Med-Practic
Նվիրվում է վաստակաշատ ուսուցիչ Գրիգոր Շահյանին

Իրադարձություններ

Հայտարարություններ

Մեր հյուրն է

Հրատապ թեմա

Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի 4.2009 (40)

Իմունաթերապիան համակարգային բորբոքային ռեակցիայի բուժման շրջանականերում

Իմունաթերապիան համակարգային բորբոքային ռեակցիայի բուժման շրջանականերում

Բանալի բառեր. ցիտոկին, համակարգային բորբոքային ռեակցիա, իմունապարալիչ

Ներկայումս առանձնակի մեծ տեղ է տրվում համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի (ՀԲՌՀ) հիմնական պաթոգենետիկ պրոցեսների շտկմանն՝ ի հաշիվ օրգանիզմի ողջ հոմեոստազի վերականգմանը, որի հիմնական ուղղություններից մեկն այսօր հանդիսանում է նպատակաուղղված իմունաթերապիան [1–4,6,8]: Վերջինս նպատակ է հետապնդում մոբիլիզացնել ռեզիստենտության և ադապտատիվ իմունիտետի բնական համակարգերը, ինչպես նաև՝ ապահովել ինֆեկցիայի հետադարձ ընթացք՝ ելային և մեռուկացման ասեպտիկ սեքվեստավորման օջախների տեղամասերում [5]:

 

Ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքի (ԻԹԲ) հիվանդներին բնորոշ երկրորդային իմունային անբավարարությունը բացասաբար է անդրադառնում իմունային համակարգի մի շարք ցուցանիշների, մասնավորապես՝ հումորալ և բջջային իմունիտետի, ֆագոցիտոզի, ցիտոկինինային կարգավորման և այլնի վրա: Որոշ հեղինակների տվյալներով [7] հետվնասվածքային և վիրաբուժական ինֆեկցիոն բարդությունները տարբերվում են այլ մեխանիզմներով ծագած թարախա-բորբոքային պրոցեսներից: Հետևաբար, իմունախթանիչ դեղամիջոցների կիրառման ժամանակ կարևոր է ի նկատի առնել այս առանձնահատկությունը: Սակայն նոր իմունախթանիչ դեղամիջոցների  կիրառումը մինչ օրս հաջողություն չի ունեցել, ինչը բացատրվում է այն հանգամանքով, որ բավարար կերպով չի գնահատվում հիվանդների իմունաբանական վիճակը [9] և ճիշտ չի վերահսկվում համակարգային բորբոքային ռեակցիայի ծանրությունը [10]:

 

Վնասվածքների ժամանակ իմունային բուժման հիմնական նպատակն է վերականգնել համակարգային բորբոքային պատասխան ռեակցիայի կարգավորման ցիտոկինային բալանսը և ակտիվացնել վնասված հյուսվածքների վերականգման գործընթացը:

Սույն հետազոտության նպատակն է ուսումնասիրել իմունաթերապիայի կիրառման արդյունավետությունը ՀԲՌՀ-ով հիվանդների բուժման շրջանակներում:

 

Նյութը և մեթոդները. Ուսումնասիրվել է պոլիտրավմայով և զուգակցված վնասվածքներով 52 հիվանդ, որոնք հոսպիտալացվել են Մ. Հերացու անվ. ԵՊԲՀ-ի անեսթեզիոլոգիայի, ինտենսիվ թերապիայի և ռեանիմատոլոգիայի ամբիոնի կլինիկական բազա հանդիսացող Էրեբունի բժշկական կենտրոնի ԻԹԲ՝ 2007–2008 թթ. ժամանակաշրջանում:

 

Հիվանդների 32.7%-ը (n=17)եղել են կանայք, 67.3%-ը (n=35)՝ տղամարդիկ, նրանց միջին տարիքը եղել է 40.8±17.7 (18–85) տարեկան, ԻԹԲ-ում գտնվելու տևողությունը՝ 3-83 (20.4±17.8) oր: Մահացությունը կազմել է 25% (n=13), որոնցից 76.9% (n=10) եղել են տղամարդիկ, 23.1% (n=3)՝ կանայք:

 

ԻԹԲ ընդունվելիս հիվանդներից 26.9 %-ի (n=14) մոտ առկա է եղել ՀԲՌՀ-ի երկու ախտանիշ, 42.3 %-ի (n=22) մոտ՝ երեք և 21.2 %-իմոտ չորս ախտանիշ: ՀԲՌՀ-ի ցուցանիշների արժեքներն այս հիվանդների մոտ ներկայացված են թիվ 1 աղյուսակում:

