Հետվիրահատական բարդությունները արմատական ցիստէկտոմիայից և օրթոտոպիկ իլեոցիստոպլաստիկայից հետո

Միզապարկի քաղցկեղը չարորակ ուռուցքների ընդհանուր կառուցվածքում կազմում է մոտ 4%, իսկ հանդիպման հաճախականությամբ զբաղեցնում է 5-րդ տեղը տղամարդկանց և 11-րդ տեղը` կանանց մոտ: Օնկոուրոլոգիական հիվանդությունների շարքում այն զբաղեցնում է երկրորդ տեղը (շագանակագեղձի քաղցկեղից հետո): Ընդ որում միզապարկի քաղցկեղի առաջնային հայտնաբերված դեպքերի ճնշող մեծամասնությունը ՀՀ-ում կրում են մկան-ինվազիվ բնույթ: Միզապարկի մակերեսային ուռուցքով հիվանդների 15-20%-ի մոտ հետագայում զարգանում է ինվազիվ ուռուցք` անկախ անցկացված բուժումից [1]:

Եթե միզապարկի մակերեսային ուռուցքների դեպքում գերակշռում է բուժման օրգանապահպան մոտեցումը (միայն տարբերակման ցածր աստիճանի, մուլտիֆոկալ ախտահարման և ռեցիդիվային քաղցկեղի դեպքում է հիմնավորված ցիստէկտոմիայի կատարումը), ապա ինվազիվ քաղցկեղի դեպքում կիրառվում է առավել ագրեսիվ վիրահատական բուժում[1,6]: Այսպիսի մոտեցումը պայմանավորված է միզապարկի մկանային շերտի ինվազիայի, լորձաթաղանթի մուլտիֆոկալ ախտահարման, ռեցիդիվի և ռեգիոնար մետասթազավորման բարձր հավանականությամբ: Միզապարկի ինվազիվ քաղցկեղի դեպքում բուժման ոսկե ստանդարտ է համարվում միզապարկի արմատական հեռացումը: Նշված վիրահատությունը ներառում է միզապարկի և հարմիզապարկային ճարպաբջջանքի եզակի բլոկով հեռացում շագանակագեղձի, սերմնաբշտերի` տղամարդկանց, և արգանդի, հավելումների, հեշտոցի առաջային պատի հետ միասին` կանանց մոտ, համակցված կոնքային լիմֆոդիսսեկցիայով [1,4,7]: Վիրահատությունը կատարվում է ինչպես լապարատոմիկ կտրվածքով, այնպես էլ լապարասկոպիկ եղանակով [5]: Ստանդարտ կոնքային լիմֆոդիսսեկցիան ներառում է արտաքին և ներքին զստային անոթների, օբտուրատոր նյարդի շրջանների ճարպաբջջանքի և ավշահանգույցների հեռացում երկու կողմից[6]: Մի շարք հեղինակներ առաջարկում են ընդլայ-նել լիմֆադենէկտոմիայի ծավալը` ներառելով ընդհանուր զստային զարկերակի հեռակա հատվածի, ամբողջ ընդհանուր զստային զարկերակի, նույնիսկ աորտայի բիֆուրկացիայի շրջանի և պրեսակրալ ավշահանգույցները [2,3,4]: Սակայն լիմֆոդիսսեկցիայի ծավալի ընդլայման արդյունավետության հավաստի հետազոտություններ չկան և հեղինակների մեծամասնությունը հակված են ստանդարտ կամ լիմիտավորված լիմֆոդիսսեկցիայի:

Ցիստէկտոմիայից հետո կարևորագույն խնդիր է մեզի դերիվացիայի եղանակը: Ուրեթե-րոկուտանեոստոմիաներից և ուրեթերոսիգմոանաստամոզների ձևավորումից հետո հիվանդների մոտ զարգանում է պիելոնեֆրիտ, որը հիվանդների կեսից ավելիի մոտ լետալ ելքի պատճառ կարող է հանդիսանալ, ինչը բերում է ոչ սպեցիֆիկ ապրելիության նվազման: Բացի այդ, նշված վիրահատությունները չեն համապատասխանում կյանքի որակի ժամանակակից պահանջ-ներին և բերում են հիվանդի հաշմանդամության: Միզուկի պահպանման պայմաններում բազմաթիվ համեմատական հետազոտությունների տվյալներով միզապարկի ինվազիվ քաղցկեղ ախտորոշմամբ հիվանդների մոտ ցիստէկտոմիայից հետո միզապարկի օրթոտոպիկ փոխարինումը ներկայումս հիմնավորված կերպով համարվում է մեզի արտահոսքը ապահովող եղանակներից լավագույնը: Նշված եղանակը բնորոշվում է առավել գոհացուցիչ ֆունկցիոնալ արդյունքներով, ապահովում է առավել բարձր կյանքի որակ, տարբերվում է միջամտությունից հետո վաղ և ուշ բարդությունների առավել ցածր հաճախականությամբ: Կատարվում է ստան-դարտ կոնքային լիմֆադենէկտոմիա և ցիստէկտոմիա: Շագանակագեղձի դորզոլատերալ նեյրովասկուլյար ճյուղերը հնարավորության դեպքում պահպանվում են: Ըստ Շտուդերի ռեզերվուարի ձևավորման նպատակով իլեոցեկալ անկյունից 20-25սմ վեր ռեզեկցվում է զստաղու 50սմ գալար: Զստաղու ամբողջականությունը վերականգնվում է ձևավորելով իլեո-իլեոանաստամոզ ծայրը ծայրին: Առանձնացված սեգմենտի հեռակա 40սմ-ը դետուբուլյարիզացվում է` հատելով միջընդերքի հակառակ եզրով և ձևավորվում է Ս-աձև ռեզերվուար սերոզ-մկանային անընդհատ ներծծվող կարերով: Միզածորան-ռեզերվուարային անաստամոզները ձևավորվում են իլեումի աֆերենտ գալարի մոտակա հատվածում միզածորանների 7-10Ch ստենտավորումից հետո: Ռեզերվուարի դիստալ հատվածում ձևավորվում է միզուկի հետ անաստամոզ 16Ch կաթետերիզացիայից հետո: 

