Կոնքի հատակի արտանկման և սթրեսա­յին անմիզապահության դեպքում կոնքի հա­տակի ռեկոնստրուկցիայի նպատակով մեր կողմից կիրառվել են PROLIFT™ համա­կար­գը` TVT տեխնոլոգիայով: Համեմատական գնա­հատում իրականացնելով կոնքի հա­տակի արտանկման և սթրեսային անմի­զա­պա­հության բուժման այլ մեթոդների հետ, մեր կողմից առանձնացվել են PROLIFT™ համակարգի TVT տեխնոլոգիայի կիրառ­ման առավելությունները, որոնցից հիմնա­կան­ներ են` բարձր արդյունավետությունը, փոքր տրամվատիզմը, կոսմետիկ նշանա­կությունը, վիրահատության իրականացումը սպինալ կամ էպիդուրալ անզգայացման պայմաններում: Այսպիսով, հետվիրա­բու­ժական շրջանում հիվանդների մոտակա և հեռա­վոր դիտարկումների արդյունքները ցույց տվեցին կոնքի հատակի արտանկման դեպքում ախտածնական բուժման բարձր արդյունավետությունը, ռեցիդիվների բացա­կա­յությունը:

Հետազոտության նպատակը

Աշխատանքի նպատակը հեշտոցային էքստրապերիտոնեալ կոլպոպեքսիա (Prolift & TVT) մեթոդի արդյունավետության գնա­հա­տումն է, գենիտալ պրոլապսի վիրա­բու­ժական բուժման դեպքում:

Կանանց մոտ սթրեսային անմիզա­պա­հությունը համարվում է ժամանակակից բժշկության մեջ ամենատարածված ու բարդ խնդիրներից մեկը: Սթրեսային անմիզա­պա­հությունը բերում է ծանր ֆիզիկական և հոգե­բա­նական տառապանքի

Գենիտալ պրոլապսով և սթրեսային անմի­զա­պահությամբ տառապող կանանց բու­ժումը և ռեաբիլիտացիան ունի ոչ միայն բժշկա­կան, այլ նաև սոցիալական նշա­նա­կություն:

Յուրաքանչյուր երրորդ կինը, որը դիմում է գինեկոլոգին, նշում է ֆիզիկական ծանրա­բեռնվա­ծության դեպքում ակամա միզար­ձա­կություն: Ավելի հաճախ սթրեսային անմի­զա­պա­հությունը հանդիպում է 40-50տ. կանանց մոտ [1,4]:

Սոցիոլոգիական հարցումները ցույց են տալիս, որ սթրեսային անմիզապահության բնորոշ ախտանիշներ էպիզոդիկ դիտվում է կանանց մինչև 40%-ի մոտ [3]:

Ավաղ, բժշկի դիմում է այդ կանանցից յուրաքանչյուր տասներորդը: Պատճառ է համար­վում կեղծ ամոթխածությունը և վիրա­հա­տական բուժման հանդեպ ոչ լիարժեք վստա­հությունը:

Կանանց մոտ սթրեսային անմիզապա­հու­թյան առաջացման պատճառ կարող են հան­դի­սանալ հորմոնալ փոփոխությունները: Դաշտանադադարում էստրոգենների մա­կար­դակի իջեցումը բերում է միզապարկի պարանոցի և միզուկի ենթալորձային շերտի ատրոֆիայի, այնուհետև ֆիբրոզ հյուսվածքի առաջացման [5]:

Հետազոտման նյութերը և մեթոդները

Մեր կողմից հետազոտվել են գենիտալ պրոլապսով և սթրեսային անմիզա­պա­հու­թյամբ տառապող 61 կին:

Հետազոտվող կանայք բաժանվել են հետևյալ տարիքային խմբերի`

45-49 տ. 8 կին (13.1%), 50-54 տ. 7 կին (11.5%), 55-59 տ. 8 կին (13.1%), 60-64 տ. 20 կին (32 .8%), 65-69 տ.15 կին (24.5%), 70-74 տ. 3 կին (4.9%). Հիվանդների տարիքը տատանվում է 45-ից -76տ. (միջին հասակ 59,3(4,7 տ.).

Մեր կողմից ուսումնասիրվել է նաև գե­նի­տալ պրոլապսով և սթրեսային անմի­զա­պա­հությամբ տառապող 61 կանանց մոտ նպաս­տող գործոնների հաճախականությունը`

Գենիտալ պրոլապսի առաջացման մե­խանիզմում, որն ուղեկցվում է սթրեսային ան­միզապահությամբ, կարևոր դեր ունի նորմալ միզարձակման մեխանիզմը: Այն կատարվում է հետևյալ կերպ` կրճատվում է միզա­պարկի պատը` դետրուզոր, բացվում է միզա­պարկի պարանոցը և թուլանում են մկանային սֆինկտորները, որոնք փակվում են միզա­պարկի դատարկվելուց հետո և հենց այդ ժամանակ թուլանում է դետրուզորը: Մկա­նային ակտիվությունը հասնում է մաքսի­մումի մինչ միզարձակումը և աստի­ճա­նաբար թուլանում` միզարձակումից հետո:

Այսպիսով, գենիտալ պրոլապսի ժամանակ սթրեսային անմիզապահության պատճառը միզապարկի սֆինկտորների ֆունկցիայի խանգարումն է, որի ժամանակ տեղի են ունենում անատոմիական և հորմոնալ փո­փո­խություններ [1,2[:

Անմիզապահություն չառաջանալու գոր­ծում մեծ նշանակություն ունի միզուկ - միզա­պար­կային հետին անկյունը: Այդ անկյան մեծությունը տատանվում է 1300 մինչև 1600, իսկ լարվածության դեպքում՝ 1450ից-1800:

Հետազոտվող բոլոր կանայք գանգատվում էին ակամա միզարձակությունից ֆիզիկա­կան ծանրաբեռնվածության ժամանակ (ծի­ծաղ, հազ, փռշտոց, ծանրության բար­ձրա­ցում): Այս դեպքում միշտ չէ, որ ակամա մի­զար­ձակման ծավալը համապատասխանում է հիվանդության ծանրության աստիճանին: Հետազոտվողների ճնշող մեծամասնությունը նշում է շեքի շրջանում օտար մարմնի զգացողություն 43(79.6%), քայլքի դժվա­րա­ցում 3(5.5%), դիսպարենունիա 20(37.0%): Ձգող բնույթի ցավեր որովայնի ստորին հատ­ված­ներում նշում են համարյա բոլոր հետա­զոտվող կանայք::

Գինեկոլոգիական զննման ժամանակ գե­նի­տալ պրոլապսով տառապող կանաց բոլորի մոտ դիտվում է հեշտոցի առաջային պատի իջեցում (ցիստոցելե), արգանդի իջե­ցում կամ արտանկում տարբեր աստիճանի (գենիտալ պրոլապս) ամեն հետազոտվող երկրորդ կնոջ մոտ, արգանդի միոմա տարբեր չափերի` 25-ի մոտ (40.9%):

Գենիտալ պրոլապսի բուժումը

Որոշ դեպքերում հիվանդներից 7-ի (12.9%) մոտ, սթրեսային անմիզապահությունը, որը պայմանավորված էր էստրոգենների քանակի պակասի հետ, մեր կողմից նշանակվեց հորմոնալ փոխարինող թերապիա, ֆե­մաս­տոն 1/10:

Մնացած 54 (88.5%) դեպքերում գենիտալ պրոլապսը, որն ուղեկցվում էր սթրեսային անմիզապահությամբ, չէր ենթարկվում դե­ղորայքային բուժմանը և մեր կողմից առա­ջարկ­վում էր վիրահատական բուժում:

Մեր կողմից 2007թ. հունիս ամսից գե­նի­տալ պրոլապսի և սթրեսային ան­մի­զա­պահության լիարժեք բուժման համար օգտա­գործվում են ժամանակակից պոլի­պրո­պիլենային ցանցերը (նկ. 1):

Նկար 1

Վիրահատության համար հակացու­ցում­ներ են համարվում`

• օրգանական ինֆրավեզիկալ օբստրուկ­ցիա,
• հեշտոցի առաջային պատի սպիական փո­փո­խություններ,
• միզապարկի և միզատար ուղիների սուր բորբոքային հիվանդություններ,
• կոլպիտ, սեռական ճանապարհով փո­խանց­վող հիվանդություններ,
• ուղեկցող ծանր էքստրագենիտալ հիվան­դու­թյուններ:

Հետազոտության արդյունքներ և քննար­կում

2007թ-ի հունիս ամսից առ այսօր մեր կողմից կատարվել է 54 վիրահատություն, որոնց ժամանակ գենիտալ պրոլապսի և սթրե­սային անմիզապահության կորեկցիայի նպա­տակով տեղադրվել է Prolift™ և TVT հա­մակարգը:

Prolift™ Total տեղադրվել է 5 (9.2%) դեպքում: Առանձին առաջային տրանս­պլան­տանտ Prolift™ anterior տեղադրվել է 45(83.3%) դեպքում: Առանձին հետին տրանս­պլան­տանտ Prolift™ posterior մեր կողմից չի օգտա­գործվել:

Մեր կողմից կատարվել է արգանդի հեշտո­ցային էքստրիպացիա` 25 կնոջ (46.2%), լա­պա­րասկոպիկ ասիստենցիայով հեշտոցային հիստերեկտոմիա (LAVH) 2 կնոջ (3.7%), աբդոմինալ հիստերեկտոմիա 3 կնոջ (5.5%), և հետին կոլպոպերինեոլեվա­տորո­պլաս­տի­կա 5 կնոջ (9.2%):

Արգանդի հեռացման պատճառ է հանդի­սացել արգանդի բազմահանգույց միոման 11 դեպքում (20.3%), արգանդի բազմահանգույց միոման զուգակցված ձվարանի կիստայով նախա- և հետդաշտանադադարում, հան­դի­պել է 2 դեպքում (3.7%), լրիվ 9 (16.6%) և ոչ լրիվ արգանդի արտանկումը, որն ուղեկցվում է արգանդի պարանոցի հիվանդություններով և արգանդի միոմայով 12 դեպքում (22.2%):