 

Աղյուսակ 1. ՀԲՌՀ-ի չափանիշների առկայությունը հետազոտվող հիվանդների մոտ

 

 

Հետազոտվող հիվանդներից 46-ը եղել են արհեստական շնչառությամբ՝ IPPV, SIMV, BPAP ռեժիմներով, մյուսների մոտ շնչառության հաճախությունը եղել է (20/րոպե (միջինը՝ 20.8±1.2/րոպե):

 

Մարմնի ջերմաստիճանը եղել է 38.3±0.80C, սրտի կծկումների հաճախությունը (ՍԿՀ)՝ 110.8±25.9/րոպ, լեյկոցիտոզը՝լ: 8.7±3.99±109/լ:

 

Ըստ իմունաբանական քննության՝ հիվանդները բաժանվել են երկու խմբի: Առաջին խմբի (n=20) մեջ ընդգրկվել են այն հիվանդները, որոնց մոտ հետազոտվել է իմունաբանական վիճակը և հետագա ինտենսիվ թերապիան կատարվել է ըստ այդմ, երկրորդ խմբի (n=32) մոտ իմունաբանական վիճակը չի հետազոտվել և բուժումը չի ընդգրկել իմունախթանիչ միջոցներ: Թիվ 2 աղյուսակում տրված է վերոհիշյալ խմբերի բնութագրումն՝ ըստ նրանց ծանրության աստիճանի APACH II և ISS սանդղակների, ՀԲՀՌ-ի ախտանիշների առկայության և կլինիկական նշանների:

 

Իմունաբանական քննության շրջանակներում որոշվել են հետևյալ ցուցանիշները. CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, CD25+, CD56+, շիճուկային իմունaգլոբուլինների պարունակությունը՝ IgG, IgM, IgA, C3a, ԻԼ-4, ԻԼ-6, ԻԼ-8 մակարդակները:

Վիճակագրական մշակումների ժամանակ դիտարկվել են միջին թվաբանականը (M) և միջինների սխալը (m): Տարբերությունների հավաստիությունը գնահատվել է Ստյուդենտի t-չափանիշով: Տարբերությունները հավաստի համարվել են p < 0.05-ի դեպքում:

 

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

 

Ինչպես երևում է թիվ 2 աղյուսակից՝ առաջին խմբի հիվանդների ընդհանուր վիճակի ծանրությունն ըստ APACH II-ի կազմել է 19.2±4.2, ինչը 18.2%-ով գերազանցում է նույն ցուցանիշին երկրորդ խմբում (15.7±6.8 միավոր, p =0.05), իսկ ըստ ISS-ի՝ զիջում է երկրորդ խմբին համապատասխանաբար՝ 32.4±9.2 և 36.0±11.9, p=0.1): Մահացությունն առաջին խմբում ևս եղել է ավելի բարձր (30%) քան երկրորդում (21.9%):

 

Աղյուսակ 2. Հետազոտվող խմբերի բնութագիրն՝ ըստ նրանց ծանրության աստիճանի,

ՀԲՀՌ-ի ախտանիշների առկայության և կլինիկական նշանների

 

 

Հետազոտվող խմբերը միմյանցից տարբերվել են նաև միջին զարկերակային ճնշման (ՄԶՃ) արժեքով, որն առաջին խմբում կազմել էմմ սնդ. սյ., երկրորդում՝ 91.6±19.3 մմ սնդ. սյ., p = 0.1: 79.8±24.1

 

ՀԲՌՀ-ի ախտանիշների թվաքանակով հետազոտվող խմբերն ընդհանուր առմամբ միմյանցից չեն տարբերվել (I խումբ՝ 2.95±0.8, II խումբ՝ Հատկանշական է, որ երկու խմբերում էլ գերակշռել են ՀԲՌՀ-ի 3 ախտանիշ ունեցող հիվանդները (I խմբում 50%, II խմբում՝ 37.5%): Առաջին խմբում ՀԲՌՀ-4 ունեցել է հիվանդների 25%-ը, ՀԲՌՀ-2՝ 20%-ը: Երկրորդ խմբում ՀԲՌՀ-4 ունեցել է հիվանդներիը, ՀԲՌՀ-2՝ 31.3%-ը: Առաջին խմբում n=1 հիվանդի մոտ առկա է եղել ՀԲՀՌ-ի 1 ախտանիշ, երկրորդ խմբում 4 հիվանդի մոտ ՀԲՀՌ(1: 3±1.6, p=0.01):