Նյութը և մեթոդները

Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնի ուրոլոգիայի բաժանմունքում կատարված հետազոտությամբ 32 հիվանդների մոտ (55-73տ տղամարդիկ) ուսումնասիրվել է հետվիրահատական բարդությունների կառուցվածքը, որոնց 2007-2010թ կատարվել է արմատական ցիստէկտոմիա բարակ-աղիքային ռեզերվուարի ձևավորմամբ ըստ Studer-ի: Բոլոր հիվանդների մոտ ախտորոշվել է միզապարկի անցումաբջջային քաղցկեղ, հիվանդության փուլը տատանվել է T2a-T4a, NoMo: Կատարվել է հետվիրահատական վաղ և ուշ բարդությունների գնահատում: Վաղ հետվիրահատական շրջանում մեկ հիվանդ մահացել է մեզենտերիալ թրոմբոզից: Երկու դեպքում նկատվել է պիելոնեֆրիտ, մեկ դեպքում` պնևմոնիա և մեկ դեպքում ստորին վերջույթների խորանիստ անոթների թրոմբոզ: Ուշ բարդություններ դիտվել են հետևյալ հաճախականությամբ` ուրեթերոիլեոանաստամոզների ստրիկտուրա` մեկ հիվանդի մոտ (կատարվել է կրկնակի վիրահատություն` նոր ուրեթերոիլեոանաստամոզների ձևավորում), նեոցիստ-միզուկային անաստամոզի նեղացում – մեկ, հետվիրահատական վենտրալ ճողվածք մեկ հիվանդի մոտ: Նեոցիստի միջին ծավալը միզուկային կաթետերի հեռացումից հետո կազմել է 130մլ, 6 ամիս անց` 450մլ, միջինում մոտ 25մլ մնացորդային մեզի պայմաններում (0-110մլ): 

Հետազոտությունների տվյալները ցույց են տալիս մահացության և վաղ հետվիրահատական բարդությունների թույլատրելի (համապատասխան միջազգային տվյալների) մակարդակ նաև 70տ-ից բարձր տարիքային խմբում: Studer-ի զստաղիքային նեոցիստը աչքի է ընկնում իրենով իսկ պայմանավորված բարդությունների ցածր տոկոսով: Հիմնականում, հատկապես բարձր տարիքային խմբում ստացիոնարում գտնվելու տևողության երկարացման պատճառ են հանդիսանում այլ օրգան-համակարգերի հետ կապված բարդությունները: Մեթոդը ներռեզերվուարային ցածր ճնշման պայմաններում ապահովում է սֆինկտերային ապարատի նորմալ գործունեություն, որը անմիզապահության կանխման հիմնական պայմաններից է: Միզապարկի մկան-ինվազիվ քաղցկեղ ախտորոշելիս առաջարկվում է արմատական ցիստէկտոմիան կատարել հնարավորինս վաղ: Այսպիսով, արմատական ցիստէկտոմիան կմնա միզապարկի մկան-ինվազիվ քաղցկեղի բուժման ոսկե ստանդարտ, քանի դեռ ռանդոմիզացված հետազոտությունները չեն հայտնաբերել օրգանապահպան բուժման նույն ապրելիությունը ապահովող համարժեք տարբերակներ: 

Գրականություն

1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М.: Вердана, 2001, 243с.
2. Ather M.H., Fatima S., Sinanoglu O. Extent of lymphadenectomy in radical cystectomy for bladder cancer. World Journal of Surgical Oncology, 2005, №3, Vol.43, P.1-5.
3. Bochner B.H., Cho D., Herr H.W. et al. Prospectively packaged lymph node dissections with radical cystectomy: evaluation of node count variability and node mapping. J. Urol. 2004, Vol.172, P.1286–1290.
4. Campbell’s Urology, 8th ed. Edited by P.C. Walsh, A.B. Retik, E.D. Vaughan, Jr. and A. J. Wein. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 2002, vol. 3, p. 3420.
5. Gaston R., Heidenreich A. Open versus laparoscopic radical cystectomy. Eur. Urol. Suppl. 2006, Vol.5, P.385-394.
6. Ghoneim M.A., Abol-Enein H. Lymphadenectomy with cystectomy: is it necessary and what is its extent? Eur. Urol., 2004, Vol.46, 4, p.457–461.
7. Stein J.P., Lieskovsky G., Cote R., et al. Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients. J. Clin. Oncol., 2001, Vol. 19, p. 666–775.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