վեքսլերի թեստ

Գլխուղեղի անոթային հիվանդությունների քանակն ու հաճախականությունը, ինչպես ամբողջ աշխարհում, այնպես էլ Հայաս­տա­նում գնալով ավելանում են` բերելով խրոնիկ դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիաների զար­գաց­ման [18-20]: Զարգանում է գլխու­ղե­ղի անոթների աթերոսկլերոտիկ ախտա­հա­րում, խրոնիկ անոթային անբավա­րա­րու­թյուն` դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիա, իսկ հետագայում նաև անոթային դեմենցիա, որի արդյունավետ բուժումը բարդ բժշկական հիմնախնդիր է [2,7,16]:

Դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիան գլխու­ղեղի դիֆուզ կամ բազմաօջախային պրոգրեսիվ ախտահարման համախտանիշ է, որն արտահայտվում է կլինիկական, նյար­դա­­բանական, նյարդահոգեբանական և հոգեբանական խանգարումներով` պայ­մա­նա­­վորված գլխուղեղի խրոնիկ անոթային ան­բավարարությամբ կամ ուղեղի արյան շրջանառության հաճախակի կրկնվող սուր էպիզոդներով (դիսգեմիա, տրանզիտոր իշե­միկ գրոհ, ինսուլտ և այլն) [5,6,14]:

Ըստ Ամերիկյան հոգեբուժական ասո­ցի­ա­ցի­այի ձևակերպման, որը համարվում է ամենա­ընդունվածը աշխարհի բազմաթիվ երկրնե­րում, դեմենցիա անվանումը նշա­նա­կում է կոգնիտիվ դեֆիցիտի զարգացում, որը արտահայտվում է հիշողության խան­գար­մամբ և թվարկված ախտանիշներից գոնե մեկի զուգակցմամբ` աֆազիա, ապրաք­սի­ա, ագնոզիա, ինքնասպասարկման խանգարում, սոցիալական և արհեստավարժ մասնա­գի­տական ֆունկցիաների ախտահարում [2,17]:

Անոթային դեմենցիան հիշողության և բարձրագույն կեղևային` կոգնիտիվ ֆունկ­ցիաների տարբեր աստիճանի ախտա­հա­րումն է, որը զարգանում է ուղեղի արյան շրջանառության սուր և խրոնիկ խան­գա­րումների արդյունքում` կախված ախտա­հար­ման ծավալից և տեղակայումից [1,13,15]: Այն բերում է աշխատունակության կորստի, ամենածանր դեպքերում ինքնասպասարկ­ման խանգարման, որն էլ ուղեկցվում է էական սոցիալ-տնտեսական խնդիրներով` ընդգրկելով նաև հիվանդի խնամքի հետ կապված բոլոր սոցիալական դժվարություն­ները [4,5,12]: Այս ամենը զուգակցվում է հիվանդի, նրան շրջապատող անձանց ու խնամողների կյանքի որակի արտահայտված իջեցման հետ [5,6]: Գրականության տվյալ­ների ուսումնասիրությունը հավաստում է, որ անձը փոխվում է ամբողջությամբ, են­թարկվում է սոցիալական ու կենսական դե­զա­­դապտա­ցիայի, չի կարողանում պատշաճ կերպով հարմարվողականություն դրսևորել ընտանիքում և շրջապատող միջավայրում, սակայն ոչ միայն այն պատճառով, որ սահմանափակվում են ինքնասպասարկման հնարավորությունները, շարժումները ճկուն ու հստակ չեն կամ ունի խոսքի խանգարումներ, այլ որովհետև, զարգանում են նաև կոգնիտիվ խանգարումներ [6,10,11]: Հիվանդները հա­րա­ճուն կերպով կորցնում են հիշողությունը, խզվում, բարդանում են միջանձնային հարաբերությունները, հիշողության անկումը զրկում է նրան աշխատելու հնարավորությունից, բերում արհեստավարժ գործունեության անկման` դրանից բխող ծանր սոցիալ- տն­տե­սական հետևանքներով [9,12,13]:

Բնակչության մահացության գործում ուղեղի արյան շրջանառության սուր խան­գա­րումները գրավում են առաջնակարգ դրիք` զիջելով միայն սրտի իշեմիկ հիվանդությանը, իսկ հաշմանդամության առաջացման գոր­ծում գրավում են առաջին տեղը [5,13]: Ինչպես արդեն նշվեց, գլխուղեղի անոթային հիվանդությւնները բերում են սկզբում դիս­ցիր­կուլյատոր էնցեֆալոպաթիաների, իսկ բուժման բացակայության դեպքում նաև անոթային դեմենցիայի զարգացման, որոնք էլ իրենց հերթին բերում են հաշման­դա­մու­թյան զարգացման [5,6,15]: Հիվանդների հաշմանդամության բարձր հաճախակա­նու­թյու­նը պայմանավորված է ոչ միայն նրանց շար­ժո­ղական, կոորդինատոր, արտա­բրգա­յին խանգարումներով, այլ հիմնականում բարձրագույն կեղևային` կոգնիտիվ ֆունկցի­ա­­ների ախտահարմամբ, ուստի բարձրա­գույն կեղևային ֆուկցիաների խանգարումների ճշգրիտ և ժամանակին ախտորոշումը դառնում է խիստ անհրաժեշտություն, քանզի, ինչպես հավաստում են հետազո­տություն­ների տվյալները, համապատասխան բուժ­ման բացակայության պայմաններում կոգնի­տիվ խանգարումները աստիճանաբար խո­րա­նում են, բերելով դեմենցիայի զարգացման [8,10,12]:

Այսպիսով կարելի է եզրակացնել, որ դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիաների կորիզը կազմող կոգնիտիվ-մնեստիկ խանգա­րում­ների վաղաժամ ու ճշգրիտ ախտո­րո­շումը այս հիվանդությունների արդյունավետ բուժման երաշխիքն է [3,8,15]:

Բարձրագույն կեղևային ֆունկցիաների խանգարումների ախտորոշման մինչև այժմ գոյություն ունեցող աղյուսակներից ( MMSE, A-Screen Test, Blessed Dementia Scale) ոչ մեկը աչքի չի ընկնում իր լիարժեքությամբ, քանի որ նրանք հինմականում օբյեկտիվացնում են կոգնիտիվ ֆունկցիաների արդեն կոպիտ խանգարումները, երբ խոսքը գնում է արդեն դեմենցիայի, այլ ոչ թե դիսցիրկուլյտոր էնցեֆալոպաթիաների մասին:

Տվյալ հետազոտության նպատակը տար­բեր գենեզի դիսցիրկոիլյատոր էնցեֆալո­պա­թի­ա­ների կոգնիտիվ խանգարումների դինա­միկ գնահատումն է Վեքսլերի մոդիֆի­կաց­ված թեստի միջոցով:

Հետազոտության նյութն ու մեթոդները: Հետազոտության մեջ ընդգրկվել են տարբեր գենեզի դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպա­թիա­նե­րով տառապող 138 հիվանդներ` 55-ից 72 տարեկանի սահմաններում (միջինը 63+3.44 տարեկան) որոնցից 65-ը՝ կին, 73-ը՝ տղա­մարդ և 60 առողջ անձինք, նույն տարիքային խմբից, որոնք չեն ունեցել գանգատներ բարձրա­գույն կեղևային ֆունկցիաների կողմից և կազմել են մեր հետազոտության հսկիչ խումբը:

 Ընդգրկման չափանիշներն էին՝

1. տարբեր գենեզի խրոնիկ դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիաների առկայությունը,
2. զարկերակային հիպերտենզիան, շաքա­րա­յին դիաբետը, հիպերլիպիդեմիան` որպես հիմնական էթիոլոգիկ գործոններ
3. կոգնիտիվ խանգարումների առկա­յու­թյու­նը ըստ Վեքսլերի բարձրագույն կեղևային ֆունկցիաների թեստի արդյունքների:

Հետազոտման մեթոդները հետևյալն են, որոնք իրականացվել են մինչև բուժումը և նրանից հետո:

1. Կլինիկական` հիմնական գանգատների սուբ­յեկտիվ գնահատում` գլխացավ, գլխա­պտույտ, հիշողության թուլացում, պրո­ֆեսիոնալ գիտելիքների և կենցա­ղա­յին կարողությունների իջեցում, ընկալման, ուշադրության կենտրոնացման, կողմնո­րոշ­­ման դժվարացում և այլն:
2. Նյարդաբանական ստատուսի քննություն` ընդհանուր գանգուղեղային ախտանիշ­նե­րի, գանգուղեղային նյարդերի, շարժողա­կան, զգացողական, կոորդինատոր, ար­տա­­բրգային համակարգերի և բարձրա­գույն կեղևային ֆունկցիաների գնահատ­մամբ:
3. Հեմոդինամիկ պարամետրերի գնահա­տում (զարկերակային ճնշման մոնի­տո­րինգ):
4. Հիմնական պատճառագիտական գործոն­ների դրսևորումներ` լաբորատոր քննու­թյուն­ներ խոլեստերին, տրիգլիցերիդներ, գլյուկոզա, գլիկոլիզացված հեմոգլոբին, ար­յան մակարդման ցուցանիշներ` ֆիբրի­նո­գեն, պրոթրոմբինային ինդեքս և այլն):
5. Գործիքային (պարակլինիկական) հետա­զոտ­ման տվյալներ (էլեկտրասրտա­գրու­թյուն, գլխուղեղի կոմպյուտերային կամ մագնիսային տոմոգրաֆիա):
6. Բարձրագույն կեղևային ֆունկցիաների վիճակի հայտնաբերում և օբյեկտիվացում նյարդահոգեբանական` Վեքսլերի կոգնի­տիվ ֆունկցիաների վիճակի քննության թեստի մոդիֆիկացված տարբերակի մի­ջո­ցով [1-3], որը օբյեկտիվացնում է կոգ­նի­տիվ ֆունկցիաների խանգարում­ները` գնո­զիսը, պրաքսիսը, ուշադրության կեն­տրո­նացումը, հիշողությունը, ասոցիատիվ ընկալումը և այն: Վեքսլերի թեստը ենթարկվել է մոդիֆիկացիայի հետևյալ հան­գամանքներից ելնելով`

• Հիվանդին անհրաժեշտ էր առաջադրել խնդիր` իր համար պարզ, հասկանալի լեզվով, որի ճշգրիտ պատասխանը կախված կլիներ միայն նրա բարձրագույն կեղևային ֆունկցիաների վիճակից, այլ ոչ թե հարցի ընկալման հետ կապված դժվարություններից:
• Վեքսլերի բնօրինակ թեստի որոշ հարցեր անհասկանալի և օտար էին մեր ազգա­բնակ­չության համար և չէին համապա­տաս­խանում ընդունված էթիկական նոր­մե­րին (օրինակ` ո՞վ է ԱՄՆ-ի ներկայիս նա­խագահը, ո՞վ էր նրա նախորդը, քանի՞ նախագահ ունի ԱՄՆ-ն, ո՞վ է ԱՄՆ-ի ներկայիս վարչապետը և այլն):

Թեստի մոդիֆիկացված տարբերակը առաջարկվել և քննարկվել է Երևանի Մ. Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարանի նյարդաբանության ամբիոնի նիստում և հավանության է արժանացել որպես տարբեր գենեզի դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիաների, թեթև ու միջին աստիճանի արտահայտվածության դեմեն­ցիա­ների ախտորոշման մեթոդ կիրառելու համար: Մեր կողմից մոդիֆիկացված Վեքսլերի թեստի տարբերակի հավաս­տի­ությունը ստուգելու համար մենք կատարել ենք համեմատական հետազոտություն 30 առողջ կամավորների շրջանում, որոնք լրացրել են թեստի նախնական` բնօրինակ տարբերակը, և մեր կողմից առաջարկված մոդիֆիկացվածը: Համեմատության արդյուն­քում ոչ մի կորելյացիոն տարբերություն չի հայտնաբերվել (p<0,1), ինչը նույնպես հաս­տա­տում է մոդիֆիկացված տարբերակի հա­վաս­տիությունն ու զգայնությունը, համա­պա­տաս­խան բնօրինակին:

Հետազոտության արդյունքները:

Հիվանդների բուժումը անցկացվել է ամ­բու­լատոր պայմաններում, իսկ հետազո­տու­թյունը իրականացվել է մինչև բուժումը և դրանից հետո: Հետազոտության մեջ ընդգրկված հիվանդները բաժանվել են 3 ենթախմբերի:

I խմբում ընդգրկվել են 71 հիվանդներ (51.5%), որոնք կոգնիտիվ խանգարումների բարելավման նպատակով ստացել են երեք տարբեր խմբերի պրեպարատներ` Մեմա­ն­տին (Ակատինոլ) 20mg օրական դեղաչափով, Պրոմետաքս (Ռիվաստիգմին), 6mg օրական դեղաչափով, Նոոտրոպիլ 1600mg օրական դեղաչափով, երեք ամիս տևողությամբ: Բուժման արդյունքում Վեքսլերի բարձրա­գույն կեղևային ֆունկցիաների թեստի միջին թվաբանական արժեքները աճել են 46(2 միավորից (միջինը) մինչև 59(6 միավոր, այսինքն դրական տեղաշարժ է նկատվել կոգնիտիվ ֆունկցիաների բարելավման առումով, որը արձանագրվել է նաև կլինիկորեն:

II խմբում ընդգրկվել են 67 հիվանդներ (48.5%), որոնք կոգնիտիվ խանգարումների բարելավման նպատակով որևէ դեղորայք չեն ստացել: Երեք ամիս անց հետազոտության արդյունքում Վեքսլերի բարձրագույն կեղև­ային ֆունկցիաների թեստի միջին թվաբա­նա­կան արժեքները նվազել են 44(8 միա­վորից (միջինը) մինչև 39(2 միավորի, այսինքն բացասական տեղաշարժ է նկատ­վել կոգնիտիվ ֆունկցիաների առումով, որը արձանագրվել է նաև կլինիկորեն :

III խմբում ընդգրկվել են 60 առողջ անձինք` 55-ից-72 տարեկանի սահման­նե­րում, որոնք չեն ունեցել վերը նշված պատճա­ռա­գիտական գործոնները և գանգատներ բարձրագույն կեղևային ֆունկցիաների կողմից: Այս անձինք ևս անցել են Վեքսլերի` բարձրագույն կեղևային ֆունկցիաների քննության թեստը և չեն ընդունել դեղորայք: Երկու ամիս անց Վեքսլերի բարձրագույն կեղևային ֆունկցիաների թեստի միջին թվաբանական արժեքները չեն փոխվել, կազմելով միջինը 70(2միավոր:

Կոգնիտիվ ֆունկցիաների դինամիկ գնահտումը Վեքսլերի թեստի միջոցով

Ծանոթացում: 1 - մինչև բուժումը; 2 - բուժումից հետո

*նշված են տվյալներ, որոնք հավաստիորեն տարբեր­վում են նորմայից( p(0,05).

Այսպիսով, կարելի է եզրակացնել, որ.

1. Վեքսլերի թեստի մոդիֆիկացված տար­բե­րա­կը հավաստի կլինիկական մեթոդ է տար­բեր գենեզի դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիաներով տառապող հիվանդ­նե­րի բարձրագույն կեղևային ֆունկցիաների վիճա­կի որակական, դինամիկ գնահատ­ման համար:
2. Բարձրագույն կեղևային ֆունկցիաների բարելավման նպատակով կիրառված երեք տարբեր խմբերի դեղամիջոցները միջին թերապևտիկ դոզաներով, երեք ամիս տևողությամբ արդյունավետ են տարբեր գենեզի դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթի­ա­ների կոգնիտիվ խանգարումների բուժ­ման համար ըստ Վեքսլերի բարձրա­գույն կեղևային ֆունկցիաների քննության թեստի արդյունքների:
3. Տարբեր գենեզի խրոնիկ դիսցիրկուլյատոր էնցեֆալոպաթիաների ժամանակ դիտվող կոգնիտիվ խանգարումները գնալով խո­րա­նում են` համապատասխան բուժման բացակայության պայմաններում և կլի­նիկո­րեն, և ըստ Վեքսլերի բարձրագույն կեղև­ային ֆունկցիաների թեստի ար­դյունք­ների:

Գրականություն

1. Petersen R.S., Stevens J.C., Ganguli M. et al. Practice parameter. Early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence-absed review). Report of the Quality Standards Subcommitte of the American Academy of Neurology, 2001, Vol. 56,P. 1133-1142.
2. Knopman D.S., DeKosky S.T., Cummings J.L. et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2001:56(9):1143-53.
3. Wechsler D.A. Manual of the Wechsler Adult Intelligence Scale. New York: The Psychological Corporation, 1987.
4. Orgogozo J.M., Rigaud A.S., Stoffler S. Mobius H.J. Forette F. Efficacy and safety of memantine in patients with mild to moderative vascular dementia: a randomized placebo-controlled trail (MMM 300). Stroke., 2002; 33: 1834 – 1839.
5. Pohjasvaara T., Erkinjuntti T., Vataja R., Kaste M. Comparison of stroke features and disability in daily life in patients with ischemic stroke aged 55 to 70 and 71 to 85 years. Stroke, 1997; 28: 729 – 735.
6. Bowler J. V. Vascular cognitive impairment. Stroke, 2004; 35:386-388.
7. Doody R.S., Stevens J.C., Beck C. et al: Practice parameter: Management of dementia (an evidence-based review). Report of Quality Stanadards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, 2001; 56:1154-1166.
8. Gorelick P.B., William M., Feinberg Lecture: Congnitive Vitality and the Role of Stroke and Cardiovascular Disease Risk Factors. Stroke, April 1 2005; 36(4): 875 – 879.
9. Mobius H.J., Stoffler A. New approaches to clinical trials in vascular dementia: memantine in small vessel disease. Cerebrovasc. Dis., 2002; 13 (suppl 2): 61 – 66.
10. Roe C.M., Anderson M.J., Spivack B. Use of anticholinergic medication by older adults with dementia. J. Am. Geriatr. soc., 2002; 50: 836-842.
11. Wilcock G., Mobius H.J., Stoffler A. A double-blind placebo-controlled multicentre study of memantine in mild to moderate vascular dementia (MMM500). Int Clin Psychopharmacol., 2002; 17(6): 297 – 305.
12. Moretti R., Torre P., Antonello R.M. Cazzato G. Rivastigmine in subcortical vascular dementia: a comparison trial on efficacy and tolerability for 12 months follow-up. Eur. J. Neurol., 2001; 8: 361-362.
13. Gauthier S., Gelinas I. Evaluation of daily activities in vascular cognitive impairment. In: Erkinjuntti T., Gauthier S. Vascular Cognitive Impairment. London, UK: Martin Duniz Ltd; 2002: 411-416.
14. Erkinjuntti T. Cerebrovascular dementia: pathophysiology, diagnosis and treatment CNS. Drugs, 1999; 12. 35-48.
15. Colomb J., Kluger A., Garrard P., Ferris S. Clinician's manual on mild cognitive impa­irment. London, Science Press, 2001.
16. Bowler J.V. and Gorelick P.B. Advances in Vascular Cognitive Impairment. Stroke, 2006, February 1, 2007; 38(2): 241-244.
17. APS(American Psychiatric Association). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, 1994: 142-143.
18. H.D. Hambardzumyan, Darbinyan V.J. The problems of treatment of mnestic disorders in chronic vascular encephalopathies. Medicinskij Vestnik Erebouni, 2000, 3, 24-27, Yerevan, Armenia.
19. Hambardzumyan H.D., Darbinyan V.J. The cliniconeurophysiological analysis of cognitive disorders in chronic vascular encephalopathies Medicinskij Vestnik Erebouni, 2005, 3, 61-66 Yerevan,Armenia.
20. Hambardzumyan H.D., Manvelyan H.M. Discirculatory encephalopathy: clinical epidemiology and signs. Vestnik IAELPS. Volume 12, Number 4, issue 2, p. 186-189. 2007, Yerevan, Armenia.
    

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