 

Այս խմբերը ՀԲՌՀ-ի 3 ցուցանիշներով նույնպես չեն տարբերվել միմյանցից. մարմնի ջերմաստիճան՝ I խումբ՝ 38.3±0.7, II խումբ՝ սրտի կծկումների հաճախությունը (ՍԿՀ)՝ I խումբ՝ 111.9±30.1, II խումբ՝ 110±23, p=0.01, լեյկոցիտոզ՝ I խումբ՝ 8.2±3.8, II խումբ՝ 9.4±4.2, p=0.1:

 

Ինչպես արդեն նշվել է՝ հետազոտվող հիվանդների շրջանում իմունաթերապիա նշանակվել է միայն այն հիվանդներին, որոնց կատարվել է իմունաբանական քննություն: Ստացված արդյունքներն ամփոփ ձևով ներկայացված են թիվ 3 աղյուսակում:

 

Ըստ վերոհիշյալ իմունաբանական քննության արդյունքների՝ 5 հիվանդի մոտ նկատելի շեղումներ չեն հայտնաբերվել, իսկ մնացած հիվանդների մոտ դիտվել է իմունիտետի T համակարգի ցուցանիշների կտրուկ նվազում, որից երկու դեպքում այն ուղեկցվել է ի մասնաբաժնի ավելացմամբ, 4 դեպքում՝ իմունառեգուլյատոր ինդեքսի շեղումներով: Մեկ հիվանդի մոտ ախտորոշվել է իմուն անբավարարություն:

 

Աղյուսակ 3. Իմունաբանական քննության արդյունքները՝ ետազոտվող հիվանդների մոտ

 

Հետազոտության արդյունքները ցույց են տվել նաև, որ ՀԲՌՀ-ի վաղ ախտորոշման ժամանակ առավել տեղեկատվական են լիմֆոցիտների և CD4+ պոպուլյացիաները, ինչպես նաև՝ IgM, IgA: Իսկ ԻԼ-6 և ԻԼ-8, պրոկալցիտոնինի բարձր (>10 նգ/մլ) արժեքների հետ մեկտեղ հանդիսանում են լրացուցիչ գործոն՝ բազմաօրգանային անբավարարությունը կանխատեսելու ժամանակ: Այս ցուցանիշներն, ունենալով կարևոր տեղեկատվական արժեք, այնուհանդերձ ոչ այնքան մատչելի են և նպատակահարմար չէ ներդնել դրանց լայն կիրառությունը ամենօրյա պրակտիկայում` ՀԲՌՀ-ն կանխատեսելու համար: Սակայն ծանր հիվանդների մոտ դրանք կարելի է կիրառել՝ իմունային բուժումն ավելի նպատակաուղղված ծրագրավորելու և, այդպիսով իսկ, բուժման արդյունավետությունը բարձրացնելու նպատակով:

 

Հիմնական իմունաբանական դեղամիջոցները, որոնք կիրառվել են այս հիվանդների մոտ, եղել են պոլիօքսիդոնինը, իմունոֆանը և T-աքսիլինը: Ընդ որում` մոնոթերապիայի ձևով պոլիօքսիդոնինը նշանակվել է 8 դեպքում, իմունոֆանը՝ 3, իսկ T-աքսիլինը՝ մեկ դեպքում: Չորս հիվանդի մոտ նշված երեք դեղերը կիրառվել են համակցված ձևով, իսկ հինգ հիվանդի մոտ կիրառվել է պոլիօքսիդոնին - իմունոֆան զուգակցումը:

 

Իմունային բուժում ստացած հիվանդների շրջանում մահացությունն (25%) առանձնակի չի տարբերվել նույն կարգի, սակայն իմունաթերապիա չստացած հիվանդների մահացությունից (22.7%): Այս հանգամանքը մեկ անգամ ևս խոսում է ժամանակակից գրականության մեջ առկա այն տեսակետի օգտին, որ իմունային բուժումը կարող է արդյունավետ լինել միայն հանգամանալից  և դինամիկական իմունաբանական հետազոտության պարագայում, ինչը, ցավոք, ոչ միշտ է հնարավոր առօրյա աշխատանքային գործունեության մեջ լայն կիրառելու համար:

 

Այսպիսով, իմունաբանական հետազոտության արդյունքները նախընտրելի է կիրառել ոչ թե ՀԲՌՀ-ն կանխատեսելու, այլ՝ իմունային բուժումն ավելի նպատակաուղղված ծրագրավորելու և, այդպիսով իսկ, բուժման արդյունավետությունը բարձրացնելու նպատակով:

 

Գրականություն

 

  1. Агеев Н.Л., Шамрай Н.А., Овечкин А.В., Захарова Н.А., Стрельцова Е.И., Леплина О.Ю., Черных Е.Р., Останин А.А. Ронколейкин® в лечении больных с гнойно-хирургической патологией: предварительные результаты рандомизированных, двойных-слепых, плацебо-контролируемых клинических испытаний. Медицинская иммунология, 2001, т. 3, 2, с. 301.
  2. Гаврилин С.В., Козлов В.К., Лебедев В.Ф., Толстой А.Д. Рекомбинантный IL-2 в профилактике и лечении сепсиса. Тезисы докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск, 2002, с. 193.
  3. Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., Гаврилин С.В. Иммунопатогенез и возможности иммунокоррекции при тяжелой травме. Матер. III науч.-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и XXIV конф. хирургов Республики Карелия. СПб, 2001, т. 1, с. 35-36.
  4. Козлов В. К., Лебедев В. Ф., Толстой А.Д. Патогенетическая иммуноориентированная терапия при тяжелой хирургической патологии. Цитокины и воспаление, 2002, т. 1, 2, с. 45.
  5. Козлов В.К. Сепсис СПб,. 2006. с.295.
  6. Лебедев В.Ф., Козлов В.К., Гаврилин С.В. Иммунопатогенез тяжелых ранений и травм: возможности иммунокоррекции. Вестн. хирургии - 2002 - Т.161, С. 85-90.
  7. Пинегин Б.В., Андронова Т.М., Карсонова М.И., Хаитов Р.М. Современные представления об иммунопрофилактике и иммунотерапии хирургических инфекций Анестезиология и реаниматология. 1999. 3 с.61-67.
  8. Черных Е.Р., Леплина О.Ю., Тихонова М.А., Пальцев А.В., Останин А.А. Цитокиновый баланс в патогенезе системного воспалительного ответа: новая мишень иммунотерапевтических воздействий при лечении сепсиса. Медицинская иммунология, 2001, т. 3, 3, с. 415-429.
  9. Oberhoffer M., Rufiwurm S., Bredle D., Chatziniculaou K., Reinhart K. Discrimanative power of inflammatory markers for prediction of tumor necrosis factor-α and interleukin-6 in ICU patients with systemic inflammatory response syndrome (SIRS) or sepsis at arbitrary time points. Intensive Care Med., 2000; 26(Suppl 2): 170-174.
  10. Reinhart K., Karzai W., Meisner M. Procalcitonin as a marker of the systemic inflammatory response to infection. Intensive Care Med., 2000; 26: 1193-1200.


Հեղինակ. Մ.Ի. Եղիազարյան, Հ.Հ. Հովհաննիսյան, Ա.Գ. Սարգսյան, Ս.Ա. Առուստամյան, Մ. Հերացու անվ. ԵՊԲՀ-ի անեսթեզիոլոգիայի, ինտենսիվ թերապիայի և ռեանիմատոլոգիայի ամբիոն
Սկզբնաղբյուր. Գիտա-գործնական Բժշկական Հանդես «Մեդիցինսկիյ Վեստնիկ Էրեբունի», 4. 2009(40) 12-17
Աղբյուր. med-practic.com
Հոդվածի հեղինակային (այլ սկզբնաղբյուրի առկայության դեպքում՝ էլեկտրոնային տարբերակի) իրավունքը պատկանում է med-practic.com կայքին
Share |

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ

Կարդացեք նաև

Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի միջողնային աճառների վիրահատական բուժման ներվիրահատական բարդությունների հարցիշուրջ

Բանալի բառեր. լիկվորեա, միջողնային աճառների ճողվածքներ, վիրաբուաժական բուժում, ներվիրահատական բարդություններ

Վիրաբուժական հիվանդությունների բուժման բարդությունների քննարկումն ունի մեծ գործնական նշանակություն: Բաց գոտկային դիսկէկտոմիայի բարդությունները կարելի է պայմանականորեն բաժանել...

Նյարդաբանություն Վիրաբուժություն
Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի բազմակի միջողնային ճողվածքներ. վիրաբուժական ռազմավարությունը

Բանալի բառեր: բազմակի միջողնային աճառների ճողվածքներ, վիրաբուժական բուժում, ախտորոշում, կլինիկական դրսևրումներ

Ողնաշարի գոտկասրբանային հատվածի միջողնային աճառների բազմակի ճողվածքների (ԲՄԱՃ) բուժմանը նվիրված խնդիրները լիարժեք արտացոլված չեն գրականության մեջ...