Վեց կին (11.1%) վիրահատվել են նախ­կի­նում կատարված վիրահատություն­ների ռե­ցի­դիվի հետևանքով, ցիստոցելե, ռեկտո և էնտերոցելե:

Վիրահատությունները կատարվել են սպինալ-էպիդուրալ անզգայացման պայման­ներում 50 դեպքում (92.5%), կոմբինացված անզգայացմամբ 4դեպքում (7.5%):

Վիրահատական միջամտության տևողու­թյու­նը տատանվում էր 45-ից 180 րոպե՝ կախ­ված վիրահատական միջամտության ծավա­լից (արգանդի էքստրիպացիա կամ առանց դրա): Ինտրաօպերացիոն բարդություններ չեն եղել: Վիրահատության ժամանակ արյան կորուստը կազմել է 20-350 մլ. միջինը 150մլ: Ստացիոնարում հիվանդների գտնվելու ժամ­կետը տատանվում է 3-5 օր, միջինը՝ 4 օր: Վաղ հետօպերացիոն շրջանը բոլոր հիվանդ­ների մոտ ընթանում էր առանց բար­դու­թյուն­ների: Ամբողջ հսկողության ընթացքում 1-ից 18 ամիս, մեր կողմից դիտվել է 1 ռեցիդիվ 53 տարեկան կնոջ մոտ: Մեր կողմից տեղադրվել է Prolift™ anterior & posterior 2009թ. հուլիսին: Ռեցիդիվը պայմանավորված է պրոտեզի տեղաշարժմամբ դեպի ձախ և առաջ: Ներկա ժամանակում մշակվում է հիվանդի վարման հետագա տակտիկան: Մեկ այլ դեպքում 52 տարեկան կնոջ մոտ նկատվեց պրոտեզի մասնակի ինֆեկցում, ձախակողմյան ոտիկի շրջանում: Վերջին 3 տարիների ընթացքում մեր կողմից կատարվել է 54 նմանատիպ վիրահատություններ և շարունակվում է դիս­պան­սեր հսկողությունը բոլոր հիվանդների նկատ­մամբ: Վիրահատության արդյունա­վե­տու­թյունը կախված է հիվանդների ճիշտ ըն­տրու­թյունից: Բազմաթիվ կլինիկական հե­տա­զոտությունները ցույց տվեցին, որ վիրա­հա­տության արդյունավետությունը կազմում է 95-97%, և հիվանդների մեծ մասը նշում է վիճակի անմիջապես լավացում:

Այսպիսով, ուշ հետվիրահատական բար­դու­թյունների ընդհանուր քանակը կազմել է 2 (7.5%), մնացած բարդությունները, որոնք կախված են տրանսպլանտանտի հետ (հյուս­վածք­ների սիմպտոմատիկ կնճռոտում, հեշ­տո­ցի լորձաթաղանթի էրոզիա, ոչ բավարար անատոմիական արդյունքներ, ինֆեկցում և այլն) մեր կողմից չի արձանագրվել:

Այսպիսով, ամփոփելով ստացված ար­դյունք­ները` կարելի է կատարել հետևյալ եզրա­հանգումները՝

• ցածր վնասաբերություն (տարավմատի­կու­թյուն);
• կոսմետիկ բարձր արդյունք;
• սպինալ-էպիդուրալ անզգայացման պայ­ման­­ներում վիրահատելու հնարա­վո­րու­թյունը համարյա բոլոր դեպքերում;
• բուժման բարձր արդյունավետություն:

Վիրահատության ախտաբանորեն հիմնա­վոր­­ված կոնցեպցիան թույլ է տալիս զգա­լիորեն լավացնել գենիտալ պրոլապսի վիրա­հա­տական բուժման հեռակա արդյունքները:

Գրականություն

1. Буянова С.Н., Попов А.А., Петрова В.Д., Че­чнева М.А. Операция TVT в гинекологи­чес­кой практике. Метод. рекомендации. 2007, М., 21с.
2. Краснопольский В.И., Попов А.А. Вагиналь­ная экстраперитонеальная кольпопексия (ме­тод Prolift) – новый метод лечения гениталь­ного пролапса. Женские болезни, 2005, 3, с.18-21.
3. Нечипоренко А.Н., Нечипоренко Н.А., Юце­вич Г.В. Стрессовое недержание мочи и генитальный пролапс: хирургическое лечение с использованием импортзамещающих техно­ло­гий протезирования дефектов тазового дна синтетическими материалами. Мат. Гродненс­кая клиническая больница скорой меди­цинской помощи; Республика Беларусь. 2007, с. 17-192.
4. Blewniewski Mariusz, Markowski Michał, Jeromin Marek, Rуżański Waldemar Prolift Anterior – transvaginal method of pelvic floor reconstruction. Urologia Polska, 1, 2008, 61,Supl., p.15-18.
5. Solа Dalenz V., Pardo Schanz J., Ricci Arriola P., Guiloff Fische E. Unidad de Uroginecologнa y Cirugнa Vaginal de Clнnica Las Condes, Las Condes, Santiago, Chile.223P.