Նյարդաբանություն Վիրաբուժություն
Միզածորանի հեռակա քարերի կոնսերվատիվ բուժումը

Բանալի բառեր: միզածորանի քարեր, դեղորայքային բուժում, կորտիկոստերոիդներ

Միզածորանի քարերը կարևոր նշանակություն ունեն ուրոլոգի ամենօրյա աշխատանքում [1]: Վերջին 10-20 տարում արմատապես փոխվել են բուժման մոտեցումները, քանի որ հեռահար քարափշրման...

Ուրոլոգիա
C- ռեակտիվ սպիտակուցը և սիրտ անոթային համակարգի հիվանդությունների հավանականությունը

Բանալի բառեր. C-ռեակտիվ սպիտակուց (CRP), սրտի իշեմիկ հիվանդություն (ՍԻՀ), սրտամկանի ինֆարկտ

C-ռեակտիվ սպիտակուցը (CRP) հյուսվածքների վնասման, բորբոքման, նեկրոզի, վնասվածքների և ուռուցքների, ինչպես նաև մակաբուծային ինֆեկցիաների ժամանակ հանդիպող ամենազգայուն և ամենաարագ...

Սրտանոթաբանություն Ախտորոշիչ մեթոդներ
Մորֆոլոգիական և բակտերիոլոգիական փոփոխությունները աղիքային անբավարարության համախտանիշի ժամանակ

Բանալի բառեր. աղիքային անբավարարության համախտանիշ, միկրոօրգանիզմներ, ախտածնություն, միկրոշրջանառություն

Տարածուն պերիտոնիտով տառապող հիվանդների բուժման արդյունքները միշտ չէ, որ գոհացնում են կլինիցիստներին: Չնայած տեսականու գործնական բժշկագիտության...

Գաստրոէնտերոլոգիա, լյարդաբանություն Վիրաբուժություն
Հետվիրահատական պերիտոնիտով հիվանդների մոտ աղիքային անբավարարության համախտանիշը

Բանալի բառեր. հետվիրահատական պերիտոնիտ, աղիքային անբավարարության համախտանիշ

Հետվիրահատական ներորովայնային թարախա-սեպտիկ վաղ բարդությունները շարունակում են մնալ վիրաբույժների ուշադրության կենտրոնում, քանի որ` չնայած վիրաբուժական նոր տեխնոլոգիաների...

Գաստրոէնտերոլոգիա, լյարդաբանություն Վիրաբուժություն
Աղիքային անբավարարության համախտանիշով բարդացած հետվիրահատական պերիտոնիտով տառապող հիվանդների մոտ լիպիդներիգերօքսիդացման առանձնահատկությունները

Բանալի բառեր. աղիքային անբավարարության համախտանիշ, պերիտոնիտ, լիպիդներ

Աղիքային անբավարարության համախտանիշը (ԱԱՀ) որովայնախոռոչային ախտաբանությանն ուղղեկցող աղիքային ախտահարում է` ընթացող մարսողական համակարգի բոլոր ֆունկցիաների անբավարարությամբ, երբ աղիները...

Գաստրոէնտերոլոգիա, լյարդաբանություն Վիրաբուժություն
Իմուն համակարգի դերը համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշի զարգացման ժամանակ

Բանալի բառեր. ցիտոկին, համակարգային բորբոքային ռեակցիա, իմունապարալիչ

Այսօր խիստ աճել է հետաքրքրությունը ցիտոկինների նկատմամբ, քանի որ առանց դրանց մասին պատկերացում ունենալու դժվար է դիտարկել համակարգային բորբոքային ռեակցիայի համախտանիշը...

Իմունաբանություն Ինտենսիվ թերապիա
Վնասվածքաբանների դերը օստեոպորոզի բուժման համալիրում

Բանալի բառեր. օստեոպորոզ, օստեոպորոտիկ կոտրվածք, հակառեզորբտիվ դեղեր, դենսիտոմետրիկ հետազոտություն

Վնասվածքաբանի ամենօրյա աշխատանքում շարունակաբար աճում է օստեոպորոզով պայմանավորված կամ օստեոպորոտիկ կոտրվածքների թիվը...

Վնասվածքաբանություն և օրթոպեդիա